Algunos Casos Clínicos de Manejo de Insulinas. A. Goday

Algunos Casos Clínicos de Manejo de Insulinas

01 Paciente en tratamiento con 2 antidiabéticos orales a dosis máximas y mal control metabólico

01 Situación del paciente Varón de 65 años, antecedentes personales de HTA (diagnosticada a los 58 años) y Diabetes Mellitus tipo 2 (diagnosticada a los 56 años). Comenzó tratamiento dietético hipocalórico a los 56 años y lo sigue de forma bastante regular. Se añadió Metformina a los 58 años (1750 mg/día hasta la actualidad). A los 61 años se añade Glibenclamida 5 mg/12 h por mal control metabólico (HbA1c 8.5%) Después de un periodo de aceptable control (HbA1c 7.2-7.5%), a los 64 años se incrementa Glibenclamida a 15 mg/día por deterioro del control metabólico (HbA1c 8.2%) sin aumento ponderal.

01 Situación clínica actual del paciente No complicaciones micro ó macrovasculares Exploración: Peso 76 kg; Talla 163 cm; IMC 28.6; Perímetro cintura 90 cm, El tratamiento en la actualidad es: dieta hipocalórica (1200 cal), metformina 1750 mg/día, glibenclamida 15 mg/día, enalapril 20 mg/día, AAS 100 mg/día, atorvastatina 10 mg/dia. HbA1c 8.4% y 8,7%

01 Pregunta Cuál cree que sería la estrategia terapéutica más indicada para mejorar el control metabólico de esta paciente? 1. 1. Añadir un tercer fármaco antidiabético 2. 2. Suspender ADOs e iniciar terapia con Insulina mixta (30/70 por ejemplo) 3. 3. Iniciar terapia combinada (Insulina basal + ADOs) 4. 4. Iniciar insulinoterapia intensiva

Efectividad a largo plazo de la monoterapia en los pacientes con sobrepeso: UKPDS 49 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 45 44 34 23 37 34 28 21 12 24 13 11 3 años 6 años 9 años (% de pacientes con HbAc1<7%) Dieta Sulfonilureas Metformina Insulina Turner R. JAMA 1999

Extrapolación n del inicio del deterioro de la función ß-pancreática Función de la célula Beta (%) 100 80 60 40 20 0 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 Años desde el diagnóstico Adaptado de UKPDS 16, Diabetes 1995;44:1249-1258, Lebovitz HE, Diabetes Rev 1999;7:139-153

Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443

Fármacos orales + Insulina. Diurna o nocturna? Estudio FINMIS: DM2 mal control HHOO: N: 153, 51% mujeres edad: 60 años duración: 3 meses Grupo Reducción HbA1c Aumento de peso (Kg) Dosis Insulina Incremento insulinemia basal FO + Insulina matinal 1,7 2,2 19 29% FO + Insulina nocturna 2 dosis NPH + Regular 70/30 3 dosis regular + 1 nocturna NPH 1,9 1,2 20 14% 1,8 1,8 43 39% 1,6 2,9 45 36% Yki-Jarvinen et al, New Eng J Med 1992

Tratamiento con tres fármacos orales Secretagogo+ Metformina + (Inh. Glucosidasas o Glitazona) Las glitazonas serían preferibles ya que reducen en mayor grado la HbA1c aunque comportan un mayor incremento de peso. Considerar siempre el cumplimiento y la necesidad de insulinizar. Evidencia (ensayos clínicos): n duración HbA1c Pes kg SU + Met + Miglitol 300 1 154 6 meses - 0.35 0 SU + Met + Troglitazona 400 2 200 6 meses - 1.4 +2,4 SU o Repa + Met + Glitazona 188 6 meses - 2.0 +3,5 1 Standl E et al. Diabetes Res Clin Pract 2001; 52:205-213 2 Yale JF et al. Ann Intern Med 2001; 134:737-745 3 Schwartz S et al. Diabetes care 2003; 26: 2238-2243

Triple terapia (SU o Repa+Met+Glitazona) vs insulinización nocturna + Metformina 188 DM2 asignados a: Triple terapia o Met+Insulina mixtard 30/70 nocturna edad: 54 años IMC: 33 Duración: 24 semanas 11 10 9 8 9,7 9,6-2,1-2,0 7,6 7,6 7 Dosis de insulina/dia 63 UI/d --- Peso: 6 + 2.9 kg + 3.5 kg (ns) Hipoglucemias: 67% 48% (p:0.011) 5 Ins+ Met Triple Schwartz S et al. Diabetes care 2003; 26: 2238-2243

Triple terapia: Insulina + Metformina + Troglitazona 28 DM2 trat. Insulina, HbA1c 8,5%, 4 meses Ins+Met(+Tgz) Ins+Tgz(+Met) Strowig, Diab Care 2004; 27: 1577-83

01 Respuesta Probablemente la opción inicial de elección para este paciente sea iniciar TERAPIA COMBINADA

Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 Heine, BMJ 2006; 333: 1200-4

Algoritmo de tratamiento ADA/EASD 2006 No Si a los 3 meses Hb A1c 7% Diagnóstico* Intervención sobre estilo de vida + Metformina Si *Iniciar Insulinoterapia + MEV GB>250, G al azar >300 o HbA1c>10% Cetonurias Sintomas metabolicos Añadir insulina basal Lo más efectivo Si Hb A1c 8,5% Añadir sulfonilurea Lo más barato Añadir glitazona No hipoglucemia Hb A1c 7% Hb A1c 7% Hb A1c 7% Intensificar insulina Añadir glitazona Hb A1c 8% Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea Hb A1c 8% Hb A1c 7% Hb A1c 7% Añadir insulina basal o intensificar insulina Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Yo le pondría insulina!! Señores, el control metabólico es inaceptable Queehacemos? Yo le daría Rosiglitazona!! Yo le pondría Sitagliptina!! Decidanse ya, y denme algo por favor!!

Tratamiento de la DM2 Intervención estilo de vida + Metformina HbA 1c > 7% HbA 1c > 7% + Insulina basal (más eficaz) + SU (más barato) + Glitazona (no hipoglucemia) HbA 1c > 7% HbA 1c > 7% + Intensificar insulina + Insulina basal o Glitazona + Intensificar insulina + Insulina basal o SU Insulina intensiva + metformina ± glitazona

01 Razones para la terapia combinada 1. Tercer fármaco Fallo secundario de los ADOs 2. Insulina sola: altas dosis de insulina: ganancia de peso absorción irregular en obesos y a dosis altas no superioridad en el control metabólico 3. Terapia intensiva: alternativa de segunda elección en DM2 (mal control en terapia combinada ó insulina mixta)

01 Estrategia terapéutica para tratamiento combinado 1. Utilizar NPH ó Análogos (Glargina, Detemir)? 2. Mantener o suspender uno ó los dos ADOs? 3. Qué dosis inicial de insulina utilizar? 4. Pauta de administración de la insulina

01 Solución: pauta de administración NPH: dosis nocturna GLARGINA : a cualquier hora (siempre a la misma) sugerencia: PREFERIBLE DOSIS MATUTINA % hipoglucemias nocturnas 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 P = 0.001 NPH nocturna Glargina diurna Glargina nocturna Descenso de HgA1c(%) 0-1 -2 Fritsche et al. Ann of Intern Med 2003;138:952-959

Franch J, Goday A, Mata M. Combo 2004

01 Solución: ADOs Inicialmente mantener ambos ADOs 1. Evita el deterioro glucémico en las primeras fases de ajuste 2. Contribuye al control metabólico disminuyendo la dosis de insulina (UI) necesaria 3. Tienen mecanismos de acción complementarios que potencian el efecto de la insulina Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S-9S FASE DE CONTROL: Opción reducir/suspender un ADO (sulfonilurea)

01 Solución: dosis inicial GLARGINA o DETEMIR: 10 UI utilizar otras dosis en función de la glucemia basal? NPH : * 10 UI en monodosis ó 0.1 UI/kg de peso en no obeso 0.15-0.2 UI/kg en obesos

01 RESUMEN INSULINIZACION Caso 1 Cuando? : Mal control con Fármacos Orales: SU + Met, SU + Glit, Met + Glit, Triple terapia oral Que hacemos con las pastillas? Mantener Metformina Con qué tipo de insulina? Con una dosis de insulina nocturna NPH Con una dosis análogo prolongado: Glargina mañana o noche Que dosis inicial? Insulina NPH: 0.1 UI/kg de peso en no obeso 0.15-0.2 UI/kg en obesos Insulina Glragina o Detemir: 10 UI en monodosis

02 Paciente que inicia insulinización tras tratamiento oral

02 Planteamiento inicial CARLOS: (viene por primera vez a mi consulta) 58 años. Lo trae su esposa de la oreja, para hacerse unos análisis (está muy cansado, decaído y tristón). Asintomático (quizás ha perdido algo de peso). AP: se acuerda que, su anterior médico de cabecera (ya jubilado), le mandó Daonil en el almuerzo por que tenía un poquito de azucar. Dieta aceptable. Pasea con su mujer un par de días en semana.

02 Peso: 80 Kg Talla: 167 cm IMC: 28.7 Ci: 103 cm Anal: G 291, Hb A1c 9.8, CT 236, TG 290, HDL 32, LDL 146, AU 7.4. GOT 42, GPT 56, GGT 79; U 56, Cr 1.2, Glucosuria 1000. Cetonuria (+) Enfermería: - Glucemia capilar (aprox 10:00): 325 - Orina: Cetonuria (+) y Microalbuminuria (+)

02 Vamos a organizarnos! DM tipo 2 mal controlado (posiblemente insulinopénico) Sobrepeso grado 2 Síndrome metabólico (DM, Obesidad central, Hiperlipemia) Hiperlipemia mixta con HDL bajo TA normal (TAD fuera objetivo propuesto por ADA y GEDAPS) Microalbuminuria (factor de riesgo añadido)

02 GedapS 2000 HbA1c (%) Glucemia capilar (mg/dl) Control lipídico (mg/dl) Glucemia preprandial Glucemia postprandial Tensión arterial (mmhg) cldl chdl Triglicéridos Consumo de tabaco Colesterol total Objetivos de control <7 80-110 100-180 130/85 <200 <100 >40 <150 No Intensificar intervenciones >8 >140 >200 >140/90 >230 >130 <35 >200 Si

02 Objetivos terapéuticos Normalizar glucemia HbA1c <6.5% (C.E.) ó <7% (ADA) Controlar la hiperlipemia TA (<130/80 mmhg; <120/70 si Nefropatía) Confirmar Microalbuminuria (erradicar si es posible) Bajar peso

02 Proponer un tratamiento Bajar la HbA1c 3 puntos SU + Met bajan 1.5-2 puntos HbA1c Obligatorio Insulinizar? Glucemias basales repetidamente >300 HbA1c > 10 Presencia síntomas cardinales Si hay resultados al modificar hábitos es un importante estimulo

Insulina multidosis F.Orales + Insulina F.Orales combinados Tratamiento Escalonado de la DM tipo 2 F.Orales monoterapia Dieta

Tratamiento sintomático: Evolución del control glucémico Dieta Monoterapia con ADO + dosificación Combinación de ADO Aumento de la dosis de la combinación de ADO ADO + insulina 10 HbA 1c (%) 9 8 Hiperglucemia Sintomática 7 Objetivo de la HbA 1c 6 Duración de la diabetes Adaptado de Campbell IW.Br J Cardiol 2000; 7: 625 631.

Tratamiento sintomático: Evolución del control glucémico 9 Dieta Monoterapia con ADO + dosificación Combinación de ADO Aumento de la dosis de la combinación de ADO ADO + insulina 8 Hiperglucemia HbA 1c (%) 7 6 Objetivo de la HbA 1c Duración de la diabetes Adaptado de Campbell IW.Br J Cardiol 2000; 7: 625 631.

Inercia Terapéutica en el tratamiento de la DM 5 Años con HbA 1c >7% 5 Años con HbA 1c >7% 4 4 3 3 2 2 1 1 0 Tratamiento tradicional* *Incluidos los tratados con dieta y ejercicio, monoterapia con sulfonilureas, monoterapia con metformina y sulfonilureas y metformina en combinación 0 Dieta y ejercicio Sulfonilurea monoterapia Metformina Terapia de monoterapia combinación con metformina Y sulfonilurea Brown JB y cols. Diabetes Care 2004; 27: 1535 1540.

02 Control 2 m No estoy bien Está orinando mucho y tiene la boca seca Hace bien la dieta propuesta Camina a paso rápido 40-45 min, 5 días en semana. Expl: 75 Kg (- 4 Kg), Talla 167, IMC 26, TA 126/76 Perfiles: 264-292 - 186-212 - 279-310 312-398 - 234-222 - 298-309 Anal: G 325, HbA1c 8.8, CT 216, TG 206, HDL 34, LDL 141, AU 7.1. GOT 38, GPT 41, GGT 52; U 62, Cr 1.1 Glucosuria 1000. Cetonuria (++). Microalbuminuria 9.8

Algoritmo de tratamiento ADA/EASD 2006 No Si a los 3 meses Hb A1c 7% Diagnóstico* Intervención sobre estilo de vida + Metformina Si *Iniciar Insulinoterapia + MEV GB>250, G al azar >300 o HbA1c>10% Cetonurias Sintomas metabolicos Añadir insulina basal Lo más efectivo Si Hb A1c 8,5% Añadir sulfonilurea Lo más barato Añadir glitazona No hipoglucemia Hb A1c 7% Hb A1c 7% Hb A1c 7% Intensificar insulina Añadir glitazona Hb A1c 8% Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea Hb A1c 8% Hb A1c 7% Hb A1c 7% Añadir insulina basal o intensificar insulina Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Goday et al, Med Clin 2004; 123: 187-197.

02 Qué podemos hacer a continuación? Insulinizar NPH 0.15 UI / Kg o Glargina 10 UI Optamos por la insulina glargina por menor riesgo de hipoglucemia y por el menor aumento ponderal Gliclazida 80 mg x 3 Metformina 425 x 3 AAS 100 x 1 Atorvastatina 10 mg x 1

Estudio 4T: 708 pacientes DM 2 del Reino Unido Tratamiento dosis maximas SU o MET HbA1c entre 7 % y 10 % Randomización: - Mezcla Insulina Aspartica y NPH / 12h. - Insulina Aspartica Desayuno, Comida, Cena - Insulina Basal Detemir monodosis (paso a 2) Control a 1 año: HbA1c, Hipoglucemias, Peso Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30

Insulina Bifásica : Insulina Prandial : Insulina Basal : Desayuno Comida Cena

Estudio 4T. Cambios en la HbA1c Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30

Estudio 4T. Cambios en el peso Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30

Estudio 4T. % pacientes con Hipos Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30

Estudio 4T. Dosis diaria de Insulina Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30

Estudio 4T. Cambios HbA1c, Glic B/PP, Peso Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30

Estudio 4T. Hipoglucemias graves Holman. 4TStudy. NEJM 2007; 357: 1716-30

Insulina Basal Menos Hipoglucemias Menos aumento peso Más s Complicaciones Insulina Intensiva Mas Hipoglucemias Mas aumento peso Menos Complicaciones

02 Ajuste de dosis Solicitamos perfiles cada 4-5 días y aumentamos de 2 en 2 UI hasta conseguir una basal en torno a 120 mg También, podemos ajustar según tratamiento para conseguir los objetivos

02 Ajuste para alcanzar objetivos Iniciar con 10 UI de Insulina basal Ajuste semanal, basado en autocontroles basales 180 140-180 120-140 100-120 70-100 < 70 o hipoglucemia 8 UI 6 UI 4 UI 2 UI = Disminuir 2-4 UI

02 Revisamos en 3 meses Buen estado general. Asintomático Continúa dieta y ejercicio No hipoglucemias graves (alguna leve antes del almuerzo) Está con 22 UI Glargina en la noche Fotocoagulación de su retinopatía sin complicaciones HbA1c 7,2%

02 Ventajas insulinación precoz Control más eficiente Glucemia basal Reducción Glucotoxicidad Mejora Lipotoxicidad Reducción daño Micro/Macroangiopático Reducción riesgo otras complicaciones

02 RESUMEN INSULINIZACION Caso 2 Cuando? : - No siempre esperar a Mal control con Fármacos Orales combinados a dosis máxima - También si Cetonuria, Glucemia muy elevada, Mal Eº Con qué tipo de insulina? Hiperglucemia ayunas (nocturna): Insulina NPH nocturna Hiperglucemia diurna: Insulina NPH diurna Hiperglucemia mantenida: 2 dosis NPH o Mezcla Bifasica Que dosis inicial en 2 dosis? Insulina NPH: 0.3 UI/kg (hasta llegar a 0,5 UI/kg) Repartidas 2/3 desayuno y 1/3 cena

03 Varón de 59 años delgado con hiperglucemia aislada

03 Planteamiento inicial Historia clínica Varón de 59 años asintomático, que en analítica de revisión de empresa presenta glucemia de 152 mg/dl. No tiene antecedentes familiares de diabetes Fumador hasta los 55 años. TA 150/100. Triglicéridos 159, LDL 150, HDL 43. Peso 70 Kg, Talla 181 cm, IMC 22.

03 Se repite glucemia y presenta: Glicemia 162 mg/dl. HbA1c 6.9%. Se diagnostica de DM2. Inicia tratamiento con dieta durante 3 meses y se cita al paciente.

03 Historia clínica. Visita 2 A los 3 meses acude a la cita. Peso 67Kg. Ha perdido 3 Kg. Refiere poliuria y polidipsia en los últimos 15 días. Glucemia 210. A1c 8%. Glucemia post prandial 230 mg/dl. Creatinina 0.9; Indice alb/creat 10 mg/ml. Aclaram. creatin 92 ml/min. Se inicia tratamiento con repaglinida 5 mg/ 8h con las comidas. Se realiza Educación sanitaria sobre cumplimiento e hipoglucemias. Se cita a los 30 días.

03 Historia clínica. Visita 3 Al mes acude a la cita. Peso 65Kg. Ha perdido 2 Kg. Refiere mejora al principio pero de nuevo poliuria y polidipsia en los últimos 15 días. Buen cumplimiento terapéutico. Recuento de comprimidos consumidos = 90%. Glucosuria ++ Cetonuria+ Perfiles: Ade dde Aco dco Ace Dce 183 193 210 224 195 221

02 Qué tipo de diabetes tiene este paciente? Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes asociada Diabetes MODY Otros tipos de Diabetes

LADA: Latent Autoinmune Diabetes in Adults Diabetes autoinmune. Diagnóstico >34 años. No suele haber historia familiar de DM 2. Heterogénica.

Diferencias entre: DM2 Resistencia a la insulina No anticuerpos C-péptido normal IMC alto +/- tratamiento con insulina LADA Destrucción células ß pancreáticas Presencia Anticuerpos (GAD>ICA) progresivo C- péptido IMC normal Acabarán necesitando insulina

Prevalencia de Ac en UKPDS

LADA: Epidemiología 7% de las DM Del 6-50% mal diagnosticados de DM 2 en diferentes poblaciones (alrededor del 20% en nuestro medio). + Frecuente cuanto más joven sea al dx de DM2.

COMBO: Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 - Fármacos orales: Dieta + ejercicio Mal control o si glucemia basal repetidamente > 300 mg/dl - Insulina: si criterios mayores de insulinización Sulfonilureas o Secretagogos rápidos No Sobrepeso Sí Metformina Mal control* Mal control* Añadir metformina o Inhibidores α- glucosidasas Mal control Fármacos orales + insulina nocturna Metformina + insulina nocturna Mal control Añadir Sulfonilureas o Glitazona o Secretagogos rápidos o i. α-glucosidasas Mal control Mal control Mal control Criterios mayores de Insulinización Cetonurias intensas Embarazo Insulina en monoterapia (dosis múltiples) Metformina + multiples dosis insulina Añadir tercer fármaco (Metf + SU + Glitazona) Goday et al, Med Clin 2004; 123: 187-197.

03 Historia clínica. Visita 3 Se decide Insulinizar Se mantiene repaglinida y se añade Insulina NPH: Que dosis?: 70 kg x 0.3 U/Kg = 21 = 14 u des y 8 u cena Aumentar 2 u. si glucemia en ayunas >110, 3 días. Tras la titulación de dosis, se consiguen glucemias basales objetivo con una dosis de 32 ui de Insulina NPH En el control a los 3 meses se mantiene estable con HbA1c 6,1% y sin hipoglucemias clínicas.

03 Se debería haber asociado un segundo ADO en lugar de insulinizar? Qué criterios cumple este paciente para ser insulinizado?

03 RESUMEN INSULINIZACION Caso 3 Cuando? : - No todos los pacientes tienen DM 2 - También hay adultos con DM 1 o LADA Con qué tipo de insulina? Son pacientes con insulinopenia más completa Hiperglucemia mantenida: 2 dosis NPH o Mezcla Bifásica o 3 dosis Que dosis inicial en 2 dosis? Insulina NPH: 0.3 UI/kg (hasta llegar a 0,5 UI/kg) Repartidas 2/3 desayuno y 1/3 cena. Plantear 3ª dosis

04 Paciente con 2 dosis de NPH y episodios de hipoglucemias con mal control metabólico

04 Planteamiento Inicial Mujer 63 años, DM 2 desde hace 12 años. IMC 25,6 Kg/m 2. En tratamiento con insulina NPH: 24 U antes desayuno y 22 U antes de la cena. HbA1c 8,4% (estandarizada según valores DCCT). Realiza autocontroles de glucemia capilar, sus valores medios de glucemia en las tres últimas semanas son: ad dd a co d co a ce d ce 216 228 146 187 134 163

04 Tratamiento: Insulina NPH: 24-0-22 300 280 260 240 NPH OBJETIVO 220 200 mg/dl 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 desayuno post-dno comida post-cda cena post-cna desayuno Perfil glucémico 24 horas

04 Alternativas disponibles 1. Aumentar dosis NPH antes de la cena. 2. Añadir insulina rápida (o cambiar por mezcla) antes del desayuno. 3. Intensificar tratamiento insulínico con múltiples dosis de insulina: basal + rápida antes de las tres comidas. 4. Añadir un fármaco oral. P. ej.: repaglinida antes desayuno, o metformina 1700 mg repartido en dos tomas.

04 Resolución Podemos objetivar mal control glucémico, HbA1c > 7% (8,4%) y esto se produce a expensas de las elevadas cifras de glucemia capilar antes y después del desayuno. El control de las cifras de glucemia matutina en esta paciente dependen de la dosis de NPH antes de la cena. Por lo que hemos optado por la primera alternativa aumentando la dosis de insulina NPH antes de la cena en 2 U pasando a 24 U. Las cifras de glucemia antes y después del desayuno apenas se modificaron, por lo que aumentamos nuevamente otras dos unidades, sin que mejorase el resultado. Ante sospecha hipoglucemia nocturna con hiperglucemia reactiva matutina (efecto Somogy), se recomienda realizar medición de glucemia capilar a las 3,00 h A.M., obteniéndose un resultado de 48 mg/dl.

Tratamiento Insulinico en la DM 2 Menos hipoglucemias con Glargina frente a NPH

04 Ante la existencia de una hipoglucemia nocturna decidimos cambiar la insulina NPH por una insulina prolongada. Pautamos insulina glargina 36 U antes desayuno (reducimos 20% la dosis total diaria para reducir riesgo hipoglucemia) y posteriormente titulamos aumentando 2 U cada 3 días hasta conseguir una glucemia basal < 130 mg/dl, lo cual conseguimos con 50 U. Su HbA1c es ahora de 7,2% y su perfil glucémico: ad dd a co d co a ce d ce 124 163 142 173 145 183

04 Tratamiento: Insulina Glargina: 50-0-0 mg/dl 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 desayuno post-dno comida post-cda cena post-cna desayuno Perfil glucémico 24 horas GLARGINA OBJETIVO

04 Comentarios No es raro que con el uso de insulina NPH antes de la cena aparezcan hipoglucemias nocturnas debido a que su pico de acción se produce aproximadamente a las 6 horas de su administración (3 a 4 de la madrugada), hora en la que los niveles de glucemia suelen ser bajos. Esto se puede solventar dando un suplemento alimenticio justo antes de acostarse y reduciendo la dosis de insulina NPH antes de la cena, o cambiando el tipo de insulina, tal y como hicimos en este caso.

04 RESUMEN INSULINIZACION Caso 4 Con qué tipo de insulina? Pacientes con un tipo de insulina elegido inicialmente pueden precisar cambiarlo a otro tipo de insulina Que puede motivar cambios? Mejorar Grado de control: HbA1c Disminuir Hipoglucemias El cambio de dispositivos comercializados NO deberia serlo Que dosis para cambiar insulina? De I. Rapida a NPH: Suma del total restandole un 20% De I. NPH a Ultralenta: Misma dosis? Multriple dosis (DM1): 50% basal y 50% prandial

Estudio APOLLO: Pacientes DM 2 tratados con Fcos Orales Ensayo Clínico Randomizado Abierto Controlado Insulina Glargina monodosis vs Lispro tres veces al dia n = 416 pacientes, edad 60 años, IMC 29, HbA1c 8,7%, 9 años evolución Duración 44 semanas 69 centros europeos y australianos Bretrzel RG. APOLLO STUDY. Lancet 2008; 371: 1073-84

Insulina Prandial Lispro x 3 veces al dia: Insulina Basal Glargina x 1 vez al dia: Desayuno Comida Cena

Insulinización en DM2: Glargina 1/dia vs Lispro 3/dia Descenso de la HbA1c Bretrzel RG. APOLLO STUDY. Lancet 2008; 371: 1073-84

Insulinización en DM2: Glargina 1/dia vs Lispro 3/dia Perfiles Glucémicos Glargina mejor basal Lispro mejor postprandial Bretrzel RG. APOLLO STUDY. Lancet 2008; 371: 1073-84

Insulinización en DM2: Glargina 1/dia vs Lispro 3/dia Hipoglucemias: Totales, sintomáticas, nocturnas Bretrzel RG. APOLLO STUDY. Lancet 2008; 371: 1073-84

05 RESUMEN TALLER INSULINIZACION Cuando? : No esperar a probar o agotar todos los fármacos orales disponibles en el mercado (tenemos muchos fármacos) No esperar a ingreso en Urgencias o sind. coronario agudo No plantearlo como una amenaza al paciente Con que tipo de insulina? : Lo más facil: monodosis nocturna combinada con f. Orales Menos hipos: Ultrarretardada: Glargina o Detemir Lo más efectivo para reducir glucemia: Multiples dosis Lo más clásico y económico: 2 dosis de NPH o mezcla Cuanta cantidad de insulina? : Monodosis nocturna: 0,10-0,15 ui/kg PARA EMPEZAR Dos dosis: 0,3 ui/kg PARA EMPEZAR. Llegar a 0,5 UI/Kg