Laboratorio de Toxicología. Dra. Sandra Solari Profesor Asistente Departamento de Laboratorio Clínico Facultad de Medicina

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1 Laboratorio de Toxicología Dra. Sandra Solari Profesor Asistente Departamento de Laboratorio Clínico Facultad de Medicina

2 En qué consiste un estudio toxicológico? Es la búsqueda por parte del laboratorio de los posibles agentes etiológicos causantes de un cuadro clínico de intoxicación Gran variedad de sustancias con que intoxicarse: Laboratorios coordinados con SU menú exámenes TAT Tipo de población y causas más frecuentes de intoxicaciones.

3 Laboratorio de Toxicología

4 Primer nivel: Recomendaciones de la NACB Los laboratorios clínicos deben proveer dos niveles de análisis de drogas Análisis de urgencia de exámenes cuantitativos en sangre y cualitativos en orina Segundo nivel: Estudios toxicológicos avanzados o ampliados: análisis de amplio espectro para la búsqueda de drogas que no son identificadas en el primer nivel y para confirmar resultados iniciales del screening.

5 Recomendaciones de la NACB Primer Nivel Muestras: sangre y/o orina Tiempo de respuesta requerido: exámenes cuantitativos en sangre: 1 h exámenes cualitativos en orina: menor urgencia y utilidad, ya que no se correlacionan tan bien con los efectos clínicos

6 Primer nivel de exámenes Laboratorio de toxicología UC Exámenes Cuantitativos en sangre (suero o plasma) Acetaminofeno (Paracetamol) Ácido Valproico Carbamazepina Digoxina Etanol Fenitoína Litio Salicilato Teofilina Exámenes Cualitativos en orina Anfetaminas Antidepresivos Tricíclicos* Barbitúricos Benzodiazepinas Canabinoides Cocaína Opiáceos * Limitaciones de especificidad por reacción cruzada con otras drogas de estructura tricíclica Interpretar junto a ECG

7 Recomendaciones de la NACB Segundo Nivel Para pacientes que se mantienen con compromiso de conciencia o con otros signos de intoxicación Muestras: sangre, orina, contenido gástrico, vómito e incluso el medicamento sospechado

8 Recomendaciones de la NACB Segundo Nivel Se requiere de tecnologías como cromatografía en capa fina cromatografía líquida y/o de gas con detección de espectrometría de masa Operadores con experiencia para su correcto análisis Tiempo de respuesta: al menos 4 h.

9 Cromatografía en Capa Fina (Toxi-Lab) Cualitativo

10 Cromatografía de Gas Espectrometría de Masa

11 Cromatografía de Gas Espectrometría de Masa

12 Recomendaciones de la NACB Segundo Nivel Utilidad casos difíciles manejo a largo plazo consejería a los pacientes Derivados a centros especializados: Tecnología Toxicólogos que asesoran al clínico en solicitud de exámenes correcta interpretación de éstos

13 Validez de un estudio toxicológico avanzado Existen más de drogas o tóxinas que pueden causar intoxicación Exámenes amplio espectro: detectan ~300 que dan cuenta de más del 80% de los agentes etiológicos de las intoxicaciones Múltiples métodos con alta especificidad, pero la sensibilidad analítica mala para algunas drogas: falsos negativos Algunas drogas presentes en niveles terapéuticos pueden ser detectadas en los estudios aunque no están causando los síntomas clínicos: falsos positivos clínicos

14 Validez de un estudio toxicológico avanzado No todas las drogas se detectan durante un estudio toxicológico, un resultado negativo no siempre descarta la posibilidad de una intoxicación: Valor predictivo negativo: 70% Valor predictivo positivo: 90% El VPN puede aumentar en la medida en que en la orden médica se indique la sospecha diagnóstica, lo cual es responsabilidad del médico que solicita el examen.

15 Importancia de la Muestra Lo más importante Momento de la obtención de la muestra Sospecha clínica: siempre tomar muestras de sangre y orina al ingreso en SU Siempre consignar sospecha diagnóstica en la orden médica

16 Importancia de la Muestra Si inicialmente se pidieron exámenes del primer nivel y posteriormente se requieren análisis de segundo nivel: realizados en mismas muestras del ingreso procedimientos escritos para el correcto almacenamiento y preservación de las muestras por el laboratorio (refrigeradas)

17 Importancia de la Muestra Si se realiza lavado gástrico: el contenido del primer lavado debe ser guardado refrigerado para incluirlo en un posterior estudio toxicológico avanzado. También enviar las muestras de vómito y/o medicamento.

18 Importancia de la muestra Retraso en tomar las muestras: - disminuye el valor de un estudio toxicológico posterior - se pierde información extremadamente valiosa

19 Conclusiones I 1. SU trabajar coordinadamente con los laboratorios 2. La sospecha diagnóstica deber estar siempre en la solicitud de examen 3. Obtener muestras de sangre y orina al ingreso. En caso de contar con muestras de contenido gástrico, vómito y/o medicamento sospechado, éstas deben enviadas al laboratorio.

20 Conclusiones II 4. Los servicios de salud deben conocer los laboratorios especializados donde derivar los estudios toxicológicos avanzados 5. Los centros de información toxicológicas: - información sobre las distintas drogas como posibles etiologías - ayudar en la adecuada solicitud de exámenes

21 Drogas de Abuso

22 Primer nivel de exámenes Laboratorio de toxicología UC Exámenes Cuantitativos en sangre (suero o plasma) Acetaminofeno (Paracetamol) Ácido Valproico Carbamazepina Digoxina Etanol Fenitoína Litio Salicilato Teofilina Exámenes Cualitativos en orina Anfetaminas Antidepresivos Tricíclicos* Barbitúricos Benzodiazepinas Canabinoides Cocaína Opiáceos * Limitaciones de especificidad por reacción cruzada con otras drogas de estructura tricíclica Interpretar junto a ECG

23 Drogas de Abuso Toma de Muestra La parte más vulnerable del procedimiento Individuo documentado (identificación y preparación de éste) Lugar de toma de muestra (seguridad y privacidad) Colección observada Rotular la muestra adecuadamente Evaluar integridad de la muestra (Certificar la NO adulteración) Fundamental consentimiento informado y la cadena de custodia Documentar cada proceso y al personal que lo realiza Que no haya accesos no autorizados Manipulación segura

24

25 Además yo autorizo al Laboratorio a entregar estos resultados a mi empleador actual o al personal autorizado por mi empleador.

26

27 Drogas de Abuso Muestra de Orina VENTAJAS: Fácil toma de muestra, no invasiva Fácil determinación y bajo costo Seguimiento y control DESVENTAJAS: Adulteración, sustitución y dilución Contaminación ambiental Tiempo de exposición

28 Tiempos Aproximados de Retención de Drogas en Orina Droga Tiempo aprox. retención Anfetaminas Barbitúricos: secobarbital fenobarbital Benzodiazepinas Cannabinoides: ocasional crónico Cocaína metabolitos Opiáceos 1-2 días 1-3 días 1-3 semanas 1-14 días 1-7 días 1-4 semanas 1-2 días 1-3 días

29 Métodos de análisis Técnicas de Screening o Tamizaje Examen inicial diseñado para distinguir rápida y verazmente una muestra negativa (o no detectada) de aquellas que pueden ser positivas. Rápidas, detectan metabolitos Técnicas Confirmatorias Método que es realizado para verificar un resultado presuntamente positivo. Método analítico distinto Específico y sensible para cada droga

30 Panel Screening Cualitativo con punto de corte

31 Solicitar en forma aislada Determinación en orina de: Cocaína Marihuana Anfetaminas/Metanfetamina Opiáceos Barbitúricos Benzodiazepinas Screening inicial: cualitativo con punto de corte Confirmación de positivos: cuantitativo con punto de corte

32 Punto de corte Concentración que define la presencia o ausencia de una determinada droga o metabolito. Droga Anfetaminas Anfetamina Metanfetamina MDMA MDA MDEA Nivel Inicial (ng/ml) 1000 Nivel Confirmatorio (ng/ml) Cocaína metabolitos Marihuana metabolitos Opiáceos metabolitos Morfina Codeína 6-acetylmorphine Fuente: SAMHSA * Inmunoensayos ** Cromatografía gaseosa / Espectometría de masa

33 Laboratorio Personal experimentado Criterio de selección de muestras Integridad, Transporte y Almacenaje Consentiminto y Cadena de custodia completa Metodología Calidad del test inicial y confirmatorios (niveles de corte) Control de calidad internos y externos Mantención instrumentos Resultados Para una droga específica y en formato estándar Confidenciales y a tiempo

34 Conclusión Final Ninguna técnica ni muestra sola da todas las respuestas La fuerza y debilidad de cada método determina la validez del resultado desde el punto de vista científico y legal LABORATORIO ACREDITADO (Norma ISO 15189; NCh Laboratorios clínicos - Requisitos particulares para la calidad y la competencia)

35 Pelo Amplio rango de detección No detecta consumo reciente (a partir de un mes hacia atrás) Período depende del largo del pelo (crecimiento de 1 cm. por mes)

36 Pelo Fácil toma de muestra, transporte y almacenamiento Más difícil de adulterar Técnicamente más compleja Interpretado por especialista (MRO) Estima tiempo de exposición

37 Cómo son incorporadas las drogas al cabello?

38 Puede diferenciarse la ingestión de la exposición ambiental? SI, pero DEPENDE de varios factores como: Tipo de droga Identificación de metabolitos Relación droga madre/metabolito Lavado químico del pelo y análisis del lavado Puntos de corte por sobre los valores que pueden ser producidos por exposición pasiva

39 Drogas de abuso en Pelo Interpretación El examen sólo detecta presencia o ausencia de droga(s) en la muestra procesada. Los resultados deben ser analizados por un médico revisor (según normas internacionales) capacitado para interpretar los resultados positivos y evaluar los resultados negativos.

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