DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL BLÁZQUEZ AGUDO, E.M. QUINTERO LIMA, M.G.
La protección de las incapacidad: temporal y permanente TEMA 11
LA INCAPACIDAD TEMPORAL
Continúas modificaciones debido a ingente gasto en el sistema de la Seguridad Social, así como al fraude y abuso que lleva implícito Complejidad por su relación con suspensión contrato de trabajo y con asistencia sanitaria que prestan otros organismos DELIMITACIÓN CONCEPTUAL
1. Incapacidad Causada por enfermedad común/profesional y accidente de trabajo/no laboral Cuando trabajador reciba asistencia sanitaria y se encuentre impedido para trabajo 2. Períodos de observación por enfermedad profesional que provoquen baja SITUACIONES PROTEGIDAS
a) Alteración de la salud (física o psíquica). Concepto amplio Problema: objetivación del dolor y las dolencias psíquicas No consultas médicas b) Imposibilita el trabajo No se puede pedir al trabajador que realice su actividad Diferente concepto en observación de enfermedad profesional c) Carácter temporal (se prevé su curación) d) Alteración que precise asistencia sanitaria Servicio público de salud, mutua o propia empresa Dos facetas: tratamiento y control de la situación HECHO CAUSANTE
Estar en alta o situación asimilada al alta Anticipación de prestaciones en caso alta presunta Caso especial: supuesto huelga Cotización mínima previa 180 días en últimos 5 años (sólo enfermedad común) Flexibilización (días cuotas) REQUISITOS HECHO CAUSANTE
DINERARIA Finalidad sustituir rentas que se pierden por no trabajar EN ESPECIE Tratamiento sanitario con objeto restablecer la salud COTIZACIÓN Subsiste obligación empresario PRESTACIONES
Base reguladora (BR): Promedio diario de salario cotizable en mes anterior a la baja (desde base de cotización común o profesional) Se determina por días: se divide base de cotización del mes de referencia Entre 30, si se cobra por meses y ha trabajado todo el mes Entre número exacto de días (de 28 a 31), si se cobra por días Misma base reguladora durante todo el disfrute de la prestación Se suma a base el promedio anual de conceptos no prorrateados División por 365 (si cobra por días) ó 360 (si cobra por meses) Horas extraordinarias se contabilizan de esta manera Prestación económica (subsidio)
Contingencias comunes Día de la baja: retribución por parte del empresario. 3 primeros días: sin prestación. Desde día 4º al 20º: 60% Base Reguladora Desde el día 21: 75 % BR Contingencias profesionales y situaciones de observación por enfermedad profesional 75% Base Reguladora desde el día después a baja Posible completar por Convenio Colectivo Obligación empresarial Prestación económica (subsidio) Porcentaje.
Desde día siguiente a emisión parte médico de baja Reconocimiento por INSS o entidad colaboradora (Mutua o empresa) INSS decide en última instancia sobre calificación riesgo común/profesional Formalización: solicitud del beneficiario NACIMIENTO
Elementos Dentro 180 días naturales desde alta médica RECAÍDA Misma o similar patología efectos Cómputo en duración RECAÍDA
Contingencias comunes Del día 4 al 15: empresario, sin reintegro Desde día 16: entidad gestora o colaboradora Obligado depende elección del aseguramiento: INSS, Mutua o empresa Colaboración obligatoria del empresario (derecho a reintegro) Contingencias profesionales Entidad gestora o colaboradora (también colaboración obligatoria empresario) OBLIGADOS AL PAGO
IT normal Duración máxima 365 días Cuando finalice este plazo: Transcurso plazo máximo de (365 + 180): a) Prorroga 180 días cuando se presuma que en este tiempo curación (Decisión INSS) b) Directamente apertura de expediente de IP (en 3 meses se examinará al beneficiario a efectos de calificación de IP) c) Alta médica (posible presentar recurso ante inspección médica) c) Alta médica (posible presentar recurso ante inspección médica) b) Directamente apertura de expediente de IP (en 3 meses se examinará al beneficiario a efectos de calificación de IP) c) Prorroga especial: otros 180 días, cuando necesario demorar la calificación de IP. DURACIÓN (I)
Enfermedad profesional: Duración máxima 180 días + 180 días Prórroga: corresponde al INSS DURACIÓN (II)
Transcurso plazo máximo de duración Por alta médica con o sin declaración de IP Declaración lesiones no invalidantes o IP parcial Reconocimiento jubilación (sigue asistencia sanitaria) Por incomparecencia injustificada a convocatorias médicas Fallecimiento Por conducta fraudulenta EXTINCIÓN
COMPETENCIA Médico Servicio sanidad pública Si contingencia profesional y participación Mutua: su servicio médico Algunas obligaciones Reconocimiento médico obligatorio Mutua trasmisión telemática datos al INSS Según duración estimada del proceso, se establece la necesidad de nuevo parte confirmación A disposición de servicios médicos Tablas de duración óptima tipificadas por los distintos procesos patológicos Tablas sobre incidencia procesos en las distintas actividades laborales PARTES DE BAJA/CONFIRMACIÓN BAJA. Reglas generales
LA INCAPACIDAD PERMANENTE CONTRIBUTIVA
Situación del trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral NOTAS a) Alteración grave de la salud b) Determinación objetivamente por dictamen médico c) Relación con capacidad para trabajar: relación con grados de IP d) Carácter permanente CONCEPTO
IP parcial Disminución > 33% en su rendimiento normal para profesión habitual, pero sin impedir la realización de las tareas fundamentales de la misma IP total para la profesión habitual Inhabilita para realizar las labores principales de su PH, pero puede dedicarse a otra distinta IPT cualificada Cuando el beneficiario de la IP Total tenga más de 55 años, circunstancias profesionales, personales o sociolaborales que hagan presumir la dificultad de encontrar un nuevo empleo IP absoluta para todo trabajo Inhabilita por completo al trabajador para cualquier oficio o profesión Gran invalidez: IP (total o absoluta) con pérdidas anatómicas o funcionales precisen asistencia de otra persona para actos esenciales de la vida Definición de grados: Porcentaje de reducción de capacidad para trabajo habitual que genera el estado patológico
1. Afiliado y en alta o situación asimilada al alta en momento del dictamen del EVI IPA o GI contingencias comunes: no necesario el alta (si preciso carencia). 2. No edad legal establecida para acceder a la pensión de jubilación 3. Período mínimo de cotización para enfermedad común < 31 años: 1/3 tiempo entre fecha en que cumplió 16 años y hecho causante > 31 años: ¼ parte del tiempo trascurrido entre el día que cumplió 20 años y el día que hecho causante. Mínimo 5 años 1/5 de ese tiempo: en 10 últimos años inmediatamente anteriores al hecho causante (o fecha en que termino obligación de cotizar, cuando situación asimilada) Excepciones: cotización IP Parcial: 1800 días/10 años anteriores a finalización Incapacidad Temporal de la que derive Incapacidad Permanente IP Absoluta o Gran Invalidez contingencia común en situación de no alta: 15 años de cotización (3 en los últimos 10) REQUISITOS HECHO CAUSANTE
Origen enfermedad común 1º paso: BC durante 96 meses inmediatamente anteriores al Hecho Causante /112 (actualizar todas las bases según IPC, excepto las 24 últimas) 2º paso: aplicación los porcentajes especificados para la pensión de jubilación según años cotizados. Si al beneficiario se le exige mínimo de cotización inferior a 96 meses: El divisor será igual al número de meses que se exigen cotizados + nº de pagas extras devengadas en este tiempo. Integración de lagunas CONTENIDO DE LA PRESTACIÓN Base reguladora (I)
Origen profesional BR: (Suma de salario base diario+ antigüedad x 365) + pagas extras+(complementos salariales año anterior a hecho causante /días efectivamente trabajados x 273)/ 12. BR nunca superior a BC máxima Accidente no laboral Base cotización durante 24 meses ininterrumpidos/ 28 (elección dentro de los últimos 15 años) Situaciones de IPA y GI en situación de no alta : se utiliza la BR de enfermedad común. CONTENIDO DE LA PRESTACIÓN Base reguladora (II)
IP parcial indemnización a tanto alzado de 24 meses de la BR que utilizada para la IT. IP total 55% BR (posible una indemnización menores de 60 años). Cuando origen en enfermedad común, la pensión no podrá ser inferior al 55% de la base mínima de cotización para mayores de 18 años vigente. Cualificada 75% BR IP absoluta 100% BR GI Se suma complemento (45% base mínima de cotización vigente en momento hecho causante + 30% de la última base de cotización del trabajador. Total debe ser superior a 45% de pensión recibida sin complemento) Posible recargo de las prestaciones CONTENIDO DE LA PRESTACIÓN PORCENTAJE
IP enfermedad común (jubilación) Supuestos Nº días cotizados Aplicación coeficiente 1,5 Límite número días: periodo de alta a tiempo parcial Excepción: si se acredita período inferior a 15 años. En este caso el % sobre BR: aplicable a 50 el porcentaje que representa periodo acreditado sobre 15 años % sobre BR: regla general REGLAS TRABAJO A TIEMPO PARCIAL
Contingencias comunes INSS Contingencias profesionales INSS Mutua (en este último supuesto, capitaliza el importe del capital coste y lo ingresa en TGSS, y es el INSS quien materializa el pago) RESPONSABLES DEL PAGO
Competencia Dirección Provincial del INSS del lugar donde se encuentre sito el domicilio del interesado. En cada DP, hay un equipo de valoración de incapacidad (EVI). Composición: médicos, inspectores, inspectores de trabajo, expertos en recuperación y rehabilitación, en seguridad e higiene, ÓRGANOS QUE DECLARAN IP
Iniciación De oficio (por entidad gestora, petición de la inspección o del servicio de salud) A instancia de parte (trabajador o Mutua) Instrucción Presentación documentos: informes médicos, informe de antecedentes profesionales/ alta y cotización A la vista de documentación: dictamen- propuesta del EVI Audiencia interesado para alegaciones/ empresario caso propuesta de recargo Terminación INSS dicta resolución expresa y motivada, que se notifica a interesado Denegación por silencio administrativo (35 días desde iniciación) Fecha para instar revisión (subsiste relación laboral si plazo igual o < 2 años ) Recurrible ante los juzgados social con reclamación previa ante el INSS CALIFICACIÓN DE LA IP Procedimiento
Causa Agravamiento, mejora, error en diagnostico y realización de trabajos por cuenta ajena o propia de trabajador o pensionista. Procedimiento Similar al establecido para declarar la incapacidad Cambia prestación económica, cuando varía calificación REVISIÓN DE LA IP
LA INCAPACIDAD PERMANENTE NO CONTRIBUTIVA
Edad Residencia legal REQUISITOS > 18 años y < edad legal jubilación 5 años, 2 de los cuales inmediatamente anteriores al momento de solicitud Se conserva derecho en caso de ausencias <90 días o > justificadas por enfermedad Discapacidad o enfermedad crónica en grado igual o superior al 65 Carencia recursos suficientes Según factores físicos, psíquicos y sociales. No relación con actividad profesional Se presume cuando recocida IPA/GI Concepto de unidad familiar (matrimonio o hasta 2º consanguinidad) Valoración recursos (rentas /rendimientos bienes/prestaciones con algunas excepciones) en bruto
CUANTÍA En función rentas personales y unidad económica convivencia En no contributiva por invalidez se incrementa si discapacidad >75% y precise 3º para actos esenciales de la vida LÍMITES 25% cuantía establecida cada año (suma pensión + renta) Si varios sujetos misma familia tienen derecho: cuantía máxima fijada por unidad familiar CONTENIDO
COMPATIBILIDAD Actividad laboral por cuenta ajena, compatible con su estado de inválido (En todo caso, límite rentas). RECUPERACIÓN DEL DERECHO Tras haber trabajado por cuenta ajena o propia, o acogerse a programas de renta activa de inserción para desempleados mayores de 45 años, dejen estas actividades DINÁMICA DEL DERECHO
LESIONES PERMANENTES NO INVALIDANTES
Atención en caso de lesiones, mutilaciones y deformidades Origen riesgos profesionales (accidente de trabajo o enfermedad profesional) Carácter definitivo No IP, por tanto algo menos que lo que se califica como parcial. Se atiende una pérdida física Lista cerrada (baremo)
Beneficiarios Trabajadores del RG, que se encuentren en alta o situación asimilada al alta, que sufran lesión, mutilación o deformación, por riesgo profesional, y hayan sido dados de alta médica Contenido y cuantía Indemnización a tanto alzado que se paga una sola vez de acuerdo con el baremo señalado. No valoración, cantidad previamente fijada. Posible recargo a cargo empresario por infracción medidas seguridad e higiene.