SITUACIÓN ACTUAL DE LA HISTERECTOMÍA VAGINAL Dr. Xavier Iglesias Guiu Catedrático jubilado de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona
OBJECTIVOS Evaluar el papel de la Histerectomía Vaginal en el momento actual. Identificar las causas de la disminución de la su práctica. Intentar resituar la Histerectomía Vaginal en el lugar que le corresponde.
La Histerectomía Vaginal es una de las operaciones quirúrgicas más practicadas en Estados Unidos. En Estados Unidos se practican más de 400000 histerectomías cada año. Aarts y col. (2015) en una revisión de 47 RCT (Randomized Controled Trials) constatan en 5102 histerectomás, que la vía vaginal es la más segura y económica. El ACOG recomienda la vía vaginal como la ruta de elección.
A pesar de esta recomendación, la proporción de histerectomías vaginales ha ido disminuyendo de un 25% en el año 1998 a un 17% en el año 2010. (Wright J. D. y col., Obstet Gynecol. 2013)
Numer of hysterectomies performed stratified by year of the procedure
En general se habla de: Posibles complicaciones. Dificultades técnicas. Falta de experiencia. Pocos casos para cada ginecólogo. como barreras para practicar una Histerectomía Vaginal
No existen guías clínicas básicas para ayudar a los ginecólogos a practicar una Histerectomía Vaginal. Por esta razón, la Society of Gynecologic Surgeons Systematic Reviews Group ha llevado a cabo un trabajo de revisión. (P.C. Jeppson y col. Obstec Gynecol. 2017)
La idea se basa en crear unas guías prácticas clínicas para estudiar los riesgos relativos y los beneficios derivados de los pasos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios durante la práctica de la Histerectomía Vaginal por indicaciones benignas (SGSSRG) 2017
SELECCIÓN DEL MATERIAL Abstracts revisados: 4250 (lengua inglesa). Abstracts descartados: 3986 Artículos aceptados para un estudio más completo: 264 Artículos excluidos: 204 Artículos aceptados que aportan datos: 60 Jeppson y col. 2017
Iglesias X, Castelo-Branco C, Ribas C. Vaginal hysterectomy with the Aautosuture stapler. J Gynecol Surg 1994;10:21 5.
GUÍAS PRÁCTICAS CLÍNICAS PARA LA HISTERECTOMÍA VAGINAL
1 - SELECCIÓN DE PACIENTES Obesidad. Se aceptan los siguientes condicionantes: Cesárea o laparotomía previas. Nuliparidad. Planificación de una S.O. bilateral. Útero grande.
2 MEDIDAS PRE E INTRAOPERATORIAS Se sugiere 4% de Clorhexidina o Povidona como antisépticos. Se sugiere inyección intracervical de vasopresina. Se sugieren ingenios para sellar tejidos y evitar pérdidas excesivas (hay que tener en cuenta el riesgo de complicaciones térmicas y gastos de material).
3 - MEDIDAS INTRA Y POSTOPERATORIAS Si existe preocupación por la longitud vaginal, se sugiere cerrar verticalmente la cúpula. El cierre de la cúpula, puede hacerse incorporando o no el peritoneo a la propia vagina. No al taponamiento rutinario vaginal.
AREAS DONDE FALTAN GUÍAS PARA LA HISTERECTOMÍA VAGINAL
1-PREOPERATORIAS Preparación del intestino. Profilaxis anitbiotica. Tratamiento Vaginosis Bacteriana. Tromboprofilaxis. 2 - INTRAOPERATORIAS Posición de la paciente. Posición del ginecólogo (cansancio). Anestesia general o regional.
3 - TECNICA QUIRURGICA Disección fina o roma. Técnica de la Colpotomía Tipo de separador. Técnicas de morcelación. 4 - POSTOPERATORIO INMEDIATO Hb i Ht rutinarios. Análisis de sangre.
5 POSTOPERATORIO TARDÍO Función sexual. Dolor crónico. Prolapso vaginal. Incontinencia urinaria. Calidad de vida. Satisfacción de la paciente.
HAY QUE ENCONTRAR SOLUCIONES PARA: Disminuir el número de ginecólogos de bajo-volumen. Crear incentivos para estimular la práctica de la Histerectomía Vaginal. Determinar qué otros factores son responsables de las bajas tasas de Histerectomías Vaginales.
LA HISTERECTOMÍA VAGINAL, ES TECNICAMENTE POSIBLE? Esta definición depende de la experiencia del ginecólogo. Está claro, también, que no todas las Histerectomías pueden hacerse por vía vaginal. Hay que debatir qué tipos de factores influyen en la falta de experiencia técnica.
COMPARACIÓN DE DATOS PERIOPERATORIOS Y COMPLICACIONES Robótica:1338 H.V.: 361 LAVH : 438 Laparoscopia : 539 Pèrdida hem/ml 94,2 157,2 190,1 175,4 Tiempo en horas 2,3 1,7 2,1 2,2 Peso pieza (gr) 178,9 111 147,2 205,2 Transfusión (%) 0,82 1,66 1,83 2,04 Swenson et al.; Am. J. Obstet Gynecol. 2016
GASTOS Robótica 13429 $ Laparoscopia 11558 $ Laparoscopia y vaginal 10069 $ Solo vaginal 7903 $
La Histerectomía vaginal tiene tasas de morbilidad comparables a otras opciones mínimamente invasivas pero con costes reducidos.
HISTERECTOMIAS EN BARCELONA Bellvitge: Poca benigna patología Dexeus: Pocas vaginales Más laparoscopia. Sant Joan de Deu: H.V. 37%. Más laparoscopia. Hospital Clínic: H.V. 45% Abdominal. 10% Laparoscopia. 45% Hospital de Sant Pau H. Laparoscópica 61% H. Laparotómica 10% H.V. 28%
CONCLUSIONES La evidencia es que cada candidata a una Histerectomía debería ser, de entrada, candidata a una Histerectomía Vaginal. Pocos casos en la práctica, necesitarían otra ruta.
DADES DE L HOSPITAL CLÍNIC TAH: 10% Laparoscòpia: 45% C/S: 25% Forceps: 3% V.E. Més que el fórceps.
EXPERIÈNCIA ALS ESTATS UNITS Factors que poden disminuir l experiència tècnica Disminució de les hores de treball dels Residents. Disminució del nombre d histerèctomies. Expansió d atres tècniques i rutes que fan que els Residents no arribin a ser experts en H.V. El 75% dels caps de Residens no se senten còmodes febt una H.V.
VISIÓ DELS GINECÒLEGS PRACTICANTS ALS ESTATS UNITS La majoria dels ginecòlegs parcticants als Estats Units fanuna mitja de 3,1 Histerectomies l any. Un 80 % en fan menys d una al mes. (Boyd et al. Obstet. Gynecol. 2010 i Rogo Gupta et al. Obstet. Gynecol. 2010)
ALTRES RAONS Els ginecòlegs amb baix volum d intervencions: Augmenten les complicacions. Disminueixen el nombre d Histerectomies mínimament invasives, especialment les H. V. Als Estats Units i segurament també entre nosaltres, les plataformes del mercat robòtic empenyen cap a la utilització de la cirurgia robòtica.