Informe Final. Consultora. María Inés Sánchez-Griñán Caballero. Con la colaboración de. Julie Mariaca Oblitas Milagro Raffo Neyra

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1 Informe Final La Lactancia Materna en el Perú y el Cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de leche Materna Reglamento de Alimentación Infantil en Apurímac, Ayacucho, Huancavelica, Lima y Loreto Consultora María Inés Sánchez-Griñán Caballero Con la colaboración de Julie Mariaca Oblitas Milagro Raffo Neyra Organización Panamericana de la Salud Diciembre 2010 Lima Perú 1

2 Contenidos Página 1 Introducción 3 2 Objetivo General y Específicos 3 3 Situación de la Lactancia Materna en el Perú 4 4 Políticas Nacionales que Apoyan la Lactancia Materna en el país El Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna 7 y el Reglamento de Alimentación Infantil 4.2 Semana de la Lactancia Materna Red Peruana de Lactancia Materna Comisión Nacional de Lactancia Materna Normas de EsSALUD Leyes y Normas Laborales de Promoción de la Lactancia Materna 10 5 Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Nino 11 6 Beneficios de la Lactancia Materna 14 7 Monitoreo de Cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de 17 Sucedáneos de Leche Materna en Lima y regiones de Apurimac, Ayacucho, Huancavelica y Loreto 7.1 Metodología Recolección de información Aspectos monitoreados Características de los establecimientos de salud monitoreados Consolidado tipo semáforo de indicadores críticos Resultados del Monitoreo del Cumplimiento Código Internacional de 19 Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna 8 Conclusiones 25 9 Recomendaciones Referencias consultadas 27 Anexo A Listado de establecimientos monitoreados 28 Anexo B Cuadro resumen de resultados del monitoreo según establecimientos de 29 Regiones y Lima Anexo C Cuadro resumen de resultados del monitoreo según tipo de establecimientos en 33 Lima 2

3 La Lactancia Materna en el Perú y el Cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de leche Materna Reglamento de Alimentación Infantil en Apurímac, Ayacucho, Huancavelica, Lima y Loreto 1. Introducción La leche materna es el mejor alimento para un crecimiento y desarrollo óptimo de los niños y niñas acorde a sus necesidades y les brinda además una serie de ventajas inmunológicas, psicológicas, económicas y prácticas. La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida garantiza la adecuada nutrición y salud de los niños pequeños, posteriormente deben recibir además alimentos complementarios adecuados, y continuar con la lactancia materna hasta los 24 meses de edad 1. Reconociendo las ventajas de la lactancia materna tanto para los niños y niñas como para las madres la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a partir de la Estrategia Global para la Alimentación del Infante y Niño Pequeño 2 intervenciones criticas entre las cuales esta la implementación y el monitoreo del cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna. En este contexto, el Perú ha realizado el monitoreo del cumplimiento del código durante el 2010, cuyos hallazgos se presentan en este documento. El informe incluye también información referida a la situación de lactancia materna y las principales políticas nacionales de promoción de la lactancia materna, destacando la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Niño vigente en el país. Se propone tomar este informe como punto de partida para elaborar un documento con una diagramación ágil y sencilla para la lectura por el personal de salud y por estudiantes de escuelas de formación de técnicos y profesionales de la salud y afines. 2. Objetivo Este documento tiene como objetivo general: Describir los resultados del monitoreo del cumplimiento de las recomendaciones del Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna en servicios de salud de Lima Metropolitana y de las regiones de Apurimac, Ayacucho, Huancavelica y Loreto en el Perú realizado durante el año Objetivo específicos: 1. Identificar las condiciones críticas en el cumplimiento de las recomendaciones del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna en los servicios de salud de Lima Metropolitana y departamentos de Apurimac, Ayacucho, Huancavelica y Loreto. 2. Describir la situación de lactancia materna en el país con énfasis en las regiones de estudio. 3. Describir las principales políticas nacionales referidas a la promoción de la lactancia materna en el Perú. 4. Describir la Iniciativa de Hospital Amigo de la madre y del niño y la niña, como estrategia clave para la promoción de la lactancia materna. 1 World Health Organization (WHO) WHO

4 Este documento está dirigido al personal técnico, y profesional de los establecimientos de salud y funcionarios del Ministerio de Salud y centros asistenciales del país. También está dirigido a los estudiantes de las escuelas de formación de personal de la salud (medico, enfermera, obstetriz, técnicos, nutricionistas, otros). 3. Situación de la Lactancia Materna en el Perú El Ministerio de Salud, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y las asociaciones profesionales de expertos del Perú recomiendan el amamantamiento exclusivo por 6 meses, iniciándolo en la primera hora del nacimiento y continuado hasta más allá de los 2 años, con alimentación complementaria apropiada, como la manera óptima de alimentar al lactante y al niño pequeño. Foto: Fanny Mora, LLL En el Perú, el amamantamiento continua siendo una práctica natural y culturalmente aceptada en el 2010, donde el 98.5% de los niños/as 3 ha lactado alguna vez (Gráfico 1). Sin embargo, solo el 52.7% de niño/as inicia la lactancia en la primera hora 4 de nacido y una tercera parte (30.5%) recibe otros líquidos o alimentos antes de dar la primera mamada, lo cual pone en riesgo la duración de la lactancia y sus beneficios. Esto ocurre mayoritariamente en niño/as que han nacido en un establecimiento de salud (33.6%) y en aquellos que recibieron asistencia de un profesional de salud en el parto (33.1%) % No lactó Alguna vez lactó 98.5% Gráfico 1 3 que nacieron antes del ENDES p ENDES continua,

5 A nivel regional, en Ayacucho el 84% de los niños lactó en la primera hora de nacido, y en Apurimac y Huancavelica el 63 y 68.3% respectivamente, mientras que en Lima y esta práctica solo ocurre en el 35.9% de los niños y en Loreto en el 49.4% de los casos. De otro lado, en Lima el 40% de niños recibió otros líquidos o alimentos antes de dar la primera mamada, mientras que en las regiones de Apurimac, Ayacucho, Huancavelica y Loreto esta práctica inadecuada de ofrecer otros líquidos o alimentos antes de la primera mamada solo ocurre entre el 12 y 15% de niños y niñas (Cuadro 1). Menores de 6 meses con Lactancia Materna Exclusiva (%) Cuadro 1 Patrones de lactancia materna en Lima y Regiones seleccionadas Alguna vez lactó (%) Lactancia Inicial (de niños y niñas nacidos en los últimos cinco años anteriores a la ENDES 2009 y que alguna vez lactó) (%) Duración (entre menores de tres años) Intensidad (en menores de 6 meses que lactan) Inicio la 1a hora Inicio el 1er día Recibió alimento diferente leche materna ante de empezar a lactar De la LM Exclusiva (meses) De la lactancia (meses) Veces en el día Veces en la noche Duración promedio de LM (en menores de 3 años) Apurimac 2009 Ayacucho Huancavelica Lima Metropolitana 2009 Loreto Perú Perú Fuente: ENDES, p.209, p212, p213 Adicionalmente, a nivel nacional se estima que el 23.3% de niños y niñas menores de seis meses, recibe biberón, así como el 51% de niños de 12 a 17 y de 18 a 23 meses (Gráfico 2)., factores que aumentan su riesgo de enfermar y de morir, principalmente de enfermedades como la diarrea y las infecciones respiratorias. USO DEL BIBERON % % 51.2% 51.2% 51.1% % 23.3% EDAD (meses) Gráfico 2 Porcentaje de uso de biberón según edad 5

6 Entre 1992 y el 2007 los indicadores de lactancia materna mejoraron, sin embargo, posteriormente disminuyen como se observa en el primer semestre del 2010 a nivel nacional. El 63.2% de los niños y niñas recibe lactancia materna exclusiva, cifra que se ha reducido a nivel nacional y a nivel urbano desde el año 2007 que fue de 68.7% y 64.5% respectivamente (Gráfico 3). Gráfico 3 Así mismo, en la sierra y selva se identifica una mayor proporción de niños que reciben lactancia materna exclusiva, comparado con la costa según se muestra en el Gráfico 4. Gráfico 4 En las regiones de Apurimac, Ayacucho y Huancavelica, más del 89% de los niños menores de 6 meses, lacta exclusivamente; en Loreto el 82% y en Lima solo el 59.7% de los menores de 6 meses lacta exclusivamente. La práctica de dar de lactar durante la noche habría aumentado de 4.5 a 7.4 veces y más bien la práctica de dar de lactar en el día habría disminuido de 7.3. a 4.8 entre el 2000 y el 2009 a nivel nacional. Cabe notar también que entre los 18 y los 23 meses de edad, sólo el 50.8% de los niño/as continúa siendo amamantado, siendo la duración promedio de amamantamiento entre los niño/as menores de 3 años de 20.8 meses 6 se ha reducido comparada con los 22.8 meses de duración en el año ENDES 2009 p211 6

7 Los indicadores de los patrones de lactancia materna son preocupantes cuando se comparan las prácticas de las madres sin educación con aquellas de nivel de educación superior. Solo el 40% de madres con educación superior ofrece lactancia materna dentro de la primera hora de nacido, mientras que el 73.9% de las madres que no tienen educación lo hacen. Similarmente, el 49% de las mujeres con educación superior ofrece otros alimentos antes de empezar a dar de lactar, mientras que solo un 12% de las mujeres sin educación lo hacen. Estos patrones se aprecian también entre las mujeres con mejor situación socio-económica, las que viven en zonas urbanas y las que trabajan fuera del hogar, reflejando la influencia cultural y laboral sobre las prácticas de amamantamiento (Gráfico 5 y 6). Lactancia Exclusiva y Educación de la Madre Lactancia materna exclusiva y situación laboral de la madre LM Exclusiva (mediana en meses) Sin Educación Secundaria Primaria Superior % 80% 60% 40% 84% 73% 59% 60% 61% 48% No trabaja fuera de casa Trabajo agricola Trabajo no agricola Fuente: ENDES 20% 0% 11% 12% Edad (meses) 5% ENDES 2000 Gráfico 5 Gráfico 6 Los patrones de lactancia materna entre la población peruana, mostrarían una situación critica con tendencias a disminuir la práctica de lactancia materna que necesita ser fortalecida con estrategias de promoción. 4.Políticas nacionales que apoyan la lactancia materna en el país El Perú ha aprobado políticas y normas que promueven la lactancia materna desde el año 1982 en concordancia con el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna, algunas de las cuales se describen a continuación. 4.1 El Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y el Reglamento de Alimentación Infantil: En 1981, la 34ª Asamblea Mundial de la Salud, promulga el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna ( el Código ), con el objetivo de contribuir en la protección de los lactantes de una nutrición segura y suficiente, promoviendo la lactancia natural y asegurando el uso correcto de los sucedáneos de la leche materna, cuando éstos fueran necesarios, sobre la base de una información adecuada y a través de métodos apropiados de comercialización y distribución. Los sucedáneos de la leche materna son todos aquellos alimentos comercializados que son presentados como sustitutos parciales o totales de la leche materna. Entre estos tenemos: Fórmulas artificiales o leche en polvo para lactantes y otros productos lácteos Leches para después del destete Cereales y papillas Jugos y tés para bebés 7

8 El Código incluye recomendaciones referidas a los siguientes productos: sucedáneos de la leche materna y preparaciones para lactantes; otros productos de origen lácteo, alimentos y bebidas, incluyendo los alimentos complementarios que se ofrecen con biberón y se comercializan, para sustituir parcial o totalmente a la leche materna. Así mismo incluye recomendaciones sobre el uso de biberones y mamaderas. Se precisan aspectos sobre la calidad y la disponibilidad de los productos anteriormente referidos y sobre la información relacionada con su utilización. Los sucedáneos de la leche materna no sólo son de inferior calidad que la leche materna, sino que pueden provocar enfermedades o incluso la muerte infantil. Por ello, la publicidad y la comercialización indebida de los sucedáneos de la leche materna así como de chupones y biberones, socavan la práctica de la lactancia materna. Reglamento de Alimentación Infantil en el Perú: El Perú fue el primer país en Latinoamérica que implementó el Código a través de la aprobación del Reglamento de Alimentación Infantil en 1982 (Decreto Supremo SA) inspirado en el Código y que contiene Normas para la Alimentación del Niño de Cero a Dos Años de Edad y Normas para la Comercialización de los Sucedáneos de la Leche Materna y Alimentos Infantiles Complementarios. Este reglamento fue revisado en el 2006 mediante el Decreto Supremo SA actualizando los contenidos propuestos en 1982 acorde con las definiciones y directivas actualizadas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y con los lineamientos de política del sector salud. El Reglamento de Alimentación Infantil precisa que se debe brindar una eficiente atención y cuidado de la alimentación de los niños hasta los 24 meses de edad, mediante la promoción, protección y apoyo a la lactancia materna y la adecuada alimentación complementaria. Asimismo, da orientaciones para asegurar el uso correcto de los sucedáneos de la leche materna, en los casos estrictamente necesarios. Esta norma nacional orienta el cumplimiento de las recomendaciones del Código tanto por el personal de salud como por los comercializadores de sucedáneos de leche materna. 8

9 4.2 Semana de la Lactancia Materna En 1991 a nivel internacional se formó la Alianza Mundial de Acción por el Amamantamiento 7 (WABA) que es una Red mundial de personas e instituciones comprometidas en la protección, promoción y apoyo a la lactancia materna. En 1992, la WABA como parte de su plan de acción para facilitar y fortalecer la movilización social a favor de la lactancia, ideó la estrategia de celebrar la Semana Mundial de la Lactancia Materna del 1 al 7 de agosto de cada año. Esta iniciativa fue respaldada por la OMS y UNICEF y adoptada en el Perú por el Ministerio de Salud, aprobando en el año 1993 la Resolución Ministerial N SA/DM, que luego modifica la fecha de celebración de la Semana de la lactancia Materna en el país a la 4ª semana de agosto mediante la Resolución Ministerial N SA/DM. Semana de la Lactancia Materna en Cañete La celebración de la Semana de la Lactancia Materna se realiza en más de 170 países, promoviendo cada año un lema distinto sobre la lactancia. 4.3 Red Peruana de Lactancia Materna En 1988 en el Perú se instala la Red Peruana de Lactancia Materna, como una institución sin fines de lucro, integrada por personas e instituciones dispuestas a compartir e intercambiar experiencias, desarrollar propuestas y movilizar recursos sociales y materiales, a fin de contribuir con el aumento de la práctica de lactancia materna y de la adecuada alimentación complementaria en el Perú. Esta Red toma en cuenta las necesidades y motivaciones de niño/as, de madres y padres de familia y de la sociedad en su conjunto. Esta red de aliados fortalece la promoción y vigilancia de la implementación de políticas nacionales, para lograr que la familia peruana sea consciente de las ventajas de la lactancia materna y tenga las posibilidades y facilidades para implementarla, brinda capacitación en lactancia materna e impulsa la formación y certificación de Consultores Internacionales de Lactancia. 4.4 Comisión Nacional de Lactancia Materna El 27 de agosto del 2008 se crea la Comisión Nacional Multisectorial de Promoción y Protección de la Lactancia Materna (Decreto Supremo N SA) con carácter permanente, cuyo objetivo es coadyuvar con el cumplimiento de las políticas de protección de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida de todo niña y niño como recomendación de salud pública mundial, así como también la vigilancia de la 7 WABA, por sus siglas en inglés, World Alliance for Breastfeeding Action 9

10 provisión de alimentos complementarios inocuos y apropiados, y recomendando mantener la lactancia hasta los dos años de edad. En esta Comisión participan instituciones públicas y privadas con un compromiso sostenido en la promoción, protección y apoyo la lactancia materna en el Perú y específicamente está integrada por: a. El Viceministro de Salud o quien lo represente, b. La Viceministra de la Mujer o quien la represente; c. El Viceministro de Promoción del Empleo o quien lo represente; d. El Viceministro de Gestión Pedagógica del Ministerio de Educación o quien lo represente; e. El representante del Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Propiedad Intelectual f. El representante de la Sociedad Peruana de Pediatría y g. Dos representantes de la sociedad civil especializados en el tema. 4.5 Normas de Essalud En el 2008, la Gerencia de División de Prestaciones, a través de la Gerencia Central de Atención Primaria de ESSALUD, conformó una comisión multidisciplinaria de profesionales expertos que elaboraron las Normas para la Promoción, Protección y Apoyo de la Lactancia Materna en Essalud. Estas normas tiene el fin de mejorar el estado de salud, nutrición y la calidad de vida de los lactantes y niños usuarios de la Red Asistencial de Essalud, contribuyendo a su desarrollo integral mediante el incremento de la práctica de la lactancia materna óptima y la introducción oportuna y correcta de la alimentación complementaria. Estas Normas disponen la obligación de los establecimientos de cumplir los Diez Pasos para la Lactancia Exitosa y el Código y del Reglamento de Alimentación Infantil. 4.6 Leyes y Normas laborales de Promoción de la Lactancia Materna aprobadas entre en el Perú En el Perú, se han promulgado las siguientes leyes y normas referidas a la lactancia materna y el trabajo: Ley N (27/6/96) Da derecho a 45 días de de scanso pre natal y 45 días de descanso post natal. El pre natal puede ser diferido, parcial o totalmente, y acumulado en el post-natal. Da derecho a que el período vacacional, se inicie al día siguiente de vencido el descanso post-natal. Ley N (22/12/99) Al término del período po st natal, da derecho a una hora diaria de permiso por lactancia materna, hasta que el hijo tenga como mínimo 6 meses de edad. Ley N (20/1/01) La hora diaria de permiso por lactancia materna se considera como efectivamente laborada para todo efecto legal, incluyendo la remuneración correspondiente. Ley N (13/12/01) Modifica la Ley N Da derecho a una hora diaria de permiso por lactancia materna hasta que su hijo tenga un año de edad. Ley Nº (23/12/01) Extiende el descanso postnatal 30 días adicionales en los casos de nacimiento múltiple. Ley N (13/5/06) Incrementa el permiso por lactancia una hora más al día, en caso de parto múltiple. D.S. N MIMDES (23/8/06) Dispone la imp lementación de lactarios para dar privacidad y facilidades a las madres lactantes para la extracción y conservación de la leche materna en las instituciones del sector público donde laboren 20 ó más mujeres en edad fértil. 10

11 5. Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Niño (IHAMN) En 1991, reconociendo que el personal de salud tiene un rol esencial en la práctica de la lactancia, la OMS y la UNICEF lanzan la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN) 8, destacada como una de las intervenciones criticas promovidas por la Estrategia Global para la Alimentación de Infantes y Niños Pequeños. El objetivo de esta estrategia es dar a cada bebé el mejor inicio de la vida fomentando condiciones de cuidados de la salud que apoyen el amamantamiento como la norma a cumplirse en las maternidades. Esta iniciativa propone los Diez Pasos hacia la Lactancia Exitosa (Cuadro 2) y se espera contribuya en la eliminación de la distribución gratuita de sustitutos de leche materna y otros productos sustitutos en los servicios de salud. Cuadro 2 Los 10 Pasos hacia la Lactancia Exitosa 1. Tener una política escrita que se ponga en conocimiento de todo el personal 2. Capacitar a todo el personal para cumplir esa política 3. Informar a las embarazadas los beneficios de la lactancia y cómo ponerla en práctica 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la primera media hora 5. Mostrar a las madres cómo amamantar aún cuando tengan que separarse de sus hijos 6. No dar a los recién nacidos más que leche materna, a no ser que esté médicamente indicado 7. Facilitar la cohabitación madre-hijo 24 horas al día 8. Fomentar la lactancia a libre demanda 9. No dar chupones ni biberones a los niños alimentados a pecho 10. Fomentar la creación de grupos de apoyo a la lactancia En el marco del Plan Nacional de Acción por la Infancia, en el año 1992, el Perú elabora un plan de promoción y apoyo a la lactancia, sin embargo para reforzar estas actividades, el Ministerio de Salud adopta la Iniciativa IHAN modificando el nombre a Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño (IHAMN). En 1993 se pone en marcha el Plan de Implementación de los Diez Pasos para la Lactancia Exitosa en los servicios de salud, incluyéndose la capacitación al personal de salud. Se inicia así la certificación de Hospitales Amigos en el año 1994, donde el Hospital Nacional San Bartolomé, el Hospital Nacional Cayetano Heredia, el Instituto Materno Perinatal y el Hospital Guillermo Almenara de ESSALUD, fueron reconocidos como modelo ese año, lográndose una mejora importante en los indicadores de lactancia. A nivel mundial, la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN) creció desde su lanzamiento en 1991, contando con más de 19,600 hospitales certificados en el mundo, de los cuales 91 son del Perú. Entre el 2004 y 2005, la UNICEF y la OMS, como resultado de la experiencia lograda en la IHAN y tomando en cuenta, las orientaciones recientes de la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño aprobada en el 2002, que instan a fortalecer la IHAN, y el interés y la solicitud de los países, actualizan los contenidos y materiales del paquete de capacitación de la IHAN. 8 WHO/UNICEF

12 HOSPITAL AMIGO PROMUEVE, PROTEGE Y APOYA EL AMAMANTAMIENTO Cumpliendo los 10 Pasos hacia la Lactancia Exitosa y el Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna El Perú puso en práctica con éxito la IHAMN en Sin embargo, en el año 2008 el Ministerio de Salud, observando el nivel de retroceso en los hospitales certificados re-lanza la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Niño en el 2008 incorporando también el reconocimiento a los Establecimientos Amigos de la Madre y del Niño, en los casos que estos servicios apoyen y respeten el cumplimiento del Código y el Reglamento de Alimentación Infantil, sin aceptar la distribución de muestras gratuitas de fórmulas para lactantes ni adquirirlas a bajo costo. Para ello, los establecimientos de salud, sobre la base de una autoevaluación inicial, deben definir un plan de trabajo para implementar los cambios necesarios para cumplir Los 10 Pasos hacia la Lactancia Exitosa y el cumplimiento del Código. Una vez completada esta etapa deben solicitar al Ministerio de Salud la evaluación externa, luego de la cual, si cumplen con todos los niveles de exigencias, se procederá a la acreditación como Establecimiento Amigo de la Madre y el Niño, por un periodo de 3 a 5 años. Además, se desarrolló un plan de capacitación al personal de salud a nivel nacional, que ha culminado con la formación de capacitadores en todas las regiones del país. Regiones que cuentan con Facilitadores 12

13 La Iniciativa IHAMN reconoce la necesidad de contar con apoyo a las Madres y Familia para adoptar las prácticas recomendadas de lactancia materna. Como parte de este apoyo se reconoce la del apoyo de la familia, la red social, la de los servicios y personal de salud, el apoyo laboral y centros de trabajo, en el marco de leyes y normas. Servicios y personal de salud Familia y red social Mujer Centro de trabajo y empleo Gobierno y leyes Respuesta a Crisis y Emergencias Fuente: WABA, Semana Mundial de la LM 2008 Apoyo a las Madres: Las mujeres requieren apoyo para la lactancia desde diversas áreas. La familia y los amigos constituyen el apoyo más cercano, comenzando por el padre del bebé y otros familiares que ejercen influencia sobre la madre. Así mismo, los trabajadores de salud, especialmente los que brindan atención directa a las madres y a los niños, juegan un papel muy importante en el inicio y mantenimiento de la lactancia. Foto: Fanny Mora, LLL Apoyo de la familia 13

14 Foto: MilagroRaffo N. Foto: Milagro Raffo N. Apoyo de los trabajadores de salud Foto: Milagro Raffo N. Que más pueden hacer los Trabajadores de Salud en los servicios? 9 Retirar los carteles sobre sucedáneos de leche materna Rechazar regalos, muestras e información no científica de los comercializadores de sustitutos de leche materna No permitir que se entregue muestras, regalos ni folletos a las madres No enseñar a grupos de madres la utilización de fórmulas Reportar el incumplimiento del Código y del Reglamento de Alimentación Infantil 6.Beneficios de la lactancia materna Las causas principales de la disminución de la lactancia materna tiene que ver con la falta de información y de confianza en sí mismas de las mujeres que amamantan; así como las falta de información sobre el inicio de la lactancia cuando dan a luz, las dificultades que encuentran cuando estudian o trabajan fuera del hogar para continuar dándole la lactancia materna a sus bebes; de otro lado, las presiones de la vida moderna y la publicidad indiscriminada de sucedáneos de la leche materna, traen como consecuencia que la madre ofrezca tempranamente otros alimentos al lactante y como consecuencia desteten de manera precoz a sus bebes. 9 Curso Promoción y Apoyo a la Lactancia Materna en un Establecimiento Amigo de la Madre y el Niño MINSA - UNICEF 14

15 La alimentación adecuada desde el inicio de la vida es fundamental para el crecimiento, el desarrollo y la salud de los niño/as. Los cursos de Promoción y Apoyo a la Lactancia Materna para lograr que los Establecimientos de Salud Amigos de la Madre y el Niño logren acreditarse, hacen énfasis en los siguientes beneficios de la lactancia materna. El Inicio temprano de la lactancia materna favorece los efectos del contacto piel a piel entre la madre y el bebe y la lactancia temprana tienen como ventajas: Estimula la secreción de oxitocina Favorece el apego madre niño/a Disminuye la ansiedad de la madre Acelera la bajada de la leche Disminuye el sangrado uterino Aumenta la duración de la lactancia Previene infecciones en el niño/a Favorece la eliminación del meconio Disminuye la ictericia en el bebe Previene la mortalidad neonatal Foto: Fanny Mora, LLL La leche materna Brinda la nutrición ideal Protege de las infecciones y previene la mortalidad infantil Reduce el riesgo de algunas enfermedades a largo plazo tanto en el niño como en la madre Es simple, económica y ecológica! La acción de amamantar Favorece el vínculo afectivo madre-niño Favorece el desarrollo físico y emocional del bebé Produce mayor satisfacción y autoestima de la madre Se auto-regula según las necesidades del bebe Foto. Milagro Raffo N. La lactancia natural tiene muchas ventajas para los niños, las madres y la comunidad. 15

16 Cuando los bebes no son amamantados existen diversos riesgos tanto para la salud de los bebes como para la salud de la madre. Existen riesgos al utilizar el biberón, ya que la mezcla de leche en polvo con agua puede ser peligrosa debido al riesgo de usar agua no segura, ya sea potable o hervida y al riesgo de no mantener estériles los biberones y los chupones. La utilización del biberón bajo estas circunstancias puede conducir a infecciones en el bebe, causando diarrea, que es el principal factor de muerte o desnutrición infantil. De otro lado, en familias con escasos recursos económicos, las madres podrían diluir las fórmulas para que les alcance, así los bebés no reciben la adecuada nutrición que necesitan. Los estudios demuestran que los bebes amamantados no necesitan otro alimento ni bebida diferente a la leche materna, hasta los 6 meses de vida, y tendrán menos riesgo de contraer diabetes, neumonía, infecciones de oído y algunos cánceres comparado con niños que son alimentados con sucedáneos de leche materna. Así mismo, los estudios demuestran que las madres que amamantan también tendrán menores riesgos de cáncer de ovarios y de seno. Entre los riesgos de no amamantar a los bebes, además de interferir con el vínculo afectivo entre la madre y el bebe, podemos mencionar Riesgos para la salud de los bebes como: Mayor riesgo de sufrir enfermedad diarreica, infecciones respiratorias y muerte Mayor riesgo de desnutrición u obesidad Mayor riesgo de tener alergias e intolerancia a la leche Menor rendimiento intelectual Mayor riesgo de contraer algunas enfermedades crónicas en la adultez Riesgos para la madre relacionados con: Quedar embarazada más pronto Riesgo de cáncer de ovario y de mama Posterior osteoporosis y fracturas de cadera Riesgos para la familia relacionados con Mayor gasto en fórmulas de sustitutos de leche materna y gastos en tratamiento de enfermedades A nivel de la comunidad también se reconocen un mayor riesgo de contaminación Foto: Enrique Aguilar 16

17 7. Monitoreo del Cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna en Lima y regiones de Apurímac, Ayacucho, Huancavelica y Loreto en el Perú 7.1 Metodología El monitoreo del cumplimiento del Código se realizó en servicios de salud de Lima y Callao y de la Región Apurímac, Ayacucho, Huancavelica y Loreto. En Lima y Callao se realizó durante los meses de marzo y abril del 2010 y a nivel regional se realizó durante los meses de junio, julio y agosto del El monitoreo fue realizado por CESIP/IBFAN 10 - Perú, en coordinación con la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, y contando con el apoyo de UNICEF y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Los establecimientos fueron seleccionados por OPS y UNICEF en coordinación con la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Se remitieron cartas para informar a las autoridades de los servicios de salud seleccionados sobre la realización del monitoreo y solicitándoles su colaboración. En el Anexo A se presenta la lista de establecimientos de salud que formaron parte del monitoreo. Se seleccionaron servicios de salud públicos, privados, de las fuerzas armadas y ESSALUD en Lima y a nivel regional hospitales y centros de salud de acuerdo con la especialidad y nivel de atención. 7.2 Recolección de información La metodología empleada para la recolección de información se basó en entrevistas, observación y registro de la información solicitada. Se entrevistó al personal de los establecimientos de salud y a las madres. Las entrevistas estuvieron a cargo de un profesional de la salud con amplio conocimiento sobre el contenido del Reglamento de Alimentación Infantil y con amplia experiencia al respecto. Cuando fue posible se registraron imágenes fotográficas y muestras de materiales de promoción de los sucedáneos de la leche materna. 7.3 Aspectos monitoreados El monitoreo abarcó los siguientes contenidos del Reglamento de Alimentación Infantil: Prácticas de los servicios de salud referidas a: 1. Comité de Lactancia Materna 2. Alojamiento conjunto 3. Adquisición y uso de sucedáneos de la leche materna en los servicios de salud, 4. Existencia y exhibición de materiales de promoción de los productos de las compañías. Prácticas en los servicios de salud con las madres 5. Entrega de muestras de productos a las madres 6. Regalos que reciben las madres 7. Demostraciones de leche de fórmula a las madres en los establecimientos de salud. 8. Materiales informativos, educativos y capacitación a las madres sobre lactancia materna Prácticas de las compañías con el personal de salud: 9. Información que las compañías facilitan al personal de salud 10. Equipo y material donado por las compañías al servicio de salud 11. Incentivos materiales o financieros ofrecidos al personal de salud 12. Personal de salud facilitado o remunerado por las compañías 10 CESIP, Centro de Estudios Sociales y Publicaciones; IBFAN - International Baby Food Action Network Red Internacional de Grupos Pro Alimentación Infantil 17

18 7.4 Características de los establecimientos de salud monitoreados Se han monitoreado un total de 47 servicios de salud, 17 a nivel regional y 30 en Lima Metropolitana, con un total de 103 y 145 personas entrevistadas a nivel regional y en Lima respectivamente (ver Cuadro 3). Cabe precisar que una (01) clínica de Lima no aceptó participar en el monitoreo. Número de Establecimientos de Salud Monitoreados Cuadro 3 Número de establecimientos de salud monitoreados y personas entrevistadas MONITOREO REGIONAL MONITOREO LIMA Hospitales 7 14 Centros de Salud 6 0 Hospital de FFAA 0 3 EESALUD 4 3 Clínicas 0 10 Número de funcionarios y personal de salud entrevistados Directores 16 2 Asistenta Social 2 0 Administradores 1 0 Médicos Pediatras 7 27 Enfermeras/os Nutricionistas 6 15 Obtetrices 6 1 Químicos Farmacéuticos 6 0 Técnicos de Enfermería 2 8 Técnicos de Farmacia 2 2 Técnico de Nutrición 0 4 Internos de Obstetricia 1 0 Madres Las características de los establecimientos monitoreados se presentan en el Cuadro 4. Es notorio el volumen de nacimientos en los servicios de salud monitoreados, así como la importante proporción de cesáreas que se realizan en los hospitales de ESSALUD, Fuerzas Armadas y Clínicas privadas de Lima en comparación con los Hospitales y Centros de Salud públicos. Cuadro 4 Características de los servicios de salud monitoreados Según el número de recién nacidos y características del parto REGIONES LIMA Hospital ESSALUD Centro de Fuerzas Hospital ESSALUD Salud Armadas Clínicas Mes (Promedio) min. max (por mes) Parto Normal % (Promedio) Parto Cesárea % (Promedio) (40 450) (24 150) (33 45) ( ) ( ) (15-60) (30 310) 69.1% 62.5% 100% 61.2% 35.3% 26.7% 31.9% 30.9% 37.5% % 64.7% 73.3% 68.9% 18

19 7.5 Consolidado tipo semáforo de indicadores críticos del monitoreo Con el fin de simplificar el análisis de los 12 aspectos sometidos a monitoreo, los resultados se han categorizado en colores de una manera simple tomando como referencia los colores del semáforo. Si el porcentaje de cumplimiento es bajo se asignará un color rojo, si el porcentaje es medio se asignará un color amarillo y si el porcentaje de cumplimiento es alto se asignará un color verde. Estos colores permiten fácilmente visualizar si estos indicadores constituyen un problema que deber ser solucionado. El rango de colores planteado podrá ser revisado para definir niveles de mayor o menor exigencia. Los rangos propuestos y utilizados en este documento se presentan en el Cuadro 5. Cuadro 5 Puntuación según Nivel de Cumplimiento logrado en servicios de salud monitoreados Proporción de Color asignado según Cumplimiento hallazgos 0-59% rojo 60-99% ámbar 100% verde El análisis debe facilitar la identificación de acciones de gestión que deben reforzarse para cumplir con el Reglamento de Alimentación Infantil, referido al cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna. 7.6 Resultados del Monitoreo del Cumplimiento del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna Los hallazgos del monitoreo de las 12 disposiciones precisadas en el Reglamento de Alimentación Infantil se presenta en un Cuadro Resumen (Cuadro 6) comparando los hallazgos entre regiones y Lima Metropolitana y entre tipo de establecimientos de salud monitoreados en Lima. Se presentan los hallazgos según la dimensión sujeta a monitoreo y los resultados se comparan con la recomendación del Reglamento de Alimentación Infantil diseñada a partir de los planteamientos del Código en 1982 y actualizada en año El análisis de los colores permite detectar rápidamente los aciertos en el cumplimiento (color verde) y falta de cumplimiento (color rojo) más frecuentes que se están cometiendo en los servicios de salud monitoreados. Sobre las prácticas de los servicios de salud referidas a: 1. Comité de Lactancia Materna (Artículo 7 del Reglamento de Alimentación Infantil) La mayoría de servicios de salud en estudio tanto en Lima como en las regiones no cuenta con Comités de Lactancia o tiene problemas con la instalación y/o funcionamiento de los mismos. Solo la región Loreto cuenta con algunos servicios con Comité instalado, pero con funcionamiento limitado (Hospital ESSALUD de Loreto y el Hospital de Apoyo de Iquitos). La existencia de los Comités de Lactancia Materna, cuya función principal es la promoción y vigilancia del cumplimiento del Reglamento de Alimentación Infantil, tiene efectos claros en 19

20 la promoción y el establecimiento de la lactancia materna. Por esta razón preocupa la situación encontrada al respecto. La gran mayoría del personal de salud entrevistado conoce poco o no conoce el Reglamento de Alimentación Infantil, como fue identificado tanto en Loreto (Hospital Regional de Loreto), como en Huancavelica (Hospital Regional de Huancavelica, y en el Centro de Salud de Acobamba). 2. Alojamiento conjunto (Artículo 15 del Reglamento de Alimentación Infantil) Todos los servicios de salud en estudio brindan facilidades a las madres para el alojamiento conjunto tanto en Lima como en regiones. Sin embargo, la gran mayoría de bebés nacidos por cesárea no son entregados a las madres en un plazo breve para favorecer la práctica de lactancia en la primera hora, los niño/as son llevados a sus madres varias horas después y en ese lapso por lo general reciben leche de fórmula. 3. Adquisición y uso de sucedáneos de la leche materna en los servicios de salud (Artículos 53 y 54 del Reglamento de Alimentación Infantil) Donaciones de sucedáneos de la leche materna: En Lima, la situación es crítica, dado que un número significativo de establecimientos de salud recibe donaciones de sucedáneos de la leche materna de parte de las compañías 11. Estas donaciones son hechas directamente a los establecimientos de salud o a través del personal de salud y los productos donados tienen registrado el membrete Muestra Gratis. En la mayoría de los casos no se pudo obtener información sobre la cantidad exacta de sucedáneos de la leche materna entregada por las compañías bajo la modalidad de muestra gratis. Los establecimientos de Lima donde la leche de fórmula que se usa proviene de donaciones son: Hospital de Puente Piedra, Clínica Hogar de la Madre, Hospital de San Juan de Lurigancho, Clínica San Borja, Hospital Militar, Clínica Maison de Santé, Hospital San José. Los establecimientos de Lima que usan parcialmente leche de fórmula que procede de donación son: Hospital Cayetano Heredia, Hospital de Policía, Hospital de Vitarte, Clínica Good Hope, Hospital Carrión, Hospital Sabogal, Hospital María Auxiliadora, Hospital Dos de Mayo. Incluso se encuentra situaciones donde la clínica proporciona a las madres la leche de fórmula incorporándola en la cuenta de la paciente, sin embargo esta leche de formula al parecer procedía de donaciones (Clínica Maison de Santé). En las regiones de Apurimac, Ayacucho y Loreto, hay algunos servicios de salud que si aceptan donaciones y otro que no, solo en Huancavelica se detectó un hospital que adquiere los productos por farmacia. Sin embargo, es preocupante la situación de donaciones en los Hospitales Regionales (Ayacucho, Huancavelica y Loreto) ya que en ellos nacen un número importante de bebés mensualmente. A nivel regional, se encontraron donaciones en los siguientes establecimientos de salud: Hosp. Regional de Loreto (Enfamil Premium, además del Fortificador de la Leche Materna Enfamil); Hosp. ESSALUD de Loreto (Enfamil para prematuros); Hosp. de Apoyo de Iquitos (Enfamil Premium); Hospital Regional de Huancavelica (Enfamil con hierro, Enfamil Premium, Similac Advance, Enfamil para Prematuros); Hospital Regional de Ayacucho (Bebelac); Hospital de Huanta (Bebelac); Hospital de ESSALUD de Andahuaylas recibe, desde Lima, leche de fórmula (Nan y Enfamil para prematuros). Las principales empresas que entregan donaciones y/o muestras de sucedáneos de la leche materna a los establecimientos de salud monitoreados son Mead Johnson, Abbott, Nutricia, Ordesa, Nestlé, Wyeth y Bagó de los 29 servicios de salud de Lima (9 del MINSA) reciben donaciones de sucedáneos de la leche materna de las compañías. 20

21 Compra de sucedáneos de la leche materna: Es preocupante encontrar que los hospitales del MINSA (Hospitales Regionales de Huancavelica, Ayacucho, Loreto y el Hospital Hugo Pesce de Andahuaylas), así como en los hospitales ESSALUD de Loreto y Ayacucho compran sucedáneos de leche materna. Los productos comprados son: Similac Advance, Nan 1, Nidina y Bebelac, Biberones Ninet. Parte de lo comprado es usado en el hospital y otra parte es vendida al público. Se encontró que las madres compran leche Enfamil, Nutrilon de Nutricia, Bebelac, Similac. Las madres de algunas regiones como en Ayacucho señalaron que son obligadas a comprar leches de fórmula. Es preocupante la situación en el Hospital Docente Hugo Pesce de Andahuaylas, donde las compras y/o ventas al público son irregulares; las madres refieren la exigencia de parte del personal de salud de comprar leche de fórmula y biberón, cuando ingresan con sus hijos menores de 6 meses al servicio de emergencia. Uso de sucedáneos de la leche materna y de biberones en los establecimientos de salud (Artículo 16 del Reglamento de Alimentación Infantil): A nivel regional, la mayoría de los establecimientos regionales del Ministerio de Salud utiliza leche de fórmula y biberones, en las unidades de Neonatología y Alojamiento Conjunto, sin hacer las indicaciones recomendadas por el Reglamento de Alimentación Infantil de utilizarla sólo para casos excepcionales y con prescripción médica (Hospital Regional de Ayacucho, Hospital Regional de Huancavelica, Hospital Hugo Pesce de Andahuaylas). En los casos de partos por cesáreas, el uso de leches de fórmula es generalizado. En Lima, la mayoría de los establecimientos de salud visitados hace uso de sucedáneos de leche materna sin prescripción médica. Además, en muchos establecimientos de salud se usan biberones para dar la leche de fórmula o la leche materna a los y las bebés. 4. Existencia y exhibición de los materiales de promoción de los productos de las compañías (Artículo 40, 42 y 51 del Reglamento de Alimentación Infantil). En las regiones Apurimac, Ayacucho y Huancavelica fueron pocos los casos donde se encontró materiales de las compañías exhibidos en los servicios, a diferencia de los establecimientos de Lima y Loreto donde se encontró materiales de diversas empresas comercializadoras de sucedáneos de leche materna, entre ellas de Mead Johnson y Nestlé. Es preocupante encontrar este tipo de materiales en los servicios de control de crecimiento y desarrollo o en el consultorio de nutrición. Sobre las prácticas con las madres en los servicios de salud: 5. Entrega de muestras de productos a las madres. Tanto en Ayacucho como en Lima, se entregan muestras de productos a las madres, en Loreto, Apurimac y Huancavelica no se observa esta práctica. 6. Regalos que reciben las madres No se detectaron estas prácticas. 7. Demostraciones de leche de fórmula a las madres en los establecimientos de salud. No se encontraron estas prácticas. 21

22 8. Materiales informativos y educativos, y capacitación que recibe la madre (Artículo 18 del Reglamento de Alimentación Infantil). En la mayoría de establecimientos de salud monitoreados se encontró información (carteles, afiches y rotafolios) sobre la lactancia materna y la mayoría del personal de salud promueve esta práctica regularmente. Sin embargo, estas prácticas parecen ser aun insuficientes y limitadas, dado que no estarían informando ni aconsejando adecuadamente a la madre sobre la lactancia materna y la importancia del inicio temprano así como la forma de dar de lactar, entre otros. Cabe destacar el importante papel de promoción de la lactancia materna que juega el personal de salud del Hospital de San Miguel en Ayacucho. En otros casos como el Centro de Salud de Acobamba en Huancavelica o el Hospital Regional de Ayacucho y el Hospital de Huanta el personal apoya de manera limitada a las madres en lactancia materna, y mostró poco interés en promover la lactancia materna. Sobre las prácticas de las compañías con el personal de salud: 9. Información que las compañías facilitan al personal de salud Se encontró charlas de elaboración de formulas lácteas dirigidas al personal de salud en Loreto y Lima, con el auspicio de diversas empresas como Wyeth, Abbott Nutrición, Ordesa, Nestlé. 10. Equipo y material donado por las compañías al servicio de salud En los servicios de salud regionales no se han encontrado equipos o material donado. Sin embargo en 19 de los 29 servicios de salud de Lima se encontraron materiales donados por diversos laboratorios. No ha sido posible precisar si el material donado encontrado fue autorizado previamente por las autoridades del establecimiento de salud, tal como lo señala el Reglamento. Se encuentra que muchos de los artículos o materiales fueron donados directamente al personal de salud (médicos, enfermeras, nutricionistas, técnicas de enfermería). Se encontraron ambientes remodelados, relojes de pared, calendarios, cenefas decorativas, carteles para colocar nombre de consultorios, pañaleros, tallimetros, tarjetas para identificación de cunas, móviles, remodelación de paredes todos con publicidad de leches de formula, mandiles con promoción de marcas de formula. Las compañías donantes son Abbott, Wyeth, Ordesa, Wyeth y Mead Johnson. 11. Incentivos materiales o financieros al personal de salud A nivel regional no se detectaron estas prácticas, sin embargo en Lima, en un establecimiento se refirió que las empresas ofrecen becas para cursos a los técnicos nutricionistas o facilitan los refrigerios a cambio de instalar sus stands para promocionar sus productos en estos eventos. 12. Personal de salud facilitado o remunerado por las compañías Estas prácticas no se encontraron ni a nivel regional ni en Lima. 22

23 Cuadro 6: Resumen: Regiones y Lima Monitoreo de cumplimiento del Reglamento de Alimentación Infantil en Apurimac, Ayacucho, Huancavelica, Loreto y Lima Metropolitana Aspectos monitoreados Información sobre Comité de Lactancia Materna Información sobre alojamiento conjunto Adquisición de los sucedáneos de la leche materna (donación, compra a precios reducidos, ), en los establecimientos de salud. Uso de sucedáneos de la leche materna en los establecimientos de salud. Existencia y exhibición en los establecimientos de salud, de los materiales de promoción de los productos de las compañías. Información sobre entrega de muestras de productos comprendidos en el Reglamento (leches, biberones) Región Apurímac (N=3) Región Ayacucho (N=5) Región Huancavelica (N=4) Región Loreto (N=5) Lima Promedio* (N=29) HOSPITALES MINSA (N=14) HOSPITALES ESSALUD (N=3) Lima FUERZAS ARMADAS (N=3) CLINICAS (N=9) Que dice el reglamento Los establecimientos de salud públicos y privados que cuentan con servicios de maternidad y/o recién nacidas (os) están en la obligación de contar con un comité de Lactancia Materna conformado por un mínimo de tres personas designadas por la máxima autoridad de dichos establecimientos de salud -Art. 7 del Reglamento de Alimentación Infantil Apoyo a las madres para el inicio exitoso de la lactancia materna, garantizar el alojamiento conjunto de la madre y la niña o niño inmediatamente después del parto durante las 24 horas del día, el contacto piel a piel dentro de la 1a hora de vida inmediatamente después del parto vaginal y precozmente en caso de cesárea Art. 15 del Reglamento de Alimentación Infanti Las pequeñas cantidades de sucedáneos de leche materna que se necesitan para la minoría de los recién nacidos y lactantes en los servicios de maternidad y hospitales deben ser adquiridos por conducto regular y no por medio de suministros gratuitos Art. 53 De la Adquisición de sucedáneos de la leche materna. Quedan prohibidas las donaciones o ventas a precios reducidos a las instituciones públicas o privadas de atención al recién nacido y lactante de los sucedáneos de la leche materna y demás productos considerados en el presente reglamento. Se restringe a la máxima autoridad del establecimiento de salud responsable de la atención materno infantil la solicitud directa y por escrito de donaciones con el debido sustento técnico que justifique su uso y garantiza la provisión únicamente en el periodo requerido para la niña o niño adecuadamente identificado. Esta provisión comprende a farmacias y puntos de venta Art. 54 Prohibición de donaciones o ventas a precios reducidos. El material informativo y educativo, impreso, auditivo y /o visual, relacionado con la alimentación del lactante, niña y niño, hasta los 24 meses destinado al público en general y especialmente a la madre, deberá incluir información sobre: 1. Superioridad o ventajas de la lactancia materna; 2. Importancia de la alimentación de la futura madre, preparación física y psicológica para la lactancia natural y mantenimiento de esta; 3. Efectos negativos que ejercen sobre la lactancia materna la introducción de la alimentación parcial con biberón; 4. Las dificultades que pueden originarse cuando se decide no amamantar a la niña o niño Art. 40 Del material Informativo y educativo. Queda prohibido que los fabricantes o distribuidores, directa o indirectamente, hagan donaciones de equipos, servicios o material informativo o educativo sobre los productos señalados en el presente Reglamento Art. 42 Prohibiciones Las empresas de distribución y comercialización de los sucedáneos de la lache materna y alimentos infantiles industrializados o similares no fomentarán directa ni indirectamente el consumo de estos productos a las gestantes, madres y padres de niñas y niños hasta los veinticuatro (24) meses de edad. Art. 51 Restricción de las empresas de comercialización para el fomento de los sucedáneos de la leche materna. Queda prohibido la entrega de muestras de sucedáneos de la leche materna, y/o aquellos que fomenten el uso del biberón y tetina a cualquier persona a efectos de promoción, en establecimientos de salud, farmacias y cualquier punto de distribución o vente del país- Art. 45 Prohibición. 23