FORMA H BMP Tri-County Cooperativa de Educación Especial 400 Galena PO Box 239 Tiskilwa, IL 61368 PH: 815-646-8031 Fax: 815-646-8087 Historia Del Salud, Desarrollo e Historia Social (Health, Developmental, and Social History) in Spanish Evaluación Inicial (completar todas las secciones) Reevaluación (completa las secciones I, II-C y III) Es este estudiante elegible de Medicaid? Número de Medicaid PREFERENCIA PERSONAL DE LOS PADRES Mejor momento para contactar con padres 8-12 12-3 con respecto a esta evaluación L Mar Mi J V Número de teléfono Información asegurada por Nombre Fecha Titulo Locación Información proporcionada por Nombre Titulo Contacto con los padres hecha por el trabajador Social escolar en I. Datos familiares Nombre Legal del estudiante Date de nacimiento del estudiante Dirección Teléfono Lugar de nacimiento Grado Escuela Distrito Atendían Distrito Escolar Legal Guardián Idioma que se habla en la casa inglés otros (por favor especifique) Cantidad de conocimientos de inglés Idioma hablado por el estudiante inglés otros (por favor especifique) Cantidad de conocimientos de inglés Raza/origen étnico Caucasiana Africano Hispánico o Latino Asían American indio o nativo de Alaska Nativo hawaianos u otros isleños del Pacífico Multirracial Otro A. Estado civil de los padres (por favor marque todos que aplican y año) Single Casado Separado Divorciado año año año año
Viudo Padre Volvió a casarse Madre Volvió a casarse año año año Si se divorciaron, quién tiene custodia? Con qué frecuencia ve niño padre o madre sin custodia? B. Nombre de nacimiento padre natural C. Nombre de la madre D. Marque que aplica Padre Adoptivo Padrastro Foster padre Otro Nombre E. Marque que se aplica Madre Adoptiva Madrastra Foster madre Otro Nombre F. Hermanos Nombre Fecha de Completo/Medio/ Grado en la Escuela/ Vive in la Nacimiento Hermanastro La Ocupación Misma Dirección Cómo lleva el niño con los padres? Cómo lleva el niño con hermanos y hermanas? G. Otros viven en casa Nombre edad relación
Cómo llega el niño junto con otros mencionados? II. DESARROLLO DE LA SALUD HISTORIA Completo A, B y C para la evaluación inicial. Complete solamente la parte C para una reevaluación. A. Historia de nacimiento por favor comentario brevemente sobre cualquier elemento revisado 1. Salud de la madre durante el embarazo RH Factor Enfermedades infecciosas Toxemia Edad al nacer el niño Accidentes Abuse de Substancia Problemas extraordinarios de salud Cuántos embarazos anteriores En qué mes del embarazo comenzó cuidado prenatal? 2. El Parto Duración de embarazo (en meses) Duración de labor Ayuda, en forma de medicamentos, anestesia, instrumentos, etc. 3. Niño Peso al Nacer Longitud al Nacer Color (azul o ictericia) El niño respira espontáneamente Si No Condición física general del niño B. Historia del desarrollo si la fecha exacta es desconocida, por favor especifique normal, temprano o tarde 1. Desarrollo del motor: a qué edad comenzó este niño: Sentarse solo Pararse solo Caminar solo 2. Esfínteres: a qué edad comenzó este niño ganar: Control de la vejiga Control del intestino Día y noche control Este niño nunca vuelve a manchar? En caso afirmativo, a qué edad? Describir circunstancies 3. Habla y desarrollo del lenguaje: Edad de la primera palabra Niño actualmente recibe servicios de lenguaje y habla? Usted tiene alguna preocupación acerca de la comunicación de su hijo? En caso afirmativo, sírvase precisar la respuesta C. Problemas de salud: Pasado y corriente Médico de familia Locación Dentista de la familia Locación
Fecha de último examen físico Alguna recomendación o comentario hecho por el examen médico? Cualquier médico especialista que haya visto a este niño? Quién? Ubicación? Cuándo? Por qué? Qué les dijo el especialista a los padres? Su hijo tiene cualquier diagnosis? (es decir, TDAH, soplo cardíaco, etc.) Su hijo actualmente toma el medicamento? Sí No Propósito de medicamentos La Dosis Por qué Motivo? Propósito de medicamentos La Dosis Por qué Motivo? Propósito de medicamentos La Dosis Por qué Motivo? Piensas que este niño es accidente propenso? En caso afirmativo, describir brevemente Este niño tiene cualquiera de los siguientes síntomas de forma regular? Compruebe por favor TODO lo que corresponda. la indigestión la constipación Alergias Parece agotado Dolor de cabeza Ratos nerviosos Vomitas alimentos Ratos de mareas Tiene fiebres Infecciones del oído Los resfriados Asma Fiebre del heno Pesadillas Traspira aun cuando hace frío Enfermedad pasada o actual: sarampión, rubéola (sarampión alemán), paperas, varicela, fiebre alta (más de 102), ictericia, fiebre reumática, asma, etc. Severidad de la edad (leve, moderada, severa)
Ha este niño nunca se desmayó, se desmayó, tenía una lesión en la cabeza o tuvo convulsiones? Si es así, cuándo y por favor describe Cualquier operación? Sí No. Si sí, cuándo y por favor describe Ha hijo ha sido hospitalizado? En caso afirmativo, Cuándo y por cuánto tiempo? Causa de hospitalización La lista, con fechas y describir los accidentes (puntadas, huesos rotos, golpe en la cabeza) Su niño usa gafas o contactos? Tienes alguna preocupación con respecto a la audición o la visión de su hijo? Si es así, por favor explique Hay otros problemas de salud, para este niño? D. Historia médica familiar: La familia tiene una historia de: (indicar el miembro de la familia) Expresión de abuso de sustancias Hiperactividad deterioro Audiencia por deterioro Atención déficit Enfermedad Mental Depresión Toretes genética (especificar) Visuales deficiencias (excepto gafas) Explicar o describir cualquier enfermedad grave incurrida por cualquier miembro de la familia III. SOCIAL ESTADO EMOCIONAL A. Participación de la Agencia (Marca "C" para la corriente o "P" para la participación de pasado). Departamento de servicios para niños y familias (DCFS) Office de servicios de rehabilitación (DHS/or) Youth Service Bureau (YSB) Freedom House refugio de violencia doméstica PADS refugio para personas desamparadas Easter Seals Head Start Public Aid-tarjeta médica Agencia de asesoría Departamento de la delincuencia juvenil las correcciones Clínica de Universidad Otro B. Influencias sociales y culturales y eventos importantes de la vida Se mueve o cambia en la vida situación Las escuelas que asistieron y año Divorcio/matrimonio muerte Religioso o étnico Otros eventos traumáticos (violencia doméstica, abuso sexual, desempleo familiar)
C. Comportamiento adaptativo Lista especial actividades e intereses del niño Cuáles son las fortalezas de su hijo? (cuidado, útil, deportivas, creativas, etc.) En su opinión, puede este niño hacer las cosas que usted esperaría un niño su edad hacerlo? Sí No. Si no, por favor explique Este niño necesita supervisión especial? Sí No. En caso afirmativo, sírvase precisar la respuesta Qué tareas específicas este niño tiene en casa? Es difícil conseguir este niño para hacer las tareas? Qué forma de disciplina se utiliza en el hogar? Describir de patrón de sueño de su hijo Describir de hábitos alimenticios de su hijo El niño hace amigos fácilmente? Describir el estado de ánimo/actitud de su hijo Por favor comprueba cada elemento de a continuación, si usted ha observado de su hijo, por lo menos una vez por semana, durante el mes pasado, tartamudea se chulpa el dedo se muerde las uñas llora casi sin motivo muy sensitivo, fácilmente molesto hace puchera o manera retraído, prefiere estar solo siente como a nadie le gusta que le siente criticada por otros niños o miembros de la familia hace dificultad de separación de madre/padre/tutor no quiere ir a la escuela siente generalmente infeliz siente molesta demasiado cuando los errores son hechos rendirse fácilmente culpa otros desobedece a los padres habla nuevo terco hace arrebato de genio use palabras malas
destruye las cosas a propósito roba corre de casa busca continuamente la atención hace cambios de humor rápidos agresivo hacia los demás extremadamente activa exhibe un palmo de atención corto soñar despierta D. Que presenta el problema de la escuela Es este niño logro promedio, por encima de la media o por debajo de medio grado en la escuela? Tiene el niño alguna dificultad en la escuela? Sí No En caso afirmativo, sírvase precisar la respuesta Su hijo lucha con completar la tarea a tiempo? Su hijo recibe por debajo de la media de ensayo grados? Cómo se siente él/ella sobre la escuela? Informe su hijo está siendo intimidado en la escuela? Sí No En caso afirmativo, sírvase precisar la respuesta IV. OTRAS LOS PADRES COMENTARIOS/INQUIETUDES SDH revisado 9/2016