GUÍA PARA LA GESTIÓN DE PACIENTES DE NEFROLOGÍA Y CRITERIOS DE INTERRELACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES

Transcripción

1 GUÍA PARA LA GESTIÓN DE PACIENTES DE NEFROLOGÍA Y CRITERIOS DE INTERRELACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES DEPARTAMENTO DE SALUD DE CASTELLÓN Servicio que lo presenta NEFROLOGÍA Fecha de elaboración 2014 Fecha de revisión Autor/es Carácter con que actúan Dr J. Ramon Pons Jefe de Servicio de Nefrología Dr Adrián Artero Director de Atención Primaria Servicios implicados en la Guía NEFROLOGÍA ATENCION PRIMARIA Gestión de modificaciones Consensuado Si Si (Presentado a JZB para alegaciones por los Equipos) Fecha Vº Bº DILIGENCIA para hacer constar que en la sesión del día 28/1/2015 (acta 3/2015), de la Comisión de Dirección, se valoró y aprobó el presente documento, conforme al art. 20-c del Decreto 186/1996, de 18 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de la Atención Especializada de la Conselleria de Sanidad y Consumo. Este documento ha sido aprobado en la Comisión de Calidad del 22/1/2015 (acta 1/2015) 1

2 INTRODUCCIÓN La atención sanitaria integral no se entiende sin una adecuada coordinación entre los diferentes niveles asistenciales La conexión entre estos niveles asistenciales constituye una pieza fundamental en la organización de los sistemas de asistencia sanitaria Los pacientes se derivan para realizar procedimientos o técnicas no disponibles en Atención Primaria (AP), si se precisa de conocimientos específicos que desbordan al primer nivel, o cuando las posibilidades de tratamiento en AP se agotan. La derivación conlleva repercusiones para los pacientes, el sistema de asistencia sanitario y los costes de atención de la salud. JUSTIFICACION La demanda asistencial va en aumento a pesar de que la población se mantiene estable/disminuye en la actualidad. Envejecimiento progresivo de la población y aumento de pacientes crónicos pluripatológicos. El número de Interconsultas sigue un proceso ascendente saturando los servicios y duplicando en ocasiones las exploraciones complementarias. Para aplicar criterios de sostenibilidad del sistema es necesario introducir prioridades para conseguir la máxima eficiencia. Existen múltiples disfuncionalidades respecto a la coordinación entre niveles siendo la deficiente comunicación y una excesiva burocratización los principales escollos con que nos encontramos, por lo que será fundamental la materialización de propuestas como la informatización del proceso, la simplificación de circuitos, el acceso de AP a exploraciones complementarias y el establecimiento conjunto de Guías y protocolos para mejorar la calidad de la asistencia prestada y conseguir la excelencia en la atención integral al paciente nefrológico. Como consecuencia de las distintas reuniones mantenidas entre Nefrología Y Atención Primaria, se proponen los siguientes criterios de interrelación y derivación GENERALIDADES La derivación a Nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de enfermedad renal crónica (ERC), la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria, la presencia de signos de alarma, la comorbilidad asociada y la situación funcional del paciente. Se recomienda que el paciente candidato se remita a Nefrología al menos un año antes del inicio de terapia sustitutiva renal. El objetivo es evitar que un paciente candidato a terapia sustitutiva renal requiera diálisis no programada. 2

3 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA 1. Según filtrado glomerular - Todos los pacientes con FG (filtrado glomerular) < 45 ml/min/1,73 m 2 y menores de 70 años. - En los pacientes > 70 años con FG entre ml/min/1,73 m 2 (estadio 3b) deberá realizarse una monitorización más frecuente (cada 3-6 meses) remitiéndose a Nefrología solo en caso de progresión de la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albumina/creatinina cercano a 300 mg/g. - Pacientes > 80 anos y con FG < 30 ml/min/1,73 m 2, si la situación general del paciente lo aconseja, se pueden remitir para una valoración nefrológica, y pactar el tratamiento. 2. Según albuminuria (muestra de orina aislada) - Cociente albumina/creatinina > 300 mg/g (equivalente a proteinuria > 500 mg/24h). Se considera patológico si hay dos valores elevados en tres muestras obtenidas durante un periodo de 3 a 6 meses. 3. Otros motivos - Deterioro agudo en la función renal (caida del FG > 25 %) en menos de un mes descartados factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECAs o ARA II o inhibidores directos de la renina). - Pacientes que presenten progresión renal (descenso del FG > 5 ml/min/1.73 m 2 /año) - ERC e HTA (Hipertensión Arterial) resistente refractaria al tratamiento (> 140/90 mmhg) con tres fármacos a plena dosis, uno de ellos diurético. - Alteraciones en la concentración sérica de potasio (> 5,5 mmol/l o < 3,5 mmol/l sin recibir diuréticos). - Anemia: Hb (Hemoglobina) < 10,5 g/dl con ERC a pesar de corregir ferropenia (IST > 20% y ferritina > 100 ng/ml) -Presencia de signos de alarma: hematuria no urológica asociada a proteinuria, disminución del FG > 25 % en menos de un mes o un incremento de la creatinina sérica >25% en menos de un mes, descartados factores exógenos. En el caso de pacientes con diabetes mellitus la derivación a Nefrología se realizará siguiendo los mismos criterios que en los no diabéticos. 3

4 INDICACIONES DE SOLICITUD DE ECOGRAFÍA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA en relación con ERC Bien para su seguimiento en Atención Primaria o para su derivación a Nefrología, se considera pertinente la solicitud de ecografía en el estudio diagnóstico de la ERC en los siguientes casos: ERC progresiva (disminución del FG>5 ml/min/1,73 m2 en un año). Hematuria macroscópica o albuminuria persistente. Sintomatología de obstrucción del tracto urinario. Edad>15 años e historia familiar de riñones poliquísticos. Estadio 4 o 5. Valorar previamente comorbilidades asociadas ERC con proteinuria Infecciones urinarias de repetición con participación renal Derivación a Nefrología y programación del seguimiento (Documento de consenso SEN-Otras Sociedades) (1). 4

5 Algoritmo modificado del Documento de consenso sobre ERC (1) 5

6 EN CADA REVISIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA SE RECOMIENDA: Controlar la presión arterial (4) y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo de PA < 140/90 mmhg. En presencia de albuminuria (> 300 mg/g), se sugiere un objetivo de presión arterial más estricto: 130/80 mmhg. En pacientes de edad avanzada esta medida sera objeto de una prudente y cuidada individualización. Vigilar presencia de anemia. Si ERC 3-5 y Hb < 10,5 g/dl, estimar remisión o adelantar revisión en Nefrología para valorar tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis. Revisar la medicación, ajustando la dosis según el FG. En ERC 3-5, evitar la utilización de AINEs, antidiabéticos orales de eliminación renal o a dosis no adecuadas y contrastes yodados. Revisar hábitos dietéticos. Dieta hiposódica si hay HTA. Recomendaciones sobre fosforo y potasio en ERC 3-5. Análisis de sangre y orina* en cada revisión a partir de ERC 3. Se aconseja solicitar, como mínimo, hemograma, bioquímica con glucosa, creatinina (FG), urea, Na, K, Ca, P, albumina y colesterol. Cociente albumina/creatinina en la primera orina de la mañana. Cuando se considere oportuno también se puede ampliar con sedimento de orina y urocultivo. *La solicitud de las exploraciones analíticas a través de Abucasis evitará su repetición, además de poder ser consultadas por cualquier facultativo. FUNCIONES DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Y OTROS ESPECIALISTAS EN EL ABORDAJE Y SEGUIMIENTO DE LA ERC CONDICIONADO POR EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD: Seguimiento de los pacientes de edad avanzada, con FG estable, que por motivos de edad, calidad de vida u otros, no sean tributarios de diálisis y no reciban agentes estimulantes de la eritropoyesis y/o medicación para el hiperparatiroidismo secundario. Control de los factores de riesgo cardiovascular. Vigilancia de factores de progresión de la ERC. Vigilancia de la nefrotoxicidad para evitar la yatrogenia en cualquier proceso. Debe evitar siempre que sea posible el uso de AINEs, la hiperpotasemia asociada al uso de fármacos, evitar y/o ajustar los ADOs (antidiabéticos orales), modificar si se precisa la dosis de los fármacos. Participación en el cumplimiento terapéutico y derivación a Nefrología en caso de empeoramiento agudo de la función renal o aparición de complicaciones. Vacunación: VHB (virus de hepatitis B), neumococo (en ERC-5 y repetir a los 5 años), gripe y otros. Colaboración en las actividades paliativas. 6

7 CÓMO REMITIR A UN PACIENTE A NEFROLOGÍA? A través de Abucasis se realizará: -Consulta una Propuesta de Consulta (presencial): si se cumplen criterios de remisión. -Interconsulta sin presencia del paciente: si no se cumplen criterios de remisión o hay alguna duda respecto a cualquier aspecto del cuidado del paciente. Contactar con el teléfono (Secretaria) o con Centralita del HGCS ( ) en caso de urgencia para comentar el caso con el Nefrólog@ de guardia REQUISITOS MÍNIMOS QUE DEBEN FIGURAR EN LA HOJA DE REMISIÓN PARA INTERCONSULTA 1. Resumen de anamnesis y exploración 2. Juicio clínico inicial y tratamiento previo 3. Justificación o motivo de la propuesta.(*) (*) No está justificada la propuesta de derivación de pacientes a petición propia, para revisión o control (salvo que exista indicación por el especialista). 4. Pruebas radiológicas que debe aportar: Ecografía si cumple indicación. 7

8 REQUISITOS MÍNIMOS EN LA RESPUESTA DE LA INTERCONSULTA Y ACCIONES DERIVADAS Contestación en hoja de Evolución: Sistema de Información Ambulatoria SIA. Lugar consensuado para compartir la información. 1. Resultados de la evaluación inicial. 2. Pruebas complementarias realizadas 3. Diagnóstico o aproximación diagnóstica 4. Pautas de seguimiento y periodicidad 5. Tratamiento recomendado 6. Cumplimentar las pruebas complementarias a realizar, on line y desde historial de pruebas de laboratorio y de Imagen (si utilización SIA) 7. Prescripción Electrónica, en SIA-MPRE (Módulo Prescripción Electrónica) del tratamiento necesario hasta el próximo control(*) 8. Si el especialista considera necesario remitir a otra especialidad, deberá proceder directamente él mismo. 9. Si precisara Incapacidad Temporal (desde el punto de vista nefrológico) y no lo estuviera, la cumplimentará él mismo. En otras situaciones patológicas será responsabilidad del especialista que corresponda. (*)En el caso que por cualquier circunstancia al paciente le faltase medicación, se prescribirá por el Médico de Familia hasta el próximo control ( no remitiéndose al especialista por este único motivo) 8

9 Bibliografía 1-Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Cronica: 2-Calculo del FG: mdrd.com, 3-Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Blood Pressure in CKD. 9