En el siglo XXI la cirugía tecnológica sobrepasará a la tradicional tekné

Transcripción

1 En el siglo XXI la cirugía tecnológica sobrepasará a la tradicional tekné Cristóbal Pera. Catedrático de Cirugía de la Universidad de Barcelona. En el mes de marzo del 2001, Diario Médico, para celebrar la aparición de su número 2000, publicó una serie de artículos cuyo objetivo era la predicción de cómo sería la Medicina del siglo XXI. Dentro de esta serie, me correspondió ocuparme de la Cirugía, y así lo hice en un texto bajo el título Cuerpo-artefacto, pero humano. Dos años después de la publicación de aquel artículo, mis reflexiones sobre la cirugía se recogieron en el libro El cuerpo herido. Un diccionario filosófico de la Cirugía [Editorial Acantilado. Barcelona 2003], mientras que algunos ensayos posteriores, dedicados al cuerpo como objeto quirúrgico, han sido incluidos en dos libros y en mi blog dedicado a la cultura de la salud[ En El Cuerpo herido afirmaba [pág. 26] que lo que define un acto quirúrgico es, en una primera aproximación, la acción de las manos del cirujano, solas o manejando instrumentos, sobre el espacio anatómico del paciente, con una intencionalidad fundamentalmente terapéutica. Más adelante, en la página 83, escribíamos: La Cirugía, que ha cerrado el siglo XX e iniciado el XXI se nos sigue presentando como un saber hacer manual e instrumental que continuamente busca sus fundamentos científicos, cada día más complejos e interrelacionados, en conocimientos derivados de muy diversas disciplinas científicas y que asienta sus crecientes posibilidades técnicas en el extraordinario desarrollo de la moderna tecnología. Así como es el saber hacer manual e instrumental [cheirourgiké epistetéme], realizado con las manos del cirujano, y sus instrumentos, sobre o dentro del cuerpo del paciente, el que se corresponde con la tradicional tekné quirúrgica, ha sido el acelerado desarrollo de la moderna tecnología el que ha abierto paso a la cirugía tecnológica. Transcurrida casi una década de la publicación de dicho artículo, y con ocasión del lanzamiento de su número 4000, Diario Médico me sugiere releer aquel texto, para comprobar cuales son las predicciones que se han cumplido, y, a renglón seguido, elaborar nuevas predicciones para el futuro de la Cirugía en el siglo XXI. De todas maneras, siempre que se habla o se escribe sobre el futuro de la Cirugía, conviene advertir que esta expresión, tan repetida periódicamente, encierra una abstracción, del mismo modo que la enfermedad es una abstracción de los enfermos [ no hay enfermedades, sino enfermos ]. En realidad, de lo que se escribe o se habla al evocar el presente o el futuro de la Cirugía con mayúscula, es de lo que hacen la mayoría de los cirujanos en un momento histórico determinado, siguiendo las tendencias de cirujanos y grupos quirúrgicos innovadores, cuando tratan los problemas que les plantean sus pacientes. Es precisamente entre cirujanos y grupos quirúrgicos que asumen, o que se atribuyen, un papel de liderazgo en la innovación, donde se va desarrollando, dialécticamente, eso que se llama el futuro de la Cirugía. Tras esta breve introducción, veamos cuales fueron exactamente las predicciones que hicimos, con breves comentarios sobre su grado de acierto.

2 a) La mano del cirujano será progresivamente una mano que se va distanciando de la inmediatez del campo operatorio, mientras que la mano robótica ocupará, siempre que sea posible y conveniente, su lugar en el interior de dicho campo. Predicción cumplida, sin mayor mérito, porque era bastante evidente. El extraordinario avance de la tecnología utilizada en la cirugía con mínimas incisiones, de modo especial en la cirugía laparoscópica y con posterior extensión a otras cavidades anatómicas, que ha significado un punto de viraje en el modo de pensar y hacer la Cirugía, ha provocado el distanciamiento del cirujano del campo operatorio del paciente, una lejanía acrecentada con el desarrollo de los brazos robóticos. La tradicional destreza de la mano del cirujano que se abre paso en la intimidad más recóndita de las entrañas del paciente y actúa, con eficacia, respeto y compasión, en el campo operatorio elegido, se traslada, ahora, al manejo del robot, como ocurre, con los modelos Da Vinci Robotic System y Zeus Robotic Surgical System, los cuales, a pesar de la humanización de sus nombres, no son antropomórficos. Sus posibilidades de actuar desde tierras lejanas, se han comenzado a explorar con la cirugía robótica a gran distancia [ telepresence surgery ]. b) La cirugía del siglo XXI proseguirá con la tendencia a minimizar su carácter invasivo -cirugía mínimamente invasiva- y las consecuencias de la agresión biológica, mediante la reducción de la longitud y el volumen de la herida operatoria a la mínima expresión. Esta tendencia también ha continuado, hasta el punto de que la cirugía con mínimas incisiones, con su triple objetivo [incisiones mínimas con cicatrices de mejor resultado cosmético, menos dolor postoperatorio y recuperación más rápida], se ha propuesto conseguir una cirugía sin cicatriz [ scarless surgery ] que no deja huella externa, por lo que pasa desapercibida [ invisible surgery ] a la par que una cirugía sin dolor [ painless surgery]. Llevar al extremo este objetivo ha conducido a explorar las posibilidades de una cirugía a través de orificios naturales [como la boca y la vagina], conocida con las siglas NOTES [Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery]. Pero en esta avanzada opción de cirugía invisible no basta con demostrar que la nuevas vías de penetración en la cavidad abdominal por los orificios naturales son factibles, sino que hay que probar, con exigencia científica y mucha prudencia, que es segura para el paciente, beneficiosa por sus resultados cuando se compara con otras opciones técnicas consolidadas, como la cirugía laparoscópica, y eficiente en su relación coste/beneficios [Penetraciones sin huella externa en el cuerpo herido por el cirujano, en En esta línea, un editorial de la revista Surgery, publicado en este mes de Noviembre, se pregunta si ha llegado el momento de introducir NOTES en la práctica clínica. Como una llamada de atención sobre el apresuramiento con que, a veces, actúa la conjunción tecnológica/quirúrgica, en dicho editorial se afirma que historically, surgeons and therapeutic endoscopists have not demonstrated the patience and discipline this approach requires, often preferring rugged individualism y que it is time for meaningful prospective, clinical trials". En esta búsqueda, casi compulsiva, de la cirugía abdominal sin cicatriz, la técnica conocida con las siglas SILS [Single-Incision Laparoscopic Surgery] es una postura intermedia que utiliza como única vía de acceso, una incisión de unos 10 mm en el ombligo la ineludible cicatriz humana - la cual permite, mediante la colocación

3 de un dispositivo diseñado ad hoc, la introducción de los varios instrumentos necesarios en la realización de la cirugía laparoscópica. c) En la moderna cirugía oncológica la radicalidad ya no es entendida como la pretensión de llegar en la extensión de lo extirpado a las raíces del mal cueste lo que cueste, sino como una pretensión que debe alcanzarse combinando integradamente diversos procedimientos terapéuticos, tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. Esta tendencia persiste, de la que es una prueba la cirugía conservadora en el cáncer de mama, fundamentada en la precisión diagnóstica de la extensión tumoral y, cuando es posible, en la reducción del tamaño del tumor mediante quimioterapia previa a la intervención, según el estadio evolutivo, y/o radioterapia postoperatoria. En esta tendencia se incluye la cirugía oncoplástica de la mama, en la que se combina, por una parte la extirpación del tumor y de suficiente tejido mamario sano circundante [cirugía oncológica] y, por otra, la reducción y remodelación plástica del resto de la mama, así como la remodelación de la mama sana, con el fin de mantener la simetría entre ambas [cirugía plástica], los dos procedimientos realizados en una única intervención quirúrgica [ d) A la reconstrucción que restaura anatómica y funcionalmente lo eliminado por la cirugía o lo desgastado por la enfermedad o por el uso, se añadirá progresivamente en la cirugía del siglo XXI la modificación del cuerpo por razones que no sólo son estéticas, en un mundo sometido a su omnipresencia cultural. A qué se debe el auge de la cirugía estética? - me preguntaba Gonzalo Casino en una conversación publicada en el diario El País, del 3 Junio del y mi respuesta fue: A la omnipresencia del cuerpo que tiene que mostrarse ante los otros cuerpos según unos modelos icónicos impuestos por la presión mediática. El rapidísimo desarrollo de la cirugía cosmética [una medicalización de la apariencia] sería el fruto de la estrecha conjunción entre el progreso técnico, la mercantilización de la medicina y la cultura del consumo. En la moderna cultura de la modificación del cuerpo, éste es asumido como un "proyecto individual", en el que cada uno -dueño de su propio espacio corporal- se ocuparía de su diseño. Las reconstrucciones, correcciones y transformaciones del cuerpo, según criterios personales que no sólo afectan a la imagen estética del individuo sino incluso a su género, son y serán intervenciones de frecuencia creciente en la Cirugía del siglo XXI. e) La intensa deriva de la medicina hacia el predominio terapéutico de las prótesis y de los trasplantes, iniciada ya en el último cuarto del siglo XX, se incrementará en el siglo XXI. Consolidados los programas de los trasplantes de órganos aislados, que se encuentran en estado irreversible de deterioro anatómico y funcional [corazón, pulmón, hígado, riñón, páncreas, intestino delgado] dobles [corazón/pulmón, riñón/páncreas] y abdominales múltiples, los trasplantes se han extendido con éxito a áreas anatómicas más complejas técnicamente, como la cara, el ovario y las extremidades, aunque aún en fases experimentales. Una nueva vía prometedora, pero muy inicial, es la de las bioprótesis, como la realizada por vez primera para sustituir la tráquea del receptor por la de un donante, previo tratamiento que implica la eliminación de las células de este

4 donante y su sustitución por células propias del receptor, mediante la inmersión de la pieza a trasplantar en un cultivo de células madres. Epílogo Tras la re-lectura de las tendencias previstas en el año 2001, mi opinión es que dichas tendencias han persistido, acentuadas, hasta llegar a la conclusión de que, en el siglo XXI, la cirugía tecnológica sobrepasará a la tradicional tekné quirúrgica. Como ha escrito recientemente Raphael S. Chung en un artículo publicado en la revista Annals of Surgery en el que analiza el impacto de la cirugía mínimamente invasiva sobre la experiencia de los residentes en cirugía abierta: Open surgery may well become obsolete in some distant future. En la tradicional tekné, los componentes del acto quirúrgico son la mano del cirujano, los instrumentos quirúrgicos y el paciente, con el campo operatorio delimitado en su cuerpo. En la moderna cirugía tecnológica lo que ha sucedido es que el instrumento/herramienta en la mano del cirujano [bisturí, tijera, pinza hemostática o aguja de sutura] ha sido sustituido por la una compleja tecnología [combinación de ciencia y técnica o tecnociencia, con gran capacidad innovadora] que se interpone entre la mano del cirujano y el campo operatorio del paciente. Sobre este esquema conceptual, los problemas que se plantean en la transición de la tekné a la cirugía tecnológica podemos concretarlos a nivel de los tres componentes básicos, mano/instrumento/ paciente: A nivel de la mano del cirujano son exigibles nuevas destrezas para el manejo de las nuevas tecnologías quirúrgicas que deben ser aprendidas hasta alcanzar el óptimo nivel de competencia, tras haber cumplido satisfactoriamente la curva de aprendizaje. Este objetivo exige nuevos programas para la formación general y especializada de los residentes en diversas áreas de la cirugía. Es inevitable que durante el periodo de transición, convivan y trabajen en los servicios quirúrgicos cirujanos nuevos y tradicionales. A nivel del instrumento/herramienta, como componente de la tradicional tekné, su sustitución por las nuevas tecnologías robóticas [el número de patentes se multiplica] exige, una vez demostrada su relación riesgo/beneficio para la calidad de vida del paciente, un elevado, e incluso exorbitante, coste económico, con inversiones cuantiosas de amortización difícil. Son estas cargas económicas las que desvían el camino hacía la excesiva exposición mediática, en el ámbito de un competitivo mercado quirúrgico [con turismo médico incluido, en un mundo globalizado] y a la cirugía innecesaria por sobreactuación médica [La sobreactuación médica, diagnóstica o terapéutica, es un despilfarro, sin beneficio para el paciente en A nivel del paciente, con su cuerpo como objeto quirúrgico, es evidente que la cirugía tecnológica lo aleja físicamente del cirujano y que ésta opción quirúrgica es, por ahora, incluso en una cirugía en proceso de globalización, poco accesible para la mayoría de los pacientes y, desde luego, mucho más costosa. En el inevitable proceso de transición desde la tradicional tekné a la cirugía tecnológica, hay que evitar que ésta se convierta en una competición entre consorcios

5 de tecnologías y cirujanos, con una proyección mediática desmedida, y desarrollada, al fin y al cabo, en la geografía corporal y en las entrañas de los inquietos y esperanzados pacientes. Hay que procurar que la mano del cirujano siga siendo no solo, según la definición aristotélica, el instrumento de los instrumentos, sino que los apresurados y muy requeridos nuevos cirujanos dispongan de tiempo para estrechar la mano del paciente y acariciar su frente, antes y después de la agresión quirúrgica. Si las cosas suceden así, el progreso tecnológico irá de la mano del progreso humano La técnica SILS (acrónimo del), también llamada Lesss (Laparoendoscopic Single-Site Surgery), busca utilizar un sólo punto de acceso al organismo -que puede ser el ombligo Recently, the use of single incision laparoscopic surgery (SILS) has increased the potential of further reducing the trauma of surgical access respecting the basic principles of cholecystectomy. But SILS uses only one 10 mm "single access port" through which the surgical instruments and a camera are inserted, and through which the excised organ is removed and then the belly button is sewn up.