TROMBOPENIA Y EMBARAZO. María Noel Spangenberg

Transcripción

1 TROMBOPENIA Y EMBARAZO María Noel Spangenberg Policlínica alto riesgo obstétrico junio 2016

2 INTRODUCCIÓN Límite inferior controversial (1,2) Pseudoplaquetopenia Epidemiología: (1) 10% 2 da alteración hematológica 1) Boehlen F, Hohlfeld P, Extermann P, Perneger TV and De Moer- loose P. Platelet Count at Term Pregnancy: A Reappraisal of the Threshold. Obstet Gynecol 2000; 95: ) Directrices de diagnośtico, tratamiento y seguimiento de la PTI: Documento de Consenso, SEHH 2011

3 CAUSAS DE PLAQUETOPENIA Condiciones específ icas del embar azo: Trombocitopenia gestacional Estados hipertensivos de embarazo (preeclampsia /eclampsia/ HELLP) Hígado graso agudo del embarazo Independientes del embar azo: Trombopenia inmune primaria Trombopenia inmune secundaria: infecciones virales, patología autoinmune Microangiopatía trombótica (PTT,SUH) +++ CID Fa rmacos (HIT) Patología medular ( a n e m i a a p l á sica gestacional) Déficit de metabolitos EVW (tipo IIB) +++ Trombopenias hereditarias hiperesplenismo McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010; 2010:

4 TROMBOPENIA GESTACIONAL 5% Causa más frecuente de trombopenia en embarazo (75%) Criterios: Leve y asintomática (PLT mayor a ) (1) No historia de trombopenia Tardíamente en la gestación (2) Resolución espontánea post-parto (hasta 6 sem (3) ) No se asocia a trombopenia fetal benigna 1) Directrices de diagnośtico, tratamiento y seguimiento de la PTI: Documento de Consenso, SEHH )Crowther MA, Burrows RF, Ginsberg J, Kelton JG. Thrombocytopenia in pregnancy: Diagnosis, pathogenesis and management. Blood Rev. 1996;10: )Shehata N, Burrows R, Kelton J. Gestational Trombocitopenia. Clin Obstet Gynecol 1999; 42(2):

5 TROMBOPENIA GESTACIONAL Etiología (1) : no aclarada Hemodilución Daño endotelial: consumo plaquetario Atrapamiento placentario activación y aclaramiento plaquetario Inmunomediado Conducta obstétrica incambiada 1) Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnośticos, bases del manejo terapeútico Dr. Leonardo sosa. Profesor Director de Clińica Me dica B, Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo. Arch Med Interna 2012; 34(2):47-56

6 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (EHE) 5-10% de las gestantes 15 50% de las pacientes con preeclampsia desarrollan trombopenia en algún momento de la evolución Hasta 20% de las trombopenias del embarazo 3 er trimestre

7 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO FISIOPATOLOGÍA Debatida Placentación inadecuada: isquemia fetoplacentaria Disfunción Endotelial: Agregación Plaquetaria HELLP: máxima expresión de disfunción endotelial

8 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Preeclampsia Preeclampsia severa Eclampsia aparición de convulsiones American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension in Pregnancy, 2013

9 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO HELLP constelación de hallazgos PC: hemólisis, elevación enzimas hepáticas y plaquetopenia O,5-0,9% de las embarazadas 10-20% de las preeclámpticas severas 20% muerte perinatal 15 38% trombopenia del RN Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. BMC Pregnancy Childbirth. 2009

10 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO HELLP Clasificación:

11 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Trombopenia puede ser el primer y único síntoma? Trombopenia no es marcador predictivo útil de preeclampsia? Aumento del vol. plaquetario como predictor? Malos resultados obstétricos materno-fetales (1) Siempre signo de alarma (interrupción del embarazo) (1) 1) Lancet Pre-eclampsia. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M

12 EHE - TRATAMIENTO Internación Profilaxis convulsiones (sulfato de Mg) TTO antihipertensivo Maduración pulmonar fetal Interrupción del embarazo (mayor a sem) Conducta conservadora: controversial 1) Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. BMC Pregnancy Childbirth ) Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnośticos, bases del manejo terapeútico Dr. Leonardo sosa. Profesor Director de Clińica Me dica B, Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo. Arch Med Interna 2012; 34(2):47-56

13 TROMBOPENIA INMUNE 1-4% de trombopenia en el embarazo 2/3: TI preexistente 1/3: debut en el embarazo 1 er trimestre Moderada - severa TI?

14 TROMBOPENIA INMUNE Diagnóstico de exclusión No tiene indicación de mielograma ni de Ac.antiplaquetarios 1) Directrices de diagnośtico, tratamiento y seguimiento de la PTI: Documento de Consenso, SEHH ) International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010

15 TROMBOPENIA INMUNE COMPLICACIONES Maternas (no influye en la morbi-mortalidad materna) Fetales: IgG antiplaquetarias atraviesan la placenta trombopenia fetal muy infrecuente 5% menor a % complicación hemorrágica El riesgo de trombopenia se asoció sólo con el antecedente en embarazo previo Blood Rev Mar;16(1):43-6. Idiopathic thrombocytopenic purpura complicating pregnancy. Kelton, JG Blood How I treat thrombocytopenia in pregnancy Terry Gernsheimer, Andra H. James, Roberto Stasi

16 TI factor de riesgo independiente para parto pretérmino menor a 34 sem y muerte perinatal No se asoció a mayores complicaciones hemorrágicas

17 TROMBOPENIA INMUNE TRATAMIENTO 30% recibirán TTO (1) Indicación: (1) Sintomático PLT menor a Nivel de seguridad para procedimientos PV mayor a (2) Cesárea mayor a (2) Anestesia epidural mayor a (2) 1) International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood ) Directrices de diagnośtico, tratamiento y seguimiento de la PTI: Documento de Consenso, SEHH 2011

18 TROMBOPENIA INMUNE TRATAMIENTO

19 1) McCrae KR. Thrombocytopenia in pregnancy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010; 2010: ) Directrices de diagnośtico, tratamiento y seguimiento de la PTI: Documento de Consenso, SEHH ) International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood ) Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnośticos, bases del manejo terapeútico.dr. Leonardo sosa. Profesor Director de Clińica Me dica B, Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo. Arch Med Interna )Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology TROMBOPENIA INMUNE TRATAMIENTO Corticoides a bajas dosis: (1,2,3,4) riesgo de complicaciones: DM gestacional, estados hipertensivos del embarazo, aumento excesivo de peso No constituye un riesgo teratogénico mayor (dosis terapéuticas). Se evidenció un riesgo aumentado en 3,4 veces de paladar hendido (5) IGIV: rapidez en el ascenso plaquetario (4)

20 TROMBOPENIA INMUNE TRATAMIENTO

21 Esplenectomía: TROMBOPENIA INMUNE TRATAMIENTO Refractarios a primera línea Toxicidad a primera línea 2 do trimestre (por riesgo anestésico y tamaño uterino) No influye sobre pasaje de Ac por vía transplacentaria

22 TROMBOPENIA INMUNE TRATAMIENTO

23 TROMBOPENIA INMUNE TRATAMIENTO Directrices de diagnośtico, tratamiento y seguimiento de la PTI: Documento de Consenso, SEHH 2011

24 TROMBOPENIA INMUNE TRATAMIENTO Vía de parto según indicación obstétrica (no hay evidencia que asegure que la cesárea es más segura) (1) Seguimiento del neonato: (2) Recuento plaquetario al nacimiento Normal: control clínico estricto (nadir 2-5 días) Trombopenia: hemograma diario (ascenso día 7) Menor a : eco-transfontanelar Entre (s/sangrados): IGIV Menor a : IGIV + plaquetas 1) Trombocitopenias y embarazo. Dilemas diagnośticos, bases del manejo terapeútico.dr. Leonardo sosa. Profesor Director de Clińica Me dica B, Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo. Arch Med Interna )How I treat thrombocytopenia in pregnancy.terry Gernsheimer, Andra H. James and Roberto Stasi. Blood 2013

25 CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS: How I treat thrombocytopenia in pregnancy.terry Gernsheimer, Andra H. James and Roberto Stasi. Blood 2013

26 GRACIAS