ESTUDIOS PREVIOS A LA CIRUGÍA DE LA FÍSTULA: Noelia Lacasa Pérez H.G.U. Reina Sofía Murcia

Transcripción

1 ESTUDIOS PREVIOS A LA CIRUGÍA DE LA FÍSTULA: Noelia Lacasa Pérez H.G.U. Reina Sofía Murcia

2 INDICACIONES Pacientes con insuficiencia renal estadio IV que requieren la creación de un acceso vascular, nativo si es posible, (fístula arterio- venosa, FAV), para iniciar hemodiálisis (HD).

3 PROPÓSITO Estudio anatómico y funcional mediante ecografía de las arterias y las venas del antebrazo y del brazo, y flebografía incluyendo los troncos centrales: determinar la permeabilidad e idoneidad de las arterias y las venas para su uso como FAV para HD, preservando el capital venoso. /images/ f5.gif

4 El paciente suele venir referido del Nefrólogo al Radiólogo Vascular Intervencionista: - Interrogar y examinar al paciente: Antecedentes (DM, HTA, tabaco, etc.) y factores de riesgo vasculares (portadores de marcapasos, antecedentes de vías centrales y cateterismos arteriales, etc.). - Seleccionar la extremidad para realizar el mapa prequirúrgico.

5 PREPARACIÓN DEL PACIENTE Consentimiento informado: Explicamos el procedimiento al paciente y respondemos sus preguntas. Documentamos la historia del paciente y las indicaciones apropiadas. Colocamos al paciente en decúbito supino: La gravedad ayuda a dilatar las venas.

6 Preparación del paciente La habitación debe estar cálida y el paciente cómodo. Colocar siempre un torniquete alrededor del brazo para dilatar las venas y optimizar el procedimiento. Usamos un secador de pelo para aplicar calor local (con precaución) antes de obtener las imágenes. Golpear suavemente las venas y abrir y cerrar la mano puede ayudar a inducir una dilatación reactiva.

7 ECOGRAFÍA Ecógrafo en modo B, dúplex y Doppler color. Sonda lineal de 12 a 15 MHz. Condiciones que limitan las áreas accesibles para los ultrasonidos: Heridas abiertas, incisiones recientes, ulceraciones o grapas cutáneas. Vendajes y escayolas. Zonas traumatizadas. La imposibilidad del paciente para moverse (por cirugía reciente, tracciones o parálisis), también puede limitar la correcta realización del mapa vascular.

8 ESTUDIO ARTERIAL Protocolo arterial Doppler, con ángulo de corrección menor o igual a 60º. Parámetros arteriales: - Diámetro interno. - Presencia de calcificaciones (+/++/+++) o estenosis. - Índice de resistencia (IR). - Flujo medio (ml/min). - HR (potencial vasodilatador tras hiperemia). Arteria humeral en el tercio medio del brazo izquierdo. Diámetro 3,9 mm, flujo medio 113,86 ml/min, IR 0,85, VPS 99,27, VFD 14,89. Arteria humeral en el tercio medio del brazo derecho. Diámetro 4,6 mm, flujo medio 64 ml/min, IR 1.

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10 ARTERIA HUMERAL Arteria humeral en el tercio medio del brazo izquierdo. Diámetro 3,9 mm. Arteria radial y tronco interóseo-cubital en el tercio medio del brazo izquierdo: diámetros 3,6 mm y 1,9 mm. BIFURCACIÓN ALTA DE LA ARTERIA AXILAR: ARTERIA RADIAL Y TRONCO INTERÓSEO-CUBITAL (9-14%)

11 Estudio arterial Documentar cualquier estenosis o calcificación arterial. Un vaso pequeño y calcificado puede no ser apto para la cirugía. El diámetro interno óptimo para una FAV es > 2 mm. ARTERIA RADIAL ESTENOSIS ARTERIA CUBITAL Arteria radial en el tercio inferior del antebrazo izquierdo: diámetro 2,2 mm. Arteria cubital en el tercio medio del antebrazo izquierdo: Discreta estenosis.

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13 ESTUDIO VENOSO Comenzamos en la muñeca y ascendemos hasta el hueco axilar. Venas normales: - Pared fina, - Varían de calibre con la respiración, - Se colapsan completamente a la compresión con el transductor, - Aumentan de calibre con la compresión distal.

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15 Estudio venoso No es necesaria la identificación detallada de todas las ramas; pero si la identificación de las variantes anatómicas, sobre todo en la fosa antecubital. Parámetros esenciales: - Diámetro interno con torniquete. - Profundidad del vaso. - Presencia de estenosis o trombosis.

16 Estudio venoso Anotamos el diámetro y la profundidad, en cortes transversales, aproximadamente cada 5 cm o cuando se detecta un cambio de calibre significativo. - Las venas permeables con un diámetro mayor de 2 mm suelen resultar en una FAV mayor de 4 mm de diámetro. - Si la profundidad venosa es mayor de 6 mm, se debe considerar la necesidad de superficialización en un segundo tiempo.

17 Estudio venoso Seguimos la vena cefálica desde la tabaquera anatómica hasta la fosa antecubital, en cortes transversales, con pruebas de compresión intermitentes, tomando el diámetro y la profundidad. VENA CEFALICA ARTERIA RADIAL VENA CEFALICA Vena cefálica izquierda en el tercio inferior del antebrazo izquierdo: diámetro 2,7 mm, profundidad 2,4 mm. Tercio medio del antebrazo izquierdo: vena cefálica, diámetro 2,5 mm, profundidad 1,2 mm. Arteria radial, diámetro 3,1 mm.

18 Estudio venoso Determinamos la anatomía de las venas medianas en la fosa antecubital. Las más comunes: - Conexión en Y entre las venas cefálica y basílica. - Conexión vena cefálica del antebrazo-vena basílica del brazo. - Doble vena cefálica. Basic Human Anatomy. O Rahilly, Müller, Carpenter and Swenson. - Otras variantes menos comunes.

19 VENA MEDIANA BASILICA VENA MEDIANA CEFALICA ARTERIA HUMERAL Fosa antecubital izquierda: vena mediana basílica, vena mediana cefálica y arteria humeral.

20 Estudio venoso Seguimos la vena cefálica del brazo desde la fosa antecubital hasta su arco con la vena subclavia, anotando las mismas medidas. VENA MEDIANA CEFALICA VENA CEFALICA ARTERIA HUMERAL Arteria humeral izquierda y vena mediana cefálica en la fosa antecubital izquierda: diámetro 4,2 mm. Vena cefálica en el tercio inferior del brazo izquierdo con torniquete: diámetro 3,9 mm, profundidad 1,9 mm.

21 ARCO CEFALICO Permeabilidad del arco cefálico sin y con Power Doppler.

22 Estudio venoso Seguimos la vena basílica, postero-medial en el antebrazo, desde la muñeca hasta la fosa antecubital, y en el brazo. Repetimos las mismas maniobras de compresión, y medidas de diámetro y profundidad. VENA BASILICA Vena basílica izquierda en el tercio medio del antebrazo: diámetro 3 mm, profundidad 1,8 mm. Anatomy of the Human Body. Henry Gray. mages/cut_veins_upper.jpg

23 VENA MEDIANA BASILICA ARTERIA HUMERAL Arteria humeral izquierda (flecha roja) y vena mediana basílica (flecha azul) en la fosa antecubital: diámetro 2,3 mm.

24 VENA BASILICA VENA BASILICA Vena basílica en el tercio inferior del brazo izquierdo con torniquete, cortes transversal y longitudinal: diámetro 5,7 mm, profundidad 7,7 mm.

25 FLEBOGRAFÍA La flebografía convencional de la extremidad superior y las venas centrales es considerada el gold estándar. Indicaciones: - Pobre desarrollo de las venas superficiales en el examen físico. - Extremidades obesas. - FAVs previas fallidas. - Evaluación de potenciales estenosis de las venas centrales, especialmente en pacientes que han llevado catéteres venosos centrales.

26 Flebografía La flebografía puede identificar venas clínicamente ocultas, útiles para la creación de un acceso vascular. Las variantes anatómicas son comunes y pueden afectar a la elección del lugar del acceso.

27 Flebografía Usamos contraste yodado no-iónico de baja osmolaridad (Visipaque, 320 mg de yodo/ml; GE Healthcare). Pacientes en prediálisis requieren la realización del mapa vascular con contraste no-yodado. Usamos CO2 como alternativa para evaluar las venas del brazo y las venas centrales. Tener en cuenta contraindicaciones (shunts derecha-izquierda) y riesgos (sobredosificación, embolia gaseosa, sistémica).

28 Flebografía: Procedimiento Después de poner un torniquete en el brazo, puncionamos una vena superficial en el dorso de la mano con una cánula de 18-gauge. Se coloca el brazo en supino y ligera abducción para obtener imágenes en posición anatómica sin pseudoestenosis en la región axilar.

29 Flebografía Realizamos la flebografía usando un total de 3 ml de contraste yodado de baja osmolaridad (10 ml diluidos en 100 ml de suero salino), y un total de 180 cc de CO2. La tasa de inyección es de 10 ml de yodo por serie para las venas del antebrazo y fosa antecubital, a una velocidad de 2 ml/seg, y 60 ml de CO2 por serie para las venas del brazo y centrales.

30 Flebografía - 1ª serie: PA antebrazo con torniquete, con yodo. - 2ª serie: Lateral antebrazo con torniquete, con yodo. - 3ª serie: PA codo con torniquete, con yodo. - 4ª serie: PA codo sin torniquete, con CO2. - 5ª serie: PA brazo sin torniquete, con CO2. - 6ª serie: PA tórax con CO2.

31 VENA BASILICA VENA CEFALICA * * Flebografía PA del antebrazo izquierdo con CONTRASTE YODADO, con torniquete en el brazo.

32 VENA BASILICA VENA CEFALICA Flebografía lateral del antebrazo izquierdo con CONTRASTE YODADO en el mismo paciente, con torniquete en el brazo.

33 VENA BASILICA VENA CEFALICA VENA MEDIANA BASILICA * Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CONTRASTE YODADO en el mismo paciente, con torniquete en el brazo.

34 VENA BASILICA VENA CEFALICA * Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CO2 en el mismo paciente, sin torniquete.

35 A. Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CONTRASTE YODADO en otro paciente, con torniquete en el brazo. VENA MEDIANA CEFALICA VENA MEDIANA BASILICA VENAS PROFUNDAS * * VENA COMUNICANTE B. Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CO2 en el mismo paciente, sin torniquete en el brazo.

36 VENA BASILICA * VENAS PROFUNDAS * VENA COMUNICANTE VENA CEFALICA Flebografía PA de la fosa antecubital izquierda con CONTRASTE YODADO en otro paciente, con torniquete.

37 VENA SUBCLAVIA VENA CEFALICA VENA AXILAR VENA BASILICA Flebografía PA del brazo izquierdo con CO2 en el primer paciente, sin torniquete.

38 VENA SUBCLAVIA VENA AXILAR VENA BASILICA Flebografía PA del brazo izquierdo con CO2 del segundo paciente, sin torniquete.

39 VENA CEFALICA Compresión axilar: se ocluye el flujo a la vena basílica del brazo, rellenándose la vena cefálica hasta su arco con la subclavia.

40 No se visualiza la vena cefálica del brazo sin ni con compresión axilar. Flebografía PA del brazo izquierdo con CO2 del tercer paciente, sin torniquete.

41 VENA CAVA SUPERIOR TRONCO VENOSO BRAQUIO- CEFALICO IZQUIERDO Flebografía PA de las venas centrales con CO2 en el primer paciente.

42 ARCO CEFALICO V. YUG. INT. TVBCD V. AXILAR V. SUBCL. VCS TVBCI Flebografía PA de las venas centrales con CO2 en otro paciente.

43 ESTENOSIS ARCO CEFALICO ESTENOSIS ORIGEN TVBCD Flebografía PA de las venas centrales con CO2 en otro paciente.

44 ESTENOSIS ARCO CEFALICO

45 EMISIÓN DEL INFORME

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