SEGURO DE SALUD 1. QUIENES PUEDEN CONTRATAR ESTE SEGURO?

Transcripción

1 SEGURO DE SALUD PARA GASTOS MEDICOS MAYORES Porque hay momentos en la vida que no queremos que lleguen, Red de MV Clinical y Bci Seguros han trabajado en conjunto para entregarle la mayor tranquilidad y una cobertura de calidad que reembolsa hasta el del costo no cubierto por su Isapre o Fonasa y seguro complementario. El Seguro Catastrófico de Red MV Clínical brinda apoyo en aquellas prestaciones de alto costo, entregando este beneficio tanto para casos ambulatorios como hospitalarios con una cobertura tope de UF por evento y por asegurado. 1. QUIENES PUEDEN CONTRATAR ESTE SEGURO? Todas las personas de hasta 64 años de edad. Podrán recibir atención en cualquiera de las clínicas que conforman la Red de MV Clinical. 2. REEMBOLSO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS PARA ATENCIONES DE URGENCIA POR ACCIDENTE En caso de una atención de urgencia, este Seguro cubrirá los gastos de medicamentos e insumos de este tipo de atención con una cobertura que contempla un límite de UF 1.5 por evento y un máximo de 3 eventos por año. 3. HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA Sabemos que muchas veces no es necesario que nuestros pacientes deban estar en nuestras instalaciones al momento de necesitar las atenciones de una hospitalización, es por eso que el Seguro Catastrófico de la Red DE MV Clinical cubre la Hospitalización domiciliaria para aquellos Asegurados que sean derivados a sus domicilios por el médico tratante o especialista que lo atendió en algunas de la clínicas que conforman esta Red. 4. ATENCION POR RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA Y DIALISIS En caso de requerir alguno de estos tratamientos, el Seguro los considerará como hospitalización, inclusive en forma ambulatoria, siempre y cuando se realicen en la Red MV Clinical. 5. PERIODO DE COBERTURA DE UN EVENTO Para efectos de este seguro se establece como plazo máximo de cobertura de los gastos médicos incurrido producto de un mismo evento un período de 36 meses, es decir, se podrá solicitar reembolso por gastos producto del mismo hasta 36 meses siguientes al primer reembolso cubierto por el seguro; siempre y cuando la cobertura se encuentre vigente a la fecha del gasto.

2 6. COBERTURA EN EL EXTRANJERO Se cubrirá sólo en caso de urgencia durante la permanencia del paciente en el extranjero. No considera en ningún caso la cobertura de tratamientos iniciados en Chile y continuados fuera del país, considerando como costos máximos por prestación los valores convenidos en las clínicas de la Red, según sus aranceles. 7. MONTO ASEGURADO EN UF El límite máximo de reembolso establecido para la presente póliza es de UF por asegurado y por evento. En caso de permanencia de personas mayores de 70 años, el deducible aumentará a UF100 durante el periodo restante de vigencia de la póliza No obstante lo anterior el presente seguro no contempla la aplicación de deducible para el primer evento asociado a un Cáncer, a los asegurados menores de 66 años. 8. EDAD Y COBERTURA Edad máxima de ingreso: 64 años y 364 días. También podrán ser asegurados los hijos del titular a partir de los 14 días de vida y hasta los 18 años, o hasta los 24 años y 364 días si son solteros, estudiantes de tiempo completo y cargas legales del titular. Adicionalmente, la cobertura podrá permanecer vigente para el titular y su cónyuge, hasta los 99 años de edad, siempre que ambos hayan contratado la póliza antes de los 60 años de edad. Para los asegurados que ingresan entre los 60 años y los 64 años y 364 días, la edad de permanencia es hasta los 74 años y 365 días. Todo asegurado debe completar Declaración Personal de Salud (DPS). PRESTACIONES SEGUROS AMBULATORIOS Consulta Médica Cirugía Ambulatoria Exámenes de Laboratorio Exámenes Radiológicos Procedimientos y Tratamientos Prótesis y Ortesis Servicio de Ambulancia Terrestre Medicamentos Ambulatorios Medicamentos Oncológicos % Reembolso Tope Máximo 50% Máx. 50 Kms. SEGUROS HOSPITALARIOS Día Cama Servicios Hospitalarios Honorarios Médicos Quirúrgicos Cirugía Dental por Accidente Servicio Privado de Enfermería Cirugía Plástica sólo por Accidente Medicamentos, Materiales, Drogas y Quimioterapia Servicio de Ambulancia Terrestre Máx. 50 Kms. OTROS Monto máximo por Asegurado y por evento UF 5.000

3 9. CARENCIA Se establece un periodo de carencia de 60 días, contados desde la fecha de vigencia inicial de cada asegurado. De este modo, no se cubrirán los gastos médicos a causa de enfermedades diagnosticadas durante el periodo de carencia. Esta carencia no se aplicara en caso de accidente. 10. DEDUCIBLE El deducible será anual por asegurado de acuerdo a la siguiente tabla: Deducible en UF por evento Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 o más Adicionalmente, se otorgara un de cobertura para el deducible aplicado a los asegurados que se atienden por patologías cubiertas por GES, CAEC o GES CAEC, si ellas se atienden en la Red MV Clinical (Clínica Magallanes de Punta Arenas, Clínica Los Andes de Puerto Montt, Clínica Universitaria de Concepción y San Pedro de la Paz, Clínica de Chillan, Clínica Isamedica de Rancagua, Clínica El Loa y Clínica Las Lilas de Santiago) En caso de permanencia de personas mayores de 70 años, el deducible aumentará a UF100 durante el periodo restante de vigencia de la póliza No obstante lo anterior el presente seguro no contempla la aplicación de deducible para el primer evento asociado a un Cáncer, a los asegurados menores de 66 años. Se define Cáncer, como la enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por su crecimiento descontrolado y la proliferación de células malignas, la invasión de tejidos incluyendo la extensión directa o metástasis, o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios, incluyendo la enfermedad de Hodgkins y Leucemia. El diagnóstico debe ser hecho por un médico Oncólogo. El deducible se aplicará sobre los gastos médicos efectivamente incurridos, y luego de que hayan sido bonificados por el Sistema de Salud Previsional del Asegurado, multiplicados por el porcentaje indicado en los Cuadros de Beneficios. Para aquellos asegurados que no cuenten con algún Sistema de Salud Previsional el deducible se aplicará directamente sobre el 50% de los gastos médicos. 11. EXCLUSIONES SEGÚN ARTÍCULO 4 DE LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POL : Esta póliza no cubre los gastos médicos definidos en esta póliza cuando ellos provengan o se originen por, o sean consecuencia de, o correspondan a complicaciones de: a. Enfermedades psicológicas y psiquiátricas. Asimismo, no estará cubierta aquella hospitalización para fines de reposo o psiquiátricos. b. Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamientos. c. Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones. d. Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza.

4 e. Tratamientos por: adicción a drogas o alcoholismo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida - SIDA-, lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares, sea que el asegurado haya estado enajenado mentalmente, en algún estado psicopático que altere la conciencia o en su sano juicio. f. Lesión o enfermedad causada por: i. Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. ii. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país. iii. Participación del asegurado en actos que podrían ser calificados como delitos por la ley. iv. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión o enfermedad ocurrida a causa o con ocasión de su estado de ebriedad o efectos de las drogas. v. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear. g. Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en general. h. Cualquier tipo de órtesis. i. Medicamentos, remedios, drogas e insumos, con excepción de los prescritos bajo el Beneficio de Hospitalización establecido en el punto I. del Artículo 2o precedente. No se cubrirán recetas magistrales y remedios naturales. j. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto preventivo, no inherente ni necesario para el diagnóstico de una incapacidad. k. La atención particular de enfermería fuera del hospital e intrahospitalaria l. Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares. A partir de los 14 días de vida y hasta los 18 años, o hasta los 24 años y 364 días si son solteros, estudiantes de tiempo completo y cargas legales del titular. m. Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. n. Maternidad, exceptuándose los gastos médicos asociados a complicaciones del embarazo. o. Enfermedades, padecimientos o malformaciones congénitas conocidas por el asegurado titular al momento de contratar esta póliza. p. Epidemias y Pandemias declaradas por la autoridad competente o por el organismo de salud mundial competente, respectivamente. q. No serán consideradas como diagnósticos que dan lugar a eventos con derecho a cobertura, para efectos de la presente póliza, la cirugía, tratamientos o gastos que se indican a continuación: i. La obesidad con un IMC inferior a 40. ii. La impotencia masculina. iii. Fertilidad e infertilidad. iv. Tallas bajas (cualquiera sea su origen), delgadez no patológica, gigantismo, ginecomastía, u otros similares. v. Tratamientos anticonceptivos. vi. Cirugía de reducción o aumento mamario. vii. Adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de rueda, camas médicas, ventiladores mecánicos, etc. r. Tratamientos efectuados a través de medios de medicina alternativa, tales como: acupuntura, iriología, reflexología, quiropraxia, etc. s. Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza, como asimismo, gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas

5 tecnologías no reconocidas por el Sistema de Salud Previsional, los cuales serán cubiertos siempre que exista un pronunciamiento de la compañía aseguradora y de Fonasa en ese sentido. t. Criopreservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano. u. Enfermedades, dolencias o situación de salud preexistentes. 12. PRIMAS MENSUALES BRUTALES 13. FORMAS DE PAGO Prima mensual, recaudada a través de PAC y PAT. 14. PREEXISTENCIA En el evento que al suscribir este Seguro, el afiliado o alguno de sus beneficiarios tenga o haya tenido alguna patología conocida y diagnosticada, de aquellas cubiertas por este Seguro, (cualquiera sea su estado, haya sido o no dado de alta), y que éstas no hayan sido debidamente consignadas en la Declaración de Salud, no tendrán acceso a la bonificación de este seguro que hubiere correspondido. 15. VIGENCIA, RENOVACION Y TÉRMINO DEL SEGURO Vigencia Los Seguros a que da lugar la presente propuesta, entrarán en vigencia a partir del día siguiente a aquel en que sea aceptada la Declaración de Salud por la compañía aseguradora. Este Seguro tendrá una duración de 12 meses contados desde la fecha de aceptación del seguro. Renovación Automática: Esta póliza contempla renovación garantizada. La presente póliza contempla su renovación automática a la fecha de su vencimiento, por periodos iguales y sucesivos de un año. Para los efectos de renovación, la Compañía podrá aumentar la prima en base a la edad del asegurado titular, de acuerdo a la siguiente tabla:

6 Primas Mensuales (IVA incluido) Edad del Titular Titular solo Titular con 1 carga Titular con 2 o más cargas ,46 0,81 1, ,50 0,90 1, ,71 1,29 1, ,89 1,60 2, ,26 2,31 3, ,30 2,38 3, ,81 3,33 4, ,01 3,70 5, ,13 3,91 5, ,65 4,88 7, ,33 7,98 11,81 La Compañía podrá, en cada renovación, aplicar un ajuste de tasa inferior y no superior al señalado en la tabla precedente, hecho que en caso alguno podrá interpretarse como una renuncia de la Aseguradora, para aplicar la tasa establecida en estas condiciones particulares en las siguientes renovaciones. En caso de que la prima de renovación resultare superior a la indicada en la tabla precedente, la Compañía de Seguros, de acuerdo a lo señalado en el Artículo 11 del Condicionado General, deberá enviar al contratante las condiciones de coberturas y primas para el nuevo período de vigencia con una anticipación de al menos treinta (30) días a la fecha de término de la vigencia. En caso de no recibir respuesta a la propuesta por parte del contratante o éste no aceptase las condiciones de renovación antes del término de la vigencia de la póliza, ésta se entenderá no renovada, llegando a su término en la fecha prevista en las Condiciones Particulares. En caso que por aplicación de lo anteriormente dispuesto se produzcan ajustes de primas, éstos regirán a contar de las respectivas renovaciones de la póliza, no siendo necesario modificar el Plan de Pago en cada oportunidad. Por este medio el asegurado acepta las eventuales modificaciones al plan de pago. 16. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO Y REQUISITOS PARA SU PAGO El asegurado una vez que cuente con las respectivas liquidaciones de su sistema de salud previsional y otros seguros complementarios (si existieran), deberá informar a la compañía de seguros o a su intermediario el denuncio del siniestro, para este efecto deberá presentar los siguientes documentos: i. Fotocopia de cédula de identidad ii. Solicitud de reembolsos de gastos médicos, debidamente llenada por su médico tratante (indicando diagnósticos y fechas) iii. Informe Médico Tratante iv. Copia ficha clínica v. Bonos, reembolsos, programas de atención médica, pre-facturas, recetas médicas y otros, todos en original

7 vi. Recetas médicas en original vii. Liquidación en original (en caso de existir otros seguros) con sus respectivas fotocopias de los gastos reclamados. viii. En caso de siniestros por accidente parte policial original o fotocopia con timbre original de fiscalía. ix. Nota: El siniestro será liquidado por la compañía y se entenderá que esta Solicitud de pago de siniestros, se encuentra pendiente, si no es entregada con toda la documentación requerida. x. La compañía de seguros se reserva el derecho de solicitar mayores antecedentes, si la evaluación del siniestro lo amerita. Toda la documentación deberá ser entregada directamente en la Compañía BCI Seguros de Vida, ubicada en Huérfanos 1189 Piso 6.- El riesgo es cubierto por BCI Seguros Vida S.A. Las condiciones generales de esta póliza se encuentran depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el código POL Este seguro es intermediado por Agencias Briner Corredores de Seguros S.A., estos sólo asumirán las obligaciones y responsabilidades propias de los contratos que intermedien. La presente información sólo representa un resumen de las coberturas, condiciones y limitaciones, el detalle de las condiciones términos y exclusiones se encuentran en las condiciones generales antes mencionadas y en las condiciones particulares de la póliza. Seguro exclusivo para prestaciones otorgadas en la RED MV Clinical. TABLA DE DIVERSIFICACIÓN DE PRODUCCIÓN DEL CORREDOR La información sobre la diversificación de los negocios de Agencias Briner Corredores de Seguros S.A. y de las entidades aseguradoras con que haya trabajado, se encuentran a su disposición en www. briner.cl, bajo la sección circular diversificación de producción. Infórmese en la Superintendencia de valores y seguros sobre la garantía, mediante boleta bancaria o póliza que, conforme a la ley, deben constituir los corredores de seguros. ANEXO PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS (Circular No del de S. V.S.) 1) OBJETO DE LA LIQUIDACIÓN La liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está cubierto en la póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la indemnización a pagar. El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental, de objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso. 2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACIÓN La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La decisión debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la denuncia del siniestro. 3) DERECHO DE OPOSICIÓN A LA LIQUIDACIÓN DIRECTA En caso de liquidación directa por la Compañía, el Asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole por escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la notificación de la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar al Liquidador en el plazo de dos días hábiles contados desde dicha oposición.

8 4) INFORMACIÓN AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICIÓN DE ANTECEDENTES El liquidador o la Compañía, deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna, al correo electrónico (informado en la denuncia del siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado en la denuncia de siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro. 5) PRE-INFORME DE LIQUIDACIÓN En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas, evaluación del riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición del Asegurado, emitir un pre-informe de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá ponerse en conocimiento de los interesados. El Asegurado o la Compañía podrán hacer observaciones por escrito al pre- informe dentro del plazo de cinco días hábiles desde su conocimiento. 6) PLAZO DE LIQUIDACIÓN Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde la fecha de denuncio, a excepción de; a) Siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea superior a 100 UF: 90 días corridos desde fecha denuncio; b) Siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde fecha denuncio; 7) PRÓRROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACIÓN Los plazos antes señalados podrán excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse, sucesivamente por iguales períodos, informando los motivos que la fundamenten e indicando las gestiones concretas y específicas que se realizarán, lo que deberá comunicarse al Asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación, en casos calificados, y fijar un plazo para entrega del Informe de Liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la solicitud de entrega de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse con anterioridad, salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, ni podrán prorrogarse los siniestros en que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo. 8) INFORME FINAL DE LIQUIDACIÓN El informe final de liquidación deberá remitirse al Asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 26 al 27 el Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda No1.055, de 2012, Diario Oficial de 29 de diciembre de 2012). 9) IMPUGNACIÓN INFORME DE LIQUIDACIÓN Recibido el Informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles para impugnarla. En caso de liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado. Impugnado el informe, el Liquidador dispondrá de un plazo de seis días hábiles para responder la impugnación.