Fecha: 11/3/15 Nombre: Dra. Carolina Serrano Diana, R4 Tipo de Sesión: Revisión de guías clínicas TÍTULO: ECOGRAFÍA DE DIAGNÓSTICO PRENATAL: CARDIOPATÍAS SEGO 2015 AIUM 2013 ISUOG 2013 CLINIC BARCELONA 2014 PRIMER TRIMESTRE - Frecuencia cardíaca fetal normal y rítmica ( 120-160 lpm) - Confirmar situs visceral normal: levocardia y levoápex. - Visualizar corte de 4 cámaras ( al menos 2 aurículas y 2 ventrículos simétricos y separados por un tabique) y la correcta orientación del eje cardíaco. ( Algunos autores piensan que es más rentable estudiar precozmente el corazón INDICACIONES. Generales: Entre semana 18 y 22 Exploración óptima cuando el ápex cardiaco dirigido hacia la pared anterior de la madre. Las limitaciones técnicas (obesidad materna, posición fetal y final de la gestación) Valorar ecografía en dos tiempos Valorar la adquisición de grabaciones tiempo real. Las cardiopatías congénitas (CC) constituyen las malformaciones congénitas severas más Frecuentes(0.8-1%) La mortalidad en vida fetal entre el 25-35%. Ante el diagnóstico de una CC fetal: El riesgo de anomalía cromosómica se estima en un 15-25% dependiendo del tipo de CC. El riesgo de malformación extracardíaca se sitúa en un 25-40%. La presencia de una CC incrementa 10 veces el riesgo de presentar otra malformación. 1
que otros marcadores ( Ej ductus venoso)porque un corte anormal de 4 cámaras en el 1º trimestre sería el único marcador más sensible y específico de cardiopatía congénita. El DV en población de bajo riesgo y TN normal podría tener baja sensibilidad como marcador de cardiopatía (19%). Para otros autores aumentaría las tasas de detección en un 11% con respecto a usar solo la TN. - Se deben identificar las gestantes con riesgo de cardiopatía congénita de acuerdo a las indicaciones de ecocardiografía precoz entre las 14-16 semanas. Atc de cardiopatía, diabetes, exposición a teratógenos ( retinoides, litio, ac valproico, carbamacepina ), TN > p99 o > 3.5 mm. Maternas: anticuerpos autoinmunes, anti-ro (SSA) / anti-la (SSB); Trastornos hereditarios familiares(por ejemplo, síndrome de deleción 22q11.2); FIV; Enfermedad metabólica (por ejemplo, la diabetes mellitus y la fenilcetonuria); y Exposición teratógenos (por ejemplo, los retinoides y el litio). Fetales: Examen cardíaco anormal; Familiares de primer grado de un feto con una cardiopatía congénita; ritmo cardíaco anormal; Alteracion cromosomica; Anomalía extracardíaca; La hidropesía; Aumento de la translucencia nucal y Monocoriales. La mayoría (>90%) de CC aparecerán en fetos procedentes de la población general, es decir sin antecedentes o factores de riesgo conocidos. INDICACIONES. Riesgo materno de CC 1. Enfermedad metabólica (diabetes pregestacional y fenilcetonuria) 2. Exposición a teratógenos cardiacos : alcohol, altas dosis de radiaciones ionizantes, fármacos (anticonvulsivantes, litio, antidepresivos, ansiolíticos, ácido retinoico) y fiebre materna > 38ºC en primer trimestre entre los más frecuentes. 3. CC materna 4. Conectivopatía materna con anticuerpos anti-ro y/o anti-la 5. Screening de aneuploidia de alto riesgo sin realización de prueba invasiva si exploración cardiaca incompleta y/o sospecha de CC en ecografía genética 6. Obsesidad materna (IMC > 40) Riesgo familiar de CC 1. Hijo previo con CC 2. Progenitor afecto de CC 3. Síndromes o condiciones con asociación alta a CC Riesgo fetal de CC 1. TN> p 99 entre las 11-14 semanas 2. DV con flujo atrial ausente o revertido entre las 11-14 semanas 3. Sospecha de CC fetal en ecografía de screening 4. Presencia de malformación extracardíacas 5. Presencia de anomalía cromosómica. 6. Presencia de hidrops fetal 2
SEGUNDO TRIMESTRE Evaluación del corte de 4 cámaras y los tractos de salida. - FCF rítmica de 120-160 lpm - Definir situs: corazón en hemitórax izquierdo, alineado con estómago- - Evaluación de tamaño (= 1/3 tórax). Biometría únicamente si hay sospecha de anomalía. - Estimar eje cardíaco ( 45º+-20º a la izq). Biometría únicamente si hay sospecha de anomalía. - Corte de 4 cámaras. Biometría únicamente si hay sospecha de anomalía. Estructuras a evaluar: Dos aurículas de tamaño similar separadas por SP, FO y SS. El FO ocupa 1/3 del septo auricular y su valvula aletea hacia la aurícula izquierda donde debe observarse la entrada de las 4 venas La ecografía Doppler color (Obligatorio) venas sistémicas (incluyendo superior y la vena cava inferior y ductus venoso); venas pulmonares; Agujero oval; Válvulas auriculoventricular; Valoración tabiques; Válvulas semilunares; arco ductal; arco aórtico; y en la vena umbilical. COR 7. Infección fetal: TORCH (toxoplasma, varicela, lúes, rubeola, citomegalovirus y herpes virus), parvovirus B19 y coxsackie. 8. Polihidramnios, si exploración cardíaca incompleta o si se asocia a otras malformaciones 9. CIR, si exploración cardíaca incompleta o si se asocia a otras malformaciones 10. Gestación múltiple monocorial 11. Presencia de arritmia fetal 12. Tratamiento antiinflamatorio con riesgo de restricción del ductus arterioso (indometacina y AINES principalmente, si tratamiento no esporádico en tercer trimestre) CONSIDERACIONES GENERALES Toda ecocardiografía precoz se completará siempre con una ecocardiografía realizada en el segundo trimestre de gestación. NO constituyen indicaciones de ecocardiografía fetal las siguientes situaciones: 1. La mala visualización del corazón fetal por una posición fetal inadecuada y/o por una unas condiciones maternas subóptimas. 2. La presencia de focos hiperecogénicos independientemente de su número y localización. 3. La presencia de quistes de plexos coroideos aislados independientemente de s número y tamaño. Ecocardiogafía precoz: vía de acceso transvaginal. Rango de EG: 12-15 semanas, realización preferente en semana 13-14. Ecocardiografía de segundo trimestre: vía de acceso transabdominal. Rango de EG: 19-22 3
pulmonares ( suficiente ver dos) Ventriculos con cavidades de similar tamaño y parecido espesor de paredes ( moderator band en VD) y separados por el septo interventricular que debe mostrarse integro y de grosor parecido a la pared ventricular. Las dos válvulas aurículo-ventriculares tienen apertura y cierre completos y sincrónicos, los anillos valvulares tienen similar diámetro y la inserción de la valvula tricúspide es más apical que la mitral. Crux Cordis intacta: valoración de los septos auriculares, auriculoventricular e interventricular. Es normal la existencia de una pequeña cantidad de liquido pericárdico. Tractos de salida Biometría únicamente si hay sospecha de anomalía. Tracto de salida aórtico origen en VI en el centro del torax con dirección izq a drecha. La aorta aparece entre las dos válvulas AV, se continúa por detrás con la valvula mitral y por delante con el septo interventricular ( porción muscular y perimembranosa deben estar integras) y sigue un trayecto cruzado respecto a la arteria pulmonar. La válvula tiene una apertura normal con flujo normal y tamaño es similar o algo menor de la arteria pulmonar. Tracto de salida arteria pulmonar: origen semanas, realización preferente en semana 20-21. CORTES ECOCARDIOGRÁFICOS BÁSICOS Evaluación del situs visceral: Evaluación del corte de las 4 cámaras: 1. Evaluación de la FCF (120-160 latidos/minuto y ritmo regular) 2. Evaluación de la contractilidad del corazón (contracción sincrónica de aurículas y de ventrículos respectivamente) Evaluación la salida de la arteria aorta (corte de las 5 cámaras): Evaluación de la salida de la arteria pulmonar (corte de los 3 vasos). Evaluación de los grandes vasos (corte de la V ). CORTES ECOCARDIOGRÁFICOS AVANZADOS 1. Confirmación del drenaje venoso sistémico a aurícula derecha (identificación de venas cavas superior e inferior a su entrada en aurícula derecha) 2. Confirmación de existencia de ductus venoso (confirmación de su drenaje a nivel de vena cava inferior) 3. Evaluación del arco aórtico y troncos supra-aórticos (aplicación del Doppler color) 4. Evaluación del arco del ductus arterioso (aplicación del Doppler color) 4
en VD, más anterior en el torax, con dirección derecha a izquierda y trayecto cruzado con la aorta. La valvula tiene una apertura normal, con flujo normal y su tamaño es similar o algo mayor que la aorta. Siempre se bifurca y deben identificarse las ramas pulmonares ( izq se continua con el ductus arterial) - Corte de 3VT: excluye la mayoría de patologías de los grandes vasos y define posicion del arco aórtico. Debe valorarse el numero, tamaño, alineación y disposición de los 3vasos. De izq a drecha y de anterior a posterior bien alineados y de espesor decreciente aparece el corte de 3V: arteria pulmonar, aorta, vena cava superior y basculando discretamente la sonda se llega al corte de 3VT manteniéndose la alineacion y tamaño de los vasos que adoptan una morfología en V y observadose la conexión de la ateria pulmonar a nivel del ductus con la aorta descendente a nivel del istmo. Traquea econegativa, se situa a la derecha de la rama aortica de la V y por detrás de la vena cava superior. Doppler mostrara flujo anterogrado en ambos vasos que codificaran de igual color. 3VT es un buen corte para la detección de coartación aortica, arco aórtico derecho, doble arco y anillos vasculares asi como para visualizar el timo. Es conveniente la aplicación 5
juiciosa del doppler color en todos los cortes, que además de ser útil para la identificacion de las estructuras objetivara el flujo AV de los tractos de salida a nivel valvular y de la V que debe ser anterógrado y unidireccional sin regurgitación. 6