RESECCION QUIRUGICA HEMI-MAXILAR SUPERIOR DERECHA POR CARCINOMA EPIDERMOIDE Y SU POSTERIOR REHABILITACION

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1 765 RESECCION QUIRUGICA HEMI-MAXILAR SUPERIOR DERECHA POR CARCINOMA EPIDERMOIDE Y SU POSTERIOR REHABILITACION RESECCION QUIRUGICA HEMI-JAW SUPERIOR RIGHT BY SQUAMOUS CARCINOMA AND THEIR SUBSEQUENT REHABILITATION Marcel. G. SIMONETTI * Mariana E. BENITEZ** Clóvis MARZOLA*** * Especialista en Cirugía y Prótesis Buco Maxilo Facial. Director del Servicio de Rehabilitación Oral Oncológica del INCA. Instituto Nacional del Cáncer (Montevideo-Uruguay). Protesista Buco Maxilo Facial del Sanatorio Médica Uruguaya. MUCAM (Montevideo-Uruguay). Director del Servicio de Fisiatría Facial del INCA. ** Especialista en Prótesis Buco Maxilo Facial, Clínica de Rehabilitación Oral Oncológica CROO. Rehabilitadora Oral Oncológica para MUCAM y Clínica CROO. *** Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Odontología de Bauru de la USP e de los Cursos de Residencia e Especialización de la APCD Regional de Bauru, Colegio Brasileiro de Cirurgia e Traumatología BMF e Hospital de Base da Asociación Hospitalario de Bauru. Miembro Titular Fundador del Colegio de Cirugía Oral Maxilofacial y Traumatología brasileña. Presidente de la Academia Tiradentes de Odontología. Miembro Titular de la Academia Brasileña de Odontología.

2 766 RESUMEN En relación a los tumores de cabeza y cuello se debe siempre tener presente la gran diversidad, tanto microscópica como territorial, de neoplasias que se pueden presentar. Según el tipo microscópico del tumor y su localización o región anatómica donde asiente éste, intervendrán unos determinados factores etiológicos o de riesgo, serán distintas las características epidemiológicas, sintomatología, forma de progresión de la enfermedad, estrategia terapéutica y pronóstico. En éste trabajo los autores hacen un relato del caso clínico sobre un carcinoma epidermoide del seno maxilar derecho, el manejo quirúrgico y las posteriores complicaciones que pueden surgir cuando se combinan con radioterapia post-operatoria. Muchas de estas complicaciones no solamente alteran las funciones del macizo facial, sino también provocan la muerte de los pacientes. SUMMARY Relative to the tumors of head and neck we must always bear in mind the great diversity, both microscopically and territorial, of neoplasms that may occur. According to the microscopically type of the tumor and its location or anatomical region where to have it, they will speak about specific etiological factors or risk, will be different epidemiological characteristics, symptoms, progression of the disease, therapeutic strategy and forecast form. In this work the authors make an account of the case report on a carcinoma the right maxillary sinus squamous, surgical management and subsequent complications that can arise when combined with postoperative radiotherapy. Many of these complications not only alter the functions of the facial massif, but also cause the death of patients. Unitermos: Carcinoma Epidermoide; Radioterapia. Uniterms: Squamous Carcinoma; Radiotherapy. INTRODUCCION En los países occidentales los Carcinomas Epidermoides de la cavidad bucal representan el 2-3% de todos los tumores malignos y el 10-20% de los situados en cabeza y cuello. En los Estados Unidos la incidencia es del 6.8/ habitantes /año (BORING et al., 1994), mientras que en España se estima en 11 casos/ habitantes/año, con una mortalidad en el año 1992 de 869 (I. N. E, 1995). Se presentan fundamentalmente en varones entre 50 y 70 años y las localizaciones donde asientan son la lengua, suelo de boca, mucosa bucal, encías y finalmente paladar duro. Los factores de riesgo conocido son la edad, consumo de tabaco y alcohol, irritación crónica producida por piezas dentarias o prótesis mal ajustadas, mala higiene bucal, avitaminosis A y E, virus del papiloma humano (sobre todo el subtipo HPV-16), compuestos químicos empleados en algunas profesiones (níquel, ácido sulfúrico, algunas fibras textiles) y lesiones pre malignas de la boca (leucoplasia, eritroplasia). Además de otras enfermedades menos frecuentes como el liquen plano erosivo, la fibrosis oral submucosa o el síndrome de Plummer-Vinson (que cursa con anemia por déficit de hierro).

3 767 Se presenta en este caso, factores predisponentes descriptos por la literatura que se hacen presentes. Se debe resaltar la importancia de los cuidados post-operatorios de los pacientes tratados con radioterapia post-operatoria, dado que estos reciben altas dosis de radiación terapéutica, lo cual provoca inmunosupresión dejando al paciente en riesgo de infecciones oportunistas que conllevan a la muerte. Es de especial importancia el mantenimiento de la estricta higiene de la cavidad oral (mucosas, dientes) ya que la radiación provoca daños reversibles y irreversibles que pueden condicionar el éxito de nuestro tratamiento. REVISTA DE LA LITERATURA Se ha establecido la hipótesis de que las influencias ambientales que contribuyen al desarrollo del cáncer bucal incluyen fumar tabaco en cigarros, mascar tabaco, la inhalación de humo por los fumadores pasivos, el uso de nuez de betel, el consumo de alcohol y las infecciones virales como las del virus del papiloma humano (ADAMS; SCHMID; ZARIWALA et al., 1999) o el virus de Epstein Barr (PEARSON, 1993), así como la infección crónica de la orofaringe por hongos. Entre los diferentes factores de riesgo que influyen en el desarrollo del cáncer bucal, el tabaquismo es el riesgo evitable más importante; aunque los consumos de tabaco y alcohol son los mayores factores de riesgo para el cáncer bucal solo una pequeña fracción de la población expuesta a estos factores de riesgo desarrolla cáncer oral. Esto apoya fuertemente el concepto de que existen grandes diferencias de susceptibilidad genética frente a la exposición al carcinógeno (CHEN; MYERS; 2000). La fuerza de la relación entre el cáncer de la cavidad bucal y el consumo de tabaco ha sido confirmada en múltiples estudios epidemiológicos en Estados Unidos, América Latina, Europa y Asia. Este factor etiológico está relacionado con cualquier forma de hábito tabaquico incluyendo puros y pipas (MILLS; PORTER, 1950), cigarros (ROTHMAN; KELLER, 1972) y tabaco de mascar (WINN, 1988). En la India y otras partes del sudeste asiático, se consume tradicionalmente la nuez de betel, hojas de tabaco secas y crudas mezcladas con cal apagada; ésta mezcla de tabaco es irritante para la mucosa bucal. Además del tabaco, el consumo de bebidas alcohólicas fuertes se ha relacionado con el cáncer de la cavidad bucal. La población que se abstiene del alcohol como los adventistas del séptimo día o los mormones, tiene un riesgo reducido de cáncer de la cavidad bucal (PHILLIPS; GARFINKEL; KUZMA et al., 1980). Por otro lado, quienes fuman o han fumado y bebido de manera importante tienen un riesgo 15 veces mayor que aquellos que ni fuman ni beben (ROTHMAN; KELLER, 1972). Los factores dietéticos y nutricionales pueden tener alguna participación en el desarrollo del cáncer de la cavidad oral. En algunos países, el síndrome de Plummer Vinson se ha asociado a un aumento en el riesgo de cáncer bucal, de manera que los esfuerzos de las administraciones públicas para combatir éste problema enriqueciendo el pan con hierro han conseguido disminuir este problema. Otro aspecto epidemiológico a considerar es la susceptibilidad genética para contraer un cáncer de la cavidad bucal, que no ha sido claramente delineado como lo ha sido para algunos otros tipos de tumores relacionado con síndromes de cáncer heredados bien descriptos (LI, 1995).

4 768 A este respecto, se ha estudiado la función de la proteína p53 como inductora de la apoptósis en respuesta al daño del ADN. Las mutaciones en el gen p53 pueden desencadenar la pérdida de ésta función, lo que conduce a la supervivencia de las células portadoras de un ADN aberrante. Esta circunstancia acarrea una inestabilidad genómica que puede iniciar una transformación neoplásica de la célula. Entre los numerosos estudios sobre las anomalías del p53 se encontraron valores elevados en la expresión de p53 y mutaciones genéticas en el gen p53 en más del 60% de los cánceres de la cavidad bucal. RELATO DEL CASO CLINICO QUIRURGICO Y REHABILITADOR Paciente femenina de 66 años, blanca, estatificándose como T1N1Mo. La paciente asiste a consulta al Otorrinolaringólogo y odontólogo general por abombamiento y parestesia en seno maxilar derecho, así como movilidad dentaria del mismo lado. Concurre a mi consulta por dolor a nivel del paladar óseo. A la inspección clínica intraoral se observa un claro abombamiento del lado derecho, así como la inspección extraoral se ve un aumento del relieve pómulo facial (Figs. 1, 2 y 3). Fig. 1 - Paciente. Vista previa. Fig. 2- Paciente vista Extra-oral.

5 769 Fig. 3- Paciente vista de Perfil. Se realizan estudios complementarios como TAC y AP logrando visualizar la tumoración del lado correspondiente. La AP revela que se trata de un Carcinoma Epidermoide pobremente diferenciado. Con los estudios paraclínicos se coordina ateneo para decidir la conducta terapéutica para el caso. En la misma se decide realizar la cirugía resectiva del hemimaxilar superior derecho junto con la tumoración de cuello a realizarse por el ORL. Luego de la cicatrización primaria se complementará con radioterapia post-operatoria en dosis totales (Fig. 4). Fig. 4 TAC con lesión Tumoral.

6 770 Se realiza la cirugía resectiva del área afectada con márgenes de seguridad mediante un abordaje facial tipo Sibeleau maxilar para rebatir el área y exponer la zona del tumor. También se resecciona la ATM del mismo lado estando ésta comprometida. Una vez realizada la resección quirúrgica del tumor maxilar se procede a instalar la placa quirúrgica inmediata. La misma brinda al paciente la división virtual entre la cavidad nasal y bucal, permitiéndole comenzar una temprana ingesta por vía oral, menor tiempo de internación, costos en CTI.menores y también una mejor cicatrización de la piel y mucosas evitando el colapso facial y manteniendo el espacio para la rehabilitación protésica futura (Fig. 5-6). Fig. 5 Placa quirúrgica inmediata. Fig.6- Resección quirúrgica de hemimaxilar superior derecho con placa instalada.

7 771 Luego del tiempo de cicatrización primaria (20 días) comienza el tratamiento de radioterapia post-operatoria (Fig. 7). Fig.7- Vista de perfil que muestra la depresión facial post-operatoria. Se realizaron dosis totales de radiación aproximadamente cgy en 25 sesiones en 6 semanas. En este tiempo comienzan efectos adversos de la radioterapia, tanto reversibles como efectos irreversibles que se observarán después del primer mes. A las 2 semanas comenzaron los primeros efectos sobre la mucosa generando una mucositis grado III, en la cuál se observan múltiples úlceras y enantema generalizado con dolor. Por esta razón es que se debe tener especial cuidado de las mucosas de la cavidad oral así como estricta higiene de las piezas dentales para evitar focos de infección oportunistas como la candidiasis. Se le realizaron buches con clorhexidina al 0.11 % sin base alcohólica, tres veces por día. También a nivel de piel se presento una disminución de la secreción de glándulas sebáceas, sequedad y descamación de piel, ulcerando la misma dejándola a riesgo de infecciones exógenas (Fig. 8). Luego de terminada la RT se observó una disminución de la apertura mandibular producto del trismos post-operatorio de las fibras musculares y de los efectos de la terapia sobre el músculo. Al mismo tiempo comienzan los efectos en ligamentos articulares del hemi-lado correspondiente provocando una limitación de las funciones masticatorias, deglutorias y fonatorias de la paciente. En nuestra experiencia con este tipo de complicaciones se los trata con terapia física de electroestimulación para disminuir los efectos sobre los tejidos irradiados como las distrofias musculares y artropatías degenerativas. En este caso dichas alteraciones limitaron la apertura al grado de casi no poder abrir la boca. Se le realizaron sesiones de electroestimulación durante 1 mes aproximadamente, mejorando así el grado de apertura para una vez obtenida esta, comenzar la rehabilitación protésica pudiendo entonces tomar la impresión de la misma (Fig. 9).

8 772 Fig. 8- Complicación de Piel debido a la Radioterapia. Fig. 9- Tratamiento de con Electroestimulación del lado contralateral. REHABILITACIÓN PROTÉSICA Al tener piezas dentales del lado contra lateral brinda la posibilidad de una reconstrucción sencilla ya que posee elementos de anclaje firmes para este tipo de prótesis. Sobre este diseño se coloca silicona que rellena el área mutilada y evita el colapso facial de los tejidos blandos. Al mismo tiempo se realizó la prótesis parcial removible inferior convencional para brindarle una oclusión y posibilidad de molienda de los alimentos (Fig.10).

9 773 Fig. 10- Prótesis superior con relleno de Silicona y prótesis inferior terminada. Dicho modelo protésico se adapta para relleno hemi-maxilar y así compensar parte de su mutilación dándole una oclusión aliviada del lado mutilado. Este alivio oclusal le permitirá que dicha prótesis no genere fuerzas de palanca que dañen las piezas dentales del lado contra lateral. El objetivo de este elemento protésico es devolver en parte las funciones masticatorias, deglutorias y fonatorias así como estéticas. Se procede a la instalación en boca de la prótesis controlando la oclusión y el alivio mucoso evitando así cualquier traumatismo mecánico contra la mucosa (Fig. 11). Fig Vista extraoral de la prótesis instalada. Se observa la buena adaptación en boca, la correcta oclusión fisiológica y la rehabilitación estética y funcional colmando las expectativas del equipo profesional y del paciente.

10 774 DISCUSIÓN La cavidad bucal es una región donde asientan a menudo tumores de diversa índole. Los carcinomas epidermoides son los más frecuentes, seguidos a gran distancia por los tumores malignos de las glándulas salivales menores (cilindromas, adenocarcinomas). Al igual que numerosos autores se constata que el carcinoma epidermoide de cavidad bucal es un tumor que predomina en varones a partir de los 40 años, bebedores y/o fumadores con un mal estado buco-dentario. Su localización principal es la lengua, seguido por el suelo de boca y la menos frecuente es el paladar duro. Desde el punto de vista microscópico predominan los carcinomas bien diferenciados, como ocurre en la laringe y al contrario que en la orofaringe donde predominan las formas pobremente diferenciadas. Aunque se ha tratado de relacionar este aspecto con la mayor o menor agresividad del tumor, sugiriéndose que en general las formas bien diferenciadas eran más benignas, produciendo menos metástasis ganglionares y recidiva tumoral, en la revisión de distintos trabajos la mayoría de los autores no encuentra relación alguna (MUÑOZ HERRERA; SANTA CRUZ RUIZ; FONSECA SANCHEZ et al., 2001). En el curso del tratamiento oncológico de los tumores, el uso de radioterapia pre-operatoria constituye una herramienta terapéutica muy útil para lograr con éxito la resección quirúrgica posterior a éste. El objetivo es disminuir el volumen del tumor y evitar la posible metástasis del mismo. Dependiendo del caso en particular se aplica este método o de lo contrario se procede primero a la intervención quirúrgica y luego la RT post-operatoria según el caso, dado que en ocasiones depende de las posibilidades de resecar todo el volumen del tumor y de la respuesta del paciente de acuerdo a su estado general. Si bien esta paciente no tenía antecedentes familiares oncológicos tenía el hábito de fumar lo cual aumentaba el riesgo de degenerar las células en diferentes zonas mucosas (WINN, 1988). Aún así no se debe descartar nunca cuando se ve movilidad exagerada de piezas dentales sin que hubiese cálculos en derredor de éstos por mala higiene la posibilidad de un tumor en el área. Cuando la paciente fue derivada a nuestra consulta por fluctuación a nivel del paladar óseo del lado afectado fue visto también en consulta multidisciplinaria por el ORL, ya que estos deben siempre ser abordados en forma multidisciplinaria para el mejor beneficio del mismo y de su posibilidad de rehabilitación. De lo contrario, muchas veces los pacientes no pueden rehabilitarse correctamente por no ser enfocados con visión rehabilitadota al momento de la cirugía La radioterapia y la cirugía son los únicos tratamientos curativos para los cánceres del macizo facial, pero del buen uso de éstos dependerá siempre nuestro buen criterio terapéutico multidisciplinario rehabilitador (SIMONETTI, 2006). CONCLUSIONES Hoy en día el buen criterio en el manejo de la cirugía y la radioterapia oncológica son muy buenas herramientas para abordar los tumores cervicofaciales. A través del Odontólogo especialista en pacientes Oncológicos y el Cirujano Oral o Maxilo Facial se debe actuar en conjunto dentro del equipo Oncológico realizando controles clínicos y radiográficos correspondientes del caso y

11 775 su seguimiento, para evitar así en tiempo y forma la instalación precoz de tumores del área maxilo-facial. Se debe enseñarle al paciente las técnicas de higiene estrictas para el mejor cuidado de los tejidos de la cavidad bucal, debido a que los pacientes que recibieron terapia radiante no tienen la misma capacidad de respuesta que aquellos que solamente recibieron tratamiento quirúrgico. Se debe mantener un control estricto después del tratamiento de radioterapia en éstos pacientes dado que la radiación oncológica altera la cicatrización de los tejidos duros y blandos, muchas veces en forma irreversible poniendo en riesgo la vida del paciente. La futura calidad de vida de estos pacientes muchas veces depende de nuestro planeamiento quirúrgico-rehabilitador. Dentro de las complicaciones de los pacientes irradiados se enfrenta artropatías degenerativas y distrofias musculares importantes que impedirán el uso de las libres funciones del aparato masticatorio (masticación, deglución y fonación). Se debe prever tratamientos rehabilitadotes como el planteado en este caso con electroestimulación para intervenir a tiempo evitando éstos daños. La higiene bucal debe ser estricta con el fin de evitar fuentes de infecciones mucosas y/o óseas que generarían altas probabilidades de focos de osteorradionecrosis. Las recomendaciones en sus hábitos de higiene deben dirigirse al cuidado de las mucosas con colutorios antisépticos sin base alcohólica, correcta técnica de cepillado, uso de hilo dental, tópicos fluorados, retiro de las prótesis para el descanso de las mucosas durante el tratamiento radioterápico. Estas herramientas tan útiles y económicas junto a los controles periódicos clínicos y RX, permitirán mantener a éstos pacientes controlados de cualquier posibilidad de focos sépticos de la cavidad oral y/o recidivas tumorales. REFERENCIAS * ADAMS, V; SCHMID, S; ZARIWALA, M et al., Prevalence of human papilloma virus DNA in head and neck Cancers carrying wild-type or mutant p53 tumor suppressor genes. Anticancer Res., Athens, v. 19, n. 1A, p. 1-6, jan.,/fev., BORING, C. C. et al., Cancer statistics,ca. Cancer J. Clin., New York, v. 44, n. 1, p 7-26, jan.,/fev., CHEN, A. Y.; MYERS, J. N. Cancer of the Oral Cavity. Curr. Prob. Surg., St. Louis, v. 37, n. 10, p , oct., ISTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA - Defunciones según causa de muerte en Estadistica del movimiento natural de la población. Tomo I, Resultados básicos. Madrid: INE: ed. Artes gráficas, 1995, p LI, F. Inherited susceptibility to cancer. 86 th Annual Meeting of the American Association for Cancer Research, March, 18-22, 1995, Toronto, Ontario, Canada. Proc Am Assoc Cancer res, cap, 36, p MILLS, C. A; PORTER, M. M. Tobacco smoking habits and cancer of the mouth and respiratory system. Cancer Res. Cao, Baltimore, v. 10, n. 9, p sep., MUÑOZ HERRERA, A.; SANTA CRUZ RUIZ, S.; FONSECA SANCHEZ, E. et al., Supervivencia en el carcinoma epidermoide de cavidad oral. Acta Otorrinol. Esp. Barcelona, v. 52, n. 5, p , sep.,/oct., * De acuerdo con las normas de ABNT.

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