TRASTORNOS MOLECULARES Y GENÉTICOS EN LAS GLOMERULOPATÍAS CAUSADAS POR DISREGULACIÓN DEL COMPLEMENTO. CORRELACIONES GENOTIPO-FENOTIPO E IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS. RESUMEN La glomerulopatía C3 (C3G) es una rara enfermedad causada por la disregulación de la vía alternativa del complemento. Muchos casos evolucionan a insuficiencia renal terminal y en la mayoría de los pacientes trasplantados se detecta recidiva de la enfermedad. Mutaciones en los genes que codifican factores reguladores de la vía alternativa o anticuerpos contra ellos, constituyen la base patogénica de la C3G. Existe escasa información sobre la eficacia de la inmunosupresión y eculizumab, que ha sido usado en algunos casos con resultados dispares. Un estudio multicéntrico español reciente mostró que el tratamiento con corticosteroides y micofenolato mofetil es efectivo en un amplio número de pacientes. Resultados preliminares de este estudio sugerían que los casos debidos a autoanticuerpos eran sensibles a la inmunosupresión, pero no los casos con mutaciones genéticas. Para confirmar esta hipótesis se reunirá una amplia cohorte multicéntrica de pacientes con C3G incluyendo casos en diálisis y trasplantados, en los que se recogerán detalladamente características clínicas, histológicas, evolutivas y respuesta a tratamientos. Se realizará estudio completo genético e inmunológico, del sistema del complemento, lo que permitirá correlacionar por primera vez las respuestas terapéuticas con el perfil patogénico, identificar nuevos biomarcadores, autoanticuerpos y dianas terapéuticas, analizar factores de riesgo para la recidiva post-trasplante y diseñar tratamientos individualizados de la enfermedad. HIPÓTESIS La identificación de las bases moleculares y genéticas de la C3G permitirá definir el tratamiento más apropiado de la entidad. Aquellos pacientes en los que la patogenia sea debida primordialmente a la presencia de autoanticuerpos contra las proteínas reguladoras de la vía alternativa del complemento (C3NeF, anti-fh, anti-fb, anti-fi) responden al tratamiento inmunosupresor, sobre todo a la combinación de esteroides+mmf. Por el contrario, aquellos casos con mutaciones en genes reguladores del complemento serán resistentes a estas terapias y por tanto candidatos a tratamiento con eculizumab o los nuevos bloqueantes más proximales de la vía alternativa actualmente en desarrollo. 1
OBJETIVOS Objetivo principal: - Correlacionar la respuesta (supervivencia renal, remisión clínica) a los tratamientos inmunosupresores recibidos por pacientes con C3G con la presencia de autoanticuerpos contra proteínas reguladoras de la vía alternativa del complemento o mutaciones en los genes que regulan su síntesis en una amplia cohorte de pacientes con C3G demostrada por biopsia renal. Objetivos secundarios: - Establecer una correlación entre las variaciones genéticas y anticuerpos involucrados en la patogénesis de la C3G con la presentación clínica, fases de activación y progresión de la enfermedad. - Identificar nuevos autoanticuerpos involucrados en la patogenia de la C3G. - Identificar factores de riesgo para la recidiva de la enfermedad en pacientes que han recibido un trasplante renal. - Desarrollo y validación de nuevos biomarcadores no invasivos para el diagnóstico y monitorización clínica. - Identificación de nuevas dianas terapéuticas basada en el conocimiento de la base patogénica de la enfermedad. DISEÑO, PACIENTES Y VARIABLES DE ESTUDIO Diseño del estudio: Estudio observacional, descriptivo y analítico. Población de estudio: Pacientes con diagnóstico de glomerulopatía C3 establecido por biopsia renal. La definición de glomerulopatía se basará en los hallazgos de inmunofluorescencia: presencia de depósitos intensos y aislados de C3 en ausencia de otros reactantes ó, cuando existen otros reactantes, depósitos predominantes de C3, de al menos 2 órdenes de magnitud más intensos que los otros reactantes inmunes. Criterios de inclusión: Todos los pacientes con diagnóstico de glomerulopatía C3 como se define arriba, independientemente de su edad, fecha de diagnóstico, patrón histológico, perfil evolutivo o función renal. Se incluirán también pacientes en diálisis crónica y pacientes trasplantados renales. * A los pacientes que sigan vivos se les solicitarán las muestras biológicas que se detallan en el ANEXO II. Si el paciente ha fallecido o se ha perdido el seguimiento sólo se rellenará la base de datos. 2
Definiciones: Síndrome nefrótico: proteinuria >3.5 g/día con albúmina sérica <3 g/dl. Síndrome nefrítico: coexistencia de hematuria (micro o macroscópica), proteinuria no nefrótica, hipertensión y deterioro de función renal. Anormalidades urinarias asintomáticas: presencia de proteinuria no nefrótica y/o hematuria microscópica persistente >5 eritrocitos por campo. Remisión completa: egfr >60 ml/min/1,73 m 2 (o una variación ±15% del valor basal en aquellos pacientes con egfr <60 ml/min/1,73 m 2 ) y proteinuria <0,5 g/24 horas. Remisión parcial: reducción de proteinuria >50% (proteinuria <3,5 g/24 horas en pacientes con proteinuria en rango nefrótico al momento de la biopsia renal) más estabilización (±25%) o mejoría de la función renal basal. Participación en el proyecto - Con el objetivo de asegurar un correcto procesamiento de las muestras y recogida de información, se recomienda nombrar en cada centro a un médico participante en el proyecto. Una vez nombrado, rogamos se envíe un correo a fcaravacaf@gmail.com, indicando el nombre y apellidos del médico participante, centro hospitalario, email de contacto y número de pacientes estimados que se podrían incluir, con el objetivo de planificar los estudios complementarios. - Cuando se finalice la recogida de información, rogamos se envíe la base de datos a los coordinadores en los siguientes correos: tcaveroescribano@gmail.com y fcaravacaf@gmail.com Solicitud analítica y muestras para biobanco: A cada paciente estudiado se solicitará: 1. Analítica general para valorar la situación actual con creatinina, albúmina, proteinuria en 24 horas, sedimento microscópico y complemento. 2. Muestras para biobanco (ver ANEXO II). 3
ANEXO I. Base de Datos El cuaderno de recogida de datos está en formato Excel y consta de cuatro hojas que se deben rellenar de forma secuencial. * En cada apartado viene una pequeña leyenda para saber cómo categorizar cada caso, y la forma en que deben escribirse los datos. * Es especialmente importante rellenar la situación clínica y analítica actual, para lo que será preciso disponer de la última analítica. En caso de que surgiera alguna duda o problema en la recogida de datos/recogida de muestras contactar con Fernando Caravaca-Fontán a través del email: fcaravacaf@gmail.com 4
ANEXO II. Muestras Biológicas Las muestras de cada paciente serán enviadas y procesadas en el Biobanco de la REDinREN de Alcalá de Henares (cada paciente debe firmar el consentimiento informado). 1) Dirección y Datos de Contacto Biobanco REDinREN: Universidad de Alcalá Campus externo. Facultad de Medicina Dpto. de Biología de Sistemas. Módulo 3, planta baja Carretera Madrid- Barcelona Km 33.600 28805 Alcalá de Henares, Madrid. Tel: 91 885 (4519),(25 64) Móvil: 659 37 48 32 Email: biobanco.redinren@gmail.com 2) Material que será entregado a los centros: Para la extracción de muestras de cada paciente el Biobanco REDinREN enviará el siguiente material, previa solicitud con >48h de antelación a través del email del biobanco (biobanco.redinren@gmail.com) 1 BOLSA BIOFRESH (figura 1) 4 ACUMULADORES DE FRÍO (figura 2) 1 CILINDRO GRIS (figura 3) 1 FOLDER DE PLÁSTICO (para guardar documentos) 1 TUBO BD VACUTAINER PPT (sólo si es posible centrifugar en el centro, por lo que habrá que especificarlo en la solicitud de material) ETIQUETAS CON EL Nº DE MUESTRA HOJAS DE REGISTRO DE MUESTRA Fig.1 - Bolsa Biofresh Fig.2 - Acumulador de frío Fig.3 - Cilindro gris porta-muestras 5
3) Qué muestras/tubos tengo que extraer a cada paciente? MUESTRAS DE PLASMA: 2 TUBOS DE 10 ML DE EDTA VACUTAINER K3 O K2 (TAPÓN MORADO, NO SUMINISTRADOS POR BIOBANCO). MUESTRAS DE SUERO: 1 TUBO DE 10 ML DE TAPÓN ROJO O AMARILLO (VARIABLE POR CENTROS) (PARA SUERO, SIN ANTICOAGULANTE, NO SUMINISTRADOS POR BIOBANCO). MUESTRA DE ORINA: 10 ML DE ORINA DE PRIMERA HORA DE LA MAÑANA (TAPÓN AMARILLO ORINA, NO SUMINISTRADOS POR BIOBANCO). Si hay posibilidad de centrifugar una muestra de sangre en el hospital, sacar 10 ml de sangre en tubo BD Vacutainer Plasma Preparation Tube (suministrado por el biobanco), y centrifugar a 3000 rpm durante 10 minutos a 4º C (una vez centrifugado NO hay que pasar el contenido a otro tubo, se manda en ese tubo). Este tubo se enviaría en el kit del Biobanco, por lo que habría que especificarlo. *Se recomienda mantener refrigeradas las muestras a 4ºC hasta la recogida para el envío al Biobanco y procesamiento ese mismo día o al día siguiente. * OJO: LAS MUESTRAS SÓLO SE SACARÁN UNA VEZ, NO HAY QUE SACAR MUESTRAS EN CADA VISITA. 4) Identificación y etiquetado de muestras Existen 2 tipos de numeraciones: - Número de Biobanco: se asigna uno por cada paciente incluido en el estudio. - Número de Muestra: se asigna uno por cada día de extracción (el Biobanco provee las etiquetas con los números de muestra). Será el mismo número para todas las muestras extraídas un mismo día de un mismo paciente. Se etiquetarán con el mismo número de muestra todos los tubos extraídos ese día correspondientes a ese enfermo, y se distinguirán por el tipo de tubo (plasma, suero, orina, BD vacutainer plasma). Por cada paciente nuevo hay que hacer los siguientes registros: - Registro en el Cuaderno de Registro del Biobanco (proporcionado por el Biobanco cuando se haga el envío de material a cada centro). Este cuaderno de registro se queda en cada centro. - Cumplimentación de la Hoja de Envío de Muestras al Biobanco (una hoja por visita y paciente). Esta hoja de envío debe enviarse al biobanco con las muestras. 5) Acondicionamiento de muestras hasta envío El trasporte de muestras será REFRIGERADO: - Poner los ACUMULADOR DE FRÍO en la nevera (entre 4 y 6 ºC) durante 24 horas. 6
- El día del envío, justo antes de que llegue la mensajería poner 4 acumuladores de frío dentro de la Bolsa BioFresh. - Poner los tubos de las muestras (sangre para suero, plasma y orina) dentro del cilindro gris de protección. - Poner el cilindro gris dentro de la Bolsa BioFresh. - Incluir las hojas de registro de pacientes cumplimentas correspondientes a cada muestra y una copia del consentimiento informado del Biobanco. No es necesario enviar copia del Consentimiento informado del estudio. Guardar todas las hojas en el folder transparente dentro de la bolsa verde biofresh. - Cerrar perfectamente ajustando el velcro de la Bolsa BioFresh por sus tres caras. AJUSTAR BIEN PARA MANTENER LA TEMPERATURA DURANTE LAS 24H DE TRANSPORTE. - En la tapa encontrará su dirección, QUITAR el papel y abajo está la dirección del Biobanco REDinREN. - Su Bolsa está lista para su envío al Biobanco. 6) Envío de muestras al Biobanco La empresa NACEX tiene sucursales en la mayoría de las capitales y ciudades importantes de España (se puede consultar en la web http://www.nacex.es/ircerca.do). Cuando se realiza el envío de muestras puede ser del mismo lugar donde está Nacex o de una ciudad/pueblo que NO se encuentra Nacex, ambos casos se detallan a continuación: A) Envío de muestras desde una ciudad en donde SI se encuentra Nacex (hasta 30km) Para enviar muestras contactar con la empresa al menos 1 hora y media antes: Teléfono: 91 879 77 77 Email: 2827.operativa@nacex.es Se solicitará: Dirección de recogida (con código postal) y nº de abonado: 2827/309 (Biobanco, Universidad de Alcalá). Solicitar a Nacex Servicio 10 horas, de forma que las muestras se reciban en el Biobanco antes de las 10 de la mañana del día siguiente al envío. B) Envío de muestras desde una ciudad/pueblo que NO se encuentra Nacex (distancia mayor a 30 km) Para enviar muestras contactar con la empresa el día anterior o antes de las 9 am: 7
Teléfono: 91 879 77 77 Email: 2827.operativa@nacex.es Se solicitará: Dirección de recogida (con código postal) y nº de abonado: 2827/309 (Biobanco, Universidad de Alcalá). Solicitar a Nacex Servicio 10 horas, de forma que las muestras se reciban en el Biobanco antes de las 10 de la mañana del día siguiente al envío. * Las recogidas se realizarán de 9 a 13hs sin coste adicional. * Para minimizar los costes de transporte, rogamos que en la medida de lo posible se junten varios pacientes del mismo centro el mismo día para que las muestras se envíen a la vez. Nota: En el caso en que las muestras se obtengan por la tarde, mantener las muestras respetando las temperaturas de conservación y enviar al día siguiente. De ser así tener presente que solo se puede recolectar muestras los lunes, martes, miércoles. Si es imprescindible recolectar muestras los jueves comunicarse con el Biobanco con tiempo prudencial para conocer el presupuesto del coste adicional del transporte. (No habría problema en que se realicen extracciones los jueves siempre que lleguen el viernes a primera hora). Si es necesario hacer alguna extracción por la tarde la recogida puede ser hasta las 19h. En el caso de dudas enviar un correo a Nacex con la dirección (código postal) preguntando si tiene Km así sabemos cómo proceder. 8
ANEXO III. Algoritmo para la recogida de información. Riñones nativos C3G Hemodiálisis C3G Trasplante renal C3G Revisión de historia clínica con biopsia renal compatible con glomerulopatía C3 Nombrar a médico participante en el proyecto. Enviar nombre y apellidos del médico, email de contacto y número estimado de pacientes C3G a: fcaravacaf@gmail.com Planificar cita del paciente en la consulta Dar consentimiento informado de Proyecto C3 y Biobanco REDinREN Recogida de datos en base de datos adjunta, rellenando la situación clínica y analítica actual. Para la analítica actual se solicitará: - creatinina - albúmina - proteinuria en 24 horas - sedimento microscópico - complemento Enviar base de datos a los coordinadores: tcaveroescribano@gmail.com fcaravacaf@gmail.com Meter en bolsa con acumuladores de frío, copia del CI y hojas registro Si acepta participar, planificar recogida de muestras (mejor juntar varios pacientes el mismo día) Email a Biobanco al menos 48 horas antes para recibir material (bolsa, tubos...). *Las muestras no se pueden recoger los viernes o vísperas de festivos Muestras: - Sangre EDTA x2 - Suero - Tubo BD Vacutainer: Si fuera posible procesar la muestra, centrifugar a 3000 rpm durante 10 minutos a 4º C - Orina primera hora mañana Contactar con NACEX al menos 1 hora antes: 91 879 77 77 Si hay sucursal en la ciudad, envío y llegada al Biobanco el mismo día Si no hay sucursal en la ciudad, llamar y coordinar el envío en 24 horas. Almacenar muestras a 4ºC hasta su envío. 9