MBE alergias en pediatria. DR. Iván Cárdenas Tresierra Pediatra HNSE Cusco Marzo 2007
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- Adrián Torres Peralta
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1 MBE alergias en pediatria DR. Iván Cárdenas Tresierra Pediatra HNSE Cusco Marzo 2007
2 La consecuencia inevitable: Por lo general, los conocimientos clínicamente importantes de los médicos se deterioran rápidamente tras finalizar la carrera ( y/o el periodo de formación especializada).
3 Una Pendiente Resbaladiza Conocimientos actualizados sobre el mejor tratamiento r = p< Años desde graduación
4 Nuestros libros de teto están anticuados No recomiendan algunos tratamientos incluso 10 años después de que se haya demostrado su eficacia. Continúan recomendando algunos tratamientos hasta 10 años después de que se haya demostrado su inutilidad.
5 Resumiendo... Los clínicos necesitamos información, pero la mayoría de nuestras necesidades no están cubiertas: Nuestros libros de teto se desfasan. Nuestras revistas están desorganizadas. Como resultado, tanto los conocimientos como la práctica clínica se deterioran. y la FMC tradicional no sirve para mejorar nuestra práctica clínica.
6 Tres Soluciones La práctica clínica puede mantenerse actualizada: 1 aprendiendo nosotros mismos a ejercer la Medicina Basada en la Evidencia. 2 buscando y aplicando revisiones médicas basadas en la evidencia. 3 aceptando protocolos clínicos basados en la evidencia elaborados por nuestros colegas.
7 Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)? Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la utilización consciente, eplícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. Sus orígenes filosóficos se remontan a los escépticos post-revolucionarios de Paris de mediados del siglo XIX (Bichat, Louis, Magendie).
8 Los 5 elementos básicos de la MBE 1. Formularse preguntas clínicas 2. Buscar las mejores evidencias : hacer consultas de las fuentes bibliográficas (MEDLINE, COCHRANE, EMBASE, ) 3. Saber valorar las evidencias : hacer una valoración crítica de las publicaciones científicas 4. Aplicar la evidencia: integrar ambos resultados de la eperiencia clínica y los valores del paciente 5. Autoevaluarse : evaluar la efectividad y la eficiencia de los procesos (por mejorar)
9 MBE en el Tratamiento del Asma en Niños y Adolescentes Estrategia de la investigación Se busca en las bases de datos informáticas MEDLINE, EMBASE y en la Base de Datos de Revisiones Cochrane usando varios temas en los encabezamientos y términos libres en los tetos, con el fin de localizar las revisiones sistemáticas, los metaanálisis y los estudios aleatorios. La búsqueda se basa en el conocimiento y eperiencia de los miembros del grupo. Se valora la calidad de los estudios más relevantes y se resume cualitativamente la información de éstos.
10 Principales tipos de estudios y su evidencia científica 1.Observacional 2.Eperimental 3.Generación de Hipótesis 4.Prueba de Hipótesis 5.Planificación 6.Evaluación Estudio Evidencia Descripción de casos Especulativa Correlación ecológica Sugestiva Transversal Sugestiva Longitudinal (incidencia) Más sugestiva Casos y controles Bastante sugestiva Cohortes históricas Fuerza sugestiva Cohortes prospectivas Muy sugestiva Ensayo Comunit. Aleat. Buena (firme) Ensayo Clínico Aleatoriz. Buena (firme)
11 Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación: Comparación de diversas escalas usadas por grupos que desarrollan GPC
12 MBE Nivel de Evidencia (CTFPHC y NICHSR) I II-1 II-2 II-3 III Ensayo clínico randomizado controlado al azar Ensayo clínico bien diseñado controlado sin randomización Estudios de cohorte bien diseñados o estudios analíticos casocontrol, de más de un centro o grupo de investigación. Estudios en series con o sin intervención. Resultados dramáticos en eperimentos incontrolados podrían considerarse como este tipo de evidencia. Eperiencias clínicas, estudios descriptivos, o reportes de comités de epertos.
13 Etapas de una revisión sistemática Búsqueda en Ficheros Personales Búsqueda Sistemática en Revistas Clave Bases de Datos Informatizados Revisión de Artículos de Referencia Consulta con Epertos Identificar Estudios RELEVANTE Evaluación Metodológica de la Calidad Etracción de Resultados Revisión de la Relevancia NO RELEVANTE Descartar Análisis Estadísticos Obtención de Conclusiones
14 Cómo mantener al día d a el rendimiento clínico? 1. Autoaprendiendo permanentemente : practicar la MBE (hacerse las preguntas siempre!) 2.Buscar y aplicar las revisiones sistemáticas ticas de MBE. 3.Usar las guías de práctica clínica (GPC/MBE). 4.Autoevaluar la propia actividad
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16 Enfermedades Alérgicas en la Infancia: Prevalencia y Sensibilización Edad Diagnóstico Prevalencia Sensibilización por IgE Nivel de Evidencia Infancia Temprana Alergia a Alimentos 7-8% 40-60% II Edad Escolar Alergia a Alimentos 1-2% 60-70% II Infancia Dermatitis Atópica 15-20% 33-40% II Infancia Temprana Sibilancia recurrente/ Asma 21-34% 30-60% II Edad Escolar Asma 7-10% 70-90% II Infancia Rinitis y conjuntivitis 10-15% 60-80% II
17 Pruebas de Alergia Porque? Las pruebas de alergia son un requisito importante para el tratamiento alérgico específico en vista que: 1.Permite Identificación temprana de los niños en riesgo para el desarrollo posterior de enfermedad alérgica. 2.Tratamiento Alérgico Específico: medidas específicas para evitar el alérgeno, farmacoterapia y vacunación específica.
18 Indicaciones de Pruebas de Alergia Síntomas/Enfermedad Vómito, diarrea. cólico, falla en el crecimiento Dermatitis Atópica Urticaria Aguda/Angioedema Persistencia de síntomas sin razón, particularmente con concurrencia de otros síntomas atópicos. Persistencia de síntomas o concurrencia de síntomas atópicos. Casos severos y/o sospecha de alergia específica. Grado de Recomendación Urticaria Crónica Urticaria de larga duración > 6 sem. B Niños < 3-4 años con sibilancias recurrente/asma Niños > 3-4 años con asma Rinitis Síntomas severos persistentes y necesidad de tratamiento diario, tos persistente, sibilancia o disnea, síntomas nocturnos con actividad física o neumonía persistente. Deben ser investigados para rinitis y pruebas de alergia para alérgenos relevantes. Casos resistentes a tratamiento, deben ser investigados para asma concurrente. Conjuntivitis Casos resistentes a tratamiento. B B B B B B B Reacciones por picadura de insectos Anafilaia Solamente síntomas sistémicos, reacciones locales o urticaria no son indicaciones. Deben ser siempre evaluados bajo observación especial. B B
19 Pruebas de Alergia Las pruebas de alergia incluyen los siguientes elementos: A. Historia Clínica B. Determinación de sensibilización por IgE: 1.prueba cutánea 2.IgE sérica total y específica C. Retos con alérgenos: 1. alergia a alimentos 2. alergia a inhalantes D. Otras pruebas E. Investigaciones ambientales
20 Pruebas de Alergia según Edad y Síntomas/Enfermedad Síntomas/Enfermedad Alérgeno a probar < 3-4 años >3-4 años Grado de Recomendación Dermatitits Atópica Alimentos: Leche, huevo, maní, trigo, nueces. Alérgenos Inhalantes: (para evaluar riesgo atópico) Ácaro, perro, gato, pólenes Alimentos:(en caso de DA o alergia a alimentos asociada DA) Leche,huevo,maní, trigo,nueces,pescado. Alérgenos Inhalantes (para DA asociada a alérgenos). ácaro,perro,gato, pieles de animales. B Alérgenos Inhalantes: (para probar riesgo atópico) Ácaro, perro, gato, pólenes Síntomas nasales persistentes e intermitentes y/o tos persistente o sibilancias Para diagnóstico específico de alérgeno: Ácaro, perro, gato, pólenes. B
21 Reacciones Cruzadas Síntomas relacionados a Alérgenos Abedul Artemisa Pasto Leche Cacahuete (maní) Reactividad frecuente entre Alérgenos Manzana, zanahoria, papa, avellana, apio, cereza, pera. Apio, zanahoria, hinojo, perejil, culantro, mostaza Papa, tomate, trigo, maní. Carne de res, leche de cabra, leche de oveja. Nuez, semilla de soya, lentejas. Nivel de Evidencia Lenteja Maní, soya. II II II II II II
22 Dermatitis Atópica (eczema)
23 Dermatitis Atópica (eczema)
24 Dermatitis Atópica (eczema)
25 Dermatitis Atópica (eczema)
26 Dermatitis Atópica (eczema)
27 Dermatitis atópica y MBE Prevención durante el Embarazo y después del Nacimiento Recomendación Opinión de Consenso Nivel de Evidencia Rol de la dieta Opinión unánime de epertos I-II-2 Evicción de Aeroalérgenos por la madre Opinión unánime de epertos I Lactancia materna prolongada Opinión unánime de epertos II-2 Probióticos Opinión unánime de epertos I
28 Dermatitis Atópica y MBE Corticoides Tópicos Recomendación Opinión de Consenso Nivel de Evidencia Uso de corticoides tópicos Opinión unánime de epertos II-1 & III Posibles complicaciones cutaneas Opinión unánime de epertos I & III Duración de tratamiento, frecuencia y cantidad de aplicación: Inciertos Opinión unánime de epertos I - III Efectos de hidratación/oclusión Opinión unánime de epertos I - III Posible desarrollo de taquifilais Opinión unánime de epertos No estudios Rol de la aplicación intermitente y de larga duración de corticoides Opinión unánime de epertos I
29 Dermatitis Atópica y MBE Otros Tratamientos Tópicos Recomendaciónes Opinión de Consenso Nivel de Evidencia Emolientes Opinión unánime de epertos I Pimecrolimus Opinión unánime de epertos I Tacrolimus Opinión unánime de epertos I Tar Opinión unánime de epertos II-2 Doepin por tiempo corto Opinión unánime de epertos I
30 Dermatitis Atópica y MBE Antibióticos y Antisépticos Recomendación Colonización de la piel por Staphilococo Opinión de Consenso Opinión unánime de epertos Nivel de Evidencia I Antibióticos Sistémicos Opinión unánime de epertos I Antibióticos Tópicos Opinión unánime de epertos I
31 Dermatitis Atópica y MBE Antihistamínicos Orales Recomendación Opinión de Consenso Nivel de Evidencia Antihistamínicos Sedantes Opinión unánime de epertos I Antihistamínicos NO Sedantes Opinión unánime de epertos I
32 Dermatitis Atópica y MBE Restricción Dietética Recomendación Opinión de Consenso Nivel de Evidencia Restricción de huevo Opinión unánime I - III Vitaminas y suplementos minerales Opinión unánime I
33 Dermatitis Atópica y MBE Intervenciones No Farmacológicas Recomendación Opinión de Consenso Nivel de Evidencia Psicoterapia Opinión Unánime III Radiación Ultravioleta (A y B), banda ancha Opinión Unánime I Rayos Ultravioleta B, banda corta Opinión Unánime I - III Psoralenos y Rayos UVA Opinión Unánime II-2, III Rayos UVA Opinión Unánime I Reducción del Acaro del polvo casero Opinión Unánime I
34 Dermatitis Atópica y MBE Agentes Inmunomoduladores Sistémicos Recomendación Opinión de Consenso Nivel de Evidencia Ciclosporina Opinión Unánime I Interferon Gamma Humana Recombinante Opinión Unánime I Corticoides Sistémicos Opinión Unánime III Azatioprima, IgEV, Micofenolato Opinión Unánime II-2, III
35 Dermatitis Atópica y MBE Intervenciones No Farmacológicas Recomendación Opinión de Consenso Nivel de Evidencia Psicoterapia Opinión Unánime III Radiación Ultravioleta (A y B), banda ancha Opinión Unánime I Rayos Ultravioleta B, banda corta Opinión Unánime I - III Psoralenos y Rayos UVA Opinión Unánime II-2, III Rayos UVA Opinión Unánime I Reducción del Acaro del polvo casero Opinión Unánime I
36 Dermatitis Atópica y MBE Tratamientos Alternativos / Complementarios Recomendación Opinión de Consenso Nivel de Evidencia Rol de la terapia herbolaria china Opinión unánime I
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