Cuestionario breve y calculadora: Dos aliados del radiólogo

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1 Cuestionario breve y calculadora: Dos aliados del radiólogo Poster no.: S-1275 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. García Valiente, J. M. Artigas Martín, L. Sarría Octavio de Toledo, C. Muñoz Montano, H. Esteban Cuesta, C. Sebastian Sebastian; Zaragoza/ES Palabras clave: Agente de contraste-intravenoso, Agentes de contraste DOI: /seram2012/S-1275 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 12

2 Objetivo docente Insistir en la revisión de la historia clínica antes de la inyección de un medio de contraste iodado (MCI). Exponer las limitaciones de la cifra de creatinina sérica como predictor de nefrotoxicidad inducida por medios de contraste iodado i.v. (NIC) y sus posibles alternativas. Revisión del tema Se acepta como NIC un deterioro súbito de la función renal tras la administración de contraste con aumento de creatinina en sangre en las primeras 72 h > 25% si la creatinina basal está por debajo de 1,5 mg/dl y > 1mg si la creatinina basal es mayor de 1,5 mg/dl o bien un aumento >0,5mg/dL a las 48 h, según distintos autores. La NIC constituye la tercera causa de insuficiencia renal en pacientes hospitalizados. Aunque el daño renal producido por MCI suele ser reversible, algunos pacientes pueden precisar diálisis. Las cifras de creatinina varían por factores como la edad, la dieta y la masa muscular, precisando de una reducción de casi el 50% del filtrado glomerular para que se muestre una alteración significativa de su valor. Por ello la creatinina sérica aislada no es un buen predictor de NIC. Tampoco hay consenso sobre las cifras de creatinina consideradas de riesgo para la inyección de MCI, adoptándose valores que oscilan entre 1,5 y 2 mg/dl. Esta pauta de actuación es válida en una gran mayoría de pacientes pero no se puede generalizar a toda la población puesto que la creatinina no es un buen indicador de la función renal en pacientes ancianos o deshidratados, o aquellos con factores de riesgo (Fig. 2 on page 5) de desarrollar NIC, clásicamente: -nefropatía previa Página 2 de 12

3 -diabetes -tratamiento con diuréticos IECAs beta-bloqueantes AINES (tratamiento crónico o a altas dosis) fármacos nefrotóxicos: aminoglicósidos, ciclosporina,ciclofosfamida, interleukina-2 -mieloma múltiple -hipertensión -hiperuricemia aunque el mayor riesgo es la diabetes asociada a insuficiencia renal preexistente. La toma de metformina no es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de NIC, pero sí para el desarrollo de acidosis láctica en aquellos pacientes con eliminación alterada por disfunción renal, u otros factores de comorbilidad recomendado en las guías clínicas su retirada transitoria según el siguiente algoritmo. (Fig. 3 on page 5) En los pacientes de riesgo de NIC es más apropiado cuantificar la tasa de filtración glomerular (siempre que la urgencia de la prueba lo permita), considerando -disfunción renal si la TFG es <60 ml/mn y -fallo renal si la TFG es <30 ml/mn. TFG=tasa de filtración glomerular Entre las ecuaciones que estiman la función renal (Fig. 4 on page 6), las recomendadas (con un nivel de evidencia B) por estar validadas en una mayor cantidad de estudios, son: -la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) simplificada -y la de Cockcroft- Gault, Página 3 de 12

4 Su cálculo manual puede resultar complicado pero disponemos de calculadoras médicas en la web ó de aplicaciones de dispositivos móviles que facilitan y simplifican su cálculo (Fig. 5 on page 7). Las fórmulas también están sujetas a errores de medida por (Fig. 6 on page 8: -la variabilidad de la creatinina sérica -la falta de calibración entre distintos laboratorios -en caso de valores extremos de los componentes de la fórmula -La fórmula de Cockcroft-Gault es imprecisa en ancianos, con más peso y creatinina normal o baja, y la MDRD infraestima la función renal si la creatinina es normal. En cualquier caso, se recomienda, con un nivel de evidencia C, que los clínicos envíen a los laboratorios de bioquímica los datos de sexo, edad, raza y peso del paciente para la estimación del filtrado glomerular basado en la creatinina, según la ecuación que mejor se adapte a las características del paciente. Actualmente se acepta que: -En pacientes con función renal normal el riesgo de desarrollar NIC es muy bajo. -El umbral de riesgo establecido para NIC es una TFG<60 ml/mn -El mayor grupo de riesgo es el de diabéticos con IR previa y mal estado de hidratación. -Las intervenciones preventivas de NIC son: 1-Asegurar una correcta hidratación oral en pacientes ambulatorios o con una pauta de suero fisiológico 0,9% 100mL/h I.V. durante las 12 h previas y 12 h posteriores a la inyección de MCI. 2-El uso de contrastes hipoosmolares o isosmolares y de la menor cantidad posible de MCI en caso de que no pueda sustituirse por otra exploración sin contraste iodado. 3-No hay evidencias del beneficio ni perjuicio del uso de N-acetilcisteina en pacientes en riesgo de NIC, sin embargo se sigue recomendando. A pesar del conocimiento de estas premisas por la mayor parte de los profesionales, la realidad sigue siendo otra en los pacientes con exploraciones programadas de forma ambulatoria. Página 4 de 12

5 Realizar un breve cuestionario con un esquema estandarizado centrado en los factores de riesgo de NIC, planificar las exploraciones en coordinación con otros profesionales (médico de referencia y médico de atención primaria) de forma que se pueda programar; -la retirada o sustitución de fármacos, así como -una hidratación correcta en un intervalo de tiempo adecuado, -el seguimiento clínico y/o analítico (si fuera necesario) del paciente tras la exploración harán posible una mayor seguridad para el paciente.(fig. 7 on page 9) Images for this section: Fig. 2 Página 5 de 12

6 Fig. 3: Pauta de actuación en pacientes diabéticos en tratamiento con Metfomina. Página 6 de 12

7 Fig. 4: Ecuaciones más aceptadas que estiman la función de renal en adultos y niños. Página 7 de 12

8 Fig. 5 Página 8 de 12

9 Fig. 6 Página 9 de 12

10 Fig. 7: Algoritmo general de actuación ante la solicitud de una prueba de imagen con administración de MCI i.v. con respecto al riesgo de desarrollo de NIC. Página 10 de 12

11 Conclusiones La limitación de la creatinina sérica aislada como predictor de NIC hace recomendable la estimación del filtrado glomerular en los grupos de riesgo de NIC. Siempre que la urgencia de la asistencia lo permita, el uso de cuestionarios estandarizados que exploren el riesgo de NIC, la coordinación entre los profesionales relacionados y la planificación de las pruebas de diagnóstico con MCI i.v. contribuirían a mejorar la seguridad del paciente.(fig. 8 on page 11) Images for this section: Fig. 8: Propuesta de cuestionario previo a la administración de MCI IV. Página 11 de 12

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