BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MARZO, 2000 / Vol.12 /No 13 UN ENFOQUE INTEGRADO PARA LA VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (y II) Evaluación del sistema de vigilancia nacional Debido al patrón cambiante de las amenazas de las enfermedades infecciosas que reflejan el dinamismo del mundo microbiano, los países necesitan evaluar regularmente las metas de todos sus sistemas de vigilancia y de respuesta. Las prioridades de un sistema de vigilancia nacional deben tener en cuenta la carga de cada enfermedad y también los cambios regionales y mundiales en la epidemiología de las enfermedades y su probable repercusión. La aparición de resistencia a los medicamentos antimicrobianos, la posibilidad de nuevas enfermedades emergentes y la posible repercusión de los cambios ambientales deben considerarse cuidadosamente. Además, las metas mundiales como las de programas de erradicación y de eliminación deben estar adecuadamente incluidas. La meta de cualquier evaluación debe ser la elaboración o actualización de un plan nacional para la vigilancia de las enfermedades transmisibles con la finalidad de que el sistema nacional de vigilancia y su respuesta en general se mejore. En cualquier país, se deben reunir todos los responsables de la vigilancia de las enfermedades transmisibles y evaluar sistemáticamente las actividades de vigilancia nacionales como sistema único. Cuando sea posible, debe establecerse una participación entre los trabajadores de los diferentes sectores públicos, además del de salud, como el sector agropecuario, entre otros. Además, el sector privado y otros socios pertinentes como las organizaciones no gubernamentales (ONG) deben estar incluidos en la evaluación. El enfoque integrado o de enfermedades múltiples para la evaluación del sistema de vigilancia nacional puede basarse en el protocolo de la OMS, desarrollado y probado en el terreno en varios países 1 y puede complementar la evaluación de los sistemas individuales con las guías desarrolladas por los CDC. Normas de evaluación más específicas para varias enfermedades también han sido formuladas por la OMS, para las enfermedades prevenibles por vacunación, y están en desarrollo para la vigilancia de resistencia a los medicamentos antimicrobianos. Aprovechando las nuevas herramientas La accesibilidad de las herramientas electrónicas a todos los países ha cambiado las actividades de vigilancia, yendo hacia la vigilancia integrada de enfermedades múltiples. La notificación electrónica de los datos de vigilancia es cada vez más común, inicialmente con el uso de disquetes y ahora usando los mecanismos de notificación basados en Internet. Gracias a las bases de datos electrónicas, los datos pueden analizarse más fácil y rápidamente y cuando la información geográfica está disponible, ellos pueden vincularse a los sistemas de información geográficos (SIG) 1. El proyecto común de la OMS y UNICEF, HealthMap, inicialmente desarrollado y usado con éxito por el programa para la erradicación de la dracunculosis, ha evolucionado en una herramienta para múltiples enfermedades en la recopilación de datos, la representación y el análisis geográfico. Proporciona una posibilidad única para la vigilancia de múltiples enfermedades, niveles y sectores. La difusión de los datos de vigilancia y su presentación a una audiencia mayor, así como, la retroalimentación interna, se están logrando también a través de sitios específicos en Internet y discos compactos. Las dificultades relacionadas con la recopilación oportuna de datos de enfermedades específicas han conducido al concepto de recopilar la información acerca de síndromes. Este enfoque sindrómico se usa con éxito por el programa de erradicación de la poliomielitis, que recopila los datos sobre la parálisis flácida aguda (PFA) causada por varias enfermedades infecciosas o no infecciosas, pero que desencadena una respuesta inmediata del sistema de SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCION GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 1
vigilancia de la poliomielitis. El mismo enfoque podría aplicarse en las áreas donde no puede obtenerse un diagnóstico rápido de laboratorio (como en la periferia de muchos sistemas de salud). Aunque careciendo de especificidad, las ventajas que proporciona el enfoque sindrómico son: una definición de caso sencilla y estable; la fiabilidad (porque informa sobre lo que en realidad se ve); la notificación inmediata (al no existir ningún retraso del laboratorio); una mayor cobertura de vigilancia que permite la detección de las enfermedades emergentes; y, en algunos casos, evita el estigma asociado con la enfermedad. Este enfoque es complementario a la lista de enfermedades específicas sujetas a notificación y además se considera en el contexto de la revisión del Reglamento Sanitario Internacional. Inversión en vigilancia Un plan nacional para fortalecer la vigilancia de las enfermedades prioritarias es el punto de partida para una obligación a largo plazo a la cual deben estar comprometidos los países y los gobiernos, en todos los niveles. El éxito de la vigilancia nacional dependerá en gran medida del gran compromiso político y el soporte financiero adecuado. En 1999, la Directora General de la OMS 2 publicó una llamada para invertir en el desarrollo saludable, que también debe traducirse en la inversión en vigilancia de las enfermedades. La vigilancia de las enfermedades es un esfuerzo a largo plazo que requiere inversión en la formación de capacidad nacional, como el fortalecimiento de laboratorio y el adiestramiento en epidemiología de campo. Una inversión a corto plazo y relativamente baja puede tener rápidamente una repercusión visible en el área específica de la vigilancia de las epidemias y su respuesta. Sin embargo, el fortalecimiento y la sofisticación de los sistemas rutinarios de vigilancia son críticos pero necesariamente más costosos y solo pueden producir resultados tangibles a mediano o largo plazo. La inversión en vigilancia debe tomar en cuenta la inversión ya hecha para sostener los programas específicos de control, erradicación o eliminación y transformar esos esfuerzos limitados en el tiempo, en una empresa a largo plazo, aprovechando los esfuerzos especiales como el programa de lucha contra la oncocercosis en la región de África y el programa mundial de erradicación de la poliomielitis. Ya que la vigilancia de enfermedades es un componente básico de un sistema de información en salud y por lo tanto también del sistema de salud nacional, la asociación con agencias de desarrollo (internacionales, gubernamentales o no gubernamentales) es esencial para mejorar los sistemas nacionales de vigilancia y su respuesta. Esto se aplica en particular en el contexto de la reforma del sector de la salud y otros proyectos de desarrollo a largo plazo. Lecciones aprendidas y conclusiones Hay poca duda de que la coordinación entre las actividades de vigilancia y su respuesta simplifica cada parte, reduce al mínimo su costo y mejora la eficiencia general del sistema de vigilancia nacional. La construcción o el fortalecimiento de la capacidad nacional y regional puede lograrse a lo largo de 4 elementos que consitutuyen la línea frontal de la vigilancia: 1) adiestramiento en epidemiología 2) fortalecimiento de laboratorio 3) mejoría de la infraestructura de comunicaciones y 4) atención especial a los servicios de salud públicos y/o privados. Además de la falta de supervisión y coordinación adecuadas, la experiencia ha demostrado que el nivel central con demasiada frecuencia critica al nivel periférico por la notificación insuficiente, mientras ellos mismos no inician el análisis rápido y el retorno de la respuesta de la información para la periferia. Esto ilustra el valor potencial del enfoque integrado de enfermedades múltiples en la evaluación de los sistemas nacionales de vigilancia, con la participación de expertos externos. En el área de la vigilancia de las epidemias y su respuesta, las autoridades de salud pública deben prestar más atención a la información de otras fuentes adicionales a las del sector de salud pública, incluyendo las ONG y los medios de comunicación. La capacidad de las 2
autoridades de salud pública para responder rápidamente a la información relacionada a los brotes notificados por cualquier fuente es esencial para la eficiencia y la credibilidad de todos los esfuerzos de la vigilancia. Para lograr tal credibilidad, la formación de una capacidad de respuesta integrada para múltiples enfermedades debe ser el primer paso para mejorar los sistemas de vigilancia nacionales y regionales. El segundo paso es desarrollar las actividades de vigilancia a partir de las que ya existen y son exitosas. Se necesita un esfuerzo especial para diseñar los indicadores de calidad para un sistema de vigilancia de múltiples enfermedades y de respuesta. Se debe tener en cuenta no sólo la necesidad de indicadores universales genéricos, sino también la diversidad de los sistemas de vigilancia nacionales y sus situaciones específicas. En términos generales, el compromiso de todas las partes interesadas, incluida salud y otros sectores como agricultura y comercio, tanto público como privado y el apoyo decidido de las altas autoridades nacionales, son esenciales para el éxito de un sistema nacional de vigilancia integrado de múltiples enfermedades y su respuesta. Referencias: 1.- OMS. Weekly Epidemiological Bulletin. N1 34,1999,pp.281-285. 2.- WHO Report on Infectious - Removing obstacles to healthy development. Geneva, WHO, 1999. Fuente: Este documento fue publicado inicialmente en el Weekly Epidemiological Bulletin de la OMS, Vol. 75, N1 1, 2000. Para mayor información y para obtener del web los documentos mencionados en este artículo, por favor referirse a: http://www.who.int/emc/surveill/index.html. COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 13, del 26 de Marzo al 1 de Abril de 2000) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado dos brotes; Gastroenteritis en Orea (Guadalajara) con 31 afectados y Toxiinfección Alimentaria en Guadalajara con 11 afectados. ENFERMEDADES DE DECLARACION INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Se han notificado dos Enfermedades Menigocócicas; en Talavera de la Reina y en Yepes, ambos municipios de la provincia de Toledo. 3
TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2000 ------- SEMANA=13 MEDIANA ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS MEDIANA ACUMULADA 2000 1999 2000 1999 1995-99 1995-99 -------- F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 3 4 0 4 DISENTERIA BACILAR 004 0 0 0 0 0 0 GRIPE 487 770 1213 73396 148702 2132 82392 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 5 3 55 41 2 51 SARAMPION 055 0 0 1 4 0 13 RUBEOLA 056 0 1 10 28 1 42 VARICELA 052 276 209 2051 2890 209 2404 CARBUNCO 022 0 0 0 2 0 3 BRUCELOSIS 023 2 3 22 38 4 45 HIDATIDOSIS 122 0 1 6 14 1 13 F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA 082.1 1 0 4 3 0 7 SIFILIS 091 0 0 5 2 0 3 INFECCION GONOCOCICA 098.0-098.1;098.4-098.8 0 0 1 5 0 5 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA 036 2 1 12 21 1 15 PAROTIDITIS 072 5 7 45 37 7 56 TOSFERINA 033 0 0 1 0 0 2 HEPATITIS A 070.0-070.1 0 2 5 8 ** ** HEPATITIS B 070.2-070.3 1 0 19 12 ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 1 0 11 17 ** ** LEGIONELOSIS 482.8 1 0 3 2 ** ** MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 0 0 0 ** ** OTRAS TUBERCULOSIS 013.1-013.9;014-018 3 2 10 15 ** ** ------- **: No existe sufiente información TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA ----- Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=2000 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rev. AÑO=2000 ----- DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0 LEPRA 030 1 PESTE 020 0 PALUDISMO 084 2 TIFUS EXANTEMATICO 080 0 POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0 RABIA 071 0 RUBEOLA CONGENITA 771.0 0 TETANOS 037 0 SIFILIS CONGENITA 090 0 TRIQUINOSIS 124 1 TETANOS NEONATAL 771.3 0 COLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0;464.0;482.2 1 ---- 4
TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCION PROVINCIAL. AÑO=2000 ------------------------- SEMANA=13 ENFERMEDADES ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. ------------------------- F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 DISENTERIA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GRIPE 96 15864 277 21513 74 9099 4 2327 319 24593 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 0 5 2 8 1 8 0 5 2 29 SARAMPION 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 RUBEOLA 0 1 0 1 0 0 0 1 0 7 VARICELA 70 623 37 443 45 138 7 133 117 714 CARBUNCO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BRUCELOSIS 0 3 2 13 0 4 0 1 0 1 HIDATIDOSIS 0 0 0 0 0 0 0 2 0 4 F.EXANTEMATICA MEDITERRANEA 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2 SIFILIS 0 0 0 1 0 1 0 0 0 3 INFECCION GONOCOCICA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA 0 2 0 2 0 1 0 1 2 6 PAROTIDITIS 1 6 4 20 0 2 0 2 0 15 TOSFERINA 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 HEPATITIS A 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3 HEPATITIS B 0 7 1 6 0 0 0 1 0 5 HEPATITIS VIR. OTRAS 1 3 0 2 0 2 0 0 0 4 LEGIONELOSIS 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OTRAS TUBERCULOSIS 0 0 0 2 1 3 0 1 2 4 ------------------------- TABLA IV.- EVALUACION DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACION. AÑO=2000 SEMANA=13 MUNICIPIOS SIN DECLARACION HABITANTES SIN DECLARACION PROVINCIA SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) Nro. (%) ALBACETE 2 2.30 25 2.20 5035 1.40 31028 0.60 CIUDAD REAL 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 CUENCA 8 3.30 77 2.40 7640 3.60 51775 1.80 GUADALAJARA 77 26.80 1161 31.10 93796 64.20 451882 23.80 TOLEDO 14 6.80 173 6.50 37377 7.60 433378 6.80 CASTILLA-MANCHA 101 11.00 1436 12.00 143848 8.60 968063 4.40 ------------------------------------------------------------------------------------------- 5