NORMAS TÉCNICAS DE CONTROL INTERNO ESPECÍFICAS DEL HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE ILOBASCO

Transcripción

1 NORMAS TÉCNICAS DE CONTROL INTERNO ESPECÍFICAS DEL HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE ILOBASCO CAPITULO PRELIMINAR Naturaleza y Finalidad del Hospital Art. 1. El Hospital es una Institución de Salud Pública, dedicada a brindar atención en salud a sus habitantes del área geográfica de influencia, realizando acciones dirigidas a la prevención, conservación y restauración de la salud. Objeto y Ámbito de Aplicación Art. 2. Las Normas Técnicas de Control Interno Específicas, constituyen las regulaciones básicas, que guían y limitan las acciones a desarrollar para el buen funcionamiento del Hospital, siendo aplicables con carácter obligatorio para la Dirección, Divisiones, Unidades, Departamentos y Secciones del Hospital Nacional General de Ilobasco. Para efectos de estas Normas el se denominará Hospital. Definición del Sistema de Control Interno Art. 3. Sistema de Control Interno es el conjunto de métodos, políticas y procedimientos continuos e interrelacionados, adoptados y ejecutados por la Dirección, funcionarios y empleados, diseñados para proporcionar seguridad razonable en la consecución de sus objetivos. 1

2 Objetivos del Sistema de Control Interno Art. 4. Los objetivos del Sistema de Control Interno son los siguientes: I. Lograr la transparencia, eficiencia, eficacia y economía en la realización de las operaciones técnicas, administrativas y financieras del Hospital. II. Obtener de manera oportuna, información confiable generada en las diferentes áreas de la institución. III. Cumplimiento de leyes, reglamentos, políticas, disposiciones administrativas y otras regulaciones aplicables. Componentes Orgánicos del Sistema de Control Interno Art. 5 El Sistema de Control Interno esta conformado por cinco componentes orgánicos que son: - Ambiente de control - Valoración de riesgos - Actividades de control - Información y comunicación - Monitoreo. Responsables del Sistema de Control Interno Art. 6 La Dirección del Hospital y cada jefatura en el área de su competencia, son responsables del diseño, implantación, evaluación y mejora del Sistema de Control Interno. 2

3 Le corresponde a todo el personal del Hospital, realizar las acciones necesarias que garantice el efectivo cumplimiento del mismo. Seguridad Razonable Art. 7 El Sistema de Control Interno está diseñado para brindar seguridad razonable a fin de lograr los objetivos propuestos por la Institución. Para implementar las actividades de control deberá evaluarse que su costo sea menor al beneficio que proporcione. CAPITULO I NORMAS RELATIVAS AL AMBIENTE DE CONTROL Integridad y Valores Éticos Art. 8 La Dirección, jefes y personal del Hospital deben mantener y demostrar una conducta de integridad y valores éticos como un compromiso personal en el desarrollo de sus actividades, contribuyendo así al logro de los objetivos institucionales, de conformidad al Código de Etica Institucional, que será autorizado por la Dirección y divulgado por la Unidad de Recursos Humanos. Correspondiendo a la Dirección y jefes de las diferentes áreas de la Institución, promover y vigilar el estricto cumplimiento de los valores éticos dentro de la Institución, fomentando un ambiente propicio para la ejecución de un efectivo Sistema de Control. Compromiso con la competencia Art. 9 La Dirección y jefatura de la Unidad de Recursos Humanos, así como los jefes en el área de su competencia deberán velar porque todo el personal posea 3

4 el nivel de competencia de acuerdo al cargo que desempeña para desarrollar sus atribuciones y funciones de manera eficiente. La identificación de conocimientos y habilidades que se necesitan para realizar cada una de las actividades a desarrollar en el Hospital, se obtendrá por medio de la actualización de expedientes del personal para conocer su nivel académico y experiencia adquirida. Procediendo conforme al Manual de Organización y Manual Descriptivo de Puestos emitidos por el Ministerio de Salud Pública. Estilo de Gestión Art. 10 La Dirección y jefaturas del Hospital deben promover una actitud positiva hacia los cambios en los procesos de control, solucionar conflictos con claridad e integridad, tomando decisiones de manera equitativa. Mostrar interés por la evaluación y auto evaluación del desempeño y cumplimiento de los objetivos y metas, a fin de determinar su logro y alcance, de acuerdo con lo planteado en el plan estratégico institucional, plan anual operativo y plan de trabajo anual de cada área; los que deberán estar debidamente autorizados por la Dirección para tomar medidas correctivas o de mejoras a los procesos de control interno. Compromiso con la Calidad Art. 11 El personal del Hospital, está obligado a brindar servicios con calidad, calidez y equidad a los usuarios internos y externos de la institución, para el logro de los objetivos institucionales. Basados en los compromisos anuales de gestión institucional, los que serán monitoreados por el comité evaluador de los compromisos de gestión de manera trimestral. 4

5 Coordinación de Esfuerzos Normas Técnicas de Control Interno Específicas del Art. 12 La Dirección y jefaturas del Hospital deben mantener buenas relaciones laborales entre jefes y personal bajo su dependencia, promoviendo el trabajo en equipo, orientado a lograr el cumplimiento de objetivos. Estructura Organizacional Art. 13 La Dirección del Hospital aprobará mediante acuerdo interno la estructura organizativa que permita cumplir con la misión, visión y objetivos institucionales, que esté acorde con la disponibilidad de los recursos asignados. La estructura organizativa será flexible ante los cambios del entorno, evaluada y actualizada según necesidades en la prestación de los servicios de salud eficiente y diseñada en base al Reglamento General de Hospitales. Correspondiendo a la Dirección y Administración divulgarla a todos los niveles del Hospital. Definición de Líneas de Autoridad, Responsabilidad y Relaciones de Jerarquía Art. 14 La Dirección del Hospital aprobará mediante acuerdo interno la aplicación del Manual de Organización y Manual Descriptivo de Puestos, emitidos por el Ministerio de Salud Pública. Los que definirán niveles de autoridad, relaciones jerárquicas, atribuciones, funciones, deberes y obligaciones, para mantener canales de comunicación facilitando la delegación de autoridad y responsabilidad. Corresponde al personal en general respetar las líneas de autoridad establecidas y responder ante su jefe inmediato superior. Debiendo las jefaturas velar por su estricto cumplimiento. 5

6 Políticas y Prácticas para la Administración del Capital Humano Art. 15 Es responsabilidad de la Dirección y jefaturas del Hospital definir políticas y prácticas de personal que se refieran al proceso de contratación de recursos: Reclutamiento, selección, inducción y capacitación del recurso humano. Asimismo políticas de promoción y ascenso, considerando la evaluación del desempeño y conocimientos adquiridos, como una forma de motivación para el personal. Las políticas estarán definidas en los manuales de reclutamiento y selección, manual de inducción, manual de bienvenida y de capacitación los que serán autorizados por la Dirección de la Institución. Las jefaturas deberán promover al personal bajo su cargo, el trabajo en equipo, respeto, armonía y proveer los recursos necesarios según presupuesto asignado para la ejecución de sus funciones de manera óptima. Correspondiendo a todo el personal contribuir con su actitud positiva y trabajar responsablemente para lograr un buen clima organizacional y el efectivo cumplimiento de la Misión, Visión y Objetivos Institucionales Unidad de Auditoria Interna Art. 16 Las auditorias que se efectúen al Hospital será a través de la Unidad de Auditoria Interna del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. CAPITULO II NORMAS RELATIVAS A LA VALORACIÓN DE RIESGOS Definición de Objetivos Institucionales 6

7 Art. 17 El Hospital mantendrá un plan anual operativo autorizado por la Dirección, diseñado en base a lo establecido en el plan anual de trabajo a desarrollar en cada área, plasmando la Misión, Visión, Objetivos atribuciones y funciones dispuestas por la Ley. El plan anual operativo institucional será evaluado semestralmente, por el Comité del Sistema de Información Gerencial para determinar su nivel de ejecución y alcance de metas y objetivos. Asimismo tomar las medidas correctivas o de mejoras a las fallas encontradas y practicar una evaluación general al finalizar el año. El informe de esta evaluación será remitido a la Dirección y jefaturas del Hospital, así como a la Región Paracentral y Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Planificación Participativa Art. 18 La elaboración del plan anual operativo institucional debe ser con la participación de los jefes de las distintas áreas, autorizado por la Dirección. Debiendo divulgarlo a todo el personal en el área de su competencia para ser cumplido. Identificación de Riesgos Art. 19 Es responsabilidad del Director y jefes de las Divisiones, Unidades, Departamentos y Secciones del Hospital identificar los riesgos internos y externos de su área al menos una vez al año, previo a la elaboración del plan anual de trabajo. Con el objeto de determinar los que pueden comprometer el logro de los objetivos institucionales y emprender acciones tendientes a reducir o minimizar su impacto. 7

8 Análisis de Riesgos Identificados Art. 20 Cada jefe es responsable en el área de su competencia, de analizar los riesgos identificados, para determinar la importancia, frecuencia y valoración o pérdida que estos riesgos puedan ocasionar al buen funcionamiento del Hospital. Al analizar los riesgos deberá considerarse la unidad organizativa, riesgo potencial identificado, frecuencia e impacto sobre el accionar, que se clasificará en alto, moderado y bajo, definiendo los de mayor y menor importancia. Gestión de Riesgos Art. 21 La Dirección y todas las jefaturas del Hospital establecerán las acciones a realizar para minimizar los riesgos identificados y analizados, considerando un análisis del costo de la actividad y el beneficio que proporcionará. En ningún caso el costo excederá los beneficios que se esperan obtener de su aplicación. Es responsabilidad de cada jefatura divulgar a su personal el documento que establece los riesgos identificados y las actividades de control tomadas para disminuir el nivel del riesgo, el que deberá ser de estricto cumplimiento. CAPITULO III NORMAS RELATIVAS A LAS ACTIVIDADES DE CONTROL 1. NORMAS GENERALES Documentación, Actualización y Divulgación de Políticas y Procedimientos Art. 22 Le corresponde a la Dirección, jefaturas de las Divisiones, Unidades, Departamentos y Secciones del Hospital; documentar, mantener actualizado y divulgar al personal bajo su responsabilidad, las políticas y procedimientos de 8

9 control interno diseñadas de forma que garanticen razonablemente su cumplimiento. Las políticas y procedimientos estarán incorporadas en el manual respectivo, debiendo ser autorizado por la Dirección, así como sus modificaciones y/o actualizaciones. Siendo responsabilidad de cada jefatura divulgarlo a su personal y velar por que cumplan las disposiciones descritas. Actividades de Control Art. 23 La Dirección del Hospital será responsable de que todos los procesos institucionales integren las presentes Normas Técnicas de Control Interno Específicas a cada unidad organizativa, mediante el informe de valoración de riesgos que deberá ser elaborado anualmente, a fin de lograr los objetivos institucionales permitiendo así una administración eficiente y eficaz. La Dirección y jefaturas en el área de su competencia son responsables de aplicar los controles internos previo y durante el desarrollo de los procedimientos. Correspondiendo a la Unidad de Auditoria Interna del Ministerio de Salud y Corte de Cuentas de la República la práctica del control previo, concurrente y posterior. Planes de Contingencia Art. 24 Es responsabilidad de la Dirección y jefaturas del Hospital formular un plan de emergencias y contingencias, que comprenda objetivos y estrategias, que les permita anticiparse a los factores que puedan afectar su capacidad para enfrentar las epidemias o desastres que se presenten. Asegurando la continuidad de los servicios de salud brindados a la población de Ilobasco y su área geográfica de influencia. 9

10 Documentación de Soporte Normas Técnicas de Control Interno Específicas del Art. 25 Toda actividad que se realice en las diferentes áreas del Hospital deben estar debidamente sustentada con la documentación idónea necesaria para justificar la pertinencia, legalidad y veracidad e identificar su naturaleza, finalidad y resultado de la operación. Es responsabilidad de cada jefe de área el resguardo y custodia de la documentación de respaldo. Definición de Políticas y Procedimientos de Autorización y Aprobación Art. 26 La Dirección y jefaturas definirán por escrito los procedimientos, líneas de autoridad, grado de responsabilidad y competencia de los funcionarios y empleados encargados de autorizar y aprobar las diversas operaciones ha realizarse en el Hospital, con el fin de garantizar que todas las operaciones que se realicen cuenten con la debida autorización y que estas sean efectuadas en cumplimiento a las disposiciones legales y funciones institucionales, debiendo establecerse en el Manual de Políticas y Procedimientos Internos. Definición de Políticas y Procedimientos sobre Diseño y Uso de Documentos y Registros Art. 27 La Dirección en coordinación con las jefaturas deberán establecer y definir en el manual de políticas y procedimientos sobre diseño y uso de documentos y registros, para que sean útiles en el control de transacciones y hechos de importancia que realice el Hospital, los documentos y registros deben ser debidamente administrados y resguardados. Definición de Políticas y Procedimientos sobre Garantías o Cauciones Art. 28 Todo funcionario y empleado del Hospital encargado de percibir, controlar y custodiar fondos o valores, así como los encargados del manejo de bienes de la 10

11 Institución, sean éstos efectivo, títulos valores o cualquier otro activo que represente un valor económico y pueda ser susceptible de robos, pérdida o extravío, están obligados a rendir fianza a favor del Hospital, para responder por el fiel cumplimiento de sus funciones, en cumplimiento a las leyes respectivas. La Dirección y jefatura de Recursos Humanos son responsables de vigilar el cumplimiento de los procedimientos relacionados a las garantías conforme al Manual de Procedimientos de Recursos Humanos. 2. NORMAS SOBRE ACTIVOS INSTITUCIONALES Definición de Políticas y Procedimientos sobre Activos Administración del Activo Art. 29 El uso de los bienes del Hospital será regulado a través del Instructivo de Control y Uso de los Bienes Institucionales, debidamente aprobado por la Dirección, excepto el sistema para el control y registro del activo fijo que será conforme a las Normas para la Administración del Activo Fijo emitidas por el Ministerio de Salud Pública. La División Administrativa a través de la Unidad de Activo fijo es responsable del control, conservación, registro, transferencia y descargo de los activos fijos propiedad de la Institución. De conformidad a las disposiciones legales correspondientes. Todas las jefaturas son responsables en el área de su competencia de la custodia y cuidado del bien asignado, debiendo informar de forma inmediata a la Unidad de Activo Fijo todo bien que reciba o descargue de su área. 11

12 3. NORMAS FINANCIERAS Normas Técnicas de Control Interno Específicas del Programación, Ejecución y Control Presupuestario Art. 30 La Unidad Financiera Institucional es responsable del proceso Administrativo Financiero en las áreas de Presupuesto, Tesorería y Contabilidad. Le corresponde formular, ejecutar y controlar el presupuesto asignado a la Institución de conformidad a los principios presupuestarios de unidad, equilibrio, oportunidad y transparencia, conforme a la Ley y Reglamento AFI, al Instructivo de Control y Uso de los Bienes Institucionales y demás Leyes y normativa legal aplicable; a fin de alcanzar los objetivos institucionales. Definición de Políticas y Procedimientos sobre Conciliación Periódica de Registros Art. 31 Se efectuarán conciliaciones bancarias y confirmación de saldos, de acuerdo a lo establecido en el Instructivo de Control y Uso de los Bienes Institucionales, con el propósito de verificar los saldos, entre los registros contables y los auxiliares de tesorería. A fin de detectar o prevenir errores en las cuentas y asegurar la exactitud de los movimientos de ingresos y gastos. 4. NORMAS DE RECURSOS HUMANOS Definición de Políticas y Procedimientos sobre Recursos Humanos Art. 32 Las Normas de Recursos Humanos constituyen la base fundamental para el buen desarrollo del personal dentro del Hospital. El Departamento de Recursos Humanos con la autorización de la Dirección del Hospital dictará las políticas, métodos, y procedimientos para una buena 12

13 administración del Recurso Humano, políticas que deben ser integrados en el Reglamento Interno Institucional, el cual regulará el proceso de reclutamiento, selección, contratación, inducción, capacitación, promoción, cumplimiento de horarios, control de asistencia y actualización de expedientes e inventario del personal. Basándose en las disposiciones legales vigentes. 5. NORMAS DE ADQUISICIONES Y CONTRATACIONES Adquisición de Bienes y Servicios Art. 33 Las adquisiciones y contrataciones de bienes y servicios que se efectúen en el Hospital se realizarán a través de la Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucional (UACI), cumpliendo con las disposiciones establecidas en la Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública y su Reglamento, así como el Manual de Procesos de Adquisiciones y Contrataciones Institucional, conformado por políticas, métodos y procedimientos referentes a las adquisiciones, almacenamiento, custodia, conservación y distribución de los bienes y servicios que se adquieran, formulado por la UACI debidamente autorizado por la Dirección. 6. NORMAS SOBRE SISTEMAS INFORMÁTICOS Definición de Políticas y Procedimientos de los Controles Generales de los Sistemas de Información Política y Plan de Contingencia Art. 34 El Director del Hospital y Jefaturas que tienen asignado equipo informático, son responsables de definir en el Instructivo de Control y Uso de Bienes Institucionales, las políticas y procedimientos sobre los controles generales aplicables a los sistemas de información, asimismo elaborar un plan de 13

14 contingencia que permita continuar operando en casos de siniestros, fallas de servidores de red, comunicación y recuperación de información, facilitando restablecer los sistemas de información Institucional de manera oportuna. 7. NORMAS SOBRE PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Administración de Medicamentos e Insumos Médicos Art. 35 El Comité Farmacoterapéutico es responsable de coordinar la administración de medicamentos e insumos médicos tomando como base los lineamientos establecidos por la Unidad Técnica de Medicamentos e Insumos Médicos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Servicios de Atención Ambulatoria Art. 36 La atención ambulatoria general y especializada, es brindada por médicos generales y especialistas, debiendo ser coordinada y monitoreada por médico jefe del área de Consulta Externa, conforme a normas y procedimientos sobre atención al usuario, emitidos por el Ministerio de Salud. Servicios Médicos Hospitalarios Art. 37 La atención hospitalaria es brindada de acuerdo a capacidad resolutiva Institucional, según normas y lineamientos previamente establecidos a nivel nacional. Servicios de Apoyo Hospitalario Art. 38 Brindan apoyo diagnóstico y de tratamiento al usuario, basada en normas y procedimientos previamente establecidos, siendo coordinada por jefaturas específicas. 14

15 Verificación y Seguimiento de la Calidad de Atención Art. 39 Es responsabilidad de la Dirección, Jefaturas y personal en general cumplir con los lineamientos y normas de calidad existentes, en relación a la atención del usuario, cumpliendo con la Misión, Visión y Objetivos Institucionales. CAPITULO IV NORMAS RELATIVAS A LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN Adecuación de los Sistemas de Información y Comunicación Art. 40 Es responsabilidad de la Dirección, Jefes de las Divisiones, Unidades, Departamentos y Secciones del Hospital, diseñar y desarrollar un sistema de información y comunicación acorde a la Misión, Visión, Objetivos y Plan Anual de Trabajo Institucional, debiendo mantenerse actualizado y modificarse según requerimientos internos o externos, facilitando la información para la rendición de cuentas de la gestión. Sistema de Información Art. 41 El sistema de información establecido debe garantizar un adecuado proceso de divulgación que agilice los flujos de información oficial de la Institución a todos los niveles internos y externos, orientados a la consecución de los objetivos institucionales. Proceso de identificación, registro y recuperación de la información Art. 42 El sistema de información implantado permitirá identificar, obtener y procesar datos relacionados a la información financiera, operaciones en general y nivel de cumplimiento a las disposiciones legales, necesarias para satisfacer a los 15

16 usuarios internos y externos. Debiendo ser constantemente monitoreado para asegurar la calidad, confiabilidad, utilidad, relevancia y exactitud de la información. Características de la Información Art. 43 La información generada en las distintas Divisiones, Unidades, Departamentos y Secciones por medio del sistema de información adoptado en el Hospital, será oportuna, suficiente, pertinente, exacta y accesible para dirigir, ejecutar y controlar las operaciones de manera eficiente, permitiendo la toma de decisiones y acciones adecuadas e inmediatas según necesidades Institucionales. Es responsabilidad de cada jefatura determinar medidas de control para verificar el cumplimiento de estas características. Efectiva Comunicación de la Información Art. 44 La Dirección y jefaturas implementarán y mantendrán líneas recíprocas y constantes de comunicación para todas las unidades organizativas, usuarios internos y externos. Las instrucciones serán claras y por escrito utilizando canales de comunicación como notas, correos electrónicos, memorandum, reuniones, capacitaciones entre otros. Le corresponde a cada jefatura la permanente comunicación con el personal bajo su dependencia a fin de garantizar el cumplimiento de sus responsabilidades y funciones para alcanzar los objetivos institucionales propuestos. CAPITULO V NORMAS RELATIVAS AL MONITOREO Monitoreo Sobre la Marcha 16

17 Art. 45 La Dirección y jefaturas del Hospital están obligados a realizar actividades de monitoreo constante, previo y durante el proceso de ejecución de las transacciones y operaciones que se efectúan en el área de su competencia. A fin de verificar el cumplimiento de los lineamientos definidos y determinar la validez y calidad del sistema de control interno establecido, realizar acciones correctivas aplicables de manera oportuna, así como mejorar los diferentes procesos. Monitoreo Mediante Auto Evaluación del Sistema de Control Interno Art. 46 De acuerdo a la estructura organizativa del Hospital, le corresponde al jefe de cada unidad, asegurarse que los procedimientos de las distintas actividades y funciones que realiza su personal, sean aplicados adecuadamente, conforme a las disposiciones internas y externas establecidas. Con el objeto de determinar la efectividad y calidad del Sistema de Control Interno propio, cada jefe es responsable de evaluarlo periódicamente, para identificar de forma inmediata desviaciones o incumplimientos y efectuar las modificaciones necesarias o acciones preventivas o correctivas. Evaluaciones Separadas Art. 47 El control posterior corresponderá a la Unidad de Auditoria Interna del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y Corte de Cuentas de la República, quienes evaluarán periódicamente la efectividad del Sistema de Control Interno establecido; proporcionando cuando sea necesario recomendaciones para fortalecerlo. Es responsabilidad de todas las jefaturas y personal en general, brindar a los auditores la colaboración oportuna y la información adecuada para que realicen su trabajo de auditoria. 17

18 Comunicación de los Resultados del Monitoreo Art. 48 Los resultados de las actividades de monitoreo del Sistema de control Interno, serán comunicados a la Dirección y jefaturas involucradas, para que se definan las causas y tomar las medidas correspondientes para solventarlo, conforme a los objetivos y recursos institucionales. El personal en general, es responsable de comunicar a su superior jerárquico, las deficiencias detectadas en el desempeño de sus funciones y se tomen las decisiones pertinentes. Asimismo todas las evaluaciones que se realicen al Sistema de Control Interno del Hospital, por los jefes de cada unidad organizativa, Ministerio de Salud y Corte de Cuentas será documentado e informado al personal que corresponda para cumplir con las acciones correctivas. CAPITULO VI DISPOSICIONES FINALES Y VIGENCIA Art. 49 La revisión y actualización de las Normas Técnicas de Control Interno Específicas del, estará a cargo de una comisión nombrada por la Dirección, tomando en consideración los resultados de las evaluaciones sobre la marcha, auto evaluaciones y evaluaciones separadas practicadas al Sistema de Control Interno. Todo proyecto de modificación o actualización será remitido a la Corte de Cuentas de la República para su revisión, aprobación y posterior publicación en el Diario Oficial. Art. 50 La Dirección es responsable de divulgar las Normas Técnicas de Control Interno Específicas a los jefes de las Divisiones, Unidades, Departamentos y 18

19 Secciones del Hospital, quienes están obligados a divulgar, aplicar y vigilar el estricto cumplimiento. Art. 51 El presente Decreto entrará en vigencia treinta días después de su publicación en el Diario Oficial. Dado en Ilobasco, a los veinte días del mes de marzo del año dos mil siete. Dr. José Herbert Ayala Reyes Director. 19