Alimentación con leche materna para recién nacidos pretérmino o de muy bajo peso. En qué punto estamos? Dra. Clara Alonso Díaz

Transcripción

1 Alimentación con leche materna para recién nacidos pretérmino o de muy bajo peso. En qué punto estamos? Dra. Clara Alonso Díaz

2 SITUACION GENERAL Evidencias Incertidumbres SITUACION EN ESPAÑA

3 La leche materna es la primera opción para alimentar a los prematuros (AAP, OMS, ESPAGHAN, AEP, SEN). El uso de formulas artificiales se asocia con un incremento de resultados adversos tanto a corto como a largo plazo

4 Riesgos de las FA prematuros NEC SEPSIS NOSOCOMIAL ROP PEOR NEURODESARROLLO INTOLERANCIA DIGESTIVA PEOR VINCULACION MADRE-HIJO

5 Composición de la leche materna: proteínas lípidos carbohidratos minerales células Propiedades funcionales Propiedades nutritivas vitaminas

6 LECHE MATERNA LECHE HUMANA DONADA FORMULA DE PREMATUROS OMS

7 Establecimiento de la LM Nutrición enteral exclusiva Alimentación optima

8 ESTABLECIMIENTO DE LA LM

9 La tasa y la duración de lactancia materna en los recién nacidos prematuros es menor que en los recién nacidos a término. Davanzo 2013; Bonet 2011 UCIN Madre BARRERAS ESPECIFICAS Niñ@ MEDIDAS DE APOYO

10 Renfrew 2010: Cuidado Madre Canguro Extracción de leche simultanea Apoyo madre-madre NO EXISTEN POLÍTICAS UNIFICADAS Formación de profesionales Acreditación IHAN de la Maternidad asociada Neo-IHAN: adaptada a las Unidades Neonatales (Nyqvist 2013)

11 NUTRICION ENTERAL EXCLUSIVA CON LECHE MATERNA

12 No existe una política unificada sobre qué practicas de alimentación son las mas adecuadas y existe una marcada variabilidad (Klingenberg 2012). Administración Ascenso VARIABILIDAD Calostro Inicio

13 INCERTIDUMBRES

14 OFRECER UNA ALIMENTACIÓN OPTIMA

15 ALTAS NECESIDADES NUTRICIONALES Escasas reservas Elevado requerimiento energético Menor aprovechamiento por inmadurez

16 METAS DE CRECIMIENTO POSTNATAL EN PREMATUROS Peso: mg/kg/día Talla: 1 cm/semana PC: 0,7 cm/semana

17 Sin embargo, al alta hospitalaria, la mayoría de los <29 semanas no han alcanzado el peso medio del feto a la misma edad postmenstrual.

18 El crecimiento postnatal durante la hospitalización en NICU influye de forma independiente en el neurodesarrollo. (J Pediatr 2014;165: )

19 MAXIMIZAR LA NUTRICION CON LM

20 Pierde propiedades Guía clínica manejo de la LM en UCIN

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22 Protocolos de extracción para madres. Manejo de LM centralizado en un espacio específico y con profesionales formados.

23 Nutrientes insuficientes Fortificación de la LM (OMS, AAP, ESPAGHAN)

24 FORTIFICACIÓN DE LM: Recomendaciones Insuficiente aporte de proteínas, calcio, fósforo y Sodio. OMS ESPAGHAN AAP SENeo

25 FORTIFICACIÓN DE LM: Evidencia científica Revisión Cochrane 2016 Mejor crecimiento postnatal en Peso, talla y PC durante el ingreso. Aparentemente sin efectos secundarios (NEC..) No demostrados efectos a largo plazo en crecimiento ni en desarrollo neurológico.

26 FORTIFICACION DE LA LM Contenido Duración Origen VARIABILIDAD Cantidad Inicio

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29 Se distribuyó un cuestionario sobre medidas de apoyo a la LM y prácticas de alimentación enteral con leche materna a los médicos responsables de las UCIN españolas de hospitales públicos que atienden grandes prematuros (<1500gr o <32 semanas), desde Noviembre de 2013 hasta Marzo de Análisis univariante comparando las prácticas entre unidades según su nivel asistencial. 93/129 UCIN atienden RN <1500gr o <32 semanas Nivel II: 17/93 ( 18%) Nivel III: 76/93 (82%)

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32 Conclusiones Gran variabilidad en las políticas de apoyo a la lactancia y en las prácticas de alimentación enteral con LM en las unidades neonatales que atienden a < g o < 32 semanas. El grado de implantación de muchas medidas es susceptible de mejora. Varias prácticas estudiadas están significativamente más implantadas en las unidades de nivel asistencial III vs nivel II.

33 Comparar las medidas de apoyo a la LM en las UCIN españolas según el proceso de acreditación IHAN de la Maternidad asociada. Encuesta validada sobre medidas de apoyo a la LM a UCIN de nivel asistencial II y III. Análisis univariante y un análisis ajustado por el número de camas de cuidados intensivos Los resultados se agruparon según los 10 pasos para una lactancia exitosa de la Neo-IHAN.

34 Resultados: La tasa de respuesta fue del 91% (129 de 141 unidades) Fases IHAN de Maternidad asociada: 21/129 (16%) en fase 1D 9 /129 (7%) en fase 2D 1/129 (0,8%) en fase 3D Grupo 1 (N=38) Grupo 2- NO IHAN (N=91) Grupo IHAN (N= 7) 7/129 unidades (5,4%) presentan la acreditación completa 91/129 (70%) en ninguna fase

35 Grupo 1 vs Grupo 2 Diez Pasos Neo-IHAN Medidas de Apoyo a la LM Grupo 1 (N = 38) Grupo 2 (N = 91) P valor 1 Política escrita en UCIN 31 (81%) 61 (67%) Protocolos de LM en UCIN 36 (94%) 80 (87%) P ajustada Formación en LM del staff 28 (73%) 40 (43%) Profesional responsable en LM 30 (78%) 40 (43%) 0,0003 0,0002 Grupo de trabajo en LM 32 (84%) 55 (60%) ,0002 Consultora de LM 7 (18%) 8 (8%) Información prenatal sobre LM 11 (28%) 16 (17%) Cuidado Canguro precoz 29/32 (90%) 47/76 (61%) Tiempo diario de Cuidado Canguro > 2 horas 35/36 (97%) 64/85 (75%) Cuidado canguro tras el alta 35/37 (94%) 67/87 (77%)

36 Grupo 1 vs Grupo 2 Diez Pasos Neo-IHAN 5 Medidas de Apoyo a la LM Grupo 1 (N = 38) Grupo 2 (N = 91) P valor P ajustada Información escrita sobre LM para padres 35 (92%) 70 (76%) Talleres de LM para padres 17 (44%) 23 (25%) Videos sobre LM para padres 14 (36%) 12 (13%) Recomendar inicio de extracción de leche en 28 (73%) 50 (55%) < 6 horas Extracción de calostro 8 veces/día 13 (34%) 12 (13%) ,0006 Extracción de leche 8 veces/día durante la lactogénesis II Extracción de leche en UCIN junto al niño de forma preferente 10 (26%) 7 (7%) < /36 (61%) 21/86 (24%) 0,0001 0,0005 Extracción de leche por la noche 31 (81%) 56 (61%) Extracción manual de leche en < 48horas tras el parto 20 (52%) 45 (49%) Recomendar sacaleches de doble bomba 9 (23%) 18 (19%) Succión al pecho durante el cuidado canguro 22 (57%) 41 (45%) Succión al pecho con CPAP nasal 23/35 (65%) 29/87 (33%)

37 Diez Pasos Neo-IHAN Grupo 1 vs Grupo 2 Medidas de Apoyo a la LM Grupo 1 Grupo 2 P valor P (N = 38) (N = 91) ajustada Congeladores para leche materna 29 (76%) 71 (78%) Guía escrita de manejo/almacenaje de LM en UCIN 27 (71%) 65 (71%) Uso de leche donada 6 (15%) 20 (21%) Restricción a la presencia de los padres 6 (15%) 28 (30%) 0, Sala para padres 15 (39%) 24 (26%) Alojamiento conjunto previo al alta 15 (39%) 17 (18%) Comida gratis para los padres 11 (28%) 27 (29%) Lactancia materna a demanda en UCIN 24 (63%) 25 (27%) 0,0001 0,0008 Lactancia materna semi-demanda en transición sondapecho 22 (57%) 30 (32%) Se permite pérdida de peso en el periodo de transición 31 (81%) 72 (79%) sonda-pecho Test de doble pesada 7 (18%) 32 (35%) Uso de biberón antes de que la lactancia materna esté establecida Cambio del uso del chupete durante la transicion sonda-pecho 23 (60%) 71 (78%) (50%) 32 (35%) Contacto habitual entre UCIN y Atención Primaria 10 (26%) 20 (21%)

38 Grupo IHAN vs Grupo 2 Diez Pasos Neo-IHAN 2 5 Medidas de Apoyo a la LM Grupo IHAN Grupo 2 P valor (N = 7) (N = 91) Formación en LM del staff 7 (100%) 40 (43%) Grupo de trabajo en LM 7 (100%) 55 (60%) 0.04 Extracción de leche en UCIN junto al niño de 6/7 (85%) 21/86 (24%) 0,0006 forma preferente Succión al pecho durante el cuidado canguro 7 (100%) 41 (45%) Succión al pecho con CPAP nasal 7/7 (100%) 29/87 (33%) < Lactancia materna a demanda en UCIN 5 (71%) 25 (27%) Uso de biberón antes de que la lactancia materna esté establecida 2 (28%) 71(78%) 0.003

39 Conclusiones Las NICU españolas cuyas maternidades están en alguna fase de acreditación IHAN tienen mas establecidas medidas de apoyo a la LM. 1º 2º IHAN Neo-IHAN

40 Cuestionario sobre alimentación del recién nacido de muy bajo peso en UCIN de la red SEN-1500 en el año Contestaron 60/98 hospitales (61%) El 67% tienen protocolo de alimentación. El 52% refieren variabilidad en su unidad 25% disponen de leche humana donada

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43 Fortificantes El 93% (56/60) los usan de manera habitual. El 93% (54/58) utilizan el volumen de leche como criterio para iniciar la fortificación. El 64% (37/58) inician la fortificación a dosis bajas, incrementándola progresivamente; el resto lo hacen directamente a dosis completas. Suspensión de fortificante: o 24% (14/58) al alcanzar determinado peso o 7% (4/58) a determinada edad o 55% (32/58) cuando lactan al pecho o 10% (6/58) al alta hospitalaria o 3% (2/58) lo mantienen al alta

44 Conclusiones Existe gran variabilidad en la política de alimentación del RNMBP. Aunque algunas diferencias en las prácticas de alimentación están justificadas por la falta de evidencia, hay intervenciones que sí han demostrado su eficacia: disponer de un protocolo de alimentación tener acceso a leche donada.

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46 1. La leche materna es el alimento idóneo para los prematuros y recién nacidos de bajo peso por sus beneficios a corto y largo plazo. 2. El establecimiento de la lactancia materna en la unidad neonatal presenta dificultades. Por ello son imprescindibles las políticas de apoyo a la lactancia materna en la unidad neonatal. 3. El crecimiento postnatal de los grandes prematuros se relaciona con su neurodesarrollo. Por este motivo, es imprescindible minimizar las pérdidas nutricionales de la leche materna en las unidades neonatales y fortificarla en los niños menores de 32 semanas o menores de 1500g.

47 4. En las unidades neonatales españolas que atienden grandes prematuros existe una gran variabilidad en las medidas de apoyo a la lactancia materna y en las prácticas de alimentación con leche materna. 5. Algunas medidas están más implantadas en las unidades de nivel asistencial III vs nivel II. 6. La amplia variabilidad existente puede deberse a la escasa evidencia científica de algunas prácticas, aunque otras medidas con alta evidencia son susceptibles de mejora. 7. Las UCIN españolas cuyas maternidades están en alguna fase de acreditación IHAN tienen mas establecidas medidas de apoyo a la LM.

48 Gracias Cualquier cantidad es buena Optimal feeding of low-birth-weight infants WHO 2007