ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

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2 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

3 Miguel Madueño Dávila Jorge Alarcón Villaverde César Sanabria Montañez ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

4 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO MADUEÑO DÁVILA, MIGUEL ALARCÓN VILLAVERDE, JORGE SANABRIA MONTAÑEZ, CÉSAR ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO PHRplus Perú. Lima, 2003 OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD / POLÍTICAS DE INVERSIÓN SECTORIAL / METODOLOGÍAS DE ESTUDIO DE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD / ECONOMÍA DE LA SALUD Formato: 17 x 24 cm. N de páginas: 272 No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra ni su tratamiento o transmisión por cualquier medio sin autorización escrita de PHRplus Perú. La publicación expresa la opinión de los autores y no necesariamente la de USAID. DERECHOS RESERVADOS Partners for Health Reformplus. PHRplus. Teléfono: Noviembre, 2003 ISBN: Hecho el depósito legal: Proyecto: Análisis de brecha de oferta y demanda de servicios de salud para la programación de inversión sectorial de mediano plazo. Equipo responsable Coordinación general: Midori De Habich. Supervisión técnica: Alexander Telyukov. Investigadores: Miguel Madueño D., Jorge Alarcón V., César Sanabria M. Corrección y cuidado de edición: Enrique Watanabe. Diseño gráfico de carátula: Maricel Gonzáles. Impresión: FIMART S.A.C. Editores e impresores. Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo financiero de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). 4

5 PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD CONTENIDO AGRADECIMIENTO PREFACIO INTRODUCCIÓN PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD OBJETIVO DEL ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD CAPÍTULO I. PERFIL DE LA DEMANDA: HALLAZGOS ESTILIZADOS CAPÍTULO II. DISEÑO INSTRUMENTAL:EL MODELO SECUENCIAL DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD II.1. Consideraciones generales II.2. Diseño instrumental: El modelo de demanda de servicios de salud II.2.1. Especificación funcional del modelo II Modelo de percepción de enfermedad II Modelo de la demanda de acceso a los servicios de salud II Modelo de selección de establecimientos de salud II.2.2. Variables II.2.3. Métodos de estimación II.2.4. Fuente de información CAPÍTULO III. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL MODELO SECUENCIAL DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD III.1. Modelo de percepción de enfermedad III.2. Modelo de la demanda de acceso a los servicios de salud

6 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO III.3. Modelo de selección de establecimientos III.4. Demanda potencial y análisis de sensibiladad CAPÍTULO IV. IMPLICANCIAS DE POLÍTICA APÉNDICE METODOLÓGICO: ÍNDICE DE INEQUIDAD AJUSTADO POR NECESIDADES PARTE II. PERÚ: EL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUD OBJETIVO DEL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO CAPÍTULO I. ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS I.1. Análisis de morbilidad vs. análisis de mortalidad I.2. Indicadores de análisis I.2.1. Tasa de mortalidad I.2.2. Años de vida potencial perdidos (AVPP) I.2.3. Esperanza de vida marginal (EVM) I.3. Fuentes de información CAPÍTULO II. ANÁLISIS DE RESULTADOS II.1. Cambios demográficos II.1.1. La mortalidad infantil II.1.2. El incremento de la población en edad productiva II.1.3. La concentración urbana II.1.4. Migraciones internas II.2. Análisis de la tasa de mortalidad II.2.1. Mortalidad por zonas geográficas II.2.2. Mortalidad por causas genéricas de defunción II.2.3. Mortalidad por causas específicas de defunción II.3. Análisis de los años de vida potencialmente perdidos II.3.1. AVPP por zonas geográficas II.3.2. AVPP por causas genéricas de defunción

7 PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD II.3.3. AVPP por causas genéricas de defunción y regiones II.3.4. por causas específicas de defunción II.4. Otras fuentes de información II.4.1. Mortalidad de la población asegurada II.4.2. Egresos hospitalarios II.4.3. Emergencias II.4.4. Enfermedades infecciosas II.5. Propuestas de priorización sanitaria II.5.1. La esperanza de vida marginal II.5.2. Matriz de priorización de AVPP y REM CAPÍTULO III. IMPLICANCIAS DE POLÍTICA ANEXO METODOLÓGICO ANEXO ESTADÍSTICO PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS OBJETIVO DEL ESTUDIO CAPÍTULO I. PERFIL DE LA OFERTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ: PRINCIPALES HALLAZGOS ESTILIZADOS CAPÍTULO II. ANÁLISIS DE BRECHAS DE LA DEMANDA Y OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ: II.1. El desequilibrio inicial II.2. Análisis dinámico de las brechas demanda oferta II.2.1. Definición de escenarios II.2.2. Resultados principales II Escenario pasivo II Escenario potencial II Escenario activo

8 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO CAPÍTULO III. METODOLOGÍA DE ESTIMACIÓN DE LA EFICIENCIA TÉCNICA Y LA OFERTA POTENCIAL DE SERVICIOS DE SALUD III.1. El concepto de eficiencia en los servicios de salud III.2. Métodos y técnica de medición de eficiencia III.3. Análisis envolvente de datos III.3.1. El modelo de eficiencia III.3.2. Determinación de la producción potencial III.4. Estrategia metodológica para la estimación de la eficiencia y producción potencial III.4.1. Unidades de análisis III.4.2. Diseño muestral III.4.3. Variables seleccionadas y fuentes de información III.4.4. Fuentes de información III.4.5. Software CAPÍTULO IV. METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LOS COMPONENTES DEL GASTO EN SALUD A PARTIR DE UN MODELO DE BRECHAS IV.1. Determinación de las brechas oferta - demanda IV.2. Determinación de los componentes del gasto en salud CONSIDERACIONES DE POLÍTICA ANEXO ESTADÍSTICO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9 PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD AGRADECIMIENTO En la preparación del documento final nos hemos beneficiado de los comentarios y críticas de diversos colegas. Agradecemos sobremanera las sugerencias realizadas por Rafael Cortez (Universidad del Pacífico), Martín Valdivia (GRADE), Beatriz González López-Valcarcel (Universidad de las Palmas de Gran Canaria), Guillermo Vallenas (UNMSM), así como a Manuel Tello (Pontificia Universidad Católica del Perú) por su asesoría en los aspectos metodológicos del trabajo. También nuestro agradecimiento al Instituto de Medicina Tropical (UNMSM) y a la Oficina General de Epidemiología (MINSA), por las facilidades brindadas en el desarrollo de este trabajo y al Sr. Carlos Rojas por el soporte en aspectos informáticos. De manera especial agradecemos a Midori de Habich (PHRplus Perú) por su confianza y valiosos comentarios y a Alexander Telyukov (Abt Associates Inc. / PHRplus) por su invalorable apoyo y permanente asesoría. Queremos dejar constancia que, a pesar de los inestimables aportes recibidos, los errores y debilidades subsistentes son de exclusiva responsabilidad de los autores. 9

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11 PREFACIO PREFACIO Para el diagnóstico de la realidad la información es imprescindible. Sin ésta no es posible una rectoría acertada. No obstante, es conocido que la ineficiencia de nuestro sistema de salud recién fue evidenciada con claridad al término del siglo XX, gracias a la evaluación que realizó la Organización Mundial de la Salud. Ante la crítica situación, en agosto del 2001 el Ministerio de Salud conformó una Comisión de Alto Nivel a fin que propusiera la organización del sistema nacional de salud peruano, lo cual se concretó mediante su informe final y un anteproyecto de ley presentados en enero del Luego del correspondiente perfeccionamiento por el Poder Ejecutivo y el Congreso de la República, el proyecto fue aprobado y en agosto de dicho año se convirtió en la Ley N que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS). El SNCDS es el conjunto interrelacionado de organizaciones, instituciones, dependencias y recursos nacionales, regionales y locales del sector salud y otros sectores, cuya finalidad es coordinar la implementación concertada y descentralizada de la política nacional de salud, a efecto de lograr el cuidado integral de la salud de todos los peruanos y avanzar hacia la seguridad social universal en salud. Su órgano nacional de concertación y coordinación -el Consejo Nacional de Salud- fue instalado en setiembre del 2002, habiéndose conformado hasta el presente en los niveles descentralizados, los Consejos Regionales de Salud de Ayacucho, Cajamarca, La Libertad, Lambayeque, Loreto, Madre de Dios, Pasco, Puno, San Martín, Tacna y Ucayali, encontrándose la totalidad restante en proceso de formación, igual como sucederá posteriormente con los Consejos Provinciales y Distritales de Salud. Las acciones en salud se encuentran en continua evolución, con grandes oportunidades para el desarrollo, y se orientan al aseguramiento universal, a la descentralización, al fortalecimiento del primer nivel de cuidado de la salud, a su organización articulada con los otros niveles, al acceso universal a medicamentos genéricos de calidad y a la programación coordinada de las inversiones, entre otras, a fin de superar la inequidad, la exclusión, el centralismo, la desorganización y la tradicional segmentación de instituciones, así como lograr un mejor desempeño del SNCDS. A fines del 2001, la Comisión de Alto Nivel antes señalada sugirió la realización de diversas consultorías para el mejor y más rápido desarrollo de las numerosas propuestas que presentó -de gran valor para el SNCDS-, para lo cual habría de tener especial importancia el apoyo de la cooperación técnica internacional. A propuesta de su Comité de Inversión en Salud, los primeros términos de referencia de la Comisión plantearon la necesidad de realizar una consultoría para el estudio de brechas de oferta y demanda de servicios de salud, a fin de programar la inversión y luego preparar el plan nacional de inversión en salud. Su propósito fue múltiple. Por un lado, realizar un análisis de las brechas de demanda insatisfecha por servicios de salud, vale decir demanda reprimida asociada a barreras de acceso y uso. Por otro, llevar a cabo un análisis de la capacidad instalada y el grado de uso de la infraestructura y recursos humanos del sistema de salud, lo que sería complementado por un análisis del perfil epidemiológico actual y futuro. Con base en los resultados, se realizarían proyecciones de mediano y largo plazo y se estimarían bajo diversos escenarios las brechas de oferta y demanda por servicios de salud, a fin de evaluar los requerimientos de inversión del SNCDS en el corto, mediano y largo plazo. Los objetos de estudio o unidades de análisis serían los individuos y hogares en el nivel nacional y los establecimientos de salud públicos y privados. El ámbito de estudio de demanda 11

12 PREFACIO consideraría costa, sierra, selva y Lima Metropolitana, y el alcance del análisis de oferta sería de nivel provincial y departamental, según la disponibilidad de información. La consultoría fue desarrollada gracias al gentil apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional - USAID a través del proyecto Partners For Health Reformplus - PHRplus, con la participación especial del consultor Dr. Miguel Madueño Dávila. Comprende estudios referidos a la demanda de servicios de salud, al perfil epidemiológico en un contexto de demanda reprimida, a la oferta de servicios en el Perú y al análisis de brechas Se trata de un trabajo bien realizado, que responde a sus términos de referencia y cuyas tres partes contienen valiosos resultados, información y sugerencias, que sin duda motivarán otros análisis interesantes y opiniones diversas. Ha ocurrido así al ser presentado en el seno de la Comisión de Apoyo a la Reforma en Salud, recientemente constituida por el Ministerio de Salud a fin de diseñar y apoyar la implementación de las propuestas necesarias para el desarrollo de la reforma en Salud. Se menciona a continuación -a manera de ejemplo- significativos resultados y opiniones, cuya trascendencia y repercusión no es difícil anticipar: Como consecuencia de los cambios demográficos y socioeconómicos y del proceso de transición epidemiológica, en la carga de morbilidad y mortalidad estarían adquiriendo mayor importancia relativa enfermedades asociadas a problemas cardíacos, neoplásicos y de violencia, que requerirían de servicios de atención hospitalaria. La demanda potencial por servicios hospitalarios en las áreas rurales representa el 51% de la demanda de la zona. Este resultado sugiere la poca sostenibilidad para mantener una política de salud basada exclusivamente en un modelo de atención primaria, revelando la necesidad de buscar una composición más equilibrada de la oferta. Es necesaria una intervención más activa para generar recursos complementarios del Seguro Integral de Salud, que requeriría de un conjunto de mecanismos y fuentes de financiamiento, como la eliminación de subsidios públicos para los segmentos no pobres y el prepago para el aseguramiento de personas actualmente no aseguradas que tienen altos ingresos. La difusión y conocimiento de este trabajo no sólo va a interesar por los temas de acceso a servicios, brechas e inversiones, sino igualmente en diversas áreas comprendidas en los importantes procesos de descentralización y de desarrollo del SNCDS. Esto contribuirá a efectuar ajustes y tomar mejores decisiones en las estrategias y el planeamiento de la nueva política de salud. Un comentario final. La consultoría que dio base a esta publicación fue la única que logró aprobación y ejecución, entre las veintiséis que propuso la Comisión de Alto Nivel en los años 2001 y Al verla realizada y publicados sus resultados, se infiere cuál sería hoy el escenario real para el progreso en salud, si contáramos con la ejecución, resultados y aportes de todas ellas. Pero, nunca es tarde dice la sabiduría popular. Y sigue siendo un reto lograrlo, juntos. Una vez más, gracias a USAID, a PHRplus y a los señores consultores. Tener los resultados de la primera consultoría es haber comenzado a concretar el apoyo técnico que requiere el proceso de desarrollo del SNCDS. Tenerla con resultados de calidad es haber comenzado bien. 12 Dr. Francisco Sánchez Moreno Ramos Presidente Comisión de Apoyo a la Reforma en Salud Ministerio de Salud

13 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVO DEL PROYECTO La Comisión de Alto Nivel de Inversiones del Ministerio de Salud (MINSA), solicitó a finales del 2001 el desarrollo de un instrumento para la programación de los requerimientos de gastos de capital de mediano plazo en el sector salud, que sirviera de soporte para la definición de un Plan Nacional de Inversión, en el marco de una política global orientada a mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en la provisión de servicios de salud. Esto implicó la definición de criterios para la asignación del gasto de capital por regiones y por componentes sobre la base de las necesidades prioritarias de atención a la población y la distribución geográfica de las dotaciones de recursos (criterio de eficiencia), que contribuyan a la reducción de los déficit de acceso a nivel intra e interregional y a un mejoramiento del estado de salud de la población (criterio de equidad). Estudios antecesores como el desarrollado por Bitrán (1999), muestran, para el caso peruano, una evolución favorable de la inversión pública en infraestructura de salud en los últimos 15 años, sin embargo, los aspectos distributivos que caracterizaron dichas inversiones revelan serias inconsistencias con los objetivos de equidad y eficiencia de la política de salud. En primer lugar, como resultado de este proceso de inversiones, se observa una desigual distribución de los recursos físicos y humanos, concentrándose éstos en áreas urbanas. En segundo lugar, las inversiones han estado concentradas en el incremento de establecimientos de salud con atención ambulatoria, privilegiando el acceso a la atención primaria, particularmente en el área materno - infantil, lo cual no necesariamente guarda armonía con el perfil de morbilidad de la población, que es dinámico y heterogéneo por regiones. Al respecto, cabe señalar que en el Perú el perfil actual de morbilidad expresa un período de transición, en el cual coexisten problemas de salud propios de un país poco desarrollado, con problemas habitualmente observados en países con mayor desarrollo económico; por ello cobran importancia problemas de salud diferentes a los tradicionales, como el estrés o la depresión, los accidentes de tránsito, la violencia, la drogadicción y aquellos derivados de emergencias y desastres. Por otro lado, los elevados costos de las atenciones curativas han determinado niveles de demanda efectiva inferiores a las necesidades de atención de la población, lo cual genera 13

14 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO efectos perversos que limitan el proceso de inversión y que se reflejan en a) altos niveles de subutilización de los recursos productivos en los establecimientos de nivel III, observándose en estos establecimientos un incremento significativo de las labores de consulta de carácter primario y b) carencia de infraestructura hospitalaria o de equipos especializados en zonas de bajos recursos. Finalmente, en algunas áreas geográficas principalmente rurales, se observa un desequilibrio entre los niveles de inversión y de productividad asociado a una inadecuada combinación de factores productivos. Dos aspectos permiten explicar este problema: El primer aspecto está referido al sistema de asignación del presupuesto recurrente a las Direcciones de Salud. Tal como lo plantea Bitrán, el MINSA privilegia las asignaciones históricas o criterios de caja en lugar de establecer prioridades sanitarias, "... perpetuando falencias pasadas en la asignación del gasto, impidiendo que las localidades más desfavorecidas puedan contar con recursos suficientes para hacer pleno uso de sus inversiones y para otorgar atenciones de calidad en cantidades suficientes para satisfacer la demanda". El segundo aspecto está referido a la duplicidad de inversiones que pudiera existir entre las realizadas por el MINSA y EsSalud. Desde un punto de vista estático, la realidad mostrada por Bitrán apunta a señalar que los recursos físicos no son factores limitantes de la capacidad productiva del sector, existiendo a nivel agregado un problema de exceso de oferta de servicios de salud, atribuible principalmente a la insuficiencia de demanda efectiva o a la demanda encubierta de un porcentaje de la población que no puede satisfacer sus necesidades de salud por la existencia de barreras de carácter económico (carencia de seguro, ingresos bajos o tarifas de acceso elevadas). De lo anterior se infiere que existen bajos requerimientos de inversión en recursos físicos en el corto plazo. Sin embargo, desde un punto de vista dinámico, el plan de inversiones es sensible a los cambios en diversos factores, tales como las condiciones demográficas, las condiciones de morbilidad y de las políticas de salud, los que tienden a alterar tanto los niveles de demanda efectiva y encubierta como los niveles de productividad de los establecimientos de salud, obteniéndose requerimientos de inversión superiores a los inicialmente previstos. Estos aspectos evidencian las múltiples dimensiones de análisis y condicionantes que deben tenerse presente en el diseño de la política de inversión en el sector salud en el Perú actual, y plantean la necesidad de una programación técnica de los requerimientos de inversión, sobre la base de un análisis integral y dinámico de la oferta y demanda potencial de los servicios de salud por áreas geográficas, que responda a las siguientes interrogantes: a) Cuáles son las necesidades de salud actuales y proyectadas que requieren atenderse por el sistema de salud? b) Cuál es la capacidad resolutiva de los diferentes establecimientos de salud, medidos en términos de eficiencia técnica y asignativa? Qué factores productivos son limitantes y en qué áreas geográficas? 14

15 INTRODUCCIÓN c) A cuánto asciende la población actual y proyectada cuya demanda de salud se halla encubierta o sus necesidades de salud se hallan insatisfechas? (C-A en el gráfico I) Qué porcentaje es atribuible por razones de oferta y cuál por razones económicas? Demanda efectiva Oferta potencial Demanda potencial A B C sin potenciales problemas de oferta con potenciales problemas de oferta Demanda encubierta d) Considerando las condiciones productivas de los establecimientos de salud Qué porcentaje de la demanda encubierta puede ser absorbida por el mercado anualmente a través de políticas de salud tendentes a mejorar las condiciones de acceso de la población (vía un sistema tarifario diferenciado o una mejora en la asignación presupuestaria de los gastos de salud), o a mejorar los niveles de productividad (vía integración de los servicios, mejoramiento de las capacidades gerenciales o compras de servicios a proveedores privados)? Ante los incrementos inducidos en la demanda efectiva Cuál es el horizonte de tiempo para que los recursos físicos y humanos se vuelvan limitantes a la capacidad productiva? (B-A en el gráfico) Qué áreas geográficas enfrentarían cuellos de botella? e) En este nuevo contexto A cuánto asciende la demanda que se queda sin atender por razones de oferta? (C-B en el gráfico I) Cuál es volumen de inversión requerido para atender la demanda insatisfecha y en qué componentes (equipos, camas, personal o infraestructura)? ORGANIZACIÓN DEL PROYECTO Para atender los requerimientos de la Comisión de Alto Nivel del MINSA, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a través del programa Partners for Health Reform Plus (PHRplus) dirigido por Abt Associates Inc., financió el desarrollo del proyecto "Requerimientos de inversión de mediano plazo basados en el análisis de la brecha de la oferta y demanda potencial de los servicios de salud", convocando a un equipo de trabajo compuesto por el Dr. Jorge Alarcón y los economistas César Sanabria y Miguel Madueño, los cuales trabajaron bajo la supervisión técnica de Alexander Telyukov de PHRplus. 15

16 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO Para atender los requerimientos de la Comisión, es decir, proveer las herramientas de análisis que contribuyeran a la definición de los criterios de asignación de la inversión a nivel regional, el equipo concentró sus labores en cuatro áreas de trabajo: 1) análisis de los determinantes socioeconómicos de la demanda de servicios de salud, 2) estructura de la demanda de acuerdo al perfil epidemiológico de la población, 3) análisis de la eficiencia productiva de los establecimientos de salud y de la oferta potencial de servicios de salud y, 4) evaluación de las brechas para la formulación de los lineamientos de inversión de mediano plazo. La primera línea de trabajo fue desarrollada por Miguel Madueño y sus principales resultados son presentados en la primera parte de este libro, "Perú: Estudio de la demanda de servicios de salud". En él, el autor realiza un análisis de los determinantes de la demanda de servicios de salud en el Perú por áreas geográficas y evalúa los patrones de autorreporte de enfermedad y patrones de utilización de los servicios de salud por factores socioeconómicos, tipo de enfermedad, tipo de proveedor, condición de asegurado, entre otros factores. Asimismo, se calculó el tamaño del mercado potencial y su estructura (demanda efectiva y encubierta) por áreas geográficas a partir de la estimación de un modelo secuencial de salud (auto reporte de enfermedad, demanda de acceso y de selección de proveedores). Finalmente, se presenta un análisis de sensibilidades de la demanda efectiva y encubierta ante diferentes escenarios de política de salud. Los resultados obtenidos en el estudio de la demanda de servicios de salud constituyeron un insumo básico para el desarrollo del módulo epidemiológico, el cual fue elaborado por el Dr. Jorge Alarcón. Los resultados de dicho estudio son presentados en la segunda parte de este libro, "Perú: El perfil epidemiológico en un contexto de demanda reprimida de servicios de salud", en el cual se presentan de manera integral proyecciones de demanda potencial para cada área geográfica según necesidades de atención para un horizonte de diez años. Dichos resultados se obtuvieron a partir: a) del análisis del perfil epidemiológico (patrones de morbilidad por grupos de edad, gravedad de la enfermedad, tipo de servicios, áreas geográficas); y b) el desarrollo de un instrumental de simulación que permitió evaluar cambios en las condiciones de morbilidad atribuibles a factores demográficos (movimientos migratorios), el crecimiento esperado de las enfermedades infecto contagiosas (i.e. SIDA), mortalidad, entre otros. El desarrollo de las líneas de trabajo relativas al análisis de la oferta fue elaborado por el economista César Sanabria, quien tuvo como objetivo principal el cálculo de la oferta potencial de las prestaciones de servicios de salud por áreas geográficas, sobre la base del análisis de los niveles de eficiencia económica de los diferentes tipos de establecimiento de salud (productividad total). Dichos niveles de eficiencia, representados por los coeficientes técnicos óptimos de producción, se obtuvieron a partir de la estimación de un modelo de programación lineal de costes de producción utilizando un enfoque sistémico, es decir, desde la perspectiva de un proceso de producción en paralelo de múltiples líneas de producción de servicios. 16

17 INTRODUCCIÓN Por otro lado, la integración de los resultados de los tres módulos, de demanda, epidemiológico y de oferta en un modelo de programación de inversiones de mediano plazo estuvo bajo la responsabilidad de Miguel Madueño. Dicho modelo constituye una herramienta de previsión presupuestal de carácter prospectivo y permite establecer montos y criterios de asignación regional de los gastos de capital, a partir de la identificación de los principales cuellos de botella y la cuantificación del desequilibrio sectorial por áreas geográficas y tipo de establecimiento. Los resultados del análisis de la oferta de servicios de salud así como los del modelo de programación de inversiones son presentados en la parte III, "Perú: Estudio de la oferta de servicios de salud y análisis de brechas ". Cabe señalar que el equipo liderado por Ricardo Bitrán fue el primero en realizar un estudio de brechas de demanda - oferta de servicios de salud para el caso peruano y también en desarrollar una metodología para el cálculo de los requerimientos de inversión pública en salud. Sin embargo, existen algunas diferencias de carácter conceptual y metodológico entre aquel estudio y el presente, las cuales se señalan a continuación: 1. La cobertura del análisis es el sector público, lo cual limita el diseño de una política sectorial. El presente proyecto extiende la cobertura de análisis incorporando al sector privado. 2. Bitrán no utilizó un modelo de comportamiento para proyectar los niveles de demanda, por el contrario se simplificó el módulo de proyección a la calibración de una función logística. Ello introdujo rigidez al modelo, impidiendo realizar análisis de sensibilidad de la demanda de servicios ante cambios en las condiciones de acceso de la población o en la política de salud (tarifas, cobertura de seguro, entre otros). 3. El modelo de Bitrán subestima de manera significativa la demanda potencial al no considerar la demanda reprimida de servicios de salud. 4. El estudio de Bitrán no cuenta con el soporte de un análisis de la transición epidemiológica que sustente las proyecciones de demanda potencial por tipo de necesidades de atención. 5. Del lado de la oferta, se considera un enfoque de prestaciones médicas analizadas de manera independiente. Este enfoque genera severos sesgos de estimación de la oferta potencial, por cuanto no considera a los establecimientos de salud como productores de una canasta de servicios o prestaciones médicas que enfrentan recursos productivos limitados para la producción conjunta y simultánea de servicios. 6. Los criterios para determinar la capacidad de planta de los establecimientos de salud (oferta potencial), son establecidos en el estudio de Bitrán en base a criterios técnicos y no necesariamente reflejan una eficiencia desde el punto de vista económico. Como consecuencia, se tendería a subestimar los requerimientos de inversión. 17

18 18 ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

19 PARTE I PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD Miguel Madueño Dávila

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