PLAN OBLIGATORIO DE SALUD REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS TOTALES

Transcripción

1 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS TOTALES ACUERDO 306 DE 2005 El Manual de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud, adoptado mediante Resolución 5261 de 1994, o las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan ElManualdeMedicamentos y Terapéutica, adoptado mediante Acuerdos 228, 236, 263, 336 y 282 del CNSSS, olas normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. ElConjunto de Normas Técnicas y Guías de Atención adoptadas mediante Acuerdo 117 de 1998, Resolución número 412 del 2000, teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 229 y en las Resoluciones 3384 de 2000 y 968 de 2002 o las normas que las adicionen, modifiquen o sustituyan

2 ACCIONES 1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD SI TIENEN DERECHO: NO $ COPAGO Atención Preventiva en Salud Bucal; Atención del Parto; Atención al Recién Nacido; Detección temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (menores de 10 años); Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 años); Detección temprana de las alteraciones del embarazo; Detección temprana de las alteraciones del Adulto (mayor de 45 años); Detección temprana del cáncer de seno; Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual. Colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones de rutina, para la detección precoz del Cáncer Cervicouterino

3 ACCIONES 1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD NO HAY COBERTURA: Mamografia, (Evento No POS Corresponde Secretaria de Salud del ente territorial con recursos de Subsidioalaoferta )

4 ACCIONES 1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD A PARTIR ABRIL 2007 HAY COBERTURA: Ø Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes, Ø Promover la salud sexual y reproductiva, Ø Promover la salud en la tercera edad, Ø Promover la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar, Ø Desestimular la exposición al tabaco, al alcohol y a las sustancias psicoactivas, Ø Promover las condiciones sanitarias del ambiente intradomiciliario.

5 ACCIONES 1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD A PARTIR ABRIL 2007 HAY COBERTURA: Ø Vacunación, Ø Atención en planificación familiar a hombres y mujeres. Ø Inserción de dispositivo intrauterino anticonceptivo DIU, Ø Suministro de anticonceptivos hormonales orales. Ø Detección temprana del cáncer de cuello uterino. Ø Citología cervicouterina, Ø Estudio de coloración básica de citología vaginal tumoral (lectura y reporte).

6 ACCIONES 1. PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD LA EPS S HACE: Demanda inducida. Son todas las acciones encaminadas a informar y educar a la población afiliada, fl con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecidas en las normas técnicas.

7 ACCIONES 2. PARA LA RECUPERACION DE LA SALUD SERVICIOS DE 1NIVEL DE COMPLEJIDAD Atención por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma ambulatoria, o con hospitalización. Aquellos contrarreferidos para continuar su atención, manejo y control en el servicio de primer nivel de complejidad por indicación del especialista.

8 SERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD MATERNAS Atención del proceso de embarazo, parto y puerperio. Atención ambulatoria y hospitalaria por ginecobstetricia y por la especialidad médica que sea necesaria, durante el embarazo, parto y puerperio en los casos identificados como mediano y alto riesgo obstétrico. Atenciones de cirugía propias p de su embarazo, incluyendo Legrado. Las afecciones y complicaciones del embarazo, parto y puerperio y de las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de los mismos, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido.

9 SERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD MENOR DE 1 AÑO ( Los padres deben estar pendientes de la carnetización del recién nacido antes de cumplir el 1 mes de edad, para que pueda ser incluido en los beneficios de la EPS-S) Cualquier atención ambulatoria, hospitalaria y de cirugía, por cualquier especialidad médica a partir del nacimiento hasta que cumpla el primer año de edad.

10 SERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD ATENCION PARA LOS OJOS Consulta de oftalmología y optometría para los menores de 20 años y mayores de 60 años. Estrabismo en menores de cinco años, quirúrgica y no quirúrgica. Cirugía de Cataratas en cualquier edad Suministro del Lente Intraocular y su implantación. Atención de las complicaciones inherentes a las cataratas y a su tratamiento.

11 SERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD ORTOPEDIA La atención ambulatoria de cualquier grupo de edad y en los casos o eventos de cualquier causa, que requieran atención en la especialidad de Ortopedia y Traumatología La atención hospitalaria de cualquier grupo de edad y en los casos o eventos de cualquier causa, que requieran atención en la especialidad de Ortopedia y Traumatología, excepto mano. Cirugías que se ordenen por parte del especialista. Atención en Fisiatría y Terapia Física La ayuda diagnóstica de resonancia magnética solo para pacientes hospitalizados no para las atenciones ambulatorias.

12 SERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD CIRUGIAS Apendicectomía. Histerectomía. Colecistectomía. Herniorrafia inguinal. Herniorrafia crural. Herniorrafia umbilical. Esterilización quirúrgica femenina (Pomeroy) La cobertura se establece a partir de la prescripción ió del procedimiento i quirúrgico por parte del especialista e incluye

13 SERVICIOS DE 2 Y 3 NIVEL DE COMPLEJIDAD REHABILITACION Atención de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalía, cualquiera haya sido la afección causante o tiempo de evolución. (Terapias). El suministro de Prótesis y Ortesis. Marcapasos, prótesis valvulares, y articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos: muletas y estructuras de soporte para caminar, No incluye zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente depresión o de descanso, corsés, fajas, entre otros.

14 SERVICIOS DE ALTO COSTO ENFERMEDADES CARDIACAS Atenciones de cirugía de enfermedades cardíacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, de cualquier causa y en cualquier edad. Actividades y procedimientos de Cardiología y Hemodinamía Atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio. Reprogramación de marcapasos durante los primeros treinta (30) días posteriores al egreso. Prótesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto. Cardiectomía del donante y el transporte o preparación del órgano en los casos de trasplante de corazón. Medicina física y rehabilitación cardiaca para las cirugías mencionadas

15 SERVICIOS DE ALTO COSTO AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Cirugías para afecciones del Sistema Nervioso Central de cualquier causa y en cualquier edad, incluyendo las afecciones vasculares y neurológicas uoóg eintracraneales. a a Atención de las afecciones de columna vertebral y/o del canal raquídeo siemprequeinvolucrendañooprobabledañodemédulacomoconsecuencia de un trauma que requiera cirugía, bien sea por Neurocirugía o por Ortopedia y Traumatología. Medicina física y rehabilitación para las cirugías mencionadas contemplados.

16 SERVICIOS DE ALTO COSTO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRONICA Atención ambulatoria y hospitalaria Atención especializada de complicaciones de la enfermedad. Hemodiálisis y la Diálisis Peritoneal. Trasplante renal al paciente y la nefrectomía del donante. Control permanente del trasplantado renal. Control del donante hasta que sea dado de alta por el procedimiento quirúrgico (nefrectomía).

17 SERVICIOS DE ALTO COSTO GRAN QUEMADO Paciente con quemaduras profundas mayores al 20% de extensión de superficie corporal. Con quemaduras profundas en cara, manos, periné o pies independientemente de su extensión. Hospitalización de cualquier complejidad, que se requiera para su manejo. Cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas Medicina física y rehabilitación de estos casos.

18 SERVICIOS DE ALTO COSTO VIH Paciente con diagnóstico confirmado de SIDA de cualquier edad, relacionada con el síndrome y sus complicaciones. La atención ambulatoria y hospitalaria, de la complejidad necesaria. El suministro de medicamentos antirretrovirales e inhibidores de proteasa establecidos en e l Manual de Medicamentos vigente del Sistema. La Carga Viral para VIH/Sida. Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial del caso confirmado, así como los de complementación diagnóstica y de control. Leche formulada ( Transmisión vertical madre hijo)

19 SERVICIOS DE ALTO COSTO CANCER Paciente con diagnóstico confirmado de Cáncer. El tratamiento quirúrgico, los derechos de hospitalización. La quimioterapia, a, la radioterapia, ap a, incluyendo la Teleterapia a con fotones con Acelerador Lineal El manejo del dolor e intervenciones de tipo paliativo para el paciente terminal Medicamentos POS- S En los casos no confirmados, los procedimientos y actividades realizadas no serán pagados por la EPS-S si no están dentro del POS-S y corresponden a la Secretaría de Salud con los recursos recursos de subsidio de la oferta.

20 SERVICIOS DE ALTO COSTO REEMPLAZO ARTICULAR PARCIAL O TOTAL DE CADERA O RODILLA Paciente que requieran reemplazo articular parcial o total de cadera o Rodilla a partir de la prescripción del procedimiento por parte del especialista, incluyendo: Los procedimientos quirúrgicos, la prótesis y hospitalización Las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación para estos pacientes sometidos a reemplazo. En la fase preoperatoria, el estudio con la consulta especializada y actividades, procedimientos e intervenciones de complementación diagnóstica para la determinación de riesgos quirúrgicos y/o anestésicos.

21 SERVICIOS DE ALTO COSTO UCI Cuidados Intensivos: Pacientes críticamente enfermos de todas las edades: Neonatal, Pediátrica y Adulto, toda la estancia siempre y cuando la IPS justifique los criteriosdeuciporelestadodelusuario. La cobertura de medicamentos está incluida durante el tiempo de permanencia en UCI, de conformidad con lo establecido en el Manual de Medicamentos vigente del sistema.

22 SERVICIOS DE ORTESIS, PROTESIS Y DISPOSITIVOS BIOMEDICOS Ayudas visuales el POS-S para los menores de 20 años y mayores de 60 años: Suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente Suministro de lentes cada vez que por orden médica sea necesario su cambio.

23 SERVICIOS DE OTRAS AYUDAS PARA REHABILITACION, PROTESIS Y ORTESIS Aquellos cuya finalidad sea la de mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente: Se suministran i prótesis, ortesis y otros : marcapasos, prótesis valvulares l y articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se suministraran: muletas y estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente autorizados.

24 TRANSPORTE EN AMBULANCIA La EPS-S S cubre el traslado solamente entre Instituciones (hospitales) de: Pacientes hospitalizados por enfermedades de alto costo, que por sus condiciones de salud y limitaciones en la oferta de servicios del lugar donde están siendo atendidos, requieran un traslado a un nivel superior de atención. Pacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles de atención cuando medie la remisión de un profesional de la salud.

25 URGENCIAS ATENCION INICIAL DE URGENCIAS Las EPS S garantiza la atención inicial de urgencias, así: Debe ser definida por el médico de acuerdo a la clasificación del Triage, es decir si cumple con los criterios médicos para que en ese momento se encuentre compromiso de vida o funcionalidad del usuario Una vez definido el ingreso a Urgencias, la ARS cubre, hasta: a) La estabilización de sus signos vitales; b) La realización de un diagnóstico de impresión; La atención subsiguiente y/o el tratamiento definitivo solamente será garantizado por la ARS si corresponde a los casos y eventos que estén incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, es decir, los que hemos mencionado en este documento. Si no corresponde a alguno de ellos le corresponde a la Secretaria de Salud del ente territorial, con recursos del subsidio a la oferta.

26 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS TOTALES ACUERDO 395 DE 2008 Servicios ambulatorios especializados en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado para la atención de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial

27 ACCIONES 1. Servicios o prestaciones de II y III nivel de complejidad del POS, necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para valoración del sistema visual, sistema nervioso, sistema cardiovascular y función renal. Exámenes paraclínicos o complementarios: - Potasio Sérico - Electrocardiograma 12 derivaciones - Ecocardiograma modo M y bidimensional - Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía - Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior.

28 ACCIONES 1. Servicios o prestaciones de II y III nivel de complejidad, necesarias para la atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de 45 años o más Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para la valoración del sistema visual, de la función cardiovascular y circulación ió periférica, i del sistema nervioso, del sistema osteomuscular y para evaluación de la función renal. Consulta ambulatoria con nutricionista Consulta ambulatoria de valoración por psicología Exámenes paraclínicos o complementarios: - HbA1c (Hemoglobina glicosilada) - Electrocardiograma 12 derivaciones - Ecocardiograma modo M y bidimensional - Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía diabética - Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior Doppler o Duplex Scanning de vasos arteriales de miembros inferiores

29 Todas las patologías son POS S cuando son manejadas o tratadas en el I nivel de atención por médico general.

30 $ COPAGOS Acuerdo 260 de 2004 CNSSS Son aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio que recibió el usuario y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema en beneficio de todos. Se pagan copagos por todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, a excepción de 1. Servicios de promoción y prevención 2. Maternas 3. Enfermedades de Alto Costo 4. Atención Inicial de Urgencias 5. Consulta externa por medicina general y odontólogo 6. Formula de medicamentos

31 $ COPAGOS NIVEL DE SISBEN Nivel 1 de Sisben (subsidios totales) Nivel 1 de Sisben (subsidios parciales) Nivel 2 de Sisben (subsidios totales) Nivel 2 y 3 de Sisben (subsidios parciales) VALOR COPAGO No hay para los eventos cubierto por Convida. Si el evento es No POS S la Secretaria de Salud de Cundinamarca, cobra el 5% de cuota de recuperación. 10% del valor del servicio, sin exceder $ Valor máximo por año calendario permitido por afiliado $

32 PERIODOS DE CARENCIA En la EPS S no existen períodos de carencia, es decir, el usuario no requiere tener un mínimo de días de afiliación para recibir los servicios a que tiene derecho En la EPS S no hay pre-existencias, es decir, desde el momento de la entrega del carnet al usuario como afiliado recibe servicios por todas las enfermedades que tenga, sin excluir ninguna de ellas; por esto la ARS garantiza su atención en todos aquellos eventos incluidos en el Plan de Beneficios de Régimen Subsidiado y los No Pos el Estado los garantiza con recursos del subsidio a la oferta por medio del ente territorial respectivo.

33 AUTORIZACIONES Se hace a través de la oficina del Promotor o en la oficina en Bogotá, adjuntando: Copia de documento de identidad y carné Formato de referencia y contra-referencia completamente diligenciado Resumen de Historia Clínica donde conste el estado de la salud del paciente (anamnesis, signos vitales, otras enfermedades, si estan controladas, esquema terapéutico efectuada previo a la solicitud)

34 AUTORIZACIONES AMBULATORIAS: Solo se requiere para S. Totales para: Cirugía de Catarata Histerectomía Colecistectomía Reemplazo articular cadera y rodilla A excepción de criterio médico de urgencias

35 CAM Es el Sistema de Referencia y Contrareferencia de la EPS S, funciona 24 horas, para la ubicación hospitalaria de los pacientes remitidos a un mayor nivel de complejidad. Teléfonos: , , Linea Gratuita: Celular: automedicas@cundinamarca.gov.co

36 AUTORIZACIONES AMBULATORIAS: Para patologías de Alto Costo, se efectuan para TRATAMIENTO INTEGRAL MENSUAL, Que da la cobertura para la totalidad de actividades, intervenciones y procedimientos incluidos en el POS S

37 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD REGIMEN SUBSIDIADO - SUBSIDIOS PARCIALES

38 SUBSIDIOS PARCIALES Atención integral de alto costo Atención integral en ortopedia y traumatología, incluida la rehabilitación física necesaria en estos casos, cuando sea necesario para la atención de ortopedia y traumatología; La atención integral del embarazo, parto y puerperio, y sus complicaciones con servicios de cualquier nivel de complejidad, Atención integral al menor de un año en cualquier nivel de complejidad para toda enfermedad o afección de cualquier causa, Los medicamentos, incluidos en el Manual de Medicamentos vigente del sistema; que sean formulados como parte de las atenciones señaladas anteriormente. Los medicamentos incluidos en el Manual de Medicamentos vigente del Sistema que sean formulados como parte de la atención ambulatoria de primer nivel de complejidad ordenado por un profesional de la salud general de la red pública. Subsidios Parciales

39 SUBSIDIOS PARCIALES Para los afiliados mediante subsidio parcial, los servicios i no incluidos, serán suministrados con los recursos del Sistema General de Participaciones para Salud u otros destinados a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, para lo cual se consideran, como hasta la fecha, vinculados. Subsidios Parciales

40 AUTORIZACIONES AMBULATORIAS: Se tiene contrato por Evento Para patologías de Alto Costo, se efectúan para TRATAMIENTO INTEGRAL MENSUAL, Que da la cobertura para la totalidad de actividades, intervenciones i y procedimientos i incluidos id en el POS SS Subsidios Parciales

41 COBERTURA DE LO NO POS S CUANDO HAY UN EVENTO NO POS S, LA EPS S Y / O EPS S DEBEN INFORMAR AL USUARIO Y HACER ENTREGA DEL FORMATO DE NEGACION DE SERVICIOS EXPLICANDO AL USUARIO LA FORMA DE ACCEDER AL SERVICIO. En razón a que en los casos de lo no cubierto por el POS S el Estado con el En razón a que en los casos de lo no cubierto por el POS S el Estado con el ánimo de garantizar el servicio público esencial de la salud en lo no cubierto en el POS S dispone que a través de recursos de subsidio a la oferta, el ente territorial en este caso Secretaria de Salud de Cundinamarca debe garantizar la prestación de dichos servicios a través de contratos con las entidades públicas o privadas cuyo objeto es la prestación de servicios

42 COBERTURA DE LO NO POS S La prestación de servicios No POSs es responsabilidad de la entidad territorial respectiva, según lo dispuesto en el artículo 42 del Acuerdo 244 de 2003 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (el cual lo hace en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 212 de la Ley 100 de 1993). Mecanismos de coordinación para prestación de servicios no POSs. Con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud en lo concerniente a los servicios no cubiertos por el Régimen Subsidiado, las ARS en coordinación con las entidades territoriales, desarrollarán mecanismos que procuren la eficiente prestación de dichos servicios y para ello se podrán celebrar convenios. En todo caso la responsabilidad por la prestación de estos servicios de manera oportuna, estará a cargo de la entidad territorial respectiva.

43 COMO ACCEDER A LA COBERTURA DE LO NO POS S En cumplimiento de la circular Unica de la Superintendencia Nacional de Salud se expide el formato de negación de servicios, en el cual se indica al usuario la forma de acceder al servicio solicitado y el sustento normativo de la negación y con el cual el usuario debe acudir a la Secretaria de Salud (oficina de trabajo social del Hospital), para que esta expida las autorizaciones respectivas a través del SIS Master

44 COMO ACCEDER A LA COBERTURA DE LO NO POS S Para los casos de cobertura de lo no incluido en el POS S, el usuario o un familiar debe acercarse a la oficina de autorizaciones del Hospital público cabecera de provincia más cercano o la Gobernación de Cundinamarca Torre de Salud Piso 4 Secretaria de Salud Cundinamarca, con los documentos de identificación y la orden médica mensual o cuando esta se suceda para solicitar la respectiva autorización.

45 Urología Otorrinolaringología Medicina interna Cirugía Plástica Estética Neumología EJEMPLOS DE NO POS S Cardiología, cuando se trate de eventos no quirúrgicos en mayores de 1 año Neurología Adulto, cuando se trate de eventos no quirúrgicos en mayores de 1 año Enfermedades del SNC No Qx Adulto Pediátrica Neurología Pediátrica Oftalmología (Eventos y Procedimientos diferentes a la Cirugía de Cataratas y estrabismo al mayor de 5 años) (Pterigios, Glaucoma) Consulta en edades entre 20 y 60 años.

46 RNM Ambulatoria EJEMPLOS DE NO POS S Ginecología (Corrección de celes, Vejiga o Recto), Miomectomía, Mamografía) Psiquiatría Optometría (Suministro de lentes en edades entre 20 y 60 años y formulas especiales) Medicamentos (formulado por especialista II y III nivel, excepto Ortopedia) Odontología especialista Audifonos Implantes cocleares Estudios de infertilidad Estudios de origen genético o congénito (cariotipo) Patologías relacionadas del adulto mayor con el sistema urinario (hipertrofia prostática benigna)

47 EJEMPLOS DE NO POS S Gastroenterología (Endoscopias, Exámenes relacionados con el Sistema Gastrointestinal por eventos diferentes al cáncer) Electroencefalograma Casos de obesidad mórbida que requieren de procedimientos quirúrgicos de reciente utilización en el medio (Cx bariátrica y colocación del balón gástrico) Análisis de marcha, ortoradiografía Dermatología Litotripsia Mamoplastia de reducción Cirugía de mano Endocrinología (Diabetes, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo) Cirugía de varices

48 EJEMPLOS DE NO POS S Cirugía vascular periférica y exámenes relacionados (Doppler venoso) Trasplante de Hígado, Pulmón, Cornea Pancreatitis Hepatitis Enfermedades de Salud Pública (TBC, Fiebre Amarilla, Paludismo, Dengue, etc) Nutrición, suplementos nutricionales (Ensure, Pediasure, Leches) Gastrointestinales (Obstrucción intestinal) Oxígeno ordenado por especialista (excepto el menor de 1 año y Alto Costo) Y todos los eventos no contemplados en el Manual de Actividades y Procedimientos establecidos por el CNSSS Res 5261 de 1994 Y cualquier procedimiento no reconocido o experimental (Medicina Alternativa) y Medicamentos sin registro invima y con nombre comercial.

49 MEDICAMENTOS Las EPS-S garantiza los medicamentos descritos en el Manual de Medicamentosvigentedelsistemasiempreycuandosetratedeloscasos mencionados anteriormente. Todos aquellos ordenados por médico general.

50 MEDICAMENTOS Cobertura POS S Medicamentos ambulatorios POS S Medicamentos ambulatorios para Patologías de Alto Costo Medicamentos ambulatorios NO POS S por CTC Medicamentos ambulatorios NO POS S por fallo de tutela Medicamentos Intrahospitalarios Tramite ante CTC (Formatos) Necesidad de formulas actualizadas Auditoria Inventarios Quejas Puntuales

51 PRESTADOR DEL SERVICIO MUNICIPIOS NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS H.NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE TABIO TABIO I Nivel Ambulatorio Hospitalario URGENCIAS I Nivel Ambulatorio III Nivel Ambulatorio Medicina general, Odontología, Laboratorio clinico, ayudas diagnósticas, traslado de pacientes(mismo nivel o nivel superior) Promoción y Prevención Res. 412 de 2000 y Acuerdo 229 de 2002 Laboratorios Toxoplasma, Igg, Igm, VIH,Hepatitis B MODALIDAD DE PAGO TARIFAS CAPITADO % CAPITADO 9.949% 949% EVENTO SOAT 20 Subsidios Parciales

52 PRESTADOR DEL SERVICIO NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS MODALIDAD DE PAGO TARIFAS H.NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE TABIO H. SAN JUAN DE DIOS DE ZIPAQUIRA I Nivel Ambulatorio Hospitalario URGENCIAS I Nivel Ambulatorio III Nivel Ambulatorio II Nivel Amb. Y Hosp. (incluye laboratorios y ayudas diagnósticas para los procedimientos contratados) Medicina general, Odontología, Laboratorio clinico, ayudas diagnósticas, traslado de pacientes(mismo nivel o nivel superior) Promoción y Prevención Res. 412 de 2000 y Acuerdo 229 de 2002 Laboratorios Toxoplasma, Igg, Igm, VIH,Hepatitis B Consulta Especializada al menor de un año, Consulta Especializada Obstétrica, Traumatología y Ortopedia (Consulta), Oftalmología (Consulta), Atención Hospitalaria al menor de un año, Cesárea y legrados obstétricos, Partos con Intervención por Ginecología, Manejo del Embarazo Ectópico, Ligadura de Trompas, Traumatología y ortopedia (Tto Quirúrgico y Hospitalización), Oftalmología (Hospitalización y Cirugía), Apendicectomía, Herniorrafía (incluida malla), crural, inguinal y umbilical, Traslado de pacientes (mismo nivel o nivel CAPITADO % CAPITADO 9.949% EVENTO SOAT 20 CAPITADO 8.545% superior), Terapias y Rehabilitación OPTICA IRIS I Nivel Amb. Consulta de Optometría y Suministro de Lentes CAPITADO 0.877% INSTITUTO ROOSVELT II Nivel Amb. Tto Menor de 1 año (apoyo) EVENTO SOAT 10% LABORATORIOS GILLETE II Nivel Amb. Suministro de Protesis y Ortesis EVENTO T. INST CLINICA MEDICO OFTALMOLOGICA DEL ADULTO Y EL NIÑO FUNDACION ARTHUR STANLEY GILLOW III Nivel Amb. Y Hosp. Cirugía Cataratas apoyo a la red Alto riesgo quirurgico EVENTO $ 670,000 III Nivel Amb. Tamizaje Hipotiroidismo neonatal PAQUETE $ 14,000

53 PRESTADOR DEL SERVICIO NIVEL DE ATENCION PROCEDIMIENTOS MODALIDAD DE PAGO TARIFAS III Nivel Amb. Ayudas diagnósticas EVENTO ISS vigentes 30% Alto Costo Sistema Nervioso Central, Trauma Mayor, UCI Adulto, Ortopedia Adultos y Pediatrica. CAPITADO 7.96% Alto Costo UCI pediatrica CAPITADO / EVENTO Capita 0.814% / Paquete: Día $ Reemplazo Protésico Total Cadera $ ; Reemplazo Protésico Alto Costo Reemplazo Articular Parcial Cadera $ ; Reemplazo Protésico Total de Rodilla $ Protésis Total Cadera $ H. CARDIOVASCULAR DEL ; Protésisi Total Rodilla $ NIÑO DE CUNDINAMARCA UT Alto Costo SIDA, Maternidad Alto Riesgo y UCI Neonatal EVENTO ISS % Alto Costo Tratamiento Integral de Dialisis para Insuficiencia Renal Crónica EVENTO ISS 15% Alto Costo Tto Quirurgico para Enfermedades del Corazón y Hemodinamia y Tto Quirurgico para enfermedad de origen genetico o congenito CAPITADO/ EVENTO 2,496% / ISS VIGENTES 16% III Nivel Amb. Y Hosp. Cirugía Catarata, Histerectomia, Colecistectomia apoyo a la red Alto riesgo quirurgico EVENTO Histerectomia $1,000,000, Colecistectomia $1,000,000, Catarata $700,000 CENTRO DE ANALISIS MOLECULAR Alto Costo Laboratorios Cargas virales, VIH EVENTO T. Institucional PHARMA EXPRESS S.A I, II, III Nivel y Alto Costo y CTC Suministro de medicamentos ambulatorios POS S y NO POS S autorizados por CTC CAPITADO % UNIDAD MEDICA SANTA FE Tratamiento Integral Oncologico, Alto Costo UT Radioterapia, Braquiterapia y Quimioterapia CAPITADO 6.694% H. SIMON BOLIVAR Alto Costo Gran Quemado EVENTO SOAT HOSPITAL CLINICA SAN RAFAEL Alto Costo Trasplante Renal, Controles Pre y Pos EVENTO T. INST / ISS % AMBULANCIAS Y SERVICIOS S.A Alto Costo Traslado Asistencial Medicalizado EVENTO ISS vigentes PHARMA EXPRESS S.A Fallos de Tutela Suministro i de medicamentos ambulatorios NO POS S ordenados por fallos de tutela EVENTO El precio indicativo para la zona Bogotá Región Centro Oriente reportado en el Sistema de Información par ala Vigilancia de la Contratación Estatal menos el 10% En caso de no encontrarse, Del promedio que resulte de los precios estipulados en PLM menos un 70% para genéricos y el 10% comerciales correspondiente al mes del suministro En caso de no encontrarse el medicamento suministrado en dicha guía, mediante factura de compra más un 0.1% de gastos de administración.