DICTAMEN Nº 154 / 2012

Transcripción

1 Consejo Consultivo de Aragón DICTAMEN Nº 154 / 2012 Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Aragonés de Salud. ANTECEDENTES Primero.- Con fecha 6 de mayo de 2011 se presentó escrito suscrito y firmado por X, indicando como domicilio a efectos de notificaciones el despacho del abogado, formulando reclamación por daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia sanitaria, que le fue prestada por el Servicio Aragonés de Salud, por lo que reclama la cantidad de euros. En dicho escrito se manifiesta lo siguiente: PRIMERO.- El viernes 30 de abril de 2010 la abajo firmante fue ingresada en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa al objeto de dar a luz a su primer hijo, siendo el parto por Cesárea ( ). Es importante destacar que en ningún momento se informó a la paciente de los riesgos del parto por cesárea, no estando ni siquiera firmado el consentimiento y autorización para la práctica de la intervención, no pudiendo, por lo tanto, conocer, comprender y valorar el riesgo o complicaciones derivadas de la intervención. Esto es importantísimo ya que según estudios el 10% de las cesáreas llevan a complicaciones como la infección puerperal por pelviperitonitis que sufrió la paciente. El día siguiente al parto; el sábado 1 de mayo, la abajo firmante sigue adormecida por los calmantes. Sin embargo comienza a tener unas décimas de fiebre que se incrementan a lo largo del domingo, lunes y martes y un malestar y debilidad en general, aparte de un progresivo aumento de dolor en el abdomen. Se le detecta un fuerte olor a consecuencia de la sangre que va expulsando por la vagina. El personal médico, sin embargo, no le da mayor importancia, indicando que eso es normal. El miércoles 5 de mayo, y tras cuatro días con fiebre por fin deciden ponerle antibióticos. El jueves 6 de mayo continúa la fiebre, dolor y fuerte olor, el abdomen está hinchado. 1

2 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN El día 7 de mayo ante el agravamiento de la paciente entra en quirófano de urgencia. Allí se aprecia una infección puerperal por pelviperitonitis. Dado el estado hubo que realizarle una histerectomía, sin dicha operación la paciente habría perdido la vida. Sin embargo, la paciente jamás podrá concebir otro hijo. ( ) TERCERO.- La abajo firmante tiene la obligación moral de reafirmar que la atención que ha recibido no ha sido la adecuada: En primer lugar no se le informó de los riesgos inherentes a una cesárea, siendo uno de ellos la patología que padeció (según los estudios un 10% de los casos). No se trató convenientemente dicha patología, tardando cuatro días en suministrar antibióticos cuando ya no eran efectivos lo que supuso un retraso desproporcionado existiendo síntomas externos lo suficientemente claros para hacerlo (fiebre alta, dolor abdominal, inflamación abdominal, sangrados y mal olor ). La consecuencia fue que a la paciente hubo imposibilita a tener más hijos ( ). que realizarle una histerectomía que la Segundo.- La Secretaria General Técnica del Departamento de Salud y Consumo (en la actualidad, Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia), mediante escritos de fecha 12 de mayo de 2011, comunica la interposición de la reclamación de responsabilidad patrimonial a Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a Zurich España, S.A., remitiendo a ésta última copia de la misma. Mediante nota interior de fecha 18 de mayo de 2011 se solicita a la Dirección Gerencia del Sector de Zaragoza III que proceda a la remisión de la Historia Clínica de la paciente en el Hospital Lozano Blesa. Mediante oficio de fecha 18 de mayo de 2011, se comunica al abogado de la reclamante la entrada y la incoación de la tramitación se su reclamación de responsabilidad patrimonial. Tercero.- El 22 de junio de 2011, se remite la historia clínica de la paciente en el Hospital Lozano Blesa. Posteriormente, el 21 de julio de 2011, se remite documentación clínica de la paciente, así como el informe del Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Lozano Blesa, del que extraemos los siguientes párrafos: Se trata de una mujer secundigesta nulípara de 32 años, con el antecedente de un aborto, diabetes mellitas tipo I, intentos autolíticos y apendicetomía; refiere alergia a la penicilina y derivados. ( )El 29 de abril de 2010 ingresa en el Servicio de Obstetricia y Ginecología con una edad de gestación estimada de 39,5 semanas con la indicación de finalización de la gestación por diabetes mellitas tipo I. 2

3 Consejo Consultivo de Aragón Se inicia el proceso mediante maduración cervical con prostaglandina (pesario de Propess) que se aplica a las 13,35 horas con los controles habituales. A las 7,45 horas del día 30 de abril de 2010 en la exploración existe un cervix centrado, borrado 1 cm, bolsa amniótica íntegra; no sangrado. Se indica traslado a la sala de dilatación. Desde las 8,30 horas a las 14,00 horas la conducción del parto se realiza en la sala de dilatación con monitorización del estado fetal, control del estdo glucémico y administración de suero glucosado e insulina, así como perfusión de oxitocina intravenosa. Analgesia epidural aplicada a las 11,30 horas. A las 12,00 horas la dilatación cervical es de 9-10 cm con la altura de la presentación sobre estrecho superior. A las 14,00 horas con dilatación cervical completa y presentación sin descender en el canal del parto se indica cesárea por desproporción pélvico-cefálica, ante la imposibilidad mecánica del parto por vía vaginal. A las 14,20 horas se realiza cesárea por desproporción pélvico-cefálica ( ). A las 15,00 horas se instaura tratamiento postoperatorio incluyendo ayuno, control de constantes, control de glucemias, hidratación y aporte de glucosa iv, analgesia y uterotónicos. La evolución postoperatoria fue como sigue ( ): 1 de mayo de 2010 (1º día poscesárea): cefalea pospunción dural. Loquios normales; diuresis y peristaltismo intestinal sin alteraciones. Lactancia natural. Inmunoprofilaxis anti-d. Se retira sonda vesical y se mantiene fluidoterapia salvo otra indicación por parte del Servicio de Endocrinología. Comprobar tolerancia oral a líquidos, si es adecuada iniciar dieta blanda. 2 de mayo de 2010 (2º día poscesárea): se realizan modificaciones de la insulinoterapia para mejor control de la glucemia a lo largo del día. 3 de mayo de 2010 (3º día poscesárea): abdomen blando; edemas (+); no deposición; loquios normales. Tratamiento con dieta, nolotil y toriol. A las 19,56 horas la temperatura es de 38,5ºC; a las 0,25 horas (día 4 de mayo) temperatura de 37,7ºC. 4 de mayo de 2010 (4º día poscesárea): Loquios normales, cicatriz normal. Tratamiento igual. Anotación ayer 38,5ºC; hoy 37,5ºC. Molestias al orinar; se solicita sedimento. Resto de exploración normal. A lo largo del día se realizan los siguientes controles de temperatura: 16,00 horas a 37,6ºC, 23,35 horas de 37,9ºC. 5 de mayo de 2010 (5º día poscesárea): a las 18,27 horas temperatura de 38,5ºC. La fiebre puerperal se define como temperatura de 38ºC o más que se presenta en dos ocasiones separadas por un intervalo de al menos 6 horas en los primeros 10 días después del parto, salvo en las primeras 24 horas. Este criterio es el utilizado para el diagnóstico de fiebre posparto por el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. En el caso objeto de informe ( ) la primera vez que se objetiva una temperatura igual o superior a 38ºC tras la cesárea es el día 3 de mayo de 2010 (tercer día poscesárea) a las 19,56 horas y la segunda vez el día 5 de mayo de 2010 (quinto día poscesárea) a las 18,27 horas. Entre ambos puntos existe constancia de 6 tomas de temperatura sin igualar ni superar los 38ºC. Es en este momento, 18,27 horas del 5 de mayo de 2010, cuando se cumplen los criterios para diagnosticar la existencia de una fiebre posparto. Según queda constancia en la historia clínica y en los comentarios evolutivos de enfermería ( ) la enfermera avisa al médico de guardia que realiza la siguiente anotación: Refiere escalofríos y dolor abdominal. Mamas normales. Herida bien, sin signos inflamatorios. No disuria. Loquios malolientes. Se establece el diagnóstico de sospecha de endometritis puerperal. Se realiza cultivo de loquios, cultivo de orina (con sonda) y hemocultivo. Se inicia tratamiento 3

4 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN con antitérmicos, antibiótico gentamicina (80mg/8 horas) y clindamicina (900 mg/8 horas) y profilaxis de enfermedad tromboembólica con heparina (clexane 40 cada 24 horas) hasta deambulación y resolución del cuadro infeccioso. Esto es, se establece el diagnóstico clínico de una endometritis puerperal, se realizan las tomas para cultivos para identificar la bacteria/s responsables, se inicia tratamiento antibiótico con una combinación de clindamicina y gentamicina, considerada como la pauta de elección inicial ya que responden más del 90% de los casos, y se realiza profilaxis de la enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular. Las exploraciones realizadas el día 6 de mayo de 2010 son coherentes con el diagnóstico establecido ( ). El día 7 de mayo de 2010 persiste tanto la fiebre como los loquios fétidos por lo que se indica la realización de una laparotomía exploradora. Cuando a pesar del tratamiento antibiótico adecuado la fiebre persiste más allá de 48 horas debe sospecharse la existencia de una endometritis avanzada, de una pelviperitonitis o de un absceso pélvico, razón por la que se indica la intervención quirúrgica. En esta situación el tratamiento antibiótico es insuficiente para resolver el proceso y se requiere la exploración del abdomen, su limpieza, drenaje de abscesos si los hubiera y la extirpación del órgano afectado. En la descripción de la intervención, realizada el día 7 de mayo de 2010 a las 19,35 horas se indica: Apertura de pared infectada. Sale pus al abrir la piel. Gran cantidad de pus intraabdominal. Adherencias intestinales a epiplón y pared abdominal. Aparato genital interno infectado, aumentado de tamaño; ambas zonas anexiales engrosadas y empastadas. Histerorrafia con dehiscencia. Con el hallazgo de pelviperitonitis con origen en el aparato genital (útero) se realiza histerectomía más anexectomía izquierda; sin actuar sobre el ovario derecho que persiste insitu. Lavado de cavidad y colocación de drenajes de Jackson Pratt y por cúpula vagina sonda de Foley intraperitoneal. Tras la intervención ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos, donde es también controlada por el Servicio de Obstetricia. Siendo dada de alta de la misma y trasladada a planta el día 9 de mayo de La evolución del postoperatorio discurre sin alteraciones hasta el día 14 de mayo de 2010 día en que se comprueba la existencia de un seroma en el tercio inferior de la herida quirúrgica junto con aumento de la temperatura a 38,2ºC. Se retiran agrafes de la zona del seroma, se drena y se remiten muestras para cultivo del exudado. Se obtiene hemocultivos. El día 17 de mayo la paciente se encuentra apirética, con un abdomen blando y depresible; deposición positiva y diuresis sin alteraciones retiran la mitad de los agrafes y los puntos totales. Se retira antibiótico por vía intravenosa y se administra por vía oral. La paciente mejora progresivamente durante los días siguientes con tolerancia a la ingesta, adaptación a la situación, curas tópicas del seroma de la herida quirúrgica, y mayor estabilidad de su estado diabético siendo dada de alta el día 31 de mayo de 2010 siendo citada para revisión en consultas externas del centro. Durante toda su estancia hospitalaria presenta una gran inestabilidad de su estado diabético, con control difícil de la glucemia y episodios tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia, que fueron controlados por el Servicio de Endocrinología. Asimismo, fue asistida y apoyada emocionalmente por la Unidad de Medicina Psicosomática por sus antecedentes. Cuarto.- Obra en el expediente el Informe elaborado por el Inspector Médico, de fecha 23 de agosto de 2011, en el que se manifiesta lo siguiente: 6.- JUICIO CRÍTICO: 4

5 Consejo Consultivo de Aragón La fiebre puerperal se define como la temperatura igual o superior a 38ºC observada al menos durante dos ocasiones separadas al menos 6 horas entre los días 2º y 10º tras el parto. Se puede deber a causas genitales o extragenitales. En el 95% de los casos se relaciona con endometritis, mastitis, tromboflebitis, infección de la episiotomía o de la herida quirúrgica en cesárea. Sólo en el 5% es debida a otras infecciones de orina, vías respiratorias, etc. De todas ellas, la más frecuente es la endometritis. Su frecuencia tras un parto vaginal es del 1,3-6%, siendo su incidencia mayor con la cesárea. En la mayoría de los casos es de carácter polimicrobiano procedente de vagina y cervix y se produce por colonización microbiana del endometrio por vía ascendente, desde estas localizaciones. La proximidad del ano (que favorece la contaminación vaginal), la duración del parto, los múltiples tactos vaginales, las horas de bolsa rota y la presencia de restos coriales (restos placentarios) actúan como factores predisponentes. La diabetes y los estados de depresión inmunitaria son otros factores que favorecen el progreso de la infección. La sospecha de fiebre puerperal por endometritis se realiza por la presencia de fiebre, subinvolución uterina, dolor hipogástrico, loquios malolientes y leucocitosis. La confirmación diagnóstica puede requerir examen microbiológico y ecografía, esta última para descartar la presencia de restos. La profilaxis de la infección puerperal es obligada en los partos por cesárea. Esta puede efectuarse por cefalosporina o con otro antibiótico que cubra fundamentalmente el espectro de gérmenes presentes en la vagina, incluyendo los anaerobios. Ante la aparición de indicios de sospecha de fiebre puerperal, debe instaurarse tratamiento antibiótico de carácter empírico por vía intravenosa, que se mantendrá hasta que se disponga del resultado del cultivo y antibiograma del fluido vaginal o bien hasta que la paciente haya permanecido afebril durante al menos 48 horas. Cuando en la ecografía se sospecha la existencia de restos es preceptivo realizar un legrado evacuador, aunque si no hay hemorragia acompañante es preferible demorarlo hasta que se hayan conseguido unos buenos niveles de antibiótico para evitar la diseminación de la infección (bacteriemia). La respuesta al tratamiento médico empírico suele ser excelente: tras horas de tratamiento intravenoso, el 90% de las pacientes se recuperan del cuadro clínico. En el caso analizado: 1) La cesárea hubo de ser efectuada con carácter urgente, al presentarse un factor de alto riesgo de resultado fetal desfavorable, como fue la detención del progreso de la presentación fetal en un plano alto de Hodge, en el curso del parto inducido con occitócicos, existiendo una dilatación cervical completa y una analgesia epidural que limita el grado de empuje (dinámica uterina). 2) Según los documentos obrantes en la historia clínica, la fiebre puerperal que se declaró al 3º día tras el parto, no tuvo su origen en una falta de asepsia o profilaxis, habiendo quedado demostrada la aplicación de antibioterapia preventiva (gentamicina 1g, al ser paciente alérgica a penicilinas). 3) El diagnóstico de la infección puerperal fue precozmente efectuado cuando se cumplieron los criterios científicamente establecidos (2º episodio febril al quinto día del puerperio) y se siguió de las medidas recomendadas (toma de muestras de vagina, orina y sangre para el diagnóstico diferencial del germen causante y del origen de la infección + antibioterapia empírica abarcando amplio espectro de acción a base de gentamicina y clindamicina). 5

6 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN 4) Al no observar signos de mejoría clínica tras 48 horas del inicio del tratamiento y aunque 24 horas antes no había signos de diseminación de la infección (leucocitosis leve, sin afectación peritoneal en la ecografía), se decidió la exploración quirúrgica en evitación de una sepsis, complicación con alta mortalidad en pacientes diabéticos inestables. 5) Como indica el Jefe del Servicio, la paciente presentó una gran inestabilidad en las cifras de glucemia durante toda su estancia hospitalaria, con difícil control y episodios de hiperglucemia e hipoglucemia. La diabetes es una patología que otorga mayor predisposición para que cualquier infección adquiera mayor gravedad, por lo que la decisión de intervenir quirúrgicamente en este caso estuvo todavía más justificada. 6) Las infecciones son complicaciones inherentes a toda herida quirúrgica, incluida la cesárea. Pero las probabilidades de que el útero quirúrgicamente seccionado se infecte no están predeterminadas, puesto que dependen en cada caso de factores imprevisibles, como la mejor o peor vascularización del útero, el estado inmunológico de la paciente, el grado de dificultad para la extracción fetal (trauma quirúrgico) e incluso las posibles alteraciones anatómicas (en este caso se hallaron importantes adherencias intraabdominales por una peritonitis antigua intervenida). 7) Por último, en nuestra opinión, el fundamento invocado para esta reclamación: un desconocimiento por parte de la paciente de las probabilidades reales un 10%- de sufrir una infección puerperal con la cesárea, no tiene apoyo legal cuando tal ausencia se dio en situación de urgencia vital y en ausencia de alternativas, inexistente en este caso, para evitar la muerte de la paciente y de su hijo (resultado seguro si la cesárea no se hubiese efectuado). CONCLUSIONES Considerando el desarrollo de los acontecimientos evolutivos durante el parto y el puerperio, no se evidencian desajustes en las actuaciones del servicio de salud que se aparten de la lex artis ad hoc que este caso merecía, por lo que no se dan los requisitos legalmente admitidos para estimar la responsabilidad patrimonial de la Administración. Se remite el informe del médico inspector y el resto de la documentación que obra en el expediente a Aon, Gil y Carvajal, S.A., solicitando que se envíe a Zurich España, S.A. Quinto.- Obra en el expediente dictamen médico de la Asesoría Médica Dictamed I & I, S.L., de fecha 25 de noviembre de 2011, elaborado por especialistas en Obstetricia y Ginecología, en el que se expresan las siguientes conclusiones: 1. Se trata de un caso de complicación infecciosa (pelviperitonitis) en paciente con cesárea. Se reclama por una falta de información de complicaciones de la cesárea y una dilación en el inicio de tratamiento antibiótico en el postoperatorio. 2. La cesárea se indicó por desproporción pélvico-cefálica, que es una patología sólo diagnosticable en el momento final del parto y no previsible antes del mismo. No existen alternativas a la cesárea ante esta patología. 3. La cesárea, como toda intervención quirúrgica, conlleva posibilidad de complicaciones infecciosas, a pesar de tomar las medidas preventivas adecuadas (antibiótico preventivo), tal y como ocurrió en este caso. 6

7 Consejo Consultivo de Aragón 4. La actuación médica durante el postoperatorio de la cesárea fue la correcta. Se hizo el diagnóstico de la infección (endometritis) en el momento oportuno y se inició un tratamiento adecuado medicamentoso con antibióticos del amplio espectro. 5. La decisión de la intervención quirúrgica ante la mala evolución a pesar del correcto tratamiento antibiótico fue correcta. 6. El tratamiento adecuado para la resolución del cuadro pasa por la extirpación del foco infeccioso (útero), tal y como se hizo en este caso, logrando la curación. 7. Consideramos, por lo tanto, que la actuación de los profesionales intervinientes fue conforme a Lex Artis ad hoc, sin que exista actuación negligente alguna en los hechos analizados. Sexto.- Mediante oficio de fecha 20 de diciembre de 2011, se comunica al abogado de la reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo. El día 4 de enero de 2012, la reclamante se persona en las dependencias de la Sección de Asuntos Jurídicos Unidad de Responsabilidad Sanitaria y se le da vista de todo el expediente, retirando copia íntegra del mismo. Séptimo.- De la documentación obrante en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas se consideran hechos acreditados los siguientes: Paciente gestante de 32 años con antecedentes personales de alergia a derivados de la penicilina, peritonitis por apendicitis perforada, diabetes insulinodependiente con mal control dietético (con ingresos por descompensación en 2003 y 2009) y síndrome depresivo severo. En la 22ª de su primera gestación ( ) sufrió aborto diferido, al presentar metrorragia en el curso de un ingreso en la UCI motivado por descompensación diabética, con cetoacidosis y coma hiperosmolar. En la 20ª semana de su segunda gestación, el fue ingresada al presentar dolor abdominal y desajuste anímico de tipo ansiosodepresivo, siendo estudiada por los servicios de Psicosomática, Obstetricia y Endocrinología. Los estudios durante este ingreso descartaron patología maternofetal (normalidad en las analíticas, el urocultivo, las curvas de glucemia y las estructuras fetoplacentarias observadas en las ecografías obstétricas de nivel II practicadas). También se descartaron nefropatía diabética (función renal normal) y retinopatía (fondo de ojo normal), siendo dada de alta el para continuar el control del embarazo en las consultas de Endocrinología y Obstetricia. 7

8 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN Siguió revisiones el (27ª semana), (29ª semana), (34ª semana), (37ª semana), (38ª semana) y (39ª semana). En la 39ª+5 semana ( ) se decidió el ingreso de la paciente para una finalización controlada del embarazo, dada la tendencia observada a la descompensación de las cifras de glucosa (hiper e hipoglucemias). A tal efecto, se efectuó maduración cervical con prostaglandina; se monitorizaron el estado fetal (cardiotocografía) y el nivel de glucemia (sueroterapia e insulinoterapia intravenosas) y se instauró analgesia epidural para proceder a inducir el parto con oxitocina, pudiéndose observar el (a partir de las 12 horas) un enlentecimiento en el descenso de la presentación a pesar de una dilatación cervical completa y buena dinámica. La detención (a las 14 horas) del progreso del parto en plano alto de Hodge (estrecho pélvico superior) motivó que, ante el riesgo de pérdida de bienestar fetal por desproporción pélvico-cefálica, a las 14h 20m se decidiese la extracción fetal por cesárea urgente. Se extrajo feto vivo varón de grs de peso con APGAR normal (8/8). Una vez extraída manualmente la placenta y revisada la cavidad intrauterina, siguiendo el protocolo se efectuó profilaxis antibiótica frente a la infección puerperal con aminoglucósido (1 g de gentamicina por vía intravenosa) dada la alergia de la paciente a los penicilánicos. Se administraron uterotónicos y se pautó control de las constantes y control de la glucemia con aporte de glucosa y analgesia intravenosas. Al 3º día postoperatorio se constató un pico febril transitorio (38,5ºC el a las 19:56 h) que se repitió al 5º día (38,5ºC el a las 18:27 h), por lo que se sospechó fiebre puerperal, procediéndose en esta fecha ( a las 20:19h) a la toma de muestras de loquios vaginales, orina y sangre para realizar cultivos, iniciando antibioterapia empírica de amplio espectro de cobertura (gentamicina y clindamicina) y a la profilaxis de la enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular (Clexane). El persistían los signos de infección puerperal (fiebre, secreción fétida por vagina, loquios purulentos y secreción cervical purulenta) pero sin indicios de diseminación: no había leucocitosis elevada (solo leucocitos/mm3) y en la ecografía no se observaba ocupación del Douglas ni líquido libre intraperitoneal. Dado el escaso tiempo transcurrido para una respuesta favorable desde el inicio del tratamiento, se mantuvo la pauta antibiótica otras 24 horas y se volvió a evaluar el No habiendo cambios favorables en esta última fecha se decidió laparotomía exploradora, que halló endometritis aguda con dehiscencia de sutura de la histerorrafia, afectando a trompas (salpingitis aguda) y provocando pelviperitonitis localizada, por lo que se efectuó histerectomía + anexectomía izquierda + drenaje. Octavo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 21 de mayo de 2012, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la asistencia sanitaria prestada a la paciente fue conforme a la lex artis. 8

9 Consejo Consultivo de Aragón Noveno.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del Consejo Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 6 de junio de 2012, registrado de entrada el día 26 de junio de 2012, adjuntando borrador de la Orden resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo conforman. CONSIDERACIONES JURIDICAS I El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de Aragón tal y como se regula en el artículo de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo en el supuesto de reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a euros. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo. En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009, resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen. I I El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación. Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, constitucionalizada en el art de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos 9

10 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común). Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo). I I I En el supuesto que nos ocupa, no hay nada que objetar sobre el cumplimiento de los requisitos formales, al haberse presentado la reclamación dentro del plazo legalmente establecido y haber sido dirigida a la Administración Pública competente por persona que ostenta suficiente legitimación para ello. IV En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales. A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización. Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las 10

11 Consejo Consultivo de Aragón Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001). Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria prestada a X fue la adecuada, de modo que pueda considerarse que se está ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste recogida en el artículo de la LPAC, y si fueron suficientes los medios con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles. Para llegar a una conclusión sobre este extremo se considera necesario analizar y valorar los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos dado el carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su carácter, no puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza. La reclamante sostiene que no se le prestó la asistencia sanitaria debida, ya que no se le informó de los riesgos inherentes a una cesárea, siendo uno de ellos la patología que padeció, y, además, no se trató convenientemente dicha patología, tardando cuatro días en suministrar antibióticos. Sin embargo, la reclamante, más allá de su propio relato de los hechos, no aporta ningún documento o informe médico en el que se acredite la mala praxis de los facultativos intervinientes en la asistencia que se le prestó. En relación con la ausencia de información, sí es cierto que no se prestó el consentimiento informado para la práctica de la cesárea, siendo unos de los riesgos más frecuentes de esta intervención la endometritis que después padeció la reclamante. Sin embargo, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece, como excepción a la exigencia del consentimiento informado, la existencia de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo. En este caso, la cesárea no era una intervención programada, sino que, de manera imprevisible, al final del parto y en situación de urgencia vital y ausencia de alternativas, se hizo necesaria para evitar la muerte de la paciente y de su hijo. Por otra parte, en cuanto a la infección y endometritis sufrida en el postoperatorio, todos los informes médicos obrantes en el expediente coinciden en que se tomaron las medidas correctas para prevenir dichas patologías y, posteriormente, se le suministraron los antibióticos en el momento adecuado, esto es, cuando se cumplían los requisitos establecidos en los protocolos médicos. Por tanto, una valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente, reseñadas en los antecedentes, que se acaban de reproducir parcialmente o de citar, lleva V 11

12 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN a este Consejo a estimar que no se ha acreditado la existencia de una mala o inadecuada praxis que permita concluir que no fue observada la lex artis ad hoc, ni que los medios utilizados y los tratamientos dispensados a la paciente fueran inadecuados o insuficientes, por lo que falta el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar. En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente DICTAMEN: Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta asistencia sanitaria prestada a X. En Zaragoza, a dieciséis de octubre de dos mil doce. 12