lndicadores de consumo de alcohol en España

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1 ARTÍCULO ESPECIAL lndicadores de consumo de alcohol en España Juan L. Gutiérrez-Fisac Subdirección General de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. consumo de alcohol, indicadores epidemiológicos, encuesta de salud El consumo de bebidas alcohólicas es actualmente uno de los principales factores relacionados con el estado de salud de los individuos y las poblaciones. Junto a otros aspectos del estilo de vida, como el consumo de tabaco y de otras drogas, la actividad física y los factores relacionados con la alimentación y la nutrición, constituye uno de los principales determinantes de la salud, desde una perspectiva epidemiológica del fenómeno salud-enfermedad 1. España es uno de los países donde el consumo de bebidas alcohólicas y los problemas relacionados con el mismo adquieren una gran importancia, no sólo por el alto nivel de producción de algunos tipos de bebidas alcohólicas, sino también por la elevada prevalencia de su consumo, el amplio arraigo social que este hábito tiene en nuestras comunidades y la percepción generalizada de que el alcohol, o al menos ciertos tipos de bebidas alcohólicas, forman parte del patrón alimentario y dietético de nuestra sociedad. Desde una perspectiva de salud pública, el estudio del consumo de alcohol es extraordinariamente complejo y prácticamente inabordable como problema de salud único. La aproximación cuantitativa al nivel de consumo, la distribución del mismo entre los diferentes grupos de la comunidad, el conocimiento de la tendencia y la distribución geográfica del problema, el análisis de los patrones de consumo y de las actitudes y conocimientos de la población frente al alcohol, la evaluación de las consecuencias físicas, psicológicas, sociales y económicas del consumo o la importancia del alcohol como factor de riesgo de las principales causas de enfermedad y muerte en la población, son diversos aspectos que necesariamente deben ser explorados y que requieren la revisión de múltiples fuentes de información, así como la formulación de distintos marcos teóricos para su estudio. La importancia del problema radica en diversas circunstancias que hacen del consumo de alcohol uno de los grandes asuntos de salud pública en todo el mundo. Así, la magnitud y la tendencia del consumo son aspectos a vigilar, como lo son sus consecuencias económicas, ya que aunque la producción del alcohol genere riqueza, empleo y sustanciales ingresos al Estado, sus consecuencias ocasiona enormes costes, tanto directos como indirectos, sobrecargando el sistema sanitario y originando problemas laborales, como accidentes, absentismo y bajo rendimiento. Estimaciones realizadas en Cataluña cifraron el coste del alcoholismo en esa comunidad autónoma entre 20 y millones de pesetas en el año Todo ello, unido a los fuertes condicionamientos culturales que permiten que el alcohol esté fuertemente incorporado al contexto social, hacen de la intervención sobre este problema de salud una tarea extraordinariamente compleja. Correspondencia: Dr. J. L. Gutiérrez-Fisac. Subdirección General de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo. Páseo del Prado, Madrid. Manuscrito aceptado el Med Clin (Barc) 1995; 104: Estas posibilidades de intervención precisan del conocimiento de la situación del problema y de su tendencia en la población, lo que requiere la revisión de múltiples indicadores que, en conjunto, aporten suficiente información para conocer la situación del consumo de alcohol en la población. El objetivo de este trabajo es clasificar y describir los indicadores de consumo de alcohol y problemas relacionados, así como presentar algunos datos de los principales indicadores que pueden ser calculados en España. lndicadores del consumo de alcohol y de problemas relacionados Se puede establecer una clasificación sencilla de los indicadores relacionados con el consumo de alcohol en la población dividiéndolos en dos grandes grupos: indicadores directos e indicadores indirectos (tabla1). En el primer grupo estarían todos aquellos que son producto de un ejercicio de medición dirigido directamente, por cualquier medio a nuestro alcance, a conocer la cantidad y/o la frecuencia del consumo en la población de estudio. Entre ellos se encuentran el consumo de alcohol per cápita, y la distribución del consumo según diversas variables de interés, necesariamente procedente de encuestas dirigidas a la población que generalmente emplean instrumentos de medida basados en la autodeclaración del consumo de alcohol. Por su parte, los indicadores indirectos serían todos aquellos dirigidos a estimar aspectos relacionados, en mayor o menor grado, con el consumo de alcohol, pero que en ningún caso se dirigen a observar la cantidad/frecuencia de alcohol consumido por la población objeto de estudio. Entre estos se pueden citar la producción de bebidas alcohólicas, los indicadores del impacto de los problemas relacionados con el alcohol, como mortalidad atribuible al consumo, ingresos hospitalarios por alcoholismo, mortalidad por suicidio u homicidio, etc. Así mismo, el gasto de los hogares en bebidas alcohólicas puede, de forma indirecta, estimar el consumo de alcohol en una población. Consumo per cápita de alcohol El consumo per cápita de alcohol es un indicador directo del nivel de consumo de bebidas alcohólicas de una población. Existe suficiente evidencia epidemiológica para afirmar que este indicador está fuertemente relacionado con la distribu- TABLA 1 lndicadores de consumo de alcohol Directos Consumo per cápita de alcohol absoluto Prevalencia del consumo por edad o sexo Indirectos Problemas relacionados con el consumo de alcohol: morbilidad y mortalidad atribuibles al consumo Producción de bebidas alcohólicas Otros: gasto de hogares en bebidas alcohólicas 544

2 J. L. GUTIÉRREZ-FISAC.- INDICADORES DE CONSUMO DE ALCOHOL EN ESPAÑA TABLA 2 Indicadores directos del consumo de alcohol. Ventajas y limitaciones Ventajas Útil para comparaciones internacionales Válido para estudiar tendencias temporales Sirve para realizar estudios ecológicos Tiene una alta relación con la disponibilidad de bebidas alcohólicas en la población y con la proporción de grandes bebedores Mide la prevalencia del consumo Permite detectar grupos de población de alto riesgo o de alto consumo Contribuye a la obtención de medidas del impacto potencial del alcohol en la población Realizadas de forma periódica son muy útiles para estudiar tendencias y evaluar intervenciones Informan sobre el patrón de consumo Consumo per capita Encuesta del consumo Limitaciones No tiene en cuenta el consumo debido al turismo o a la producción ilegal de alcohol No sirve para detectar grupos de riesgo o para definir patrones de consumo No permite realizar comparaciones geográficas dentro de España Dificultades del muestreo Suele excluir a la población institucionalizada lnfraestimación del consumo Problemas generales de todo estudio por encuesta ción de bebidas alcohólicas en la población y, concretamente, con la proporción de bebedores excesivos que existen en ella y con la frecuencia de problemas relacionados con el alcohol 3. Para la estimación del consumo de alcohol absoluto por persona y año, forma habitual de expresar este indicador, se utiliza el modelo denominado «disponibilidad-utilización», según el cual, la utilización interior se calcula añadiendo a las cantidades producidas las importadas y restando las exportadas. La utilización interior total estaría compuesta de cuatro elementos: el alcohol destinado al consumo humano, las pérdidas durante el proceso de comercialización, los usos industriales diferentes al consumo humano y el alcohol transformado en otros productos. De todos ellos, sólo el consumo humano debe ser incluido en los cálculos del indicador. Finalmente, a la utilización interior total le debe ser aplicada la diferencia entre los stocks, sumando el stock inicial y restando el final. Debido a la ausencia de fuentes de información sobre stocks y sobre usos del alcohol diferentes al consumo humano, el cálculo se realiza, en la práctica, teniendo en cuenta, sólo, las cantidades de alcohol producidas y las relativas al comercio exterior. únicamente en el caso del vino, al ser considerado, en cierto modo, como un alimento, existe la posibilidad de trabajar con toda esta información para calcular la utilización interior total, que es publicada por el Ministerio de Agricultura 4. La principal fuente de información sobre producción de bebidas alcohólicas en España es la Encuesta Industrial 5, publicada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) desde Con anterioridad a ese año, los datos pueden ser obtenidos de la Estadística Industrial de España, publicada así mismo por el INE. Los datos referentes a,importación y exportación son publicados por el Ministerio de Economía y Hacienda en la Estadística del Comercio Exterior de España 6. En la práctica, la utilización de este tipo de fuentes no es sencilla, debido a la gran variedad de aspectos que condicionan una estimación razonable, como el envasado de los distintos tipos de bebidas, las unidades de medida, que muchas veces son de peso y cuya conversión en volumen es difícil. Por ello, se suelen utilizar fuentes procedentes de las asociaciones de productores de los diversos tipos de bebidas. Así, diversos estudios calculan y publican. este indicador para un gran número de países desde el principio de la década de los sesenta 7-8. Debido a la diferente cantidad de alcohol puro de las distintas bebidas alcohólicas, los cálculos habrán de tener en cuenta la gradación de los mismos. Generalmente se trabaja con 3 grupos de bebidas, para cada una de los cuales se realiza la estimación: la cerveza, el vino y las bebidas espirituosas, asumiento gradaciones medias de, aproximadamente, 4,5º, 12º y 40º (esta última sometida a discusión), respectivamente. Puede añadirse un cuarto grupo de vinos de alta gradación, con gran variabilidad en el volumen de alcohol, en los que se asume una gradación media de 17º. Una vez obtenidos los volúmenes de alcohol puro consumidos, se calculará la cantidad media por individuo consumida en el año. En general, se suele tener en cuenta la población de 15 y más años, ya que parece que la fiabilidad para las comparaciones internacionales es mayor, dadas las grandes diferencias entre países en la proporción de población con menos de 15 años 9. Las unidades finalmente utilizadas son litros de alcohol absoluto por persona y año. El consumo per cápita de alcohol es un indicador con muchas ventajas, aunque también posee limitaciones (tabla 2). Es muy utilizado para realizar comparaciones internacionales, estudiar series temporales o efectuar estudios ecológicos. Además, respecto a los métodos de encuesta, tiene la ventaja de su menor coste, al estar basado en información rutinariamente recogida en muchos países con una metodología similar. Por todo ello, su uso está generalizado como indicador del consumo de alcohol a nivel nacional. Sin embargo, no tiene en cuenta la producción ilegal y casera de alcohol, el consumo debido al turismo, las importaciones ilegales y, por otro lado, asume que todo el alcohol disponible es consumido por la población diana en el período de tiempo objeto de estudio (generalmente un año calendario). Así mismo, al no tratarse de datos individualizados, no es posible detectar o identificar grupos de población con alto riesgo de consumos excesivos o de problemas relacionados con el mismo, ni estudiar diferencias geográficas dentro de España. Otra forma de obtener el consumo per cápita de alcohol absoluto es mediante las encuestas de consumo, aunque éstas proporcionan otros indicadores más interesantes sobre el patrón de consumo de la población. Estimaciones realizadas a partir de la Encuesta Nacional de Salud 10 (ENS) de 1987, obtienen un consumo de 9,23 l de alcohol absoluto por persona mayor de 15 años, mientras que la estimación con datos de producción para ese año es de 11,8 l 8, si bien esta última hace referencia al total de la población. Esta infraestimación, de pequeña magnitud en este caso, y observada frecuentemente con los datos de encuestas en otros muchos estudios, es la responsable de que la opinión generalizada sea la de que las encuestas infraestiman el consumo real. Sin embargo, como será posteriormente discutido, la cuestión es más compleja. Aunque se han detectado grandes diferencias entre las estimaciones de datos de producción y las derivadas de encuestas poblacionales, también se ha comprobado que existen buenas correlaciones entre ambos indicadores, y que el consumo per cápita está especialmente relacionado con la proporción de grandes bebedores en la población 11. Medida del consumo de alcohol por encuesta Está internacionalmente admitido que la mejor forma de aproximarse al conocimiento sobre el consumo de bebidas alcohólicas y sus factores determinantes en la población son las encuestas de base poblacional 12. El método por encuesta tiene ventajas y limitaciones (tabla 2). Entre las primeras se puede citar la posibilidad de obtener datos de prevalencia, al estar basadas, generalmente, en muestras representativas 545

3 MEDICINA CLÍNICA VOL. 104 NÚM de la población. La disponibilidad de información sobre prevalencia tiene importancia no sólo por el conocimiento de la frecuencia del problema, sino también porque permite cuantificar la importancia que el alcohol tiene en la mortalidad o morbilidad de un problema de salud determinado 13,14. Además, la encuesta, al estar dirigida al individuo, recoge una información de carácter sociodemográfico, cuyo uso puede ser de gran utilidad para la detección de grupos de riesgo elevado o grupos de interés especial para la intervención, constituyendo un instrumento de gran utilidad para la planificación y evaluación de las políticas sanitarias. La encuesta, además, permite explorar múltiples aspectos relacionados con el alcohol, como la cantidad y la frecuencia del consumo, los patrones según tipo de bebida, el lugar de consumo, las actitudes y conocimientos sobre el alcohol y sus consecuencias o los problemas relacionados con el consumo excesivo. Realizadas de forma periódica, estas encuestas pueden ser un instrumento de extraordinaria utilidad para la vigilancia y monitorizacián del consumo de alcohol en la población. Sin embargo, presentan también importantes limitaciones relacionadas, fundamentalmente, con la metodología. La propia obtención de muestras representativas.de la población objeto de estudio, mediante las complicadas técnicas de muestreo, constituye, en sí misma, un escollo a la realización de encuestas, sobre todo cuando el tema objeto de la investigación puede resultar complejo y comprometido, como es el consumo de alcohol. Poblaciones marginales o institucionalizadas, en las que el consumo es elevado, quedan frecuentemente excluidas de los marcos muestrales. Otros problemas derivados del diseño se refieren a la edad mínima de la población diana sobre la que se va a estudiar el consumo de alcohol; el límite legal de venta de bebidas alcohólicas podría ser una referencia. Sin embargo, el consumo en los jóvenes es cada vez más frecuente, aunque quizás sea conveniente abordarlo desde estudios específicos. La principal dificultad metodológica para la obtención de estimaciones válidas del consumo de bebidas alcohólicas en la población mediante encuestas es la elección de un buen instrumento de medida. Centrándose en el consumo propiamente dicho, y dejando aquellos aspectos relacionados con los conocimientos y actitudes que, aunque de indudable interés, quedan fuera de los objetivos de este artículo, existen dos grandes métodos para recoger información por autodeclaración del individuo: o se le pregunta sobre las características de su consumo habitual, o se le pide que declare el consumo diario durante un período de tiempo reciente 15. Respecto al primer método, empleado frecuentemente en estudios americanos, existen diversos instrumentos derivados del que en 1953 describieran Straus y Bacon 16, consistente en preguntar al encuestado la frecuencia de su consumo y cuánta cantidad de alcohol ingiere en una ocasión típica. Estos datos, convenientemente tratados, proporcionan una medida del volumen de alcohol habitualmente consumido. Este tipo de instrumentos de medida, denominados índices cantidad frecuencia (C/F), informan sobre las dos dimensiones del consumo, la frecuencia y la cantidad, cuestión de extraordinaria importancia si se tiene en cuenta los diferentes correlatos que poseen 17, siendo necesario tener en cuenta ambas a la hora de estudiar el patrón de consumo. Los índices C/F constituyen una medida global del consumo del individuo. Con el segundo método de autodeclaración del consumo de alcohol, los encuestados deben ir declarando diariamente su consumo durante un período de tiempo determinado y concreto. Este método, frecuentemente utilizado en estudios europeos, puede ser administrado tanto retrospectiva como prospectivamente. En este último caso, el individuo declara sus consumos en diferentes momentos durante el período de tiempo sometido a investigación, mientras que con el retrospectivo, la información es obtenida en una única entrevista. Este último parece ser más conveniente, ya que, con el prospectivo, la percepción del individuo de que se le está registrando el alcohol consumido puede modificar los niveles y patrones de su consumo 15,18. Tanto un método como otro tienen ventajas y limitaciones. Así, mientras los índices C/F son poco útiles para reflejar consumos muy irregulares o inusualmente bajos o altos, proporcionan estimaciones globales del consumo, aunque exigen al individuo un esfuerzo de abstracción o generalización en la declaración de su consumo, condiciones bajo las cuales parece haber tendencia a la infradeclaración 18. Los métodos de registro diario, por su parte, investigan períodos de tiempo muy concretos, que pueden ser poco representativos del consumo habitual del individuo. El aumento del período de retrospección, que corregiría esta limitación, aumentaría mucho el sesgo de memoria, disminuyendo la validez de los resultados. Tiene la ventaja, frente a índice C/F, de proporcionar una variable conceptualmente más comprensible (cantidad de alcohol consumido en la última semana, por ejemplo, frente a cantidad de alcohol habitualmente consumida). Un aspecto esencial, cualquiera que sea el método utilizado, es la validez y fiabilidad de dicho instrumento para reflejar el consumo de alcohol. En general, la mayoría de los estudios basados en poblaciones de alcohólicos en programas de tratamiento han mostrado un grado satisfactorio de validez reproductibilidad de los instrumentos de autodeclaración 19 si bien los estudios efectuados en la población general han mostrado resultados inconsistentes 20. Se ha afirmado que la medición del alcohol por encuesta produce cierta infraestimación del nivel de consumo 18,21,22, opinión que parece estar bastante generalizada a pesar de que existen también estudios que detectan el fenómeno contrario, sobredeclaración del consumo 23. Algunas de las razones que se han dado para explicar dicha infradeclaración han sido una cierta infrarrepresentación de los bebedores excesivos en las muestras estudiadas, al excluirse generalmente a las poblaciones marginales e institucionalizadas 22, o una sobrerrepresentación de la población que bebe en el hogar, donde los consumos parecen ser peor recordados que los realizados en otros lugares 21. Otras razones comúnmente aludidas han sido el conocido sesgo de memoria y cierta infradeclaración deliberada. Es necesario cuestionarse, sin embargo, si la infradeclaración no es producto de la ausencia de un método estándar adecuado, dado que ninguno de los criterios utilizados como estándares en los diversos trabajos que han realizado contribuciones en este campo, como la declaración de algún colateral, registros oficiales sobre consumo de alcohol, datos de ventas de bebidas alcohólicas o tests bioquímicos 24, pueden ser considerados correctos. Aunque se ha afirmado que la concentración sanguínea de alcohol sería la medida más adecuada 25, multitud de factores externos que influyen en éste y el rápido declive de las concentraciones sanguíneas, hacen de este criterio poco adecuado. Esto se complica cuando se estudia a la población general, en la que la inmensa mayoría de los individuos no son grandes bebedores y, por tanto, los indicadores bioquímicos no se correlacionan con la cantidad de alcohol consumida 22. Quizá por ello, diversos estudios que han pretendido evaluar la autodeclaración del consumo con medidas bioquímicas han arrojado resultados que reflejan una importante infraestimación de la encuesta 19,24. Otro estándar muy utilizado ha sido los datos de ventas, observándose una infraestimación sistemática del 40 al 60% 11,24. Esto tampoco puede ser leído de forma textual, teniendo en cuenta la cantidad de limitaciones que tienen los datos secundarios para estimar, con fiabilidad, consumos cuantitativos de alcohol. Hay que tener en cuenta, además, que aunque pudiera haber cierta infraestimación en la cantidad de alcohol consumida, el objetivo principal de la encuesta sería, más que obtener dicha estimación con una gran precisión, clasificar a 546

4 J. L. GUTIÉRREZ-FISAC.- INDICADORES DE CONSUMO DE ALCOHOL EN ESPAÑA los individuos dentro de unas categorías de consumo. En este sentido se ha observado que tanto aquellos individuos que nunca beben o lo hacen raramente, como aquellos otros que consumen alcohol de forma excesiva suelen reconocerse como tales 21. Muchos estudios han comparado los dos instrumentos más frecuentemente utilizados en encuestas sobre consumo de alcohol, el índice C/F y el diario, obteniendo, en general, buenos índices de fiabilidad 15,18. La elección de uno u otro dependerá de los objetivos del estudio y de la factibilidad de utilizar el método de registro, sobre todo el de carácter prospectivo, por sus mayores dificultades para la administración. Un aspecto muy importante es el período de retrospección o de investigación que se utiliza en el cuestionario, que va a depender de los objetivos y del instrumento utilizado. En general, es preferible utilizar períodos largos, con el fin de obtener mejor el perfil de consumo habitual, si bien las estimaciones serán menos precisas, debido a la mayor probablidad de que se produzca el sesgo de recuerdo. Los períodos cortos no reflejan el perfil de consumo del individuo, al ser poco representativos, y pueden, por tanto, esconder aspectos importantes del patrón de consumo. Otros indicadores de consumo de alcohol y de problemas relacionados Diversas enfermedades y problemas de salud han sido ampliamente relacionados con el consumo de bebidas alcohólicas, tanto de forma crónica como aguda, y tanto en relación a la mortalidad como a la morbilidad El estudio y la monitorización de la morbimortalidad por estas enfermedades pueden ser vistos como indicadores indirectos del consumo de alcohol en la población y, sobre todo, como indicadores del impacto que el consumo tiene sobre la salud de dicha población. No existen fuentes de información sobre morbilidad útiles para estimar la morbilidad atribuible al alcohol en la población. La morbilidad hospitalaria, que registra fundamentalmente frecuentación hospitalaria, presenta dificultades para estimar frecuencia de enfermedad, condición indispensable para obtener la proporción de morbilidad atribuible al alcohol. Con la utilización de la mortalidad como indicador de salud, el problema se simplifica relativamente, al existir un registro exahustivo de las causas de muerte y ser una medida aproximada de la frecuencia de enfermedad. Así, uno de los indicadores más utilizados del impacto del alcohol sobre la población es la tasa de mortalidad por cirrosis hepática, si bien otras muchas enfermedades y problemas de salud se relacionan con el consumo de alcohol. El estudio del impacto del alcohol en la mortalidad por aquellas enfermedades relacionadas con su consumo presenta, como principal limitación, la falta de un adecuado conocimiento de la verdadera influencia del consumo de bebidas alcohólicas en la mortalidad por esas enfermedades. Las causas de ello son varias: multitud de problemas de salud relacionados con el alcohol, variabilidad en la relación dosis-efecto en dichos problemas, efecto sinérgico de otros agentes, diferencias en la vulnerabilidad según el sexo y el patrón de consumo, diversidad de las unidades empleadas en la medida del alcohol, etc. Así, por ejemplo, cabe destacar la ausencia de firmeza en la evidencia y magnitud de la asociación causal entre el consumo de alcohol y diversas enfermedades en los distintos estudios que se han llevado a cabo. Todo ello dificulta la obtención de medidas de impacto epidemiológico, como el riesgo atribuible, extraordinariamente útiles en la vigilancia y monitorización de ciertos problemas de salud pública relacionados con el alcohol y en la evaluación de los resultados obtenidos en intervenciones sobre el consumo. Fuera de España se han realizado diversos intentos de estimar la mortalidad atribuible al alcohol con diversas metodologías que, aunque merecedoras de ciertas críticas, deben ser consideradas por su posible utilidad 32. Otros indicadores indirectos del problema del consumo de alcohol en la población son la producción de bebidas alcohólicas, cuyo estudio aporta poco respecto al consumo per cápita desde el punto de vista sanitario -aunque quizá desde la perspectiva del análisis económico su importancia sea mayor- o diversos indicadores de gasto y/o consumo de bebidas alcohólicas en los hogares, que pueden ser obtenidos de fuentes como la Encuesta de Presupuestos Familiares 33 o el Consumo Alimentario en España 34 estudios, ambos, realizados sobre una muestra de hogares y de carácter no sanitario. Estos métodos de encuestas a hogares son instrumentos rápidos de estimación del consumo de ciertos alimentos, pero se refieren únicamente a consumos realizados dentro del hogar, limitación que en el caso del alcohol puede ser muy importante, ya que gran cantidad del consumo de bebidas alcohólicas que se realiza en España se produce fuera del hogar. Además, constituyen indicadores indirectos, ya que informan sobre la disponibilidad de bebidas alcohólicas y no recogen información sobre su consumo 35. Situación actual del consurno de alcohol en España La disponibilidad de bebidas alcohólicas en España es enorme. Baste comprobar la situación de la producción de las mismas y la posición de España en el ámbito internacional: noveno país productor de cerveza, con miles de Hl en 1990, octavo de bebidas destiladas y tercero de vino, detrás de Francia y de Italia, con miles de Hl en ese mismo año. Esta gran producción de alcohol se traduce en una situación de enorme disponibilidad, que favorece el consumo elevado de alcohol en la población. España es, junto a Hungría, el cuarto país en consumo de alcohol absoluto (a.a.) por persona y año, después de Francia, Luxemburgo y Alemania, con 10,8 1 de a.a. por persona en Desde 1975, año en que se alcanzó el máximo consumo, con 14,2 l de a.a. por persona, la tendencia de este indicador ha sido descendente, como puede verse en la figura 1. Con anterioridad a ese año, el consumo había venido creciendo de forma ininterrumpida desde el principio de la década de los años sesenta. Aproximadamente desde la mitad de los setenta, se han producido dos fenómenos de gran importancia en el patrón de consumo. Por un lado, aunque sigue siendo el vino la bebida más consumida en litros de alcohol puro, la proporción de vino en el conjunto del alcohol consumido ha descendido, mientras que la de cerveza ha aumentado; en la actualidad, esta última es más consumida que el vino en unidades de volumen bruto. Por otro lado, la tendencia en el consumo de los distintos tipos de bebida ha sido bien diferente: mientras que el consumo de cerveza ha crecido de forma importante, pasando de 15 litros brutos por persona en 1962 a 72 en 1990 y el de bebidas destiladas se ha mantenido más o menos constante, el de vino ha descendido desde Este fenómeno de cambio en la bebida preferentemente consumida, desde la más tradicional del país hasta otros tipos, se ha observado también en otros muchos países de Europa, como Francia, Portugal e Italia, tradicionalmente productores y consumidores de vino, en los que ha descendido el consumo de vino y ha aumentado el de cerveza 36,37. Este cambio en el patrón de consumo según el tipo de bebida se ha producido, en España, por la sustitución de una de ellas, el vino, por la otra, la cerveza, lo que se ha traducido en un descenso del total de alcohol puro consumido por persona y año. En otros países, el efecto se ha debido a la incorporación de una de las bebidas al patrón habitual de consumo, más que a la sustitución de una de ellas por la otra. Es el caso, por ejemplo, de Suecia, donde el consumo 547

5 MEDICINA CLÍNICA VOL. 104 NÚM Fig. 2. Tanto por ciento de población que consume alcohol por sexo en España, Fig. 1. Consumo per cápita de alcohol en España, de cerveza y, sobre todo, el de vino aumentaron mucho, mientras que el de bebidas destiladas, clásicamente consumidas en ese país, se mantuvo prácticamente constante. La consecuencia de todo ello fue la estabilización del consumo global de alcohol puro por persona y año en ese país. Cómo es el consumo en la población? Qué grupo de población consume más alcohol? Cómo se distribuye dicho consumo según la edad, el sexo, o el nivel de estudios? Todas ellas son preguntas que necesitan de encuestas a la población para ser respondidas. Los datos aportados por cuatro encuestas que incluyeron información sobre consumo de alcohol 10,38-40 sirven para evaluar algunos aspectos del consumo de bebidas alcohólicas en España. El tanto por ciento de población que consume algún tipo de bebida alcohólica con regularidad ha aumentado desde 1980, año en el que un 64% de la población adulta declaraba consumir alguna cantidad de alcohol, hasta 1989, en el que este tanto por ciento era del 70%. Esta tendencia descendente en el tanto por ciento de abstemios también se observa en la mayoría de los países de la Europa Comunitaria 37. La frecuencia de un consumo considerado claramente como excesivo (consumo al menos semanal y de más de 99 ml de a.a. al día) está estabilizado desde el año 1980, afectando, aproximadamente, a un 4% de la población mayor de 15 años. Por lo que se refiere al sexo, el tanto por ciento de consumidores de alguna cantidad de alcohol es muy superior en los varones que en las mujeres, aunque la diferente tendencia está produciendo un efecto de aproximación en los niveles de consumo de uno y otro sexo. Como puede apreciarse en la figura 2, el tanto por ciento de consumidoras creció de forma importante en la primera mitad de los años ochenta, aumentando, durante este período, en casi un 10% el porcentaje de mujeres que consumían alguna cantidad de alcohol. Desde 1985, tanto en varones como en mujeres, la tendencia está estabilizada, si bien el tanto por ciento de consumidores es muy superior en el sexo masculino (un 81% en varones frente a un 59% en mujeres de 1989). El consumo excesivo también afecta con mayor frecuencia a los varones: mientras que el 7,3% de ellos declararon beber de forma excesiva en 1987, entre las mujeres este tanto por ciento fue del 0,6%. En todas las encuestas de que se dispone, el nivel o proporción de consumidores de cualquier cantidad de alcohol disminuye con la edad. En una inspección a los datos para 1980 y 1987, reflejados en la figura 3, se observa que se ha producido un aumento en el tanto por ciento de consumidores en todos los grupos de edad, siendo el incremento de mayor magnitud en los individuos de 35 a 64 años. Igualmente, puede observarse la gran proporción de individuos jóvenes (16 a 24 años) que declaran consumir alcohol, tanto en uno como en otro sexo. Respecto al consumo excesivo, las mayores prevalencias se dieron entre los individuos de 25 y 54 años, con tantos por ciento cercanos al 10% en Entre las mujeres, sin embargo, los mayores tantos por ciento se observaron entre las edades más jóvenes, disminuyendo la frecuencia al aumentar la edad. Un aspecto a vigilar en el futuro es si estas cohortes de jóvenes con una alta frecuencia en el consumo y con consumos excesivos, sobre todo en las mujeres, van a suponer un mayor índice de problemas relacionados con el alcohol a edades avanzadas o, por el contrario, se trata de un efecto edad puro, sin efecto cohorte, en cuyo caso se mantendrían las mayores tasas de consumo en los jóvenes en los próximos años. Finalmente, como se aprecia en la figura 4, la frecuencia del consumo de bebidas alcohólicas según el nivel de estudios es diferente en uno y otro sexo; mientras que en las mujeres la mayor proporción de consumidoras se observa entre los niveles altos de estudio, entre los varones se observa el efecto contrario, mayores prevalencias en los niveles bajos de educación. Respecto al consumo excesivo, la frecuencia es mayor entre los menores niveles educacionales en los varones, mientras que entre las mujeres, las que tienen estudios de bachillerato son las más afectadas por el consumo excesivo. El estudio de la tendencia en el consumo de alcohol según nivel socioeconómico es difícil, al carecerse de una mínima homogeneidad en las variables utilizadas, por las diferentes encuestas, para clasificar a los individuos según su categoría socieconómica. Algunas conclusiones A la vista de lo expuesto anteriormente se pueden obtener algunas conclusiones relativas a la situación del consumo de 548

6 J. L. GUTIÉRREZ-FISAC.- INDICADORES DE CONSUMO DE ALCOHOL EN ESPAÑA Fig. 3. Tanto por ciento de población que consume alcohol por edad en España, 1980 y muestrales de las encuestas sobre consumo de alcohol en población general, y cuya importancia para la evaluación del problema del consumo en la población está fuera de toda duda. Dadas las características del consumo en estos grupos de población -consumos muy irregulares, poco frecuentes y en cantidades importantes- quizá la mejor forma de obtener información en ellos sea mediante estudios específicos, más que integrarlos en los estudios sobre población general. Finalmente, como se desprende de los indicadores examinados en ester artículo, algunos de los hechos que configuran la situación actual del consumo de bebidas alcohólicas en España son los siguientes: 1) el consumo per cápita de alcohol está disminuyendo en España desde el final de la década de los setenta; 2) la importancia relativa del tipo de bebida en el total de alcohol consumido está cambiando, con aumento de la cerveza y disminución del vino, aunque éste sigue siendo la bebida más consumida en litros de alcohol puro; 3) en 1989, el 70% de la población declaró consumir alguna cantidad de alcohol, tanto por ciento que ha venido aumentando desde 1980; 4) el 4% de la población se declara consumidora excesiva de alcohol, tanto por ciento que está estabilizado desde 1980; 5) si bien el tanto por ciento de bebedores es superior en los varones, la tendencia ha sido más creciente en las mujeres; 6) las mayores prevalencias del consumo se observan en los grupos de edad más jóvenes (16 a 24 años), y existe una tendencia creciente en todos los grupos de edad desde 1980, y 7) entre los varones, la mayor frecuencia de consumo se produce en los niveles de estudios más bajos, mientras que entre las mujeres ocurre lo contrario, mayores frecuencias en las de mayor nivel educacional. Agradecimiento A Enrique Regidor, Carmen Rodríguez y Paloma Ortiz, cuyos comentarios y sugerencias realizadas a versiones anteriores de este manuscrito han sido de gran utilidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Fig. 4. Tanto por ciento de población que consume alcohol por nivel de estudios en España en 1987; *ajustado por edad. alcohol en España y a las posibilidades de estudio. Así, sería conveniente sistematizar, a nivel nacional, algunos aspectos necesarios para la vigilancia y monitorización del consumo de alcohol en población general, como la realización de encuestas poblacionales periódicas con una mínima homogeneidad del instrumento de medida del consumo. Por otra parte, es necesario incluir entre los indicadores de situación del consumo de alcohol, estimaciones de la morbimortalidad atribuible al consumo de bebidas alcohólicas, para lo cual se debe definir el conjunto de enfermedades y las causas de muerte relacionadas con el alcohol, así como establecer la magnitud del efecto que el alcohol tiene sobre las mismas; todo ello permitiría completar la vigilancia del consumo de alcohol con el seguimiento de su impacto sanitario. Otro aspecto importante es el consumo de alcohol en jóvenes y adolescentes, generalmente fuera de los marcos 1. Dever GEA. Community Health Analysis. A holistic approach. Rockville, Maryland: Aspen Publications, Salleras Sanmartí L, Bach Bach L. Alcohol y salud. En: Piedrola et al, editores. Medicina Preventiva y Salud Pública. (8.ª ed.). Barcelona: Salvat, 1988; Ashley MJ, Rankin SG. A public health to the prevention of alcoholrelated health problems. Ann Rev Public Health 1988; 9: Ministerio de Agricultura Pesca y Alimentación. Anuario de estadística agraria Madrid: Ministerio de Agricultura Pesca y Alimentación, I.N.E. Encuesta Industrial Madrid: INE, Dirección General de Aduanas. Estadística de Comercio Exterior de España. Madrid: Ministerio de Economía y Hacienda, Morgan MM, Sparrow MD, Brazeau R. Internacional survey. Alcoholic beverage taxation and control policies. Otawa: Brewers Association of Canada, 1986; Produktschap voor Gedistilleerde Dranken. World Drink Trend Oxfordshire: NTC Publications Ltd, Walsh D. Alcohol-related medicosocial problems and their prevention. Copenhage: OMS, 1982; Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Smith PF, Remington PL, Williamson DF, Anda RF. A comparison of alcohol sales data with survey data on self-reported alcohol use in 21 states. Am J Public Health 1990; 80: Gili M, Lacalle JR, Nieto C, Velasco A. Epidemiología de los problemas relacionados con el alcohol. Salud Pub 1989; 1: Ouellet BL, Romeder JM, Lance JM. Premature mortality attributable to smoking and hazardous drinking in Canada. Am J Epidemiol 1979; 109: Shultz JM, Rice DP, Parker DL. Alcohol-related mortality and years of potential life lost. United States, MMWR 1990; 39: Webb GR, Redman S, Sanson-Fisher RW, Gibberd RW. Comparison a quantity-frecuency method and a diary method of measuring alcohol consumption. J Stud Alcohol 1990; 51:

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