Evaluación Nutricional del Recien Nacido. Dra Patricia Mena Hospital Dr. Sótero del Río Profesor Asociado Adjunto PUC

Transcripción

1 Evaluación Nutricional del Recien Nacido Dra Patricia Mena Hospital Dr. Sótero del Río Profesor Asociado Adjunto PUC

2 Evaluación Nutricional Definiciones Curvas de crecimiento RCIU y PEG Importancia del bajo peso en la Mortalidad neonatal e Infantil Evaluación nutricional del prematuro Curva de referencia Evaluación bioquìmica

3 Evaluación del Recién Nacido Clasificación según Peso al nacer Extremo BP <1000 Muy Bajo Peso <1500 Bajo peso <2500 Peso insuficiente 2,5-3 Normal 3-4 Macrosomia > 4000 (OMS Indice de prematuridad < 2500)

4 Evaluación del Recién Nacido Curva de crecimiento intrauterino Curvas de referencia Base Clínica Base Epidemiológica

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6 4500 Curva de Crecimiento Intrauterino GEG AEG 1500 PEG

7 Curva de Crecimiento Intrauterino P90 P50 P Curvas epidemiologicas Curvas Clinicas

8 Curva de Crecimiento Intrauterino P90 P50 P

9 Curva de Crecimiento intrauterino Mayores de 38 semanas corregir por sexo niños 70 gr más peso que niñas paridad primer hijo 60 a 70 gramos menos que los siguientes Estatura materna sobre o bajo 1,57 m

10 Curva de Crecimiento Intrauterino Niña de 38 semanas PN 2650 primer embarazo madre de 150 de talla AEG P90 P50 P10 Niño de 41 semanas PN 3100 talla 54 tercer hijo madre de 175 de talla PEG

11 Pequeño para Edad Gestacional y Restricción Crecimiento Intrauterino P90 P50 P

12 Pequeño para Edad Gestacional y Restricción Crecimiento Intrauterino P90 P50 P

13 Pequeño para Edad Gestacional y Restricción Crecimiento Intrauterino P90 P50 P

14 MORTALIDAD INFANTIL CHILE (*) M ororttm.i88 Nnf.eol(*)Tasas por NVC na90 ta92 94 Mort.96 Inf.T98 ardía0 2

15 Riesgo de Muerte Neonatal según Curva Chilena Figura a) RN Pretérmino.

16 Neonatal Mortality by Gestational Age 100 Developing Country * NICHD/USA % Mortality Gestational Age (wk) * Lemons 2001

17 % sobrevida y PN Sistema Publico de Salud % survivors Chile Canada <0,5 0,5-0,75 0,75-0,99 1-1,249 1,25-1,49 birth weight kg

18 % sobrevida y edad gestacional % survivors Sistema Publico de Salud Chile Canada Gestational age wks

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20 Consecuencias del RCIU MORTALIDAD PERINATAL ETIOLOGIA EDAD GESTACIONAL DOPPLER FETAL MORBILIDAD NEONATAL CRECIMIENTO POSTNATAL DESARROLLO NEUROLOGICO MORBILIDAD CRONICA DEL ADULTO

21 Causas de RCIU Seminars Perinatol 2008;32:161 Enfermedades genéticas 5-20% Infecciones 5-10%? Malformaciones 1-2 % Alteraciones placentarias 3% Hipertensión materna 20-30% Diabetes materna Enfermedades autoinmunes Exposición a toxicos: tabaco, alcohol, cocaina Otras enfermedades maternas Desnutrición materna Malas condiciones socioeconomicas Altitud.

22 RCIU Simétricos y asimétricos Compromiso Peso, talla, CC Sólo Peso. Simétricos Anomalías congénitas Alteraciones cromosómicas Infecciones intrauterinas Abuso de drogas Teratógenos Asimétricos Insuf placent reciente Cabeza grande para el cuerpo Cuerpo delgado Apariencia de viejito Cordón umbilical delgado Abdomen excavado Poco subcutáneo

23 RCIU Simétricos y asimétricos Compromiso Peso, talla, CC Sólo Peso. Simétricos Patología neonatal derivada de etiología especifica Pronóstico de crecimiento depende de etiología, en general pobre recuperación Pronóstico neurológico depende de etiologia y de recuperación de CC Constitucionales sanos Asimétricos Patología secundaria a hipoxia prenatal Pronóstico de crecimiento de recuperación, sobrerecuperación Pronóstico neurológico depende de patología neonatal (asfixia)

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26 RCIU Menor crecimiento Alteración doppler fetal Cambios en perfil biofísico Sufrimiento fetal Mortinato Anomalías congénitas Depresión neonatal Asfixia Aspiración meconial Hipertensión pulmonar Hemorragia pulmonar Hipotermia - hipertermia Hipoglicemia - hiperglicemia Hipocalcemia Policitemia Trombocitopenia Leucopenia Enterocolitis necrotizante

27 Crecimiento postnatal RCIU Evolución a largo plazo Depende de la etiologia, magnitud y duración de la RCIU No recuperación de talla a los 3-4 años uso de Horm Crec? Desarrollo Trastorno de aprendisaje Deficit atencional e hiperactividad Enfermedades crónicas del adulto RCIU simetrico Hipertensión RCIU asimetrico Diabetes BPN + gran crecimiento Obesidad Diabetes Hipertensión mujer Enf. Cardiovascular BPN + pobre crecim + hombre Enf Cardiovascular

28 Evolución a los 18 años, excluyendo infecciones y malformaciones RCIU Control F M F M CI Alt. Neurolog % 6 estudios comparando adultos con o sin RCIU no muestran diferencias en CI o función cognitiva

29 Evaluaciòn nutricional del prematuro Evolución postnatal Impacto de la nutrición en el desarrollo Nutrición y morbilidad Progaramación a largo plazo

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31 % de peso talla y CC bajo p10 al alta según EG al nacer RCEU Peso Talla CC Clark R Pediatric :986

32 Ehrenkranz Pediatrics 1999;104:280

33 Crecimiento en UCI y desarrollo y crecimiento posterior en EBPN Ehrenkranz R NIH HDNRN Pediatrics 2006; N Crecim. CC 0,67 0,87 0,98 1,17 PC % IDM < IDP < % discapac

34 Nutrición del RN de Muy Bajo Peso al Nacer Protocolo Orientado Con Objetivos Nutricionales INDICADOR Reducir Perdida de Peso Reducir Tiempo Re-ganar peso al nacer Alimentación enteral exclusiva Reducir tiempo de adquisición succión nutritiva y lograr alta temprana Retardo de Crecimiento Extrauterino OBJETIVO 10-15% días días sem <80% Peso Metas de Crecimiento: Peso g/kg/d. Talla > 1 cm sem. CC 0,8-1 cm sem. Re-ganar peso al nacer Prevalencia de ECN <7% nadir Reducir Perdidas Insensibles Días de Vida Humidificar el ambiente. Cubiertas plásticas Balance Energético y Proteico (+) Inicio temprano de AA 1ras hrs (g/kg/d) P G L r l i o u p t c i Alimentación Enteral Mínima Avanzar ALPAR Gluc (mg/kg/mto) : 1-2 x d; max 12 Prot (g/kg/d): inicio 2,.5 / d: max. 4 Lip (g/kg/d): 0.5 x d; max. 3.5 LM propia madre Formula prematuros (81 cal/100cc) 5-20 cc/kg/d Alta Temprana sem Crecimiento Recuperacional Guía de Aumento: Velocidad de aumento: 20-30ml/kg/d Iniciar fortificación con aporte de LM de 100 ml/kg/d. Meta aporte total sin DBP >180 cc/kg/d, con DBP cc/kg/día. Ofrecer leche x succión nutritiva una vez logre aporte enteral de 150 ml/kg/día. Inicie con = volumen al administrado por SOG. Avanzar x 1 toma, una vez reciba al menos 50% del ofrecido por succión. Promover alimentación ad-libitum previo al alta. Dr Adolfo Llanos 12 meses LM Fortificadores de LM Formula de prematuros (80 cal/100ml). Formulas de continuación

35 Evaluación a 8 años de prematuros con restricción de crecimiento pre y postnatal Casey, Pediatrics 2006; 118: 1078 Test Normal 434 PEG 68 RCEU 110 PEG RCEU 43 Peso N EG 32,8 34, ,6 CI Wechler 92,8 93,2 88,0 85,4 Vocab. Peabody 87,3 88,0 82,1 78,4 Lectura 99,9 99,5 94,9 91,9 CC 8a 52,7 52,0 51,7 50,7

36 Dieta Precoz y Desarrollo a los 8 Años en Prematuros F Term % F Prem% OR p CI verb < ,9 0,02 NiñOs ,2 0,009 NiñAs ,1 1 PC o CI < ,4 0,003 NiñOs ,9 0,004 NiñAs ,6 0,54 Lucas, BMJ 1998

37 Dieta precoz y desarrollo a los 8 años Prematuros <1850 g Menor CI verbal en nños varones a los 8 años alimentados en período postnatal con fórmula estándar vs formula para prematuro. Mayor parálisis cerebral en grupo con fórmula estándar. Mayor compromiso neurológico en grupos más vulnerables con nutrición precoz inadecuada. Lucas, BMJ 1998

38 Nutrición En el Pretérmino y Desarrollo Neurológico Evidencia de estos estudios revela la importancia de un aporte calórico y proteico elevado durante los primeros días de vida para obtener coeficientes de desarrollo intelectual adecuados en pretérminos AEG y PEG. Estos efectos parecen mantenerse hasta la vida adulta.

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40 Dieta precoz, Volumen de Nucleo Caudado y CI Adolescentes ex prematuros Isaacs, Ped Res : Form st Form Pret N RNM normal Adelgazam C Calloso 9 10 Ventriculomegalia 2 5 LPV 3 3 Vol N caud izq * der * CI verbal * CI desempeño Coef Correlación 0,36 entre CI V y vol nucleo caud izq en hombres

41 Evaluación nutricional del prematuro Peso gr/kg/dia (Peso f-peso i)/dias/peso i Talla cm Longitud talón rodilla CC cm Pliegues cutaneos Densitometria Albúmina, prealbúmina, transferrina Nitrogeno Ureico Natremia Fosfatasas alcalinas Fosfemia Gases

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43 Curva de Crecimiento Intrauterino P90 P50 P Datos combinados H. Sótero del Río - U. Católica

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45 Puntaje Z Peso/Edad de < 29 semanas Niklasson Pediatr Res 2003,54:899 95% media 5% 0, mes año ,5-1 -1,5-2 -2,5

46 Estatura a los 2 y 5 años en prematuros EPIPAGE Pierrat Arch Dis Child F&N 2011:96:F348-F354. PEG AEG con RCEU AEG Peso Nac Talla Nac 32,6 37,2 39,7 Peso 5 a 15,1 15,1 18,1 Talla 5 a 104,8 102,5 109,6

47 Crecimiento de menores de 750 G Claas, Early Hum Dev 2011;97:

48 Crecimiento antes y después del termino: efecto en neurodesarrollo Belford, Pediatrics 2011; 128: e

49 Prematurez y reduccion de la grasa corporal a los 8-12 años Fewtrell. Am J Clin Nutr 2004:80: preterminos 91 controles Normalizaron composición corporal para talla Sin relación con dieta precoz Menos peso, IMC, sumatoria de pliegues en Pret Sin diferencia en masa libre de grasa Menor grasa total pero mayor grasa truncal en pretérmino

50 Evaluacion Grasa Subcutanea y Visceral

51 Alteración del tejido adiposo en el EBPN Uthaya S Ped Research 2005; 57:211. Pretermino Termino p N Z peso -1,15-0,55 0,012 Z talla -1,19 0,59 <0,001 Tej adiposo 0,557 0,661 0,017 Tej adip subcut 0,49 0,61 0,004 Tej adip visceral 0,026 0,021 0,012 % tej adiposo visc 4,62 3,11 <0,001 A mayor enfermedad mayor tejido adiposo visceral

52 Alteración del tejido adiposo en el EBPN Uthaya S Ped Research 2005; 57:211. Pretermino Termino p N Z peso -1,15-0,55 0,012 Z talla -1,19 0,59 <0,001 Tej adiposo 0,557 0,661 0,017 Tej adip subcut 0,49 0,61 0,004 Tej adip visceral 0,026 0,021 0,012 % tej adiposo visc 4,62 3,11 <0,001 A mayor enfermedad mayor tejido adiposo visceral

53 Evaluación nutricional del prematuro Peso gr/kg/dia (Peso f-peso i)/dias/peso i Talla cm Longitud talón rodilla CC cm Pliegues cutaneos Densitometria Albúmina, prealbúmina, transferrina Nitrogeno Ureico Natremia Fosfatasas alcalinas Fosfemia Gases

54 Evolución de talla en prematuros, AEG, PEG simétrico y asimétrico Puntaje Z 0,5 0-0,5-1 -1,5 AEG Talla baja RCIU asim RCIU sim -2-2, Strauss, J Pediatr 1997 Meses

55 Evaluación nutricional del prematuro Peso gr/kg/dia (Peso f-peso i)/dias/peso i Talla cm Longitud talón rodilla CC cm Pliegues cutaneos Densitometria Albúmina, prealbúmina, transferrina Nitrogeno Ureico Natremia Fosfatasas alcalinas Fosfemia Gases

56 Uso del Nitrogeno Ureico en plasma para evaluar ingesta de proteinas en prematuros con alimentación con leche materna con fortificante en crecimiento Ingesta=2, NU ganancia de peso

57 Crecimiento postalta del prematuro La evolución antropométrica es de recuperación precoz de CC, luego de peso y tardíamente de talla El peso para la talla tiende a disminuir proporcionarse después del período de incremento acelerado de peso inmediatamente postalta Es necesaria esta acumulación de tejido adiposo para una óptima recuperación de talla? La composición corporal adquiere cada vez más relevancia, importan más: talla, CC, ganancia de tejido magro, mineralización ósea La antropometría precoz es poco predecible en los casos individuales Debe vigilarse la magnitud y características de acumulación de tejido adiposo (?)

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