SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID Nº agosto 8 BOLETIN resumen de notificaciones agosto 8 Página Uso Seguro de Medicamentos Durante el mes de agosto se han recibido notificaciones relacionadas con errores de medicación (EM). La participación en el Programa de Notificación de Errores de Medicación se ha distribuido, según procedencia, del siguiente modo: Nº de Errores de Medicación recibidos :.- Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos AH: (,7%).- Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos AP: 8 (,%).- Oficinas de Farmacia de la RFC: (,8%).- Centros Socio-Sanitarios CSS: (,%) Evolución de la Participación en el Programa : Nº de Notificaciones ene-8 feb-8 mar-8 abr-8 may-8 jun-8 jul-8 ago-8 ene-8 feb-8 mar-8 abr-8 may-8 jun-8 jul-8 ago-8 UFGR AH 87 8 9 UFGR AP 9 7 8 8 RFC 9 8 8 CSS 8 7 SUMMA 9 8 ME SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID Plaza de Carlos Trías Bertrán nº 7. 8-Madrid; teléfono: 9 8 e-mail: proyectos.farmacia@salud.madrid.org internet: https://seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org/intranet: https://seguridadmedicamento.salud.madrid.org/
Clasificación de los Errores de Medicación recibidos según etapa:,9%,9%,9%,9%,8%,7%,9%,9% 9,9%,9%,%,% Prescripción Administración por prof. sanitarios Administración por paciente Dispensación Suministro por fabricante,7% Calidad Autorización Elaboración Comunicación Transcripción Revisión de recetas Validación Etiquetado Clasificación de las notificaciones recibidas según el tipo de error: TIPO DE ERROR % (vs total) Error en la dosis: omisión o incorrecta 8,8% Selección inapropiada del medicamento: no indicado, contraindicación, historia de alergia o RAM previa, duplicidad terapéutica, mediamento innecesario...(error en el principio activo),% Frecuencia de administración errónea 8,% Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios,8% Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores,% Paciente equivocado,9% Forma farmacéutica errónea,% Error en la preparación/manipulación/acondicionamiento (incluye el cálculo de dosis),9% Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad,9% Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación,7% Duración del tratamiento incorrecta,8% Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica,9% Se prescribe un medicamento que no está comercializado,9% Vía de administración incorrecta,% Técnica de administración errónea,% No administración de medicamento prescrito (omisión),% Velocidad de administración incorrecta,9% Error administrativo, subsanable por el farmacéutico,9% Monitorización insuficiente del tratamiento,8% Falta de cumplimiento del paciente,% Error de almacenamiento,% Error en el principio activo,%
Clasificación de los errores recibidos según las causas: CAUSAS % (vs total) Falta de conocimientos/formación,8% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia,8% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos,7% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases,% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 9,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso,% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados,% Incorrecta identificación del paciente,% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración,% Defectos en la calidad del medciamento,9% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales,% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua,% Evolución de los EM por problemas en la interpretación de la prescripción por ámbito asistencial (n=): 8 7 7 ene-8 feb-8 mar-8 abr-8 may-8 jun-8 jul-8 ago-8 UFGR AE UFGR AP RFC CSS SUMMA ME Clasificación de los EM recibidos según la persona que descubre el error por ámbito asistencial : 8 Auxiliar de enfermería Auxiliar de farmacia Enfermera Familiar Farmacéutico Médico Paciente AH AP CSS RFC
Clasificación de los errores recibidos según las consecuencias para el paciente: Se ha requerido intervención para mantener la vida del paciente El paciente ha precisado o prolongado la hospitalización El error se ha producido, pero no se ha podido hacer El paciente presentó un daño temporal que requirió El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no,%,9%,9%,8%,% EM con Daño en casos:,7% del total (n=) casos en mayores de años El error llega al paciente pero no se administra,% El error se produjo, pero no alcanzó al paciente Circunstancias o eventos con capacidad de causar error,%,9% El error llegó al paciente, pero no le produjo daño,9% Procedencia de los Errores de medicación con DAÑO (n=) % % % % % % % % AP CSS AH RFC Origen de los errores de medicación con DAÑO (n=) al paciente según procedencia. 8 s Nº de notificaciones 7 Administración por paciente Administración por prof. sanitarios Dispensación Calidad Prescripción AP CSS RFC AH AH Descripción de algunos errores de medicación con DAÑO al paciente, según procedencia. Paciente ingresado por linfoma de Hodgkin se administra cisplatino en horas en lugar de en horas como indica el protocolo. Se aumenta la sueroterapia, se pauta furosemida cada 8 horas y se solicita analítica para vigilar función renal. Se mantiene hiper-hidratación y se pauta Nacetilcisteína. CSS La residente del centro de discapacitados se toma la medicación de otro residente. La enfermera del turno siguiente se encuentra a la residente "intoxicada" (hipotensa). Se requiere llamada al para ver cómo se procede donde se dan indicaciones de aumentar la ingesta hídrica y de dar sólo algunos de los medicamentos prescritos. Paciente de centro de discapacitados al que se le está administrando una dosis de olanzapina no pautada. El residente se encuentra adormilado y aletargado. Precisa la suspensión del medicamento unos días hasta que vuelve a recuperar su estado basal. No se ha seguido la pauta prescrita.
AP Paciente alérgico a pirazolonas, ante dolor generalizado recurrente, desde el SUMMA, le administran tratamiento con Buscapina y metamizol oral. se produce urticaria generalizada. Paciente con trastorno bipolar e hipertensión arterial se pauta IECA y se produce una insuficiencia renal. Requiere hospitalización y diálisis. Paciente con enfermedad renal crónica se administra por dolor de rodilla dosis de ibuprofenos mg. Se reagudiza su enfermedad renal crónica. Causas de los errores de medicación en mayores años (n=): CAUSAS de los EM AH AP CSS RFC Falta de conocimientos/formación 7,9% 7,9%,%,8% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia,7%,8%,%,7% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas,8%,%,8%,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso 8,97%,%,%,% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos,98%,%,%,8% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases,99%,7%,%,% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados,%,7%,%,8% Incorrecta identificación del paciente,8%,7%,7%,% Problemas en equipos y dispositivos de dispensación/preparación/administración,%,99%,%,% Defectos en la calidad del medicamento,%,%,%,7% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al alta,%,%,%,% Causas de los errores de medicación en niños 8 años (n=8): CAUSAS de los EM AH AP RFC Falta de conocimientos/formación,9%,9%,7% Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos,% 8,%,% La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases,%,7%,% Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia,%,%,% Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas,%,7%,% Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados,7%,7%,7% Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración,%,%,% Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua,7%,%,% Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso,7%,%,% Medicamentos de alto riesgo implicados en los EM (n=8): Citostáticos, parenterales y orales Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina) Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas las presentaciones) Cloruro potásico, IV (solución concentrada) Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína) Grupos terapéuticos y Medicamentos especificos Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,dabigatrán) Insulina IV y subcutánea Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio,rocuronio, vecuronio) Agonistas adrenérgicos IV (ej. ADRENalina, DOPamina, noradrenalina) Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona)