GUIAS DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA DE OFTALMOLOGIA

Transcripción

1 GUIAS DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA DE OFTALMOLOGIA SÍNDROME DE OJO SECO NOVIEMBRE 2010

2 Definición El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la alteración de la película lagrimal que resultan de la disminución en la producción lagrimal, la evaporación precoz o anomalía de los componentes oleosos y/o mucinosos de la película lagrimal que protege la superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la persistencia de un proceso inflamatorio que empeora los síntomas y conduce al daño de la superficie ocular. Los datos epidemilógicos sobre el síndrome de ojo seco son limitados debido a que no existe uniformidad en los criterios diagnósticos de muchos estudios poblacionales, además, no existe un patrón de oro diagnóstico para esta patología. Se estima que existe una prevalencia cercana al 14 ó 17 % de la población, sólo en los Estados Unidos. Se ha descrito que el síndrome de ojo o seco es más frecuente en personas mayores de 65 años y que predomina en mujeres. El síndrome de ojo seco se asocia a otros factores como enferemedades sistémicas crónicas en especial colagenopatías, enfermedades autoinmunes; postmenopausia, tabaquismo y personas que consumen multivitamínicos. Diagnóstico e historia natural El diagnóstico de síndrome de ojo seco propone un reto para el profesional de la oftalmología puesto que no existen criterios certeros para su diagnóstico y tampoco existe una prueba definitiva para confirmar la presencia de síndrome de ojo seco en un paciente. Cuando se evalúa un paciente con cuadro compatible con síndrome de ojo seco debe tenerse en mente que dichas manifestaciones pueden ser resultado de otras patologías sistémicas como por ejemplo síndrome de Sjögren, Lupus eritematoso sistémico, escleroderma, avitaminosis A, infiltración de la glándula lagrimal, infección por virus de inmunodeficiencia humano, fibrosis postradiación, entre otros. Clasificación del síndrome de ojo seco según etiología Déficit de producción acuosa No asociada a Sjögren Enfermedad lagrimal (primaria o secundaria) Idiopática Deficiencia de vitamina A (xeroftalmia) desnutrición, malabsorción intestinal, colectomía, alcoholismo Ablación lagrimal Alacrimia congenita (síndrome de Relay-Day Deficiencia lagrimal primaria Respuesta transplante hospedero Infiltración lagrimal Linfoma

3 Amiloidosis Hemocromatosis Sarcoidosis Enfermedades infecciosas Síndrome de linfadenopatía infiltrativa difusa por VIH Tracoma HTLV 1, hepatitis C, EBV Obstrucción lagrimal Tracoma Penfigoide cicatrizal ocular Eritema multiforme y síndrome de Steven-Johnson Quemadura química Enfermedad endocrina Fibrosis postradiación Medicación Antihistamínicos, beta-bloqueadores, bloqueadores, fenotiazidas, atropina, anticonceptivos orales, ansiolíticos, antiparkinsonianos, diuréticos, anticolinérgicas, antiarrítmicos, anestésicos tópicos, isotretinoina Hipoestesia corneal Queratitis neurotrófica Cirugía corneal (LASIK) Herpes simplex Uso de lentes de contacto Diabetes Edad avanzada VIH virus de inmunodeficiencia humana, HTLV virus linfotrópico humano, EBV virus Eipstein-Barr Síndrome de Sjögren Primario (no asociado a enfermedad del colágeno) Secundario (asociado a colagenopatía) Artritis reumatoidea Lupus us eritematoso sistémico Esclerosis sistémica progresiva (escleroderma) Cirrosis biliar primaria Nefritis intersticial Polimiositis y dermatomiositis Poliarteritis nodosa Tiroiditis de Hashimoto Pneumonitis intersticial linfocítifca Púrpura trombocitopénca idiopática Hipergammaglobulinemia Macroglobulinemia de Waldenstrom Granulomatosis de Wegener Pérdida evaporativa Asociada a blefaritis Obstrucción o enfermedad de glándulas de meibomio rosácea

4 Alteración del parpadeo Alteración de la apertura palpebral Incongruencia globo/párpados lagoftalmos, paresia, ectoprión, coloboma Uso de lentes de contacto La historia natural del síndrome de ojo seco es muy variable y depende de la causa por la cual se produce el defecto en la fisiología de la película lagrimal en cualquiera de sus tres componentes. Los síntomas por los cuales se sospecha la presencia de síndrome de ojo seco son: Sensación de cuerpo extraño Prurito Irritación (ardor) Dolor ( escozor ) Fotofobia Visión borrosa Epífora Secreción ocular en horas de la mañana Estos síntomas tienden a empeorar en el transcurso del día y empeoran con factores ambientales de exposición de la superficie ocular. Los pacientes con síndrome de ojo seco experimentan disminución marcada de la producción lagrimal en horas de la noche, por lo tanto pueden manifestar presencia de secreción mucosa al levantarse o en horas de la mañana. Estos síntomas deben ser evaluados en su cronicidad, aparición, remisión y la presencia de factores de riesgo, precipitantes o protectores que los empeoren o alivien. Dichos factores de riesgo o precipitantes pueden ser temporales, constantes, locales o sistémicos. En la siguiente lista se mencionan algunos de los precipitantes y factores de riesgo que se deben tener en cuenta durante el interrogatorio: Medicamentos Factores ambientales (alergenos, humedad, viento) Esfuerzo visual prolongado Blefaritis y meibomitis Enfermedades sistémicas asociadas Invasión de la glándula lagrimal o reemplazo de los ácinos Infecciones virales sistémicas Transplante e inmunosupresión Enfermedad cicatrizal de la superficie ocular En la historia clínica del paciente se deben tener en cuenta las siguientes variables: Síntomas y signos : Irritación, lagrimeo, ardor, sensación de sequedad o cuerpo extraño, fotofobia, visión borrosa, intolerancia a lentes de contacto, enrojecimiento,

5 secreción mucosa, frecuencia de parpadeo aumentada, cambios diurnos, epífora Precipitantes : Viento, poca humedad, esfuerzo visual prolongado Duración de los síntomas Medicación tópica Lágrimas artificiales, antihistamínicos, antiglaucomatosos, vasoconstrictores, corticosteroides Uso de lentes de contacto Conjuntivitis alérgica Historia corneal Cirugía Párpados, oclusión de puntos Parálisis facial Inflamación ocular superficial crónica (penfigoide, Síndrome de Steven-Johnson) Tabaquismo Atopia Menopausia Enfermedad inflamatoria sistémica Xerostomía, úlceras orales Medicamentos sistémicos Trauma Infección viral crónica Radiación de la órbita Transplantes o cirugía de cabeza y cuello Enfermedades neurológicas (Parkinson) Enfermedades dermatológicas En muchos casos el diagnóstico de ojo seco se dificulta por la pobre correlación entre los síntomas y los hallazgos clínicos. En algunas oportunidades la epífora es uno de los síntomas manifestados por los pacientes; se considera que este síntoma es el resultado de un reflejo de producción acuosa excesivo debido a patología corneal importante. Al examen físico se busca detectar hallazgos clínicos que sean compatibles con la disminución de la producción lagrimal o la evaporación prematura. Agudeza visual, examen externo y biomicroscopía con lámpara de hendidura con los siguientes propósitos: Documentar signos de ojo seco, evaluar la severidad de déficit de producción o evaporación prematura, excluir otras causas de irritación de la superficie ocular Examen externo: Piel, párpados (borde, lagoftalmos, depósitos, malposición), Anexos (glándula lagrimal), Proptosis, pres craneales (sensibilidad y fuerza), Manos (deformidades) Biomicroscopía: ß Película lagrimal (menisco, espuma, detritus), pestañas, borde palpebral (glándulas de Meibomio, cicatrización, queratinización), puntos lagrimales, conjuntiva, córnea (defectos epiteliales, filamentos, pannus, neovascularización)

6 Los métodos paraclínicos para el diagnóstico de síndrome de ojo seco tienen una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico. En algunos casos se hace necesaria la evaluación continua del paciente para confirmar el diagnóstico. Los métodos diagnósticos más comúnmente utilizados son: Tiempo de ruptura de la película lagrimarl (Tear break-up time TBUT) Tinciones vitales: Fluoresceína, lisamina verde, rosa de bengala Test de Schirmer: medición de la producción lagrimal acuosa por unidad de tiempo. Se puede realizar una medida de producción basal y una medida de producción refleja Laboratorio clínico para detectar enfermedad sistémica asociada al síndrome de ojo seco Pruebas de sensibilidad corneal con aplicador o con estesiómetro Otros exámenes que se pueden utilizar son: Citología de impresión conjuntival se utiliza para hacer seguimiento de los cambios de la superficie ocular. Serología para detección de enfermedades autoinmunes. Biopsia de glándula salival para confirmar el diagnóstico de Síndrome de Sjögren. Cuando el deterioro en la producción acuosa es marcado o la evaporación precoz de la película lagrimal es inevitable el resultado final es el deterioro de la superficie ocular con compromiso de la función visual e incluso pérdida del globo ocular. Los pacientes con síndrome de ojo seco severo pueden llegar a presentar Queratinización superficial Úlceras corneales Cicatrización ( scarring ) Adelgazamiento corneal Neovascularización Queratitis microbiana Queratolisis corneal estéril

7 Perforación corneal Tratamiento y seguimiento Los tratamientos disponibles incluyen el suplemento de lágrimas artificiales para reemplazar la porción acuosa de la película lagrimal, el uso de medicamentos inmunomoduladores que controlen el proceso de inflamación de la superficie ocular y el tratamiento quirúrgico que incluye el taponamiento u obliteración de los puntos lagrimales. Lágrimas artificialesy lubricantes oculares: se recomienda su uso contínuo y la frecuencia al día puede variar según necesidad desde tres o más veces al día. En nuestro medio contamos con Lagrímas Artificiales en gotas y Acido Poliacrílico en Gel oftálmico. Corticoesteroides para controlar el proceso inflamatorio de la superficie ocular en intervalos separados y durante lapsos cortos de tiempo. Sirven para controlar casos de sintomatología severa. Se emplea fluorometalona gotas oftálmicas, aplicando una gota tres veces al día por un tiempo no mayor a 2 semanas. Los procedimientos quirúrgicos están indicados en pacientes con cuadros moderados a severos que no obtienen mejoría con el tratamiento médico. En estos casos es importante considerar que la permanencia prolongada de las lágrimas en la superficie del ojo también puede favorecer la persistencia del proceso inflamatorio por acumulación de citoquinas. El seguimiento de los pacientes con síndrome de ojo seco depende de la severidad del cuadro, el tipo de tratamiento utilizado, la respuesta global a la terapia médica y el control ol de los factores precipitantes.