PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN MENORES DE 1500 GRAMOS

Transcripción

1 PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN MENORES DE 1500 GRAMOS Proyecto de Calidad en el Departamento de Neonatología División de Pediatría, Universidad Católica de Chile- Hospital Sótero del Río María José Escalante, Amparo Sánchez, Dafne Arenas, Marcela Díaz, Silvia Zenteno, Carolina Vergara, Jorge Fabres, Patricia Mena. Santiago, VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014

2 INTRODUCCIÓN Cuidado nutricional del recién nacido de muy bajo peso (RNMBPN) durante su hospitalización gran impacto en el crecimiento y desarrollo posterior Desafío Diseñar un programa de alimentación para prematuros MBPN. Protocolo definido de tratamiento y control nutricional ha mejorado la evolución postnatal, reduciendo la magnitud de la restricción de crecimiento extrauterina (RCEU). Inserto dentro del concepto de potenciales mejores prácticas clínicas.

3 OBJETIVOS Analizar la evolución nutricional de MBPN posterior a implementación de un protocolo de nutrición comparando con los nacidos en los dos años previos en dos centros neonatales. Reducir la magnitud de RCEU de 45% a un 30 %, expresada como incidencia de peso menor al p10 al alta.

4 PACIENTES Y MÉTODOS Detallado protocolo de manejo nutricional del MBPN Inicio y cantidad de aporte de aminoácidos y de lípidos. Inicio de calcio y fosforo parenterales. Inicio de aporte enteral. Inicio de fortificante. Meta de aporte de proteínas y energía durante la hospitalización. Se realiza vigilancia activa de la producción de leche materna. Considera aportes diferenciales para menores y mayores de 1000 g.

5 PACIENTES Y MÉTODOS Se analizan los datos de peso, talla, circunferencia craneana, con puntaje Z por curvas de Fenton, y longitud de talón rodilla durante la hospitalización. Se comparan datos con un grupo control de RNMBPN nacidos en los dos años previos ( ) en los centros participantes pareados por edad gestacional, peso y género. Las variables categóricas fueron descritas en términos de número y frecuencia, y las variables numéricas en términos de mediana y rango intercuartil o promedio y desviación estándar. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de χ 2 y el resto de las variables mediante la prueba de Mann-Whitney y t de Student. Se consideró estadísticamente significativo todo valor-p < 0,05 (*). Se analizan resultados correspondientes al primer semestre de implementación del protocolo (septiembre marzo 2014)

6 RESULTADOS Edad gestacional, semanas (RIC) Apgar al min<3 (% ) Apgar a 5 min <6 (%) Estudio (n=43) Control (n=86) P 28 (27-30) 28 (27-30) 1 7 (16,2) 12 (13,9) 0,458 4 (9,3) 10 ( 11,6) 0,668 Sexo masculino, n 23 (53,4) 46 (53,4) 1 (%) PEG, n (%) 15 (34,9 ) 32 (37,3) 0,796 Peso nacimiento ,808 (g) (RIC) ( ) ( ) Talla nacimiento 37 (34-39) 36 (33-39) 0,848 (cm) (RIC) CC nacimiento (cm) (RIC) 27 (25-28) 26 (25-28) 0,561

7 RESULTADOS Variables nutricionales Inicio estímulo enteral (prom ± DS) Estudio Control P 2( 1-2) (2 ± 1) 2 (1-3) (3,17 ± 1,6) 0,004 * Días ALPAR (RIC) 11 (7 20) 13 (6-24) 0,660 Incremento peso 15,9 ± 7,97 15,9± 6,35 0, días y alta (gr/kg/dia) Incremento talla 28 días (cm/semana) Incremento talla 28 días y alta (cm/semana) Incremento CC 28 días (cm/semana) Incremento CC 28 días y alta (cm/semana) Inicio estímulo enteral 2 (1 2) 2 (2-3) 0,004 * (RIC) Días ALPAR (RIC) 11 (7 20) 13 (6-24) 0,660 Edad 100ml/kg/dia enteral (RIC) 12 (8 18) 15 (10-23) 0,626 0,89 ± 0,1 0,95 ± 0,74 0,165 0,52 ± 0,37 0,66 ± 0,711 0,162 1,40 ± 0,66 1,38 ± 0,02 0,345 1,21 ± 0,05 1,1 ± 0,03 0,381

8 RESULTADOS Variables clínicas Estudio Control P Sepsis (%) 13 (30,2) 60 ( 69,7) 0,001 * DBP (28 días) (%) 9 (20,9) 33 (38,3) 0,046 * Días CPAP (RIC) 2 (0 6) 5 (1-16) 0,010 * Días VM (RIC) Inicio estímulo enteral 1 (0-7) 2 (1 2) 2 (2-3) 1 (0-12) 0,004 * 0,045 * (RIC) Días ALPAR (RIC) 11 (7 20) 13 (6-24) 0,660 Edad 100ml/kg/dia enteral 12 (8 18) 15 (10-23) 0,626 (RIC) Días hospitalización 47 (30 62) 56 (39-82) 0,006 * (RIC) Edad gestacional al ,002 * alta ( sem+ ds ) (RIC) ( ) ( ) RCEU al alta (%) 11 (25,5) 35 ( 40,6) 0,091 No hubo diferencias estadísticamente significativas para ECN, LPV, HIV severa, O2 al alta, días de O2, O2 a las 36 semanas y transfusiones.

9 RESULTADOS Variables antropométricas (sin diferencias al nacer) 28 días Peso (RIC) 1595 ( ) Z score peso (RIC) -0,83 (-1,4 - -0,44) Talla (RIC) 40,5 (39-43) Z score talla (RIC) -0,9 (-1, ,35) CC (RIC) 29,5 (28-31) 28 días ,1 40-0,8 28-0,8 Control ( ) 2272 ( ) (-1,7 - -0,63) -0,89 (-1, ,59) (37-42) (-1,5 - -0,25) (26-30) Z score CC (RIC) -0,3 (-1-0,1) (-1,5 - -0,27) P 0,004 * 0,247 0,052 0,523 0,031* 0, ,7 33 Alta (43,5-47) ( ,25) (32-34) Alta Control 2270 ( ) -0,89 (-1, ,31) 45 (43 46) -0,9 (-1,6 - -0,4) 32 (31-34) 0,1 (-0,5 0,65) -0,05 (-0,7 0,7) P 0,736 0,943 0,298 0,124 0,502 0,487

10 CONCLUSIONES Se observaron ciertas tendencias antropométricas a la mejoría tanto en peso como en circunferencia craneana a los 28 días. Clínicamente se observó disminución de sepsis, DBP, días de uso de CPAP y días de ventilación mecánica con respecto al control. Los pacientes fueron dados de alta con mejor peso para una menor edad gestacional de egreso, disminuyendo días de hospitalización. Se logró una disminución de la magnitud de RCEU dentro de la meta planteada al inicio del proyecto de calidad. Intervenciones clínicas controladas pueden mejorar variables que no están relacionadas en forma directa. El número de casos es aún muy pequeño y se debe considerar que los cambios en las prácticas clínicas son lentos y requieren de vigilancia activa.

11 PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN MENORES DE 1500 GRAMOS Proyecto de Calidad en el Departamento de Neonatología División de Pediatría, Universidad Católica de Chile- Hospital Sótero del Río María José Escalante, Amparo Sánchez, Dafne Arenas, Marcela Díaz, Silvia Zenteno, Carolina Vergara, Jorge Fabres, Patricia Mena. Santiago, VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014

12 PROPUESTA PROTOCOLO Parenteral Menores de 1000 g De 1000 a 1500 g Inicio de AA Primeras 6 horas 12 a 48 horas Inicio de lípidos Primeras 36 horas 12 a 48 horas Inicio aa 1,5-2 g /k/dia 2 g/kg/dia Avance aa 1 g /k/dia hasta 4 BUN < 30 1 g/kg/día hasta 3,5 BUN < 30 mg/k/d mg/k/d PEG en crecimiento hasta 5 PEG en crecimiento hasta 4,5 Inicio de lipidos 1-1,5 g/k/d 1-1,5 g/k/d Avance de lípidos 1 g /Kg/d hasta 4 1 g /Kg/d hasta 3,5 Control de triglicéridos <250 seguir igual o aumentar seguir igual, controlar bajar 1 a 2 g >400 bajar a 0,5-1g /kg/dia > 500 suspender <250 seguir igual o aumentar seguir igual, controlar bajar 1 a 2 g >400 bajar a 0,5-1g /kg/dia >500 suspender

13 PROPUESTA PROTOCOLO Glicemia Energía parenteral >200 bajar carga hasta 3mg/k/min, si persiste > 250 uso de insulina en infusión continua. Suspender insulina con glicemia > Kcal /kg/d PEG en crecimiento >200 bajar carga hasta 3mg/k/min, si persiste > 250 uso de insulina en infusión continua. Suspender insulina con glicemia > Kcal/kg/d PEG en crecimiento Iniciar Ca y P Al iniciar parenteral Al iniciar parenteral Suspender parenteral Con 120 ml /k/d de enteral En PEG con enteral y mantener aporte de 100 ml/k/d por 5-7 dias Con 80 a 100 ml /k/d enteral En PEG con enteral

14 Inicio enteral PROPUESTA PROTOCOLO Enteral Primer dia 1ml cada 6 h >48 horas si es PEG Estable hemodinamicamente y en oxigenación ml/kg/d leche materna 5-10 ml/k/d fórmula Mantener por 3 a 5 dias Incrementos similares Administración Bolo lento o gastroclisis Bolo lento Aportes a alcanzar enteral Energía Kcal /k/dia Proteínas 4-4,5 g /k/d Primer dia 1 ml cada 3 h >48 horas si es PEG Estable hemodinamicamente y en oxigenación ml/kg/d leche materna o ml/k/d fórmula Mantener por 2 a 3 dias Incrementos similares Energía Kcal /k/dia Proteínas 3,5-4 g /k/d Aportes en PEG en recuperación enteral Energía Kcal/k/d Proteinas 4,5-5,5 g/kg/d Energía Kcal/k/d Proteinas 4-5 g/kg/d Leche materna Fortificar con 60 a 80 ml/k/d Fortificar con ml/k/d Según BUN, en etapa de crecimiento <8 aumentar fortificante a 5 o 6% <8 aumentar fortificante a 5 o 6%

15 Metas a los 7 días ( parenteral + enteral) Menores de 1000 g De 1000 a 1500 g Proteínas 4 gr/kg/día 3.5 gr/kg/día Energía 100 Kcal/Kg/día 110 Kcal/Kg/día Vigilar crecimiento <31 semanas 18 g/k/d o mas Peso 32 a /g/k/día Si recuperación RCIU o RCEU adicional 3g/K/d Talla >o = 1 cm sem CC >o= 0,8 cm /sem

16 PROPUESTA PROTOCOLO Residuos gástricos en primeros 5 dias Residuos alimentarios, levemente biliosos, con algunas pintas porraceas En volumen < al aporte, mantener estímulo, si abdomen no está distendido ni doloroso Suspender en residuo hemático, bilioso verde musgo > 2 ml, vómitos Residuos gástricos en >5 dias Paciente en crecimiento estable Evaluar paciente si residuo es mayor 25%-50% del aporte Considerar efecto de cambio de turno y horario de alimentación Residuos gástricos mayor de 25% de aporte, en niño previamente sin residuos. Suspender y observar, salvo problema de horario de alimentación