. Conferencia dictada en elxxiicongreso Latinoamericano yxx. epid urales y subaracnoideos en obstetricia * . Rev. Col. Anest.

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1 Rev Col Anest 21: 191, 1993 Opioides epid urales y subaracnoideos en obstetricia * Maya S Suresh, MD, y Stephen Longmire, MD""" ', El descubrimiento que: 1)Hay receptores opioides en el cerebro y en la médula espinal 0,2); 2) La morfmaintratecal (subaracnoidea) produce analgesia en animales; 3) La administración de pequeñas dosis de opioide intratecal (3) o morfina epidural (4) en el hombre produce analgesia efectiva y prolongada en caso de dolores crónicos, abrió la posibilidad de su uso en el manejo del dolor en anestesia obstétrica Introducidos en 1979, los opioides epidurales excitante e intratecales constituyen adición a la anestesia hoy en día una obstétrica La analgesia prolongada, sin efectos vasomotores ni bloqueo motor (analgesia selectiva), ha determinado el uso actual clínico y obstétrico de los narcóticos intratecales y epidurales Uso Actual de los Narc6ticos Intraespinales en Obstetricia Un estudio de la Sociedad de Anestesia Obstétricay Perinatología (SOAP)hecho en 1988 (5) indicaba que el uso de los narcóticos epidurales en anestesia obstétrica se había incrementado dramáticamente El uso general (trabajo de parto, parto, sección cesárea,postoperatorio) de los narcóticos epidurales en la práctica de la anestesia obstétrica es de un 90% El uso del fentanyl epidural (bolos o infusión) se daba en un 56% de los casos para trabajo de parto y en un 16% para el parto El narcótico epidural predominantemente utilizado durante la anestesia para cesárea era el fentanyl (50- Conferencia dictada en elxxiicongreso Latinoamericano yxx Congreso Colombiano de Anestesiología y Reanimación Santafé de Bogotá Texas 100 microgramos) El uso de los narcóticos epidurales intraoperatoriamente potencia la acción del bloqueo de los anestésicos locales y disminuye la molestia de la tracción del peritoneo y de la exteriorización del útero El estudio indicaba que en 77% de los casos se utilizaron narcóticos epidurales postoperatoriamente (morfina, 4 a 5 mg o fentanyl, 50 a 100 mcg) Precauciones de monitoreo especial se utilizaron en un 33% durante el trabajo de parto, en un 30% durante el parto y en un 91 % después de la cesárea Sitio de Acci6n de los Opioides e Intratecales Epidurales Cómo producen los opioides su acción analgésica espinal? - Los estudios prueban que hay receptores presinápticos en la sustancia gelatinosa del cuerno dorsal- las zonas 1,2 Y 5 de la médula espinal son los sitios principales de acción de los opioides epidurales La morfina deprime selectivamente las vías nociceptivas en el cuerno dorsal sin afectar las vías motoras, simpáticas o propioceptivas La diferencia en resultados sugiere que aplicando una pequeña cantidad de opioide en estos sitios receptores específicos, se produce una analgesia selectiva Las ventajas de este bloqueo selectivo lo constituyen la ausencia de bloqueo simpático y de hipotensión postura! Los receptores opioides de la médula espinal Mu (40%), delta (10%) y kappa (50%) son mediadores de los efectos analgésicos cuando se utilizan opioides intratecales o peridurales En contraste, los anestésico s locales actúan por bloqueo de la membrana axonal, predominantemente en las raíces nerviosas espinales La meperidina intratecal, tiene efectos combinados de opio ide y de anestésico 191

2 Suresh, M, Longmire, S local Altas concentraciones de meperidina (2-4%) pueden producir bloqueo nervioso (6) El neurotransmisor nociceptivo no se ha identificado claramente La substancia P está en los ganglios de las raíces dorsales, en los cuerpos de las células tipo B, en las terminaciones nerviosas periféricas y en las terminaciones centrales de las fibras pequeñas mielinizadas y no mielinizadas Se ha demostrado que la substancia P se libera en el líquido cefaloraquídeo (LCR) en vivo, mediante la estimulación eléctrica de alta intensidad de todos los tipos de nervios periférico s y se inhibe por la administración concurrente de morfina en el espacio intratecal " Propiedades Físico-Químicas, Acciones y Farmacoemética de los Opioides Intratecales y Perldurales Hay similaridades en el pesomolecular y en el pka de los anestésicos locales y de los opioides Los efectos de los narcóticos epidurales e intratecales se producen no solamente por afinidad con los receptores particulares o por la localización de receptores, sino también por su habilidad de llegar a ellos Los opioides se administran en el espacio epidural o directamente dentro del LCR Cuando se aplican epiduralmente, penetran la duramadre, pasan a través del LCR y entran por la lámina superficial del cuerno dorsal, alcanzando finalmente el sitio del receptor La rata de absorción y el movimiento de los opioides epidurales e intratecales igual que los anestésicos locales, está modulada por las propiedades fisicas Un pka bajo ocasiona que un mayor porcentaje de la droga permanezca en la forma no ionizada a un ph de 74 Esto permite una penetración más fácil y más rápida a través de la membrana dural y por consiguiente un más rápido comienzo de acción e inicio de la acción analgésica La liposolubilidad también determina el inicio de la acción narcótica El fentanyl, el sufentanil y el lofentanil son altamente liposolubles, 10 que promueve su rápido comienzo de acción La morfina por su parte, tiene una baja liposolubilidad con su consecuente acción más lenta, unas concentraciones pico tardías en el LCR y un lento flujo del LCR y de la medula espinal El resultado es una mayor migración cefálica, hacia el cerebro Este movimiento induce depresión respiratoria cuando se alcanza la superficie ventral del bulbo Los agentes altamente liposolubles como el fentanyl y la meperidina son captados más rápidamente por los tejidos y por los receptores;es reducido el volumen de ellos que migra por el LCR, minimizando el riesgo de depresión respiratoria Los efectos colaterales de los narcóticos epidurales o intratecales se relacionan con la rata de absorción del narcótico y la migración cefálica dentro del LCR La concentración reducida dentro del LCR de los narcóticos lipofilicos resulta en menos efectos colaterales, pero así mismo se acorta la duración de la analgesia El rápido inicio y captación tisular de los agentes lipofilicos lleva a una rápida eliminación Una dosis única de fentanyl y de sufentanil epidural proporciona únicamente dos a seis horas de analgesia, mientras que la morfina epidural proporciona de quince a treinta horas de analgesia USOS CLINICOS EN OBSTETRICIA Analgesia con Narc6ticos Intratecales para Trabajo de Parto y Parto Moifma Subaracnoidea para analgesia de trabqjo de parto Cuando se considera el consenso general y las prohibiciones en relación con el uso de narcóticos parenterales en obstetricia, interés reciente enfocado hacia es fácil entender el la eficacia de los opioides epidurales e intratecales para el alivio del dolor durante el trabajo de parto La administración de 025 a 05 mg de morfina intratecal alivia el dolor del primer periodo del trabajo de parto Los estudios indican que la morfina intratecal tiene un comienzo de acción lento (45 a 60 minutos) (78,9,1011) Además, el alivio del dolor con la morfina intratecal es diferente del producido por los anestésico s locales Las pacientes se enteran de las contracciones pero no piden más analgesia Los efectos colaterales frecuentes intravenosa requieren tratamiento con naloxona La morfina intratecal proporciona analgesia adecuada para el trabajo de parto, pero tiene algunas claras desventajas Primero, la administración intratecal o subaracnoidea no es flexible como 10es la ruta epidural continua Segundo, los narcóticos intratecales no proporcionan anestesia quirúrgica La analgesia en el segundo periodo del trabajo de parto es variable La manipulación quirúrgica (forceps o episiotomía) después de los narcóticos intratecales o epidurales, requiere intervención anestésica adicional mediante anestésicos locales a través de un catéter epidural, un bloqueo pudendo o infiltracion local Tercero, el inicio de la analgesia con la técnica intratecal es lento, entre 45 y 60 minutos Esta 192

3 demora es inaceptable cuando la paciente está con dolor extremo Opioides epidurales y subaracnoideos Opioides Intratecales en Parturientas con Problemas Cardíacos Fentanyl Subaracnoideo y Morfina para la Analgesia del Trabajo de Parto Los agentes liposolubles adicionados a la morfina solucionan algunos de los problemas previamente mencionados 25 mcg de fentanyl adicionados a 025 mg de morfma acelera el inicio de la analgesia (12) En este estudio, la duración de la analgesia fue de 126 a 218 minutos, y cuatro de nueve pacientes recibieron bloqueo pudendo o bloqueo epidural con anestésicos locales Incrementando la dosis de morfina adicionada al fentanyl no incrementó significativamente la duración de la acción (13) SufentanU Subaracnoideo para la Analgesia enfermedad pulmonar significativa del Trabqjo de Parto Un "disparo único" de sufentanil subaracnoideo de 10 mcg y de 15 mcg proporciona Dosis de narcóticos intratecales para el trabajo de parto rápido inicio y efectiva analgesia para el trabajo de parto (14) Morfina mg,4dministración de Narcóticos Intratecales a Fentanyl 25 mcg trav6s de Cat6ter Espinal Continuo (CEC) Sufentanil mcg Meperidina 10mg Debido a la corta duración de los narcóticos Fentanyl - Morfina 25 mcg mg liposolubles, la técnica de catéter espinal continuo 10 mcg mg (CEC) permite la administración de dosis I Sufentanil - Morfina incrementadas de narcótico intratecal Incrementos de dosis de fentanyl de 5 mcg administrados a través de un CEC número 28 sirven para manejar efectivamente el dolor del trabajo de parto (15) La técnica del CEC utilizando sufentanil a dosis de 3 mcg para analgesia del trabajo de parto (16) proporciona un rápido inicio de la analgesia, 54 minutos con una duración promedio de 4 horas La meperidina intratecal a dosis de 10 mg a través de un CEC número 32 proporciona igualmente un pronto alivio del dolor con una duración de la analgesia de 2 a 4 horas (17) La meperidina es un anestésico local débil que causa bloqueo motor e hipotensión Por lo tanto, se recomienda que las pacientes que reciben meperidina deben recibir previamente una carga hídrica intravenosa para evitar la hipotensión y cambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF) (17) Los problemas con la técnica CEC incluyen: 1) dificultad en la colocación; 2) ruptura del catéter; 3) una complicación más seria: síndrome de cola de caballo Actualmente la FDA ha retirado el CEC hasta que haya más investigación La analgesia selectiva con opioides intratecales para el trabajo de parto y el parto sin bloqueo simpático ni hipotensión, significa una ventaja para las parturientas con enfermedades pulmonares y cardíacas complejas (18,19,20,21) En general, las pacientes obstétricas con estenosis aórtica, tetralogía de Fallot, Síndrome de Eisenmenger, coartación aórtica, hipertensión pulmonar o estenosis mitral severa (NYHA IV) deberían ser consideradas como candidatas para el uso de opioides intratecales durante el trabajo de parto y el parto También se ha reportado la aplicación exitosa de morfina intratecal "' en una paciente parturienta con fibrosis quística y Analgesia con Narcóticos Epidurales para el Trabajo de Parto y el Parto MoifinaEpidural paraanalgesia durante el Trabajo de Parto La eficacia de la administración epidural de un opioide para analgesia durante un trabajo de parto ha sido controvertida Los reportes iniciales de analgesia satisfactoria para el trabajo de parto con morfina epidural en lugar de los anestésicos locales fueron alentadores (20,21,23) Los investigadores ahora aportan resultados poco satisfactorios con dosis bajas de morfina epidural Dosis de 20 a 50 mg de morfina epidural o dosis equivalentes de meperidina son inadecuadas (24, 25) Estos hallazgos contrastan con la efectividad de tan solo 05 mg de morfina intratecal para la analgesia del trabajo de parto Preguntas en torno a la administración de opioides epidurales e intratecales: 1) 05 mg de morfina intratecal alivian el dolor del trabajo de parto mientras que dosis altas de morfina peridural no lo hacen; 2) El tratamiento del dolor crónico y del dolor postoperatorio utilizando dosis pequeñas de morfina 193

4 Suresh, M, Longmire, S epidural es exitoso mientras que la analgesia epidural para el trabajo de parto es inadecuada; 3) Cómo es que el dolor del trabajo de parto es diferente de otros tipos de dolor crónico? La inyección intratecal introduce más morfina directamente dentro del LCR (26) Tan solo mg de morfina intratecal resultan en una concentración en el LCR más alta que 6 mg de morfina epidural La analgesia del trabajo de parto requiere dosis mayores de morfina epidural Hughes y colaboradores (27) compararon la efectividad de la morfina epidurallibre de preservativo, a dosis de 20, 50 Y 75 mg, con la de la bupivacaina al 05% A concen" traciones de 20 y 50 mg, la morfina epidural era inefectiva Altas concentraciones de morfina epidural a 75 mg producen analgesia satisfactoria La naturaleza del dolor del trabajo de parto es diferente del dolor postoperatorio o del dolor crónico Las dosis más bajas de morfina epidural para el trabajo lentes de parto resultados eran inefectivas pero en la liberación daban del exce- dolor postoperatorio La vascularidad aumentada en el espacio epidural con una más rápida absorción del opioide disminuye la efectividad de los narcóticos epidurales durante el dolor del trabajo de parto (28,29) Demerol Epidural y Otros Narcóticos Lipoftlicos para Analgesia de Trabqjo de Parto La corta duración de la analgesia durante el trabajo de parto con 100 mg de demerol epidural parece correlacionarse con las concentraciones plasmáticas de meperidina La alta vascularidad del espacio epidural es clave en la absorción y en la duración de la analgesia (30, 31) La meperidina epidural, el fenanyl, el sufentanil, el alfentanil y ellofentanil producen analgesia para el trabajo de parto y el parto Estos agentes lipofilicos tienen más rápido inicio de acción pero más corta duración de acción que la morfina Combinación de Anestésicos Locales y Narcóticos Epidurales para el Trabajo de Parto y el Parto El uso futuro de la analgesia epidural para el trabajo de parto involucra más agentes liposolubles solos o en combinación con anestésicos locales La infusión continua a dosis bajas de agente liposoluble combinado con anestésico local diluido constituye la tendencia actual Atacando el dolor en dos sitios diferentes (el axón del nervio y los receptores de los opioides), parece que las dosis de anestésico local y narcoticos se minimiza, y se mantiene la analgesia El enfoque seductor de combinar dosis bajas de anestésico local y narcóticos resulta en un aumento de la analgesia y es dolor en obstetricia un beneficio para el alivio del Bupivacaina Epidural con FentanyL El fentanyl epidural a dosis de 80 microgramos combinado con una dosis de prueba de bupivacaina produce más rápido inicio de la acción y el efecto más prolongado obteniéndose una anestesia más completa que con la bupivacaina sola (32) Varios estudios muestran que el fentanyl a dosis de 50 a 100 mcg combinado con bupivacaina al 0125%, 025% o 05% proporciona una mejor analgesia solo (33,34,35,36,37,38,39) que el anestésico local El fentanyl epidural con dosis bajas de bupivacaina en infusión es efectivo para analgesia obstétrica (40) Sus ventajas incluyen: 1) No hay bloqueo motor detectable; 2) Hay reducción del riesgo de hipotensión; 3) Hay una disminución de los efectos colaterales desastrosos maternos o fetales por una aplicación accidental subaracnoidea o una inyección intravenosa no advertida; 4)Las concentraciones de fentanyl son indetectables seis horas después del parto y no están presentes de la venta umbilical en la sangre En un estudio al azar doble ciego con control, aplicando placebo, se comparó el uso epidural e infusión continua de bupivacaina al 0~0625% combinada con fentanyl al 0002%; se comparó con bupivacaina en infusión al 0025% sola en mujeres en trabajo de parto Los autores concluyeron que la infusión epidural continua de bupivacaina al 00625% con fentanyl al 0002% producía analgesia similar a la que proporcionaba la infusión de bupivacaina al 0125% sola El bloqueo motor que se ocasiona y que es menos intenso con la mezcla bupivacaina/fentanyl no acorta significativamente el segundo estado del trabajo de parto ni produce más partos espontáneos Otro estudio reciente fué hecho por algunos investigadores que utilizaron las mismas drogas que los anteriores, sin embargo modificaron el protocolo Ellos observaron que manteniendo una infusión epidural a dosis bajas de bupivacaína al 0625% con fentanyl al 00002% a 125 ml/h, más allá de la dilatación cervical y hasta el parto, proporciona una mejor analgesia y no aumenta significativamente los partos instrumentados 194

5 Bupivacaina Epidural con SufentanH Se evaluaron dosis de sufentanil epidural a 10 microgramos 20 microgramos y 30 microgramos combinados con bupivacaína para analgesia de trabajo de parto (41) El sufentanil tiene una alta liposolubilidad y una alta afinidad por los receptores opioides La administración de sufentanil epidural reduce signiftcativamente los scores del dolor dentro de los diez minutos de la administración El sufentanill0 a 20 microgramos mas la bupivacaína aumenta la duración de la analgesia y produce un más rápido alivio del dolor El sufentanil (2 mcg/ mi) adicionado a una infusión epidural continua de bupivacaína produce una analgesia mucho mejor tanto para el trabajo d~l parto como para el parto (4243) Sin embargo estudios han demostrado que disminuyendo la dosis de sufentanil a 05 mcg/ml combinado con bupivacaína al 00312% resulta también en una analgesia satisfactoria (4445) La administración sistémica de sufentanil es de 9 a 13 veces más potente que el fentanyl (45) No hay estudios documentados que comparen el fentanyl administrado epiduralmente a dosis equipotentes con sufentanil El Dr Sol M Shnider sugiere que la infusión epidural continua de sufentanil en concentracióndeo1 ao2 mcg/ml combinado con anestésico local es comparable a concentraciones de fentanyl de 1 a 2 mcg/ml combinados con concentraciones bajas de anestésico local Bupivacaína Epidural y AlfentanH El alfentanil a dosis de 10 mcg/kg combinado con bupivacaína en un bolo de 10 mi seguido de la infusión epidural continua de alfentanil y bupivacaína produce analgesia durante el trabajo de parto sin efectos colaterales adversos en el neonato (46) Bupivacaína Epidural con Fentanyl y Epinefrina La infusión continua de bupivacaína muy diluida (04375%) adicionada de fentanyl ( %) y epinefrina (1:800000) proporciona analgesia a través de tres partes del neuro-eje por efecto anestésico local y por activación de los receptores de opioides y de los receptores adrenérgicos Esta combinación representa el futuro de los narcóticos epidurales para analgesia de trabajo de parto Analgesia Epidural Controlada por la Paciente (PCEA)para Trabqjo de Parto PCEA proporciona de una manera segura y efectiva analgesia durante el Opioides epidurales y subaracnoideos trabajo de parto con mínima utilización de anestésicos locales ( a) Ademáslacomparación de diferentes soluciones de PCEA muestra que la adición de fentanyl1mcg/min a bupivacaína al 0125% era la solución más adecuada para la PCEA en trabajo de parto (49a) Otros Posibles Usos de los Narc6ticos Lipidosolubles en el Trabajo de Parto En algunos casos debe haber indicaciones específicas para combinar un agente liposoluble con un anestésico local para la analgesia durante el trabajo de parto y el parto El fentanyl mcg adicionado a un regímen epidural produce analgesia adecuada para el dolor bajo de espalda o "segmentos no bloqueados" que no son liberados por el anestésico local solo Sin embargo dosis altas repetidas pueden no ser apropiadas SECCION CESAREA Narc6ticos Epidurales para la Secci6n CesArea Intraoperatorlamente y Postoperatorlamente Los opioides epidurales o intratecales han significado un avance en el cuidado del paciente después de la sección cesárea (50) Moifma Epidural para la Sección Cesárea La monilla epidural para el alivio del dolorpostoperatorio después de cesárea es ampliamente utilizado y es una práctica corriente en varios centros de práctica privada (5152) La depresión respiratoria asociada con el uso de morfina epidurallimita su utilización amplia Un estudio de dosis-respuesta del alivio del dolor postoperatorio después de sección cesárea comparó morfina epidural con morfina intramuscular La morfina a dosis de 2 mg fue inefectiva pero dosis altas de 5 y 75 mg fueron igualmente satisfactorias La mayoria de las pacientes alcanzaron una analgesia entre buena y excelente con una duración media de 23 horas :t 04 horas El catéter epidural es dejado en su sitio y para la analgesia que dure menos de 12 horas se requieren adicionales (53) narcóticos Fentanyl Epidural para la Sección Cesárea El fentanyl epidural adicionado a anestésicos locales aumenta la eficacia y potencia la analgesia intraoperatoria especialmente durante exteriorización y manipulación del útero ( ) La menor concentración efectiva de fentanyl epidural 195

6 Suresh, M, Longmire, S es 50 mcg adicionados a 9 mi de solución salina libre de preservativo para pacientes sometidas a sección cesárea (54) Altas dosis producen un inicio más rápido de la analgesia sin embargo a veces no resulta en una analgesia más profunda o más prolongada La inyección de 50 a 100 mcg de fentanyl epidural inmediatamente después del parto libera rápidamente del desconfort de la manipulación intraabdominal Los efectos colaterales del fentanyl epidural son mínimos La adición de epinefrina (1:400000) extienden la duración de la analgesia con fentanyl La eficacia y los efectos neonatales de adicionar fentanyl epidural a lidocaina al 2% con epinefrina antes de la incisión para la sección cesárea también se estudió (59) El estudio demostró que la adición de 100 mcg de fentanyl a la lidocaina con epinefrina (1:200000) resulta en una mayor analgesia intraoperatoria que al administrar solo 2% de lidocaina con epinefrina Además todos los índices de depresión narcótica neonatal como la depresión respiratoria pérdida de la variabilidad latido a latido y estudio del neurocomportamiento no demostraron efectos adversos significativos del fentanyl en el neonato SuJentanil Epidural para Sección Cesárea: Sufentanil a dosis de 30 a 50 mcg administrados epiduralmente después de la seccion cesárea proporcionan un rápido inicio de la analgesia y la duración es mayor que la administración intravenosa Ventajas del sufentanil epidural incluyen rápido inicio de acción analgesia suplementaria para manipulación intra-abdominal y analgesia para aliviar el dolor postoperatorio agudo (6061) El sufentanil epidural en concentración de 20 mcg es equivalente al fentanyl en concentración de 100 mcg Altas dosis de sufentanil están asociadas con aumento de efectos colaterales como somnolencia materna prurito yemesis (61) DemerolEpidural para Sección Cesárea El demerol Epidural también proporciona alivio al dolor después de la sección cesárea sin efectos adversos matemos o retales (62) Narc6ticos Subaracnoideos para el Dolor Intraoperatorio y Postoperatorio de la Secci6n Cesárea Morfina Subaracnoidea: La inyección subaracnoidea de dosis bajas de morfina 01 a 02 mg con bupivacaina hiperbárica al 075% produce aumento de la analgesia intraoperatoria y prolongada analgesia postoperatoria (63) Las curvas de respuesta al CO2, obtenidas después de morfina intratecal a dosis de 01 mg no muestran depresión respiratoria; mientras que la morfina parenteral lleva a una ventilatorias marcada depresión de las variables Aún minidosis de morfma administradas dentro del espacio subaracnoideo pueden alcanzar una concentración significativa dentro del LCR teniendo diseminación potencial cefálica (65) La vigilancia y monitoreo postoperatorio por tanto son absolutamente necesarios Fentanyl Subaracnoideo El fentanyl a dosis mayores de 625 a 10 mcg adicionados a una solución de bupivacaina al 075%, incrementa significativamente la duración e intensidad de la analgesia y proporciona aliviodel dolorpostoperatorio por 5-6 horas El fentanyl subaracnoideo en dosis mayores no parece que pro- 16ngue la analgesia pero sí aumenta los efectos colaterales, especialmente el prurito SuJentanU Subaracnoideo El sufentanil a dosis de 10mcg con bupivacainahiperbárica 15mg prolonga la analgesia postoperatoria con pocos efectos colaterales (66) Meperidina Subaracnoidea La inyección intratecal de meperidina libre de preservativo como agente único proporciona analgesia quirúrgica para procedimientos cortos, con un rápido retorno de la función motora y una excelente analgesia postoperatoria por periodos variables de tiempo (676869) Más recientemente Curran y colaboradores (70), reportaron que la meperidina a dosis de 50 mg como agente anestésico único proporcionaba un bloqueo motor confiable y sensitivo para ligadura de las trompas en el post-parto inmediato Complicaciones de los Narc6ticos Epidurales e Intratecales Los efectos colaterales de los narcóticos epidurales e intratecales son: depresión respiratoria tardía prurito náusea y vómito retención urinaria y exacerbación de un hérpes simple (71 72) La incidencia de la depresión respiratoria potencialmente amenazadora de la vida es tan baja como el 01% Los pacientes que demuestren sedación o depresión respiratoria requieren un monitoreo de vigilancia Un goteo de naloxona de 5 a 10 mcg/kg/ hr previene una depresión respiratoria posterior Un cuidado de enfermería de rutina pero cuidadoso y una total comunicación con los protocolos de monitoría exigidos aseguran la calidad del cuidado obstétrico 196

7 Cuando la morfina intratecal o epidural se utiliza, el sitio donde se haga debe estar equipado con todos los elementos de resuscitación, oxígeno, naloxona y drogas de resuscitación El personal de salud invblucrado debe seguir un estricto protocolo cuando tiene a su cuidado pacientes que reciben narcóticos epidurales o intratecales La etiología del virus del herpes simple labial después de dosis de opioide epidural se relaciona a (73,74): 1) Mayores concentraciones de morfina en receptores opioides al nivel de la substancia gelatinosa del nervio trigémino; 2) Reacción indirecta por irritación mecánica de los nervios sensitivos en la cara; 3) Respuesta inmunológica alterada en el período perinatal Drogas para prevenir o tratar los efectos ' colaterales de narcóticos epidurales o intratecales Naloxona Luego de Morfina Intratecal Infusión rng/hr Luego de Morfina Epidural - Bolos de 008 rng IV Infusión rng/hr Naltrexona Dosis de 6 a 25 rng vía oral Nalrnefene Dosis de 04 rng/70 kg intravenoso Nalbufina Dosis de 20 rng IV, luego 10 rng IV, cada 6 horas Escopolarnina Parche transdérmico de 15 rng Opioides epidurales y subaracnoideos Beneficios del Uso de los Opioides Intratecales y Epidurales Los opioides epidurales liposolubles, conjuntamente con concentraciones bajas de anestésicos locales, producen un aumento en la duración de la analgesia para la paciente en trabajo de parto El fentanyl epidural es benéfico en el tratamiento de "manchas calientes" o "dolor de espaldas del trabajo de parto" (presión continua en la espalda inferior) Los mejores resultados con estas técnicas que utilizan narcóticos intratecales y epidurales están en que proporcionan una buena analgesia postoperatoria después del parto o de la cesárea La analgesia es superior que con los métodos tradicionales Mientras que uno podría esperar una mayor unión maternoinfantil, resultado de un mayor confort materno, esto no ha sido bien documentado en estudios hasta ahora (75) Estas técnicas intratecales y epidurales facilitan la ambulación temprana Las pacientes también se pueden beneficiar de una función pulmonar mucho mejor y de un período más corto de hospitalización postquirúrgica Los beneficios de estas técnicas no dan por descontado que se deba ser muy cuidadoso "Primum Non Nocere" "Primero que todo no dañar" y "Quiquid agas, prudent agas, et respice finem", "Cualquier cosa que haga, hágala cuidadosamente, y vigílela hasta el final" Bibliografía 1 PERT CB; SNYDER SG: Opiate receptor: demonstration in nervous tissue Science 179: , PERT CB; KESHAR MG; SNYDER SG: Opiate receptor: Autoradiographic localization in rat brain Procedings of the National Academy of Science USA 73: , WANGJK; NAUSS LA: THOMASJE: Pain reliefby intrathecally applied morphine in mano Anesthesiology 50: , BEHARM; MARGORAF; OLSHISANG D: Epidural morphine in treatment ofpain Lancet 1: KNAPP RM; WRITER DES: Epidural narcotics in obstetrics: Survey ofsoap members SOAP abstracts 1988; 66 6 COUSINS MJ; CHERRY DA; CROWLAY GK: Acute and Chronic Pain: UseofSpinal Opioids -Neural Blockade Pain Management Cousins Bridenbaugh Lippincott publishers BROOKSHlRE GL; SHNIDERSM; ABBOUD TK et al: EfTects of naloxone on fue mother and neonate afterintrathecal morphine for labor analgesia Anesthesiology 59: A417, SCOTT PU; BOWEN FE; CARTWRIGHT P et al: Intrathecal morphine as sole analgesic dunng labor Br MedJ 281: BARAKA A; NOUCIHID R; STAlG S: Intrathecal injection of morphineforobstetricanalgesiaanesthesiology54: , ABBOUD TK; SHNIDER SM; DAlLEY FA, et al: lntrathecal administration ofhyperbaric morphine for fue relief ofpain in labor BrJ Anaesth 56: , HEE P; SORENSEN SS; JOHANNES EB: Intrathecal administration of morphine for fue relief of pains in labor and estimation of matemal and fetal plasma concentration of morphine Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 25: LEIGHTON BL; DeSIMONE LA;NORRIC MC etal: Subarachnoid narcotics for labor revisited: Fentanyl 25 mcg and morphine 025 mg provide rapid profound analgesia SOAP Abstracts 1988 pg

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