n e u r o c i r u g i a. 2 0 1 2;2 3(4):151 156 NEUROCIRUGÍA www.elsevier.esneurocirugia Artículo de revisión Funciones y organización de un comité de neurooncología en un hospital con servicio de neurocirugía Mariano Arrazola, Alicia Bollar, Nicolás Samprón, Irune Ruiz, Larraitz Egaña, Arrate Querejeta, Jorge Villanúa, Garbiñe Liceaga, Maria Cristina Caballero, Miguel Urtasun y Enrique Úrculo Comité de Neurooncología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España Miembros del Grupo de Trabajo de Neurooncología de la SENEC información del artículo Historia del artículo: Recibido el 10 de octubre de 2011 Aceptado el 23 de enero de 2012 On-line el 15 de julio de 2012 Palabras clave: Neurooncología Tumores cerebrales Grupo de trabajo Comité de neurooncología r e s u m e n El Grupo de Trabajo de Neurooncología (GTNO) de la SENEC ha encargado a los miembros del comité de neurooncología del Hospital Universitario Donostia de San Sebastián (España) la elaboración del presente documento, para que sirva como Guía del consenso establecido en el seno del GTNO y recomendación propuesta en todos los hospitales, públicos o privados, que manejan esta patología. Es obligado la constitución y funcionamiento normalizado de comités de neurooncología en todos los centros con servicio de neurocirugía, y lo expuesto a continuación debe contemplarse a la luz de las condiciones particulares de los mismos, con las variaciones pertinentes según los recursos diagnósticos y terapéuticos. s presentan a continuación el ejemplo de la constitución, funcionamiento y experiencia que han contraído en más de 8 años de trabajo multidisciplinar en pacientes con tumores cerebrales. 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Functions and organisation of a neuro-oncology committee in hospitals with a neurosurgery service a b s t r a c t Keywords: Neuro-oncology Brain tumours Study group Neuro-oncology committee The Neuro-Oncology Study Group (NOSG) at SENEC has commissioned the elaboration of the present document to the Neuro-Oncology Committee at Donostia University Hospital. It is intended to serve as a NOSG Consensus Guide and a proposed recommendation for the management of this pathological condition at all Spanish Hospitals, both public and private. Neuro-Oncology Committees must be established and active at all centres with a Neurosurgery Service, taking into account the specific diagnostic and therapeutic capacity available. Autor para correspondencia. Correo electrónico: mariano.arrazolaschlamilch@osakidetza.net (M. Arrazola). 1130-1473$ see front matter 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http:dx.doi.org10.1016j.neucir.2012.01.001
152 n e u r o c i r u g i a. 2 0 1 2;2 3(4):151 156 The work presents an example of the constitution, functioning and experience of such a Committee, drawing on 8 years of multidisciplinary work with brain tumour patients. 2011 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El tratamiento de los tumores cerebrales debe ser entendido como una actividad multidisciplinar de un grupo de especialistas al servicio de los pacientes con tumores cerebrales. Por dicho motivo, hoy día no se puede entender el tratamiento de los tumores cerebrales como algo personal, ya que este camino no conduce más que a una mala atención de los pacientes. El primer paso, imprescindible para el correcto tratamiento de estos tumores es el establecimiento de un equipo formado por todos los especialistas que intervienen en el diagnóstico y tratamiento de los tumores del sistema nervioso. Por ello es muy importante crear un grupo de trabajo que funcione de forma coordinada, pudiendo considerarse hoy día como obligatoria la creación de un comité de neurooncología en los hospitales que dispongan de un servicio de neurocirugía 1. En nuestro hospital el comité de neurooncología se creó en el año 2003, constituido por especialistas en neurocirugía, neurología, neurorradiología, anatomía patológica, oncología médica, oncología radioterápica y farmacia. El primer objetivo que nos propusimos fue elaborar un protocolo para el tratamiento de los gliomas malignos (fig. 1). Este protocolo debía estar consensuado entre todas las especialidades que forman el comité y debía incorporar de forma progresiva los avances reales que se producen en cada especialidad, haciendo del comité un grupo de trabajo dinámico. Durante el año 2011 se atendieron en el comité de neurooncología de nuestro hospital 112 pacientes en los que se incluía toda la patología tumoral del sistema nervioso central y periférico así como los casos pediátricos. Igualmente, se presentaron los casos dudosos previos a la cirugía, para la toma de decisiones sobre el tipo de cirugía y los posibles tratamientos complementarios. La evolución de los tratamientos y la incorporación de los avances terapéuticos en el mundo de la oncología han obligado a los profesionales de la farmacia hospitalaria a especializarse en la atención farmacéutica de pacientes oncológicos. La incorporación de estos especialistas a los comités de tumores multidisciplinares ha sido un paso natural hacia el objetivo final de la atención integral al paciente neurooncológico 2. Por dicho motivo, se ha creado una consulta de farmacia oncológica (CFO), dependiente del servicio de farmacia, con la finalidad de responder a las necesidades de los pacientes neurooncológicos durante el tratamiento. Igualmente, contamos con la colaboración del servicio de cuidados paliativos, con la idea de que los pacientes que ya no son candidatos de tratamiento alguno no se sientan abandonados y tengan en todo momento, tanto el paciente como su familia, el apoyo médico y de enfermería necesario. Las reuniones del comité se celebran semanalmente en una sala multimedia del hospital, que dispone de un sistema informatizado para la organización y presentación de los casos clínicos, lo cual facilita el trabajo del comité, así como de un microscopio óptico para que los patólogos puedan mostrar las preparaciones histológicas específicas de cada caso. Actualmente revisamos todos los tumores del sistema nervioso y las decisiones se adoptan de forma consensuada, incorporándolas a la historia clínica del paciente. De esta forma, todos los especialistas que tratan al paciente pueden tener información de la actitud que se va a seguir. Por otra parte, hemos desarrollado una hoja de recogida de datos de los pacientes con tumores cerebrales, en la cual se incluye la situación clínica del paciente, las características radiológicas de la lesión, la información quirúrgica, los tratamientos recibidos tanto de radioterapia como de quimioterapia, el diagnóstico histopatológico, junto con el perfil inmunohistoquímico y molecular de la lesión y la evolución con el seguimiento realizado (fig. 2 ). Esta hoja de recogida de datos se asocia a una muestra de tejido tumoral y sangre de cada paciente que son incorporadas al BioBanco Figura 1 Protocolo de neurooncología.
n e u r o c i r u g i a. 2 0 1 2;2 3(4):151 156 153 Comité de Neurooncología Hospital Universitario Donostia Programa de Investigación en Neurooncología Consentimiento Tejido BioBanco Sangre BioBanco HOJA DE RECOGIDA DE DATOS N.º HC Diagnóstico Edad Fecha Nac. Ocupación Sexo M F Residencia Origen Presentación (1. er signo o síntoma) Fecha Comorbilidades AF tumor cerebral AF cáncer Alergia o E. autoinmune AP RT craneal Alcohol g Tabaco Otros Índice Karnofsky preoperatorio % Deterioro cognitivo Localización Derecha Izquierda Ambos Frontal Central Elocuente Insular Cercano Parietal elocuente Temporal Occipital Multifocal Bihemisférico (c. calloso) G. Basales Intraventricular Contacto con ventrículos Tamaño mm Volumen preop. cc Perfusión rcbv Lesión Peri-Lesión Espectroscopia NAACho Lesión Peri-Lesión ChoNAA Lesión Peri-Lesión Figura 2 Hoja de recogida de datos del paciente neurooncológico. (banco de almacenamiento de tejido tumoral con fines de investigación). Esta información, recogida de forma protocolizada y homogénea, nos permite crear un entorno de excelencia para el desarrollo de la investigación clínica. La integración de la actividad investigadora en la práctica clínica mejora la calidad de la asistencia sanitaria y asegura la incorporación de nuevas tecnologías de una forma racional. Fruto de esta actividad son las diferentes líneas de investigación abiertas
154 n e u r o c i r u g i a. 2 0 1 2;2 3(4):151 156 IQ Fecha Extirpación amplia Extirpación subtotal Biopsia Volumenpost cc N.º IQ Carmustina tópica Complicaciones postop. Karnofsky postop. % Días de ingreso Incremento corticoides postop. RT Fecha inicio Focal Holocraneal Radiocirugía Tomoterapia Frac Dosis T Gy Fecha fin TMZ concomitante TMZ adjuvante N.º ciclos QT rescate N.º ciclos Toxicidad Tto. Fecha aexitus Fecha último contacto Histopatología Diagnóstico Grado OMS I. prol. Cel. (%Ki-67) Perfil inmunohistoquímico p53 EGFR IDH1 INI1 Perfil molecular LOH 1p LOH 19q mmgmt Seguimiento Fecha progresión rcbv Fecha progresión rcbv Fecha progresión rcbv Fecha progresión rcbv Fecha progresión rcbv Fecha progresión rcbv Figura 2 (Continuación). en la actualidad por el comité de neurooncología y el grupo de neurobiología del Instituto Biodonostia adjunto a nuestro hospital (Dra. Manterola y Dr. Matheu). Igualmente, es importante la elaboración de un circuito de tumores (fig. 3) en el cual se marquen los tiempos entre las distintas etapas del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con tumores cerebrales. Los pacientes con sintomatología neurológica acuden a la consulta de alta resolución de neurocirugía desde la consulta de alta resolución de neurología, desde consultas ambulatorias y, menos frecuentemente,
n e u r o c i r u g i a. 2 0 1 2;2 3(4):151 156 155 Circuito de Neuro-oncología Consultas especialidades Consulta extrahospitalaria Otros centros Urgencias Consulta neurología Consulta neurocirugía Dg de TC < 3 días TC standard Estudio diagnóstico < 2 días neurocirugía RM standardneuronavegación RM funcional? Tractografía? Estudio de extensión? Ingreso Planificación quirúrgica Biopsia Cirugía Neurología Infecciosos - AP < 72h. RM + Comité de tumores Cuidados paliativos Oncología radioterápica < 7 días Oncología médica < 15 días RM Antes de empezar QTP RTP 15-20 días después trat. quirúrgico Tratamiento Rescate?? Neurocirugía Radioterapia Oncología médica Farmacia Seguimiento RM Finalizar QTORTP GBM 3 meses Glioma anaplásico 4 meses Bajo grado 6 meses Comité de tumores Progresión recidiva reintervención + recidiva 2. a línea de tratamiento QTP QTP lecho quirúrgico?? - Figura 3 Circuito de tumores de neurooncología.
156 n e u r o c i r u g i a. 2 0 1 2;2 3(4):151 156 desde los hospitales comarcales. Otro grupo de pacientes ingresa directamente en neurocirugía desde el servicio de urgencias o son trasladados desde otros centros con el diagnóstico de tumor cerebral. En todos ellos efectuamos una TC craneal sin y con contraste, que se complementa con RM con estudios de T1 volumétricos para neuronavegación, además de estudios de difusión, perfusión y espectroscopia. Según la localización tumoral, el estudio se completa con RM funcional y tractografía. El estudio de extensión lo realizamos ante la sospecha de metástasis, bien porque el paciente sea un portador conocido de un primario o porque la imagenimágenes de los estudios radiológicos nos lo sugieran. El tiempo transcurrido desde la primera consulta hasta la intervención quirúrgica varía entre 2 semanas para el grupo de estudio ambulatorio y 8-10 días para el grupo de ingreso directo. Hay 2 objetivos para mejorar en la planificación del circuito: disminuir los tiempos desde el diagnóstico hasta la cirugía, y realizar todos los estudios de forma ambulatoria en los pacientes en los que su estado generalneurológico lo permita. Tras efectuar una cirugía totalsubtotalbiopsia, está protocolizado que se realice antes de las 72 h una RM, T1 con gadolinio no volumétrico y difusión. Solo efectuamos una TC posquirúrgica ante una mala evolución neurológica. Los pacientes con el diagnóstico anatomopatológico de lesión maligna y con RM de control postoperatorio son presentados en el comité de neurooncología. Se valora el tratamiento de radioterapia y temozolomida concomitante, que si no existen complicaciones quirúrgicas se inicia entre la 3. a -4. a semana después de la cirugía 3. En todos los pacientes candidatos, previamente al inicio del tratamiento mixto expuesto se realiza una nueva RM. Igualmente, si en la evolución y en los controles radiológicos sucesivos se observa una recidiva o aumento del tamaño residual, se presenta el caso de nuevo en el comité para valorar la reintervención o continuar con la terapia establecida. Una vez finalizado el tratamiento combinado, se inicia el protocolo de seguimiento, donde se valoran los criterios clinicorradiológicos de respuesta RANO 4. El seguimiento está controlado por oncología médica y, en un tiempo más espaciado, por neurocirugía. El paciente es valorado de nuevo en el comité al finalizar el tratamiento combinado yo cuando se observa progresiónrecurrencia. En estos casos se valorará la reintervención, según la edad, el índice Karnofsky, la posibilidad de resección total y la implantación de citostáticos en el lecho, o se inicia la segunda línea de tratamiento quimioterápico con antiangiogénicos. Conclusión Es importante señalar la necesidad de crear un comité de neurooncología en los hospitales que dispongan de servicio de neurocirugía para que el trabajo se realice de una forma coordinada y continua entre las diferentes especialidades que intervienen en el tratamiento y diagnóstico de los tumores cerebrales. Este grupo debe elaborar un circuito de tumores, con unos tiempos ajustados entre las distintas etapas del diagnóstico y tratamiento, lo que, unido a una hoja de datos protocolizada, nos permite disponer de una muestra homogénea creando un entorno de excelencia para el desarrollo de la investigación clínica. Esta actividad investigadora mejora la calidad asistencial al incorporar las nuevas tecnologías de forma racional. Igualmente, es indispensable incorporar los avances reales que se producen en cada especialidad, haciendo del comité un grupo de trabajo dinámico. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. b i b l i o g r a f í a 1. Lang FF, Asher A. Prospective clinical trials of brain tumor therapy: the critical role of neurosurgeons. J Neurooncol. 2004;69:151 67. 2. Delaney L, Chambers C, Roldan G, De Robles P, Cairncross G, Forsyth P, et al. A feasibility study to assess the integration of a pharmacist into neurooncology clinic. J Oncol Pharm Pract. 2009;15:79 85. 3. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, Van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Janzer RC, et al. Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study; 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. Lancet Oncol. 2009; 10:459. 4. Wen P, Macdonald D, Reardon D, Cloughesy T, Sorensen G, Galanis E, et al. Updated response assessment criteria for high-grade gliomas: response assessment in Neuro-Oncology Working Group. J Clin Oncol. 2010;28:1963 72.