Como y cuando planificar una Fístula AV Dr. Nicolás Marigliano Cozzolino Coordinador Medico-Fresenius Medical Care. Extremadura- España
Como y Cuando planificar una fístula A-V. Introducción: Incidencia y prevalencia: ERT se ha incrementado de forma lineal en últimos años- Actualmente en el mundo hay entre 450.000 a 500.000 pacientes en terapia renal sustitutiva (TRS). -España con una población de 47.129.783 habitantes, tiene mas 25.000 pacientes en TRS. ( Incidencia 124,7 pac/millon.hab) TRS:(cualquier tipo), ha aumentado progresiva y significativamente. Según últimos datos del registro de la SEN HD: 78,6%, DP: 17,05%, Tx. renal: 13%. Se apunta también a un incremento de terapias domiciliarias y del Tx. Renal.
Como y cuando planificar una fístula A-V -Introducción: La calidad de la diálisis depende de un AV adecuado y que se mantenga en el tiempo -Necesario y mandatorio: La derivación de pacientes con ERT a prediálisis sea realizada de forma precoz. Consulta ERCA (Estadio 4 de IRC). -Es necesario coordinar protocolos de actuación multidisciplinar, con Servicios de Cirugía y Radiología vascular. -Iniciar programas educacionales e informativos sobre las posibilidades de TRS. -Equipo multidisciplinar : Tipos de TRS, (HD, Diálisis Peritoneal, Tx. renal donante vivo, Tx. de donante cadáver ). -Permitir elección de la técnica. Programar AV con tiempo e iniciar TRS, en condiciones óptimas ( físicas y psicológicas). Spain_HD_Q3_13 Page 3
Como y cuando planificar una fístula AV Áreas implicadas en el acceso vascular Consulta ERCA: Nefrólogo Nutricionista Enfermería Trabajador social Consulta Cirugía Vascular Quirófano de Cirugía vascular HEMODIALISIS RADIOL. VASCULAR Equipo Multidisciplinar : Nefrólogo, Cº Vascular, enfermero/as, Nutricionista Radiólogo vascular y Trabajador Social.
Como y cuando planificar una fístula A-V Pacientes ERCA: son pluripatológicos, Cardiopatía Isquémica 34%, ICC 25%, E. Cerebro Vascular 14%, Diabetes Mellitus 25,2%. Edad media de inicio > 62 años. (Datos estudio DOPPS). GUIAS AV de la SEN: Indicadores de Calidad : Momento idóneo : > 80% pac. incidentes debe iniciar TRS con FAVI < 10% pac. prevalentes con catéter tunelizado. 1)Inicio de TRS. No hay evidencia clara. 2)AV debe ser realizado con tiempo suficiente para su maduración y utilización en TRS. 3)Decisión consensuada. Hacer participe a familiares 4)Evitar derivación tardía a Nefrólogo. -Planificación (no realizacion ) del AV : Filtrado Glomerular 20-25ml/min/
Como y cuando planificar una fístula AV Estudios a realizar (pre- realización AV). Historia clínica : Datos de comorbilidades, ECV, aterosclerosis, trastornos hematológicos, neoplasia activa, medicación, alergias. Esperanza de vida. AV previos. CVC previo. Exploración física : Pretende asegurar la creación de un AV. Observación directa territorio venoso y arterial, soplos, buena perfusión de manos, Test de Allen. Limitaciónes motoras o sensitivas, definir extremidad dominante. Pruebas complementarias: Eco-Dóppler (recomendado), Arteriografía, (flujo, diámetros, elasticidad de venas y arterias ), si hubo AV previos, o punciones venosas previas, valora Fistulografía.
Como y cuando planificar una fístula A-V Factores predictivos (influyen pronóstico AV) Sexo femenino. Edad avanzada. DM, HTA,Hipotension. Claudicación Intermitente. Acceso Vascular previo. Presencia de CVC > de 15 días. Índice de masa corporal elevado. Derivación a Nefrólogo > 3 meses. Arteria radial <1,6mm, vena cefálica < 2mm
Planificar una fístula A-V : Cuando? En practica habitual los Nefrólogos comenzamos a dar informacion sobre TRS y del AV Cuando? Filtrado glomerular entre 25-30 ml/min/1,73m2 1) Detectamos un descenso progresivo del Filtrado Glomerular. 2) Presencia de comorbilidades (CV ; DM; HTA, ) que pueden acelerar progresión de IRC. 3) No olvidar que si hubo presencia de un CVC, aunque necesario, aumenta riesgo de fracaso de AV e incrementa morbimortalidad.
Planificar una Fistula AV : Como? COMO?? Dependerá de tipo de arterias y venas, tipo de anastomosis y de localización del AV. Árbol vascular no debe tener patología previa que dificulte la punción. Arteria calibre > de 2mm., garantizar altos flujos. Vena calibre > 2,5 mm, permeable en todo el trayecto, rectilíneo, a menos de 1 cm de profundidad.
Como y cuando planificar una fístula? Recomendaciones especiales : -Edad avanzada :.FAVI H-C -SEXO Femenino: FAVI H-C -Obesidad: superficialización venosa o AV protésico. -Cardiopatía severa :..CVC -Isquemia arterial distal :.CVC o paso a D.P. -ECV : AV en extremidad parética. -Neoplasia activa :..CVC o AV protésico. -HD temporal : CVC.
Como y cuando planificar una fístula A-V Recomendaciones II (NAC de SEN) - AV. autologo : 4-6 meses, antes del inicio en TRS. Filtrado Glomerular < 20 ml/min. -AV prótesis aconsejable implantarla de 4-6 semanas antes (Evidencia D) -Realizar AV autologo forma preferente en pacientes con ERC de evolución rápida (perdida de Filtrado Glomerular >5ml/1,73m2 /año o 10ml/min/1,73m2 c/10años). (Evidencia D). -Dar información debida, firmar consentimiento informado. (Evidencia D). -Evitar creación de AV de forma sistemática a pacientes tratados en DP o Tx. renal. (Evidencia C). -Características de Cada paciente puede influir en la elección del AV. -Iniciar TRS con CVC representa riesgo añadido. (Evidencia B). (Dopps)
Como y cuando planificar una fistula A-V Conclusiones : Derivación: -Consulta temprana de ERCA : Estadio 4.- -Valorar Patología concomitante. -Planear un AV y prever otros a medio y largo plazo Acceso Vascular:1) FAVI-RC nativa o autóloga(elección) 2) AV H-C elección, (2ª opción). 3) Prótesis o CVC. Técnica de Elección: Anastomosis latero-terminal. Extremidad Superior: Brazo no dominante.(o donde sea posible una vez que se ha valorado en consulta C. Vasc) Localización : Tabaquera anatómica, muñeca, codo
Como y cuando planificar una fístula Recomendaciones Finales - Procurar una reducción del porcentaje de catéteres tanto en pacientes incidentes como prevalentes. -Implicación integral del Cirujano Vascular en la realización del AV a tiempo ( consulta ERCA) - Introducir ecografía doppler en consulta ERCA (mapeo vascular). -Tratamiento de rescate por Radiología Vascular o Cirugía Vascular de AV no desarrollados o no funcionantes, previo al inicio de HD. - Conveniencia de ecógrafo portátil en salas de HD. -Fomentar, reuniones, jornadas sobre el AV, implicación de sociedades científicas, Nacional, Regionales y de Consejerías de Sanidad Autonómicas -
Como y cuando planificar una fístula A-V Muchas gracias por vuestra atención Dr. Nicolás Marigliano Cozzolino Coordinador Medico. Fresenius Medical Care Extremadura - España