AGRESIÓN SEXUAL A LA MUJER: CONSECUENCIAS Y TRATAMIENTO

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1 AGRESIÓN SEXUAL A LA MUJER: CONSECUENCIAS Y TRATAMIENTO Eva Juni Arumí Barcelona, Julio 2014 ISEP (Instituto Superior de Estudios Psicológicos) Máster en Sexología Clínica y Terapia de Pareja Eva Juni (Máster en Sexología clínica y terapia de parejas) 1

2 LAS AGRESIONES SEXUALES A LA MUJER: CONSECUENCIAS Y TRATAMIENTO ÍNDICE: 1. INTRODUCCiÓN Pág.2 2. LAS AGRESIONES SEXUALES (DEFINICIONES Y MARCO LEGAL)...Pág.4 3. PRESPECTIVA HISTÓRICA Y ESTADÍSTICAS...Pág.9 4. SER VÍCTIMA DE AGRESIÓN SEXUAL: VICTIMIZACIÓN Y SECUELAS...Pág _ EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO Y SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA 4.2 _ EVALUACIÓN DE LAS LESIONES PSÍQUICAS Y SECUELAS EMOCIONALES 5. EVALUACIÓN DE LAS LESIONES PSÍQUICAS Y SECUELAS EMOCIONALES. Pág TRATAMIENTO Y PROGRAMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL...Pág CENTROS Y DIRECCIONES DE INTERÉS...Pág CONCLUSIONES.Pág REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y PÁGINAS WEB....Pág.44 Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 1

3 1. INTRODUCCIÓN España registra cada año 7000 denuncias de agresión sexual. Se estima que entre un 15% a un 25% de la población mundial femenina es víctima de algún tipo de agresión sexual. ( Según datos del hospital Clínic de BCN, de todas las agresiones, sobre un 50% se producen contra mujeres de edades entre 18 y 25 años y en un porcentaje relevante la agresión puede ser de las primeras experiencias sexuales. Según el estudio realizado por Lluïsa Garcia-Esteve en el mismo Hospital; el Clínic de Barcelona; de las mujeres que son atendidas en este hospital por agresiones sexuales, como mínimo en un 50% de los casos sufren trastorno de estrés postraumático. En adelante:(tept). Por otra parte, hasta un 80% de las víctimas puede presentar comorbilidad asociada (depresión, pánico, consumo de sustancias) (Foa, Riggs,1994) y solamente un 20% de las mujeres que son víctimas de agresión sexual se mostraran asintomáticas al cabo de un año (Echeburúa, 1995). Cuando me planteé el trabajo, inicialmente pensé en orientarlo en la revisión de trabajos sobre el impacto a nivel sexual y de relación de pareja que podían sufrir las víctimas (en este trabajo concretamente mujeres) de agresión sexual, aún más teniendo en cuenta la juventud de la mayor parte de ellas. A medida que he tenido oportunidad de revisar diversos trabajos sobre agresiones sexuales y secuelas de estos, así como contar con la colaboración y información recibida por parte de asociaciones como AADAS, he constatado que, para una víctima de un suceso traumático y de extrema crueldad como es una agresión sexual, lo esencial es intervenir de forma rápida, coordinada y ofrecer un tratamiento adecuado acorde con sus necesidades. La sexualidad, de la misma forma que el trabajo, el área social y resto de las actividades de la vida de la personas quedan afectadas y son otro más de los síntomas del embotamiento afectivo y del TEPT que se produce después de sufrir un ataque, una agresión, ya sea o no de tipo sexual. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 2

4 Se revisan en este trabajo tanto las cifras y estadísticas en relación a las agresiones sexuales, como su la evolución a lo largo de la historia. Se recogen diversos estudios que analizan y evalúan la gran magnitud de secuelas psicológicas que puede presentar una víctima y se discuten algunos estudios sobre tratamientos y su eficacia con el objetivo de presentar un trabajo que facilite al profesional tener una visión más amplia de este tema. OBJETIVOS CONCRETOS Revisar la situación y perspectiva histórica de las agresiones sexuales a la mujer. Describir las secuelas psicológicas más frecuentes en víctimas de agresiones sexuales y revisar y discutir sobre los distintos estudios realizados en programas de tratamiento. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 3

5 2-DEFINICIONES Y ASPECTOS LEGALES Según el diccionario de la Real Academia Española. Una agresión es: 1. Acto de acometer a alguien para matarlo, herirlo o hacerle daño. 2. Acto contrario al derecho de otra persona. 3. Ataque armado de una nación contra otra, sin declaración previa. Y una agresión sexual: 1. La que por atentar contra la libertad sexual de las personas y realizarse con violencia o intimidación es constitutiva de delito. Esta definición, poco ajustada y criticable en el sentido que se centra solamente en el rol del el agresor, omitiendo la víctima y en el uso de la violencia como factor que discrimina si se produce o no una agresión sexual. De las definiciones revisadas, quizás la más adecuada es la que encontramos en el tríptico de la Guía de Autoayuda del Hospital Clínic de Barcelona: QUÉ ES UNA AGRESIÓN SEXUAL? Se considera violencia sexual todo comportamiento de naturaleza sexual realizado sin el consentimiento válido de la otra persona. Incluye conductas como el exhibicionismo, palabras obscenas, tocamientos o violación. Aunque afecta a ambos sexos, las mujeres son las víctimas más frecuentes y los hombres, los agresores. Se pueden distinguir tres tipos de violencia sexual: La agresión sexual Es cualquier acto contra la libertad sexual de otra persona utilizando para ello la violencia o la intimidación. La forma más grave de agresión sexual es la violación. La violación se define como la introducción del pene por vía vaginal, anal u oral, así como la penetración digital y la Introducción de objetos por las dos primeras vías. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 4

6 El abuso sexual Es un atentado contra la libertad sexual de la persona en el que no se utiliza la violencia o la intimidación pero sí el engaño, la coacción o la sorpresa. Puede incluir las caricias, las proposiciones verbales explícitas, la penetración oral, anal, vaginal y digital. Se incluirían aquí Los abusos cometidos sobre personas que no pueden prestar consentimiento válido por tener limitada su capacidad volitiva o intelectiva (menores, enfermos psíquicos, o personas con discapacidades psíquicas). El acoso sexual Es la exigencia de favores de naturaleza sexual, en que el acosador aprovecha una situación de superioridad, que puede ser laboral, docente o similar. La no aceptación supone castigos y amenazas para la víctima. El término violación, cuando se refiere a violencia sexual tampoco es muy amplio: Tener acceso carnal con alguien en contra de su voluntad o cuando se halla privado de sentido o discernimiento. Merece la pena ampliar las definiciones, ya que en el ámbito de las agresiones sexuales, prevalecen los falsos mitos y los tabúes sociales: El término de violencia sexual hace referencia al acto de coacción hacia una persona con el objeto de que lleve a cabo una determinada conducta sexual, por extensión, se consideran también como ejemplos de violencia sexual "los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por o la relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y/o el lugar de trabajo. La violencia sexual se manifiesta con actos agresivos que mediante el uso de la fuerza física, psíquica o moral reducen a una persona a condiciones de inferioridad para imponer una conducta sexual en contra de su voluntad. Este es un acto que busca fundamentalmente someter el cuerpo y la voluntad de las personas. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 5

7 En toda definición de agresión sexual se debería incluir que: Es un acto de violencia física o sexual contra una persona. Las víctimas y los agresores pueden ser personas de cualquier género. Es una violación de la integridad personal y la autonomía sexual de una persona. No se requieren pruebas de uso de la fuerza. No se requieren pruebas de penetración. La violación es una agresión de tipo sexual que se produce cuando una persona tiene acceso sexual hacia otra, mediante el empleo de violencias físicas o psicológicas o mediante el uso de mecanismos que anulen el consentimiento de los ofendidos. También se habla de violación cuando la víctima no puede dar su consentimiento, como en los casos de incapaces mentales, menores de edad, o personas que se encuentran en estado de inconsciencia. L. Rojas Marcos (1995) se refiere a este tipo de violencia como agresión maligna : Aquella violencia que no tiene una función vital o de supervivencia, que no busca exploración ni la autodefensa, que no persigue el avance de una causa ideológica, ni posee utilidad alguna para el proceso evolutivo natural de selección o adaptación del ser humano. La agresión maligna no es instintiva sino que se adquiere, se aprende. Las semillas de la violencia se siembran en los primeros años de la vida, se cultivan y desarrollan durante la infancia y comienzan a dar frutos malignos durante la adolescencia. A nivel legal existen a día de hoy marcadas diferencias en función de cada país en la concreción de lo que se considera delito penal. En España concretamente, en las tres últimas décadas se han producido cambios relevantes en relación a estos delitos. Así pues, la reforma de la Ley 3/1989 de 221 de junio substituyó la anterior de: De los delitos contra la honestidad por una más adecuada Delitos contra la libertad sexual. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 6

8 El Código Penal en Delitos contra la integridad sexual; agresión sexual describe: ARTÍCULO 102 1) A la persona que viole la integridad física de otra mediante una conducta sexual se le impondrá una pena de entre dos y siete años de cárcel siempre y cuando haya una denuncia de la víctima. Lamentablemente se estima que sólo presentan denuncia un 10% de las mujeres víctimas de agresión sexual ( ). Las modificaciones llevadas a cabo en el código penal de 1995 en el apartado de Delitos contra la integridad sexual, entre otros cambios, ha recogido como violación también la introducción de objetos y no solo la penetración del pene. Lo que califica la agresión sexual del artículo 179 del Código Penal no es la mayor o menor resistencia, sino la falta de consentimiento para el contacto sexual mediante penetración anal, bucal o vaginal, que se obtiene mediante la violencia o el miedo. El tipo básico de las agresiones sexuales, artículo 178 citado, vincula la presencia de la violencia o intimidación al atentado contra la libertad sexual de la víctima, sin establecer otras circunstancias personales u objetivas para entender consumado el tipo. En este sentido el elemento normativo expresado en la alternativa violencia o intimidación, tratándose además de un tipo comprendido dentro de los delitos contra la libertad sexual, que afecta al libre consentimiento del sujeto pasivo, constituye el fundamento del delito, es decir, el castigo se produce por cuanto se coarta, limita o anula la libre decisión de una persona en relación con su actividad sexual. Dentro de la doctrina jurídica se considera que han existido agravantes cuando concurren ciertas circunstancias tales como la autoridad del agresor sobre la víctima (circunstancias tales como ser el tutor, patrón, empleador de la víctima, de entre otros). En cuanto al reconocimiento, por parte de la justicia del Daño Psicológico causado a las víctimas, no ser recoge ningún apartado en el Código Penal hasta el año 1995 y los criterios para poder considerar que una víctima sufre o no daño psicológico y valorar la indemnización correspondiente son excesivamente cerrados y de difícil constatación: Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 7

9 En el artículo 147 del Código penal se describe: Código Penal: Concepto de lesiones y daños Artículo 4. De Ley 35/1995, de 11 de diciembre, de ayudas y asistencia a las víctimas de delitos violentos y contra la libertad sexual. TÍTULO III. De las lesiones. Artículo 147. El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesión que menoscabe su integridad corporal o su salud física o mental, será castigado como reo del delito de lesiones con la pena de prisión de seis meses a tres años, siempre que la lesión requiera objetivamente para su sanidad, además de una primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del curso de la lesión no se considerará tratamiento médico. Con la misma pena será castigado el que, en el plazo de un año, haya realizado cuatro veces la acción descrita en el artículo 617 de este Código. No obstante, el hecho descrito en el apartado anterior será castigado con la pena de prisión de tres a seis meses o multa de seis a 12 meses, cuando sea de menor gravedad, tendidos el medio empleado o el resultado producido. A los efectos de la presente Ley, son lesiones graves aquellas que menoscaben la integridad corporal o la salud física o mental y que incapaciten con carácter temporal o permanente a la persona que las hubiera sufrido. No se considerará incapacidad permanente aquella que no suponga un grado de minusvalía de, al menos, el 33 por 100. Las lesiones corporales o los daños a la salud física o mental habrán de tener entidad suficiente como para que, conforme a la legislación de la Seguridad Social, tuviera lugar una declaración de invalidez permanente en cualquiera de sus grados o una situación de incapacidad temporal superior a seis meses. Reglamentariamente se determinarán el procedimiento y el órgano competente para la calificación de las lesiones o daños a la salud. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 8

10 3. PERSPECTIVA HISTÓRICA Y ESTADÍSTICAS La agresión a la mujer no es algo nuevo, ni siquiera diferente. Siempre ha estado ahí y quizás eses sea uno de los mayores problemas. Cuando algo sucede siempre deja de ser un problema que nos alarme, que nos llame la atención. El rol de la mujer ha estado influido por la organización patriarcal de nuestras sociedades. Podría resumirse en la consideración de inferioridad de la mujer al hombre. La revisión de la agresión a la mujer en la historia muestra que ha pasado desapercibida en relación con la trascendencia de los hechos y la proporción de los casos en comparación con el resto de violencia interpersonal. Ya en la prehistoria, en la época del Paleolítico las manifestaciones artísticas dan testimonio de un predominio masculino. Lo que nos lleva a la suposición de una correlación jurídicosocial (Lorente Acosta, M.1998). Más tarde, bajo la influencia del Imperio Romano, Constantino el Grande, primer emperador cristiano ejecutó a su mujer por infidelidad, lo cual supuso el punto de partida de atrocidades para la mujer como consecuencia de la influencia del derecho romano. En la Edad Media, del 476 al 654 predominaron algunas orientaciones germánicas que equipararon jurídicamente al hombre y la mujer a pesar que seguía patente una posición predominante del hombre- Esto fue solo un atibo de esperanza, un grano de arena, ya que en la Edad Media predominó el siguiente contexto: <<La enseñanza deliberada de la violencia doméstica combinada con la doctrina de que las mujeres por naturaleza no podían tener derechos humanos, llega a tomar tal auge en la Edad Media, que los hombres llegan a tratar a sus mujeres peor que a sus bestias..>> << Los caballeros de la Edad Media eran tan asiduos a pegar a sus siervos como a sus esposas y a las mujeres comunes de su baronía>>. (Lorente Acosta, M.1998). Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 9

11 Los archivos de las ciudades desde los siglos XIV al XVII en Italia, Francia e Inglaterra hablan de mujeres violadas tanto por sus huéspedes, los amos para los que servían, soldados, estudiantes, bandas de jornaleros,... Aunque en teoría las leyes castigaban a los hombres con penas que oscilaban entre una multa en Venecia como la pena de muerte en Núremberg, en realidad, como en los siglos anteriores, la responsabilidad de probar la agresión recaía en la mujer que había sido agredida y en raras ocasiones estas penas acababan aplicándose. Dentro del derecho canónico de la Edad Media no se consideraba el consentimiento sino la existencia de la virginidad de la mujer, pudiendo ser considerada violación únicamente cuando la mujer hubiese sido desflorada, hecho que estuvo tipificado bajo el título de stuprum violentum o en el caso de una mujer casada que había sido atacada por un hombre que no fuera su marido, evidentemente para proteger el honor del hombre. Del mismo modo, maltratar físicamente a una esposa parecía un merecido castigo y significaba que un hombre controlaba su matrimonio. Por otra parte, el hecho que la propia familia de la violada perdonara en muchos casos el autor del crimen nos indica también el predominio de la consideración social de los hechos y el papel de la mujer sobre el componente individual. Los siglos siguientes no supusieron grandes cambios. De hecho, los ingleses del siglo XVI creían que si una mujer quedaba embarazada en una violación se demostraba el consentimiento por parte de la mujer, ya que se creía que la concepción sólo podía producirse con el orgasmo y por lo tanto la mujer embarazada era condenada. Para poder probar el delito la víctima debía poder mostrar signos claros de violencia física que indicaran la resistencia ejercida por parte de la mujer. (Lorente Acosta, M.1998). En la edad contemporánea (Siglo XIX), las cosas no distan demasiado. La mujer que sufría una agresión tenía que enfrentarse al rechazo social. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 10

12 Pasa de ser víctima a ser culpable para la sociedad. No es de extrañar que se produjeran pocas denuncias en este sentido. Para que el rol de la mujer se intentara equiparar al del hombre en cuanto a derechos hubo que esperar hasta el Feminismo, que se afirmó como doctrina en la Revolución Francesa. A lo largo de la historia se han dado casos de violaciones masivas de mujeres en situaciones de conflictos bélicos, lo que ha sido considerado un delito de guerra, pese a haber quedado impune dicho acto. Este delito está movido por el odio, el fanatismo y en ocasiones la venganza, y se hace buscando el daño más humillante y doloroso a la víctima, por lo que su crueldad es máxima. Todo lo expuesto hasta el momento indica claramente que la violación en sí misma es considerada a lo largo de la historia como un delito poco importante en relación con la gravedad que supone para la víctima y las consecuencias que le supone. Entre los agresores, por los datos que nos ha dejado la historia destaca la frecuente relación que guardan con la víctima (criados, amigos, vecinos,..), aspecto que no ha variado mucho hasta nuestros días. (Entre un 50%-70% de las agresiones, se producen por personas conocidas o próximas a la víctima).(instituto de la Mujer, estadísticas sobre violencia sexual: Un estudio presentado por Lluïsa Garcia Esteve del Hospital Clínic de Barcelona cita que el 40% de las agresiones se comenten dentro de los inmuebles, el 30% en la calle y el 16% en centros de trabajo. Para entender en su complejidad y poder prevenir la violencia contra las mujeres la sociedad debe cambiar hasta el punto que no se mantenga en nuestra sociedad la idea que el hombre crea tener derecho a controlar a la mujer y sentir que tienen derecho a utilizar la intimidación, fuerza o amenazas para llevar a cabo dicha actitud. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 11

13 Las diferencias en los roles van más allá de los roles de género y sexuales, alimentándose en las diferencias existentes en nuestra sociedad actual como el ámbito económico y laboral. Según Lorente Acosta(1998), para explicar el contexto socio-cultural que favorece y perpetua esta superioridad y violencia contra las mujeres podemos incluir: 1- El género y los papeles sociales. 2- Las normas culturales y las creencias sociales. 3- Los mitos culturales. En cuanto a mitos culturales, lamentablemente encontramos ejemplos que alguna vez todos habremos escuchado: Masoquismo: A ellas les gustan los hombres violentos Justificación: La mujer provoca al hombre con la ropa, con gestos.. Exageración o mentira: Ella quería y ahora se arrepiente y dice que no fue consentido. Estaba bebido. No era la intención de él. El modelo de conducta sexual condicionado por el papel de los géneros también favorece en algunos casos la existencia de una actitud violenta contra la mujer, al tratarse de un modelo androcéntrico. ESTADÍSTICAS (ALGUNAS CIFRAS) Al mismo tiempo de preparar este trabajo (marzo 2014), se dan a conocer los resultados del estudio Violencia de género contra las mujeres: Una encuesta a escala de la UE ; por parte de la Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 12

14 Los resultados de este estudio se basan en entrevistas personales realizadas a mujeres de edades entre los años: 1 de cada 20 mujeres (un 5%) manifestaron haber sido violadas. A pesar de la magnitud de la muestra hay diversos factores que nos indican que esta cifra es en realidad mayor: - En primer lugar, para considerar una agresión sexual como violación, en algunas jurisdicciones de la UE se exige el requisito de que el agresor utilice la fuerza física contra la víctima. - En segundo lugar, no todas las mujeres víctimas de violación están dispuestas a trasladar esta situación en una encuesta. A pesar de ello, teniendo en cuenta solamente este 5%, estaríamos hablando de la cifra de 9,2 millones de mujeres de la UE que han sido violadas. Esta cifra supera cualquier otro tipo de agresión presente como el terrorismo, el racismo, aunque no parece que sea un tema que siempre reciba la atención que obviamente merece. Y si además tenemos en cuenta, que se estima que únicamente denuncian entre 1 de entre cada 5 y 10 violaciones, las cifras son mucho más escandalosas y preocupantes. En torno al 12% de mujeres encuestadas, el equivalente a 21 millones de mujeres de la UE, indicaron haber sufrido alguna forma de agresión sexual. Para ampliar esta información, así como las directrices establecidas para la prevención puede consultarse en informe completo disponible en: En España: df/00ee01c a-a e6c0 (Pág.1.545). Lamentablemente, cuando nos enfrentamos a este problema, los datos presentados generan una gran distorsión de la magnitud del problema y de nuestra realidad. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 13

15 A pesar que el objetivo de este trabajo no es abordar ampliamente la prevención o los factores predisponentes en el agresor, tener una visión más amplia de la evolución de estas situaciones y su impacto social, nos ayudan a entender mejor este problema y abordarlo. El mayor éxito que podemos desear es que la tasa de agresiones disminuya o desaparezca. Mientras esto no sucede, como terapeutas debemos esforzarnos para conocer la gran complejidad que rodea las agresiones sexuales y poder ofrecer un tratamiento eficaz a las víctimas. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 14

16 3- SER VÍCTIMA DE AGRESIÓN SEXUAL: VICTIMIZACIÓN Y SECUELAS PSICOLÓGICAS Las agresiones sexuales son delitos violentos (sucesos negativos, intensos y vividos en muchas ocasiones de forma brusca) y generan secuelas emocionales de carácter crónico. a las víctimas lesiones psicológicas y/o A nivel físico, las consecuencias iniciales de una agresión son múltiples: Lesiones y traumas físicos, infecciones, riesgo de embarazo, posible contagio de enfermedades de transmisión sexual,.. A largo plazo en este sentido pueden incluso presentarse en algunos casos graves consecuencias como secuelas de las ETS como el SIDA o embarazo no deseado, entre otras. un aborto provocado por el En las víctimas de agresiones, el hecho que el daño sufrido sea provocado por otro ser humano implica un doble sufrimiento. Por una parte está el componente objetivo (el daño real sufrido) y por otra parte, se añade el componente subjetivo ( el dolor por lo sucedido, la dificultad por rehacer la vida cotidiana anterior,..) La medicina y el derecho penal han prestado mayor atención a las lesiones físicas, pero hasta hace relativamente poco tiempo se ha hecho caso omiso a la evaluación de las heridas no visibles o el Daño Psicológico. La evaluación del daño psíquico es importante no sólo para poder planificar un tratamiento que asegure la recuperación de la víctima, sino para poder tipificar también los daños criminalmente a nivel legal. Lejos se está aun del debido reconocimiento a nivel legal y judicial de estos daños, tipificados con bajo valor como demuestra el cálculo de las bajas indemnizaciones. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 15

17 El daño psicológico incluye las lesiones psíquicas producidas por el hecho violento y las secuelas emocionales que se mantienen durante mayor tiempo y pueden cronificarse. Es importante valorar el impacto tanto a corto plazo como a medio y largo plazo para poder prevenir la cronificación de tales secuelas. A corto plazo quedan afectado el funcionamiento personal, social y sexual de la mayoría de las víctimas. Poder o no superarlo depende de diversas variables relacionadas tanto con el tipo de agresión en si misma, la personalidad de la víctima, el apoyo social con el que cuente y la atención que reciba tanto a nivel y la inmediatez en la que la reciba. En este trabajo revisaremos diversos estudios que analizan la prevalencia de psicopatología en mujeres víctimas de agresiones sexuales, así como los tratamientos de los que existen estudios para probar su eficacia. Consecuencias psicológicas de una agresión sexual: La Victimización : El concepto en si se refiere al hecho de ser víctima de un delito. Según Echeburúa y de Corral,(1995) de el mismo modo que sucede en el caso de las víctimas de maltrato, la Victimización puede causar repercusiones psicológicas muy negativas en la estabilidad emocional de las personas afectadas. Se refiere al daño psicológico a medio y largo plazo en caso de no intervenir y evitar la cronificación de las secuelas psicopatológicas más comunes en víctimas de agresión sexual. El TEPT (Criterios DSM-IV) El TEPT constituye el eje psicopatológico principal en el que gravita el trauma. El TEPT se presenta en el 25% de todas las víctimas de agresiones en general pero en el caso de las víctimas de agresiones sexuales asciende hasta un 50-60%. (Echeburúa y de Corral,1995). Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 16

18 Según el DSM-IV, el TETP es la aparición de un conjunto de síntomas característicos que sigue a la exposición de un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física. En el mismo DSM-IV se nombra como posible causa generadora de este trastorno los ataques personales violentos (agresión sexual y física, atracos), etc.. La probabilidad de presentar este trastorno puede verse aumentada cuanto más intenso o más cerca físicamente se encuentre el agente estresante. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 17

19 Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de tres meses. Crónico: si los síntomas duran tres meses o más. Toda esta sintomatología lleva a las personas con TEPT a sufrir una interferencia significativa en el ámbito social. Laboral. Una pérdida de interés por lo que antes les resultaba atractivo y un cierto embotamiento afectivo. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 18

20 Este cuadro clínico puede aparecer como ya hemos comentado tanto en víctimas de catástrofes inundaciones, terremotos, etc, como de accidentes o por agresiones causadas por otras personas (agresiones ya sean o no sexuales, asesinato de seres queridos, secuestros)...- Los secuestros, asesinatos y las agresiones sexuales son los sucesos que generan TEPT en las víctimas con mayor frecuencia. En cambio, en el caso de desastres naturales o accidentes de tráfico el TEPT se produce ocasionalmente y, en general el trastorno tiende a ser más grave y duradero cuando el suceso sufrido es más intenso y las causas son obra del ser humano debido a que la percepción de incontrolabilidad es mucho mayor en estos casos (Echeburúa y Corral, 1995). El TEPT no remite espontáneamente y tiende a cronificarse. Este es el caso de las agresiones sexuales en el que sólo un 20% de las víctimas no muestran ningún síntoma un año después de la agresión (Corral, Echeburúa, Sarasua y Zubizarreta, 1992). En general, este trastorno tiende a ser más grave y duradero cuando el suceso sufrido es más intenso y cuando las causas son obra de otro ser humano y no meramente accidentales. La percepción de incontrolabilidad es mucho mayor en estos casos (Foa, Zinbarg y Rothbaum, 1992). Por otra parte, uno de los aspectos relevantes en el estudio del TETP es su comorbilidad con otros trastornos del Eje 1 del DSM-IV( APA 1994). Este hecho es particularmente evidente con la depresión y los trastornos por ansiedad; de forma que diagnosticar únicamente de TEPT a un individuo que ha sido víctima de un trauma es algo bastante inusual (Breslau, Davis, Andreski y Peterson, 1991). En las agresiones sexuales, un factor que empeora el pronóstico es el sentimiento de Culpa (derivados de la atribución sesgada de lo ocurrido) que aparece en muchas de las víctimas, y que daña seriamente la autoestima y dificulta la capacidad de readaptación y recuperación emocional. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 19

21 Echeburúa y de Corral (1997) revisan la prevalencia del TEPT en víctimas de agresiones sexuales en comparación con víctimas de accidentes de tráfico. Los resultados mucho mayores en víctimas de agresión sexual, además de otras variables, según los autores podría explicarse por el hecho que la agresión se da en un lugar que a priori debería de ser seguro (en casa, en el trabajo, en una calle conocida). Por ello, el temor a experimentar otra vez el suceso es mayor que en otro tipo de situaciones traumáticas. Según los estudios revisados en su trabajo, además de constatar que las mujeres son más vulnerables a sufrir este trastorno, mientras que aparece de media entre un 25% de las víctimas de cualquier delito, asciende hasta el 50-60% en las víctimas de agresión sexual o maltrato en el hogar. Atkeson(1982) realizó un estudio para valorar los síntomas depresivos en víctimas de violación. Se evaluaron 115 víctimas y 87 mujeres de grupo control en medidas repetidas des de las 2 semanas después de la agresión hasta los 12 meses siguientes. Se utilizaron dos cuestionarios: El Inventario de depresión de Beck y el Hamilton. Los resultados no fueron significativos a largo plazo. Teniendo en cuenta que las víctimas no recibieron ningún tratamiento específico, la sintomatología depresiva fue igual a la del grupo control a partir de los 4 meses. Estos resultados pueden apuntar en diversas direcciones: O bien el hecho de citar, prestar atención y evaluar y atender a las víctimas ayudó a su recuperación o bien el simple paso del tiempo hizo remitir por si sólo los síntomas depresivos. A pesar que se dispone de pocos estudios y no se encuentran específicos a nivel estatal; algunos estudios refieren disfunciones sexuales a largo plazo entre el % de mujeres. (Elisabeth M. Ellis, 1981). Por otra parte, Judith V. Becker et at. (1984), encontraron que de entre 371 mujeres agredidas sexualmente, más del 40% informó que estaba experimentando problemas sexuales como consecuencia del ataque sufrido y en muchos casos estos problemas se cronificaban. Sánchez Bravo et al. (2009), a través de un estudio no experimental de campo, retrospectivo y transversal analizaron los factores psicológicos del deseo sexual inhibido. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 20

22 Analizaron una muestra de 58 mujeres y 55 hombres con Deseo sexual Hipoactivo, definido como: la disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de manera recurrente o persistente y que provoca malestar psicológico acusado o dificultades interpersonales durante la vida adulta, y no se debe a una enfermedad médica. Para la evaluación se utilizó el cuestionario (HCCSF- Historia clínica codificada de la sexualidad femenina en el caso de las mujeres. Los resultados obtenidos indican que las mujeres con un menor deseo sexual, además de presentar un menor nivel de autoestima, tienen en mayor porcentaje de haber sufrido abuso sexual o experiencias traumáticas sexuales o bien problemas conyugales. Los resultados de este estudio muestran algunas limitaciones para poder determinar su capacidad de predicción a nivel de las secuelas causadas por una agresión sexual: No se determina punto de corte, no se define un grupo control, no se describe exactamente lo que se considera una experiencia traumática. Por todo lo anterior, a pesar que el objeto de estudio muestra una línea de estudio muy interesante, se necesitaría de una muestra concreta de víctimas de agresión sexual y que, una vez superado el posible TETP fueran sometidas a la evaluación de aspectos de la sexualidad en comparación con su percepción de la situación anterior al asalto. A nivel de la afectación sobre la conducta sexual existen otros estudios como el de Burgess y Holstorm,(1979) en el que analizaron la conducta sexual de un grupo de mujeres después de haber sufrido una violación. La evitación de conductas sexuales a corto plazo fue recogida en el 61% de las víctimas. Incluso después de 4-6 años después de la agresión, un 30% de las mujeres manifestaban que sus relaciones no habían regresado a los de antes de sufrir la agresión. La mayoría de problemas que referían eran : La disminución del deseo, temor a la relación y falta de apetencia. A modo de resumen podemos establecer una serie de variables como predictoras de disfunción sexual después de haber sufrido una agresión. Cuando nos referimos a disfunción sexual puede abarcar un amplio espectro desde el Deseo Sexual Inhibido, aversión al sexo o anorgasmia y dispareunía. A pesar de ello, no existen estudios concluyentes a favor de esta afirmación. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 21

23 Problemas sexuales posteriores SI Problemas previos en el ámbito de la sexualidad NO Sexualidad previa satisfactoria Correcta evaluación y significado de la Estrategias de afrontamiento evitativo Síntomas disociativos como lagunas agresión (La víctima ha sufrido una agresión- No ha tenido una relación sexual) Apoyo por parte de la pareja (*) Tabla elaborada a partir de la entrevista en la Asociación (AADAS de Barcelona, Abril 2014) Alexandra Symonds, ya en 1979 propone el término Psicología de los sucesos catastróficos como un modelo útil para analizar las respuestas emocionales y conductuales de mujeres víctimas de violencia sexual, observando que las respuestas eran próximas a los supervivientes de diferentes sucesos catastróficos. Calhoun, Karen S.; Atkeson, Beverly M.; Resick, Patricia A. ( 1982). Investigan las reacciones de miedo en las víctimas de violación durante 1 año después de la agresión. Se trabajó con una muestra de 150 mujeres mayores de 15 años. Se evaluaron mediante un diseño de medidas repetidas en : 2 semanas después del asalto y al 1, 2, 4, 8 y 12 meses.se compararon con un grupo control de no víctimas visto en los mismos intervalos. Para controlar los efectos de pruebas repetidas, 3 grupos adicionales de víctimas se evaluaron sólo una vez en cualquiera de 2, 4, 8 o Meses. Todas las participantes completaron el Cuestionario de Miedos Modificados ( MFS ), que muestra un índice de temor total, así como 6 sub-escalas. Tras la agresión, las víctimas puntuaron significativamente más alto que los grupos control según lo indicado por su puntuación global MFS y también la mayoría Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 22

24 de las puntuaciones de la sub-escala. Aunque su temor general se redujo ligeramente y se estabilizó a los dos meses posteriores al ataque, las víctimas permanecieron significativamente con más miedos que los controles incluso hasta los 12 meses post agresión. Los resultados de los grupos de víctimas para análisis solo se indica que la evaluación repetida no tuvo ningún efecto sobre las puntuaciones de los participantes. Si bien el cuadro clínico puede ser variable, hay síntomas y alteraciones muy frecuentes que pueden tratarse de forma casi sistemática: - TEPT - Depresión o sintomatología depresiva y ansiedad - Baja autoestima y aislamiento - Control de emociones. Y aunque en menor frecuencia y en función de la vulnerabilidad o predisposición de la víctima o de la gravedad vivida del trauma sufrido: - Disfunciones sexuales - Trastornos del sueño - Trastornos alimentarios - Suicidio - Trastorno disociativo - Problemas de adaptación social (pareja-familia-trabajo) Por todo lo anterior se evidencia que las agresiones sexuales a la mujer son un grave problema de salud y que merece la pena destinar todos los esfuerzos necesarios para la prevención y tratamiento. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 23

25 5.2 _ EVALUACIÓN DE LAS LESIONES PSÍQUICAS Y SECUELAS EMOCIONALES En el apartado anterior hemos revisado diversos estudios en los que se describen las múltiples consecuencias que puede provocar el hecho de ser víctima de una agresión sexual. En este apartado trataremos de mencionar de forma resumida las áreas más significativas de evaluación y los instrumentos más habituales de los que se disponen estudios. El objetivo de la evaluación clínica es en de valorar el daño psicológico para planificar el tratamiento adecuado y poder realizar el seguimiento y validar la efectividad del mismo. Cuando hablamos de daño psicológico nos referimos a las lesiones físicas y a las secuelas emocionales. A modo de esquema: LESIONES PSÍQUICAS DAÑO AGUDO SECUELAS EMOCIONALES DAÑO CRÓNICO Fuente: Echeburúa y de Corral (2005) Una lesión psíquica se define como una alteración clínica aguda que presenta una persona tras el hecho de sufrir un suceso violento o traumático. Las más frecuentes en los casos de agresión sexual serían las anteriormente comentadas: - Síntomas de Depresión y/o Ansiedad - Trastorno de Estrés Post-traumático y miedos - Autoestima Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 24

26 Por otra parte, una secuela emocional se instala en la persona y dificulta su plena adaptación a su funcionamiento anterior cuando las lesiones psíquicas no desaparecen y se estabilizan. En este caso la dificultad en la evaluación es alta debido a que las alteraciones de la personalidad que se deriven de la agresión sufrida no pueden compararse con la personalidad anterior en la mayoría de los casos. Entre las secuelas emocionales cronificadas, la lista de más habituales: - Ansiedad y persistencia del TEPT - Disminución de la autoestima. Sentimientos negativos de culpa, vergüenza, ira, miedo. - Depresión - Abuso de alcohol o drogas - Alteraciones del sueño (insomnio) - Disfunciones sexuales (Básicamente disminución del deseo sexual) Existen diversos instrumentos para la evaluación de los diversos síntomas o trastornos nombrados- además de la entrevista clínica como eje principal. Recuperamos en este trabajo algunas recomendaciones de evaluación: Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 25

27 SÍNTOMAS INSTRUMENTOS Psicopatología general Cuestionario de 90 síntomas (SCL-90) Estrés Postraumático Escala de gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (EGS) Ansiedad Inventario de Ansiedad (STAI) Depresión Inventario de Depresión (BDI) Escala de Valoración de la Depresión (HRS) Autoestima Escala de Autoestima (EAE) Disfunción Sexual Derogatis Inventari Funtionament Sexual (DSFI) (*) No encontrado en Castellano El Cuestionario SCL-90 (basado en el DSM-III-R) (Derogatis, 1977) consta de 90 ítems que se agrupan en 10 escalas de psicopatología general : Somatización, obsesión-compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo. Se trata de un test de cribaje general de psicopatología clínica. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 26

28 La Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (EGS) (Echeburúa, Corral, Amor, Zubizarreta y Sarasua,1997) consiste en una entrevista estructurada que mide la gravedad de los síntomas de los criterios diagnósticos del TETP del DSM-IV-TR. Se trata de una escala de 17 ítems que evalúan síntomas de: Reexperimentación, evitación e hiperactivación. El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spilberger, Gorsuch y Lushene, 1970). Se trata de un cuestionario de autoevaluación que consta de 20 ítems relacionados con la ansiedad. El Inventario de Depresión (BDI) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Consta de 21 ítems y mide la intensidad de los síntomas depresivos, básicamente a aquellos de componente cognitivo. La Escala de Valoración de Depresión (HRS) (Hamilton,1960).Es una escala de 21 ítems que cuantifica la sintomatología depresiva, especialmente en lo que se refiere los componentes somáticos y conductuales. Se complementa muy bien con el inventario BDI. La Escala de Autoestima (EAE) (Rosemberg,1965). Se trata de una escala de autoevaluación en la que se mide, mediante 10 ítems, el nivel de satisfacción de una persona consigo misma. La evaluación no solamente es importante para la planificación del tratamiento, también es necesaria para los dictámenes periciales en víctimas de los delitos violentos para valorar el daño psicológico existente y ayudar a determinar la validez del testimonio de la víctima. Hemos revisado en este apartado las secuelas más frecuentes en víctimas de agresión sexual así como los instrumentos de evaluación en el que el profesional puede apoyarse. Es evidente que no todas las víctimas del mismo modo que el resto de personas, no són iguales y, por tanto, no responden de la misma forma al suceso traumático. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 27

29 En este sentido podemos hablar de Factores de Protección, que el profesional también deberá tener en cuenta en el abordaje terapéutico. Los factores de protección son aquellos perfiles de personalidad y habilidades de afrontamiento y de resistencia al estrés con las que cuenta un individuo y que les hacen menos vulnerables a pesar de ser víctimas y sufrir dolor. Podemos hablar de: - Buen nivel de autoestima y autoconcepto previo. - Estilo de vida saludable - Apoyo social y participación en actividades sociales - Actitud positiva frente a la vida - Capacidad de afrontamiento y superación. Este conjunto de características actúan como factores de protección y resistencia a la aparición de sintomatología clínica a pesar del suceso traumático sufrido. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 28

30 5. TRATAMIENTO Se revisan a continuación diferentes estudios en cuanto a diversas modalidades terapéuticas para el tratamiento de las lesiones y secuelas psicológicas derivadas de la agresión sexual. Atendiendo a la magnitud de aspectos que se debe abordar en los casos de agresión sexual, un programa de abordaje debe ser amplio en sus objetivos y flexible en cuanto a su duración. La variedad de aspectos psicopatológicos y la gravedad puede diferir mucho de un paciente a otro. Existen algunos trabajos, que a pesar de contar con muestras pequeñas y con algunos problemas metodológicos son de gran interés para el profesional y abren el camino a nuevas y complementarias investigaciones. Si bien el cuadro clínico puede ser variable, en general existen síntomas y alteraciones más comunes que pueden abordarse de forma sistemática: - TEPT - SÍNTOMAS DEPRESIVOS - BAJA AUTOESTIMA. Edna Foa et al (1993), en un artículo publicado en el Journal of Interpersonal Violence, ya apuntan que, a pesar que existen múltiples enfoques en la intervención del TEPT, hay pocos estudios controlados empíricamente para poder validar la eficacia del tratamiento en mujeres víctimas de agresión sexual. Solamente encontramos trabajos que analizan el tratamiento cuando este es de abordaje Cognitivo-conductual. Kilpatrick y Veronen (1983) elaboraron un programa de tratamiento de terapia breve de entre 4 y 6 horas de duración. Éste consistía en 4 fases: - 1ª: Abreación (o catarsis emocional). - 2ª Psicoeducación en cuanto a la respuesta de miedo y ansiedad. - 3ª Reestructuración cognitiva de los sentimientos de culpa. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 29

31 - 4ª y última fase: Enseñanza de habilidades de afrontamiento (conductas asertivas, relajación y autoinstrucciones). Este programa se llevó a cabo a 10 mujeres víctimas de violación. Los resultados, en comparación con un grupo control no demostraron una mejora significativa en los síntomas depresivos. Posiblemente lo que falló en el estudio no fue tanto el planteamiento en las fases del programa sino más bien el poco tiempo y escasa flexibilidad dedicada a cada una de ellas. Multitud de objetivos y muy poco tiempo de terapia (un máximo de 6 horas). El programa, a pesar que se estructuró para evaluar su eficacia fue bastante rígido y no tuvo en cuenta el ritmo de evolución en cada paciente ni cuenta con una evaluación mediante instrumentos replicables. Pensemos que el trabajo es del año 83 y no es hasta unos años más tarde cuando se empieza a focalizar en el TETP como la punta del Iceberg y centro de las secuelas generadas por las agresiones sexuales. El tratamiento de elección para el TETP puede ser variable. De los estudios revisados, se desprende que los que se han intentado evaluar y validar son los basados en el enfoque cognitivo conductual. En este sentido, Echeburúa y De Corral (1997) en su artículo publicado en la revista Ansiedad y Estrés llevan a cabo una revisión bibliográfica sobre el tratamiento cognitivo conductual del TEPT en diferentes tipos de víctimas (de agresiones sexuales, accidentes y catástrofes naturales) y de las diversas modalidades terapéuticas utilizadas (Exposición, desensibilización por medio de movimiento ocular y reprocesamiento y técnicas de control de la ansiedad). De esta revisión se desprende, por una parte, que en las víctimas de agresión sexual el grado de intensidad del trastorno de estrés postraumático es independiente del tipo de agresión sufrido (violación consumada versus intento de violación), seguramente porqué la percepción de la amenaza y el miedo por la agresión sufrida sean el mayor predictor. A nivel de la evolución de los síntomas, desde la remisión a la cronificación pueden depender de la existencia de un trastorno psicopatológico previo, o bién de la percepción de control de los sucesos negativos, de la presencia temprana de síntomas disociativos y del apoyo psicológico recibido después del trauma (Foa y Riggs,1995). Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 30

32 De forma breve recordemos en qué consisten las diferentes técnicas nombradas: En la terapia de exposición el paciente debe enfrentarse a las situaciones temidas ( o a imágenes o recuerdos de tales) sin escapar de ellas. En las técnicas de entrenamiento para el control de la ansiedad, se enseña al paciente una serie de habilidades conductuales (respiración, relajación,..) y cognitivas (Autoinstrucciones) para hacer frente a la ansiedad en la vida cotidiana. La Desensibilización por medio de movimiento ocular y el reprocesamiento (Shapiro, 1995). Concretamente, en lo que se refiere a tratamiento, la terapia de exposición en imaginación, a los pensamientos intrusivos; en vivo, a los estímulos evitados- parece la más efectiva en el tratamiento del TEPT (Echeburúa y Corral, 1997). No obstante, este tratamiento no siempre puede ser el de elección, debido a que las personas con niveles muy altos de evitación son muy reacias a exponerse a los recuerdos traumáticos. Algunas emociones son predictoras del éxito del tratamiento de la terapia de exposición en imaginación. En concreto, el miedo- incluso el horror- responden bien al tratamiento y no tanto en el caso de las emociones de Ira o los sentimientos de culpa. (Foa, Riggs, Massie y Yarczower,1995). En estos casos, posiblemente un abordaje mediante reestructuración cognitiva y técnicas de relajación probablemente podrían resultar efectivos. Por otra parte, mejores resultados obtuvo el trabajo realizado por el grupo de Foa,E., Hearts- Ikeda y Perry 1995).En su trabajo se puso a prueba un programa de Intervención Cognitivoconductual breve estructurado en cuatro sesiones de 2 horas pautadas con una periodicidad semanal. Se atendió a la víctima de violación a los pocos días de haber sufrido la agresión. El programa se compone también de 4 fases aunque la duración total del tratamiento- en horas- es superior al anterior trabajo descrito y difiere también en la estructuración y el orden de los aspectos a trabajar: Fase 1: Información (Psicoeducación) sobre las reacciones psicológicas normales tras la agresión. Fase 2: Entrenamiento en relajación y respiración. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 31

33 Fase 3: Exposición en imaginación a los recuerdos de la violación. Fase 4: Exposición in vivo a situaciones cotidianas evitadas. Los resultados, comparado con un grupo control de víctimas, fuero claramente superiores. Las mujeres que participaron del tratamiento desarrollaron TEPT en un 10% de los casos y en cambio este porcentaje en el grupo control llegó al 70%. El interés de este trabajo, a pesar que trate con una muestra pequeña de 10 mujeres, reside en la constatación de la importancia de la prevención sintomática y de la necesidad de intervenir de forma inmediata y no esperar hasta que se manifiesten los síntomas. Sabemos por la revisión de los estudios que más de un 50% de las víctimas van a desarrollar un TEPT en mayor o menor grado. Que el 50% restante no cumpla los criterios diagnósticos determinados por el DMS-IV tampoco garantiza que esté exento de secuelas y que estas víctimas no puedan beneficiarse también mediante un abordaje inmediato como el descrito por Foa en este caso. A pesar que en las dos últimas décadas existen múltiples trabajos en cuanto a las secuelas, la victimización y los tratamientos en las víctimas de agresiones sexuales, la mayoría de estos trabajos cuentan con muestras pequeñas y poco seguimiento longitudinal. Echeburúa, Corral, Sarasua y Zubizarreta(1996) ponen a prueba un programa de intervención y en este caso se realizaron un mayor seguimiento longitudinal: Un año, mediante un diseño de medidas repetidas al mes, tres meses, seis meses y al año. Se seleccionaron a 10 víctimas de agresión sexual reciente (menor a 1 mes) que cumplieran los criterios diagnósticos de TEPT según criterios del DSM-IV. No se utilizó grupo control principalmente por consideraciones éticas. La edad media de las víctimas era de 24 años. Se evaluaron mediante distintas escalas y cuestionarios: Los síntomas y gravedad del TETP, los síntomas depresivos, los síntomas de Ansiedad y las áreas de la vida cotidiana afectadas después del suceso traumático. Eva Juni (Máster en Sexología y terapia de parejas) 32