Abordaje de la necropsia médico legal en intoxicaciones Jorge Iván pareja pineda MD. Médico forense. Msc. Criminalística y Ciencias Forenses.

Transcripción

1 Abordaje de la necropsia médico legal en intoxicaciones Jorge Iván pareja pineda MD. Médico forense. Msc. Criminalística y Ciencias Forenses. jipareja@medicinalegal.gov.co

2 ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO Dos postulados filosóficos David Hume una cadena de causalidades se define como una serie de eventos ordenados temporal y mecánicamente ligados. El evento inicial es la cadena de causas y está basada en la lógica de la experiencia. John Stuart Mill la causalidad se basa en la interacción de causas que podrían no operar dentro de una cadena lineal y de la intervención de múltiples cofactores Pollanen MS. Deciding the cause of death after autopsy--revisited. J Clin Forensic Med. 2005; 12(3):113-21

3 Alan R. Moritz 1956 Recipientes contaminados Contaminación de especímenes por un inadecuado manejo del instrumental para el corte de órganos La cadena de frío en las muestras tomadas y el tiempo trascurrido entre toma y análisis que puede llevar a la putrefacción Cantidad insuficiente de la muestra Cadena de custodia inadecuada Preservación del material sobrante (remanentes) Solicitud inadecuada del análisis a realizar y análisis de escena y contexto Moritz AR. Classical mistakes in forensic pathology. Am J Clin Pathol. 1956; 26 (12):

4 Apoyar la opinión de la causa de muerte únicamente en el resultado del laboratorio de toxicología es un error imperdonable porque desconoce los fines que persigue la realización de la necropsia médico legal

5 Adelson 1. La mínima dosis que siempre causa la muerte. 2. La mínima dosis que generalmente o usualmente causa la muerte. 3. La mínima dosis conocida para causar la muerte Adelson L. The Pathology of Homicide: A Vade Mecum For Pathologist, Prosecutor and Defense Counsel 1st ed Springfield (IL) Charles C Thomas

6 Distribución postmortem de los tóxicos Mientras un individuo está vivo su sangre está circulando y por tal razón la concentración de un tóxico puede ser detectada en cualquier sitio del torrente sanguíneo, pero al momento del deceso existen modificaciones no solo en el ph de la sangre y las alteraciones de la membrana celular, sino también la polaridad de las sustancias, solubilidad, unión a proteínas

7 Generalmente las muertes donde se encuentran involucrados tóxicos, como causa de muerte, no presentan hallazgos macroscópicos importantes más allá de una congestión visceral generalizada y por tal razón se ha considerado que una muerte por intoxicación es generalmente un diagnóstico de exclusión

8 Sospecha La necropsia médico legal fracasa en demostrar una enfermedad o lesión traumática que explique la muerte Los resultados del examen toxicológico están en rangos no tóxicos La historia y las circunstancias son consistentes con una intoxicación fatal

9 MUESTRA CUANDO RECOLECTA R ANÁLISIS ENVASE Y CANTIDAD COMENTARIOS SANGRE DE VASO PERIFÉRICO SIEMPRE Detección y cuantificación de etanol, metanol, monóxido de carbono, cianuro, tolueno, hexano, cloroformo, diclorometano, etano y en general sustancias volátiles. Detección y cuantificación de fármacos como: Benzodiacepinas, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, opioides, barbitúricos, analgésicos y en general fármacos que puedan estar involucrados en un evento tóxico. Detección y cuantificación de drogas de abuso como: cocaína, opiáceos, opioides, anfetaminas. Casos en estudio donde se sospecha la ingestión de algún fármaco o sustancia. Detección de plaguicidas o rodenticidas. Tubo de tapa gris que contiene fluoruro de sodio y oxalato de potasio. Recolectar de 5-7ml Sangre en vena femoral o subclavia. El fluoruro de sodio ayuda a preservar la muestra y retarda la hidrólisis de sustancias tipo éster como la cocaína. Recolectar toda la capacidad del tubo para evitar que las sustancias volátiles se pierdan. Si se requieren más de tres análisis de este grupo de sustancias o si es una muerte en estudio enviar 2-3 tubos con sangre. HUMOR VÍTREO CUANDO NO SE DISPONE DE SANGRE Etanol, metanol. La máxima cantidad posible, preferiblemente en tubo tapa gris. Evitar que durante la recolección se contamine con otros fluidos.

10 MUESTRA CUANDO RECOLECTAR ANALISIS ENVASE Y CANTIDAD COMENTARIOS HEMATOMA MÚSCULO E HIGADO En caso de traumas y cuándo hay un tratamiento médico previo a la muerte. Cuando no se disponga de sangre o humor vítreo. Etanol, metanol Análisis de etanol y metanol. Frasco plástico, recolectar al menos 20-30g. Frasco plástico recolectar 20-30g. Si se recolecta menos cantidad o en tubo de ensayo el coágulo se seca e impide el análisis. Es importante que cuando se toma esta muestra también se recolecte humor vítreo y sangre para hacer correlaciones. Cómo en los casos de accidentes aéreos e incendios. No se debe encontrar en estado de putrefacción. SANGRE CARDIACA Muertes en estudio. Análisis de preliminares de screening de fármacos, drogas o plaguicidas. Frasco plástico 20-30ml. En estas muestra se pueden realizar los análisis preliminares y posteriormente cuantificar en la sangre periférica CONTENIDO GASTRICO Muertes en estudio En casos de intoxicación aguda vía oral, cuando se sospecha la ingestión de un plaguicida, cianuro, o sobredosis de fármacos o drogas de abuso. Frasco plástico 20-30ml. Es posible que en algunas intoxicaciones agudas sin tratamiento se observen fragmentos de tabletas, capsulas, granulados u olores característicos. ORINA Siempre Detección de fármacos como: benzodiacepinas, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, opioides, barbitúricos, analgésicos y en general fármacos que puedan estar involucrados en un evento tóxico. Detección de drogas de abuso como: cocaína, cannabinoides, opiáceos, opioides, anfetaminas ml. En esta muestra se realizan todos los análisis de screening y se verifican posteriormente en sangre y otros fluidos disponibles. Casos en estudio donde se sospecha la ingestión de algún fármaco o sustancia. MUESTRA CUANDO RECOLECTAR ANALISIS ENVASE Y CANTIDAD COMENTARIOS

11 MUESTRA CUANDO RECOLECTAR ANALISIS ENVASE Y CANTIDAD COMENTARIOS VEJIGA Cuando no se cuente con orina Para un solo análisis de acuerdo al contexto del caso. Frasco plástico. Vejiga completa. Se debe enviar la vejiga completa, sin ningún tipo de preservativo. Preservar mediante congelación y mantener su cadena de frío durante el transporte. FROTIS NASAL O VAGINAL Cuando se sospecha abuso de cocaína. Solo para análisis de cocaína. Escobillones, guardados en tubo tapa roja. HIGADO Cuando no se dispone de sangre. Para determinar pesticidas entre otras sustancias, dependiendo el contexto y de la ausencia de otras matrices. Frasco plástico 20-30g. Evitar en su recolección la contaminación con bilis. La desventaja de esta matriz es la grasa que interfiere en los análisis. Se debe enviar la porción de la parte más profunda del lóbulo derecho. BILIS En caso de intoxicaciones con sustancias metabolizadas y con recirculación enterohepática. Opiáceos Frasco plástico de 10-20ml, o tubo tapa gris 5-7ml. La presencia en este fluido debe confirmarse en otra matriz por la recirculación enterohepática.

12 MUESTRA CUANDO RECOLECTAR ANALISIS ENVASE Y CANTIDAD COMENTARIOS FROTIS VAGINAL Y MUESTRAS NO BIOLOGICAS En sospecha de aborto provocado. Misoprostol. Escobillones, guardados en tubo tapa roja. ELEMENTOS ENCONTRADOS EN LA ESCENA OTRAS MATRICES Casos en estudio. Sospecha de intoxicación. Embaladas en bolsas plásticas. Bazo: enviar al laboratorio en caso de sospecha de intoxicación con monóxido y cianuro para adelantar estudios en esta matriz. Piel: en sitio de inyección, para análisis de cianuro. Como cucharas, jeringas, envase de medicamentos o de plaguicidas, sobres, blíster. Estos elementos orientan los análisis. Tatiana Jimenez Pinzon. -Cargo: Responsable de Operaciones tecnicas Laboratorio de Toxicologia y Estupefacientes.

13 Recomendaciones El uso adecuado del contenedor para cada muestra y conservar su integridad siguiendo las especificaciones para evitar la contaminación. Los elementos utilizados para la recolección de muestras, como jeringas, deben ser descartados una vez utilizados y se debe utilizar uno por cada muestra. Los elementos utilizados para cortar órganos que van a ser utilizados en estudio toxicológico deben ser lavados entre corte de un espécimen a otro. La cadena de frío es fundamental para evitar la putrefacción, al igual que el tiempo entre la extracción y envío a refrigeración.

14 La solicitud del examen a realizar debe ser clara y evitar los términos tóxicos, toxicología y análisis toxicológico por el significado que engloban estos. En lo posible debe existir una comunicación previa y durante la realización de la necropsia entre el médico y el encargado de llevar a cabo los análisis toxicológicos para evitar En el caso de personas fallecidas con atención médica allegar la historia clínica, los resultados de pruebas rápidas practicadas al paciente, las prendas de vestir pueden ser de mucha utilidad, si hubo lavado gástrico la primera muestra obtenida es de sumo valor para los análisis forenses, al igual que una muestra de sangre en tubo tapa gris y orina en frasco plástico, pues dan una aproximación más fidedigna al estado antemortem del tóxico (costo beneficio) en el cuerpo que los especímenes obtenidos durante la necropsia. ACADEMIA ALERTAS. Por último la determinación de la causa de muerte no puede dejarse solo en los resultados del laboratorio de toxicología, pues el abordaje de los cadáveres, con sospecha de muertes por tóxicos, debe ser realizado de una manera sistemática y organizada para un diagnóstico adecuado.

15 GRACIAS