Taller de ejercicios interactivos en Farmacia Hospitalaria. Trastorno Bipolar. Anexo

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1 Taller de ejercicios interactivos en Farmacia Hospitalaria. Trastorno Bipolar. Anexo 11.- GUIA DE INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES SOBRE EL TRASTORNO BIPOLAR (36) El Trastorno Bipolar (TB), antiguamente llamada Psicosis Maníaco- Depresiva, es una enfermedad que afecta al estado del ánimo. Se ha descrito en todas las razas, y suele aparecer habitualmente en la segunda década de la vida, afectando aproximadamente al 1-2% de la población. Se denomina bipolar por sus extremos o polos en el ánimo, pudiendo pasar de la euforia a la depresión. A estos periodos se los denomina fases; las depresivas, con un ánimo triste y abatido, y las maniacas o hipomaniacas (en función de la intensidad), en las predomina la euforia y la hiperactividad. También existen las llamadas fases mixtas, cursando simultáneamente síntomas de depresión y de euforia. Quiénes pueden padecer la enfermedad? Los TB se han identificado en todas las culturas, razas y niveles socioeconómicos. Son de carácter crónico y afectan a un 1-2% de la población, si bien, estudios recientes parecen indicar que está aumentando. La edad de inicio se produce habitualmente entre los años, debutando el 90% antes de los 50 años, aunque pueden presentarse a cualquier edad. La carga genética es de gran importancia, con una concordancia entre gemelos monocigóticos del 70% Cuál es el origen de la enfermedad? Acorde al modelo biopsicosocial de vulnerabilidad-estrés vigente en la actualidad, en su origen se integran múltiples factores: genéticos, biológicos, conductuales, psicológicos y sociales. De base existe un sustrato genéticobiológico, sobre el que actuarían desencadenantes biológicos (fármacos, cambios hormonales, ciertas enfermedades, consumo de sustancias ), psicológicos (estrés ) e incluso ambientales-meteorológicos (cambios de estación) que favorecerían la aparición del trastorno o la precipitación de nuevas crisis. Los factores externos desempeñan un papel importante en el desencadenamiento de las fases, influyendo la personalidad en el modo de reaccionar y afrontar estos acontecimientos. Comentaremos brevemente algunos de estos factores:

2 Factores Genéticos: Los estudios han demostrado un papel indiscutible, corroborados por los estudios de adopción. Entre gemelos monocigóticos la coincidencia se aproxima al 70%. Factores Biológicos: Se han relacionado numerosos factores bioquímicos en el origen de los TB, fundamentalmente los neurotransmisores (sustancias químicas que sirven de comunicación entre las neuronas, como la dopamina, la noradrenalina, la serotonina), aunque existen también muchos otros. No existen dudas sobre la influencia en algunos casos de los factores estacionales en la precipitación de recaídas, siguiendo clásicamente el patrón de depresión en otoño-invierno y manía-hipomanía en primavera-verano. También es conocida la importancia de los ritmos circadianos y las alteraciones en el sueño. La falta de sueño se asocia frecuentemente con cambios de fase hacia la manía. Factores Psicosociales: Se conoce desde hace tiempo la influencia de las situaciones estresantes. Los acontecimientos vitales podrían precipitar la enfermedad en sujetos vulnerables e influir en la evolución y en las recaídas. En cuanto a los factores de personalidad, no parece existir ningún patrón característico ni particular que se relacione con la aparición de TB, influyendo la personalidad en el modo de reaccionar y afrontar estos acontecimientos. Cómo se diagnóstica? El diagnóstico es exclusivamente clínico. Se basa en la observación del paciente y de su conducta y en la información transmitida por los familiares. No existen pruebas complementarias específicas, éstas se realizan habitualmente para descartar otro tipo de causas que puedan dar lugar a unos síntomas semejantes (tumores, enfermedades endocrinas ). Cuáles son los síntomas? Los TB se caracterizan por su curso cíclico, es decir, con fases de descompensación e intervalos sin síntomas, lo que se conocen como periodos de eutimia, o ánimo normalizado. Este curso es fundamental para el diagnóstico diferencial con la esquizofrenia. Las fases de descompensación son las llamadas maniacas, hipomaniacas, depresivas y mixtas. A continuación explicamos de manera breve en que consisten:

3 Fases Maniacas: La manía no consiste en tener manías o ser maniático (que en psiquiatría se traducirían con los síntomas obsesivo-compulsivos). En estas fases existe una exaltación del estado de ánimo; los pacientes se muestran muy activos, inquietos, no paran de hablar, con el pensamiento muy acelerado, saltando de un tema a otro, pudiendo llegar a estar incoherentes. Están muy sociables, felices, llenos de energía, pletóricos, eufóricos; aunque también se pueden mostrar muy irritables, especialmente cuando se les contraría, pudiendo mostrarse agresivos. Apenas duermen y aún así no sienten cansancio, están mejor que nunca y eso les lleva a no tener una percepción adecuada de los riesgos, involucrándose en múltiples tareas y proyectos, asumiendo riesgos indebidos, pudiendo llegar a despilfarrar el dinero y también tener un mayor apetito sexual. Tienen aumentada su autoestima, y en casos de mayor gravedad pueden existir creencias irracionales de tener poderes especiales, ser enviados de Dios, o verse amenazados por otras personas. Se encuentran tan bien o están tan convencidos de lo que les pasas es real, que no entienden el motivo de tener que medicarse y mucho menos ser hospitalizados, que es donde habitualmente suelen tratarse durante estas fases. Enumeramos los síntomas más habituales: o Hiperactividad y agitación o Insomnio o Verborrea o Euforia o irritabilidad o Aceleración del pensamiento o Distraibilidad o Autoestima exagerada o ideas de grandeza o Sociabilidad o Disminución de la sensación de cansancio o Despilfarro económico, aumento del apetito sexual y conductas de riesgo o Ideas paranoides Fases Hipomaniacas: La hipomanía es una manía atenuada, los síntomas no son tan intensos como para motivar un ingreso hospitalario ni existen síntomas

4 psicóticos, aunque éstos cambios comportamentales si son observados y detectados por los familiares. Fases Depresivas: Son el polo opuesto a la manía. Los pacientes se encuentran tristes, abatidos, apáticos y desmotivados. Pierden la ilusión y la capacidad de disfrute, de sentir placer. Abandonan sus hábitos de aseo. Pierden interés por actividades lúdicas y por la vida sexual. Se alteran el sueño y el apetito. Pueden darse síntomas delirantes de ruina o de culpa, en los que se muestran convencidos de que se van a quedar sin nada, se sienten culpables de algo malo y lo tienen que pagar. Estos episodios suelen ser mucho mejor tolerados por las familias al no haber las alteraciones de conducta de las manías, sin embargo, el nivel de sufrimiento es mucho mayor para el paciente; en muchas ocasiones lo viven con gran desesperanza, no encuentran motivo ni salida a su vida. En estas situaciones existe grave riesgo de suicidio Estos son algunos de los síntomas: Tristeza Apatía Enlentecimiento Disminución de la autoestima Aumento o pérdida de apetito Disminución o aumento del sueño Pérdida de la capacidad de disfrute Ideas de ruina o de culpa Ideación autolítica Fases Mixtas: Se dan síntomas maniacos y depresivos al mismo tiempo. En éstos destaca sobremanera la irritabilidad. Pueden mostrarse hiperactivos y con clínica depresiva, lo que incrementa el riesgo de suicidio. Cuántos tipos hay de trastorno bipolar? Según consideran los manuales diagnósticos de psiquiatría hay 3 tipos fundamentales: Tipo I: Presentan fases de manía, mixtas y fases depresivas.

5 Tipo II: Perfil algo más favorable, con fases depresivas pero con fases de euforia más leves, hipomaniacas. Ciclotimia: Oscilaciones leves depresivas e hipomaniacas, que suelen verse más como problemas de carácter y de inestabilidad que como patológicos, lo que provoca que tarden especialmente en ir a consulta. Cómo es el curso de la enfermedad y su evolución? El curso tiende a la recurrencia, es decir, a repetirse en el tiempo, con un periodo libre de síntomas variable, que tiende a acortarse a medida que el paciente recae. Suelen debutar con fases depresivas (75% de las veces en mujeres y 67% en hombres) y entre los años. La mayor parte van a presentar episodios depresivos y maniacos, aunque un 10-20% cursan únicamente con episodios maniacos. Con el tratamiento psiquiátrico la evolución es mucho más favorable. Sin él, las recaídas se sucederán en el tiempo, dando lugar a importantes problemas en todos los ámbitos de la vida. Son muy pocos los pacientes que cursan con un único episodio, más del 90% de los pacientes que han presentado un episodio maniaco recaerán, de ahí la necesidad de un tratamiento a largo plazo y en la mayor parte de los casos de manera crónica. Un 5-15% de los pacientes presentan más de 4 episodios al año, son los llamados cicladores rápidos. Cuál es el pronóstico? El pronóstico de los TB es peor que el de los trastornos depresivos y mejor que el de la esquizofrenia. Alrededor del 7% de los pacientes con TB I no presentan nuevos episodios, el 45% sufre más de uno y el 40% presentan síntomas crónicos. Casi la mitad tienen más de 10 episodios. El porcentaje con problemas sociales y económicos es muy elevado y empeoran en función del número de recaídas. Se calcula que un 15% de los pacientes se suicidan. La medicación es fundamental para evitar todas estas graves consecuencias, con él, el pronóstico es mucho más favorable y un gran porcentaje de pacientes normalizan sus vidas. Cómo se trata? Suelen diferenciarse dos fases en el tratamiento, el de la fase aguda (maniaca, hipomaniaca, depresiva o mixta) y el de mantenimiento, si bien,

6 cuando se trata la fase aguda ya se suele iniciar un tratamiento que contribuya a la prevención de recaídas atendiendo al curso del trastorno. Los tratamientos fundamentales son los estabilizadores del estado de ánimo, aunque también se utilizan otros fármacos que ayuden a controlar las descompensaciones. Durante la fase maniaca se intenta bajar esa elevación del estado de ánimo (se recurre habitualmente a los antipsicóticos atípicos de perfil de efectos secundarios mucho más favorable), y durante la depresiva subirlo, intentando normalizar el estado de ánimo sin dar lugar a virajes, es decir, no pasarnos al otro lado. Los estabilizadores más utilizados son el litio y los antiepilépticos. En relación con el litio, no que a estos pacientes les falte litio en la sangre, sino que su uso controla esta enfermedad. Exige unos controles sanguíneos y un rango de dosis, ya que por debajo de unos niveles es ineficaz, y por encima da lugar a intoxicaciones. Es un fármaco seguro, pero exige atender a una serie de recomendaciones e identificar la clínica que haga sospechar toxicidad. Se elimina fundamentalmente por el riñón, por lo que hay que tener especial cuidado con las afecciones renales y con los fármacos que se metabolicen por él. Estas son las recomendaciones más habituales: Tomar regularmente el tratamiento, y no compensar con más pastillas si nos hemos olvidado alguna toma. No disminuir la toma de sal en las comidas. Realizar controles sanguíneos periódicos. Evitar en lo posible y siempre realizar su toma bajo supervisión médica de diuréticos, algunos antihipertensivos, antiinflamatorios y analgésicos. Especial atención a procesos que puedan dar lugar a deshidratación (fiebres, diarreas, vómitos..) ya que pueden favorecer retención de litio. Reconocer los síntomas agudos de intoxicación y acudir de inmediato al servicio de urgencias: o Temblor o Diarrea o Nauseas, vómitos o Inestabilidad en la marcha o Habla farfullante o Espasmos musculares o Confusión El tratamiento es fundamentalmente farmacológico y debe realizarse especial hincapié en la información y en la educación del paciente acerca de la naturaleza de su enfermedad, su carácter recurrente y la importancia de un adecuado cumplimiento de la medicación. No es curativo, pero si que

7 controla los síntomas y nuevas recaídas en un elevado porcentaje de los enfermos, aunque no en todos. También es importante un abordaje psicoeducativo y psicoterapéutico. Aparte de la medicación es importante el estilo de vida para prevenir futuros episodios. Nadie les exige que sigan una vida monacal, pero si va a tener que presentar unos hábitos de vida saludables, incluyendo esto bajos niveles de estrés, dormir un número adecuado de horas de sueño, unos horarios más o menos regulares y evitar el consumo de drogas. Y la familia? Los familiares sufren en primera persona las consecuencias de la enfermedad. Hay que intentar tratar al paciente con normalidad, siendo conscientes de que tiene un trastorno, pero que fuera de los periodos de descompensación es plenamente responsable y consciente de sus actos. El enfermo tiene que responsabilizarse de su tratamiento; la familia debe estar atenta al cumplimiento, especialmente en fases iníciales, evitando en lo posible la confrontación por este motivo. Deben intentar en lo posible estar atentos y reconocer los síntomas que puedan suponer el inicio de una descompensación: observar si empieza a dormir menos, a estar más inquieto, a hablar más y más rápido, a plantearse muchos proyectos También especial atención a si el paciente se muestra más ausente, callado, desanimado. Ante estas situaciones es importante contactar con su psiquiatra. Conclusiones: Disponemos de un arsenal terapéutico amplio que nos permite sino curar la enfermedad, si tratarla adecuadamente, controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida y normalizarla en un gran porcentaje de pacientes. Por lo tanto, debemos ser optimistas ante el futuro de la enfermedad, las medicaciones cada vez son mejor toleradas, con menos efectos secundarios, evitando aquellos estigmas que hacían fácilmente reconocible a quien tomase tratamiento psiquiátrico; y la sociedad también va adquiriendo mayor sensibilidad y compromiso hacia estos enfermos, debiendo todo esto tener como fin la reintegración plena social, laboral y familiar del paciente con Trastorno Bipolar. 12. RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON LITIO El Litio es uno de los estabilizadores del ánimo más utilizados. En relación con el litio, no es que a estos pacientes les falte litio en la sangre, sino que su uso controla la enfermedad. Exige unos controles sanguíneos y un rango de dosis, ya que por debajo de unos niveles es ineficaz, y por encima da lugar a intoxicaciones. Es un fármaco seguro, pero exige atender a una serie de recomendaciones e identificar la clínica que haga sospechar toxicidad. Se

8 elimina fundamentalmente por el riñón, por lo que hay que tener especial cuidado con las afecciones renales y con los fármacos que se metabolicen por él. Estas son las recomendaciones más habituales: Tomar regularmente el tratamiento, y no compensar con más pastillas si nos hemos olvidado alguna toma. No disminuir la toma de sal en las comidas. Realizar controles sanguíneos periódicos. La noche anterior a la realización de la analítica no se tomará la dosis nocturna correspondiente. Una vez realizados los análisis se volverá a tomar la dosis habitual. Evitar en lo posible y siempre realizar su toma bajo supervisión médica de diuréticos, algunos antihipertensivos, antiinflamatorios y analgésicos. En caso de dolor se recomienda la utilización de paracetamol, nolotil o aspirina. Especial atención a procesos que puedan dar lugar a deshidratación (fiebres, diarreas, vómitos..) ya que pueden favorecer retención de litio. Reconocer los síntomas agudos de intoxicación y acudir de inmediato al servicio de urgencias: o Temblor o Diarrea o Nauseas, vómitos o Inestabilidad en la marcha o Habla farfullante o Espasmos musculares o Confusión

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