UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA CURSO DE ESPECIALIZACION EN DERMATOLOGÍA Y SIFILOGRAFÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA CURSO DE ESPECIALIZACION EN DERMATOLOGÍA Y SIFILOGRAFÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS TINEA FACIEI: UN DIAGNOSTICO NO SIEMPRE SOSPECHADO. Caracas, Septiembre 2009 Autores: Aracelys Lucia Gallardo Zavala. Elba Rahil Zurita Malave Raquel Carolina Cohen Benzaquen Angela Ruiz.

2 Resumen Antecedentes: La tiña fascie es una infección superficial por dermatofitos limitada a la piel glabra de la cara relativamente poco frecuente. Clínicamente pueden aparecer bien sea como lesiones típicas o atípicas y pueden manifiestarse como fotosensibilidad, sensación de ardor y ser levemente pruriginosas o asintomáticas. A menudo son inicialmente diagnosticadas y tratadas como otras dermatosis. Objetivos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo con el fin de determinar la prevalencia y características clínico-epidemiológica de los pacientes con tinea faciei que acuden a la consulta de Micología del Hospital Universitario de Caracas Métodos: Se procedió a la revisión del Libro de Registro de Datos de la Consulta de Micologia del servicio de Dermatología, desde Enero del 2000 hasta Septiembre de De un total de 3507 pacientes se identificaron 40 con el diagnóstico de tiña de la cara. Resultados: Del total de 3507 paientes sólo el 1,1% presentó diagnóstico de tiña fascie, con una edad promedio de 19,93 años y 3 picos presentes, dos picos evidentes en ambos sexos, uno en el rango de 3-6 años y otro de años, y otro en el sexo femenino en el rango de años. El agente causal mayormente aislado fue el T. mentagrophytes en un 53%. Se observó una distribución equitativa del 50% respectivamente en la presentación de formas clínicas típicas y atípicas. Las lesiones típicas habían presentado terapia previa en un 65% frente a un 78% en las lesiones atípicas. Conclusiones: La tiña de la cara es una enfermedad poco frecuente que representa sólo el 1% de la consulta de patologías de origen micológico, la cual no tiene predominio en cuanto a la presentación de su forma clínica ni relación entre esta y su agente causal, sin embargo existe un porcentaje superior de presentación de lesiones atípicas en pacientes que han sido tratados empíricamente previo a la realización del estudio micológico, es por ello que debe ser un diagnóstico que el clínico deba sospechar en pacientes con dermatosis de la cara y de esta manera evitar diagnósticos tardíos.

3 INTRODUCCIÓN Las micosis superficiales son infecciones de las mucosas, piel y anexos cutáneos (pelo y uñas) producidas por diferentes especies de hongos. El concepto de micosis superficial viene dado por la localización del proceso limitado al epitelio. Dado que la afección de las micosis superficiales es a nivel del estrato córneo, no hay respuesta inmunitaria y no hay producción de anticuerpos, porque los agentes etiológicos no logran atravesar más allá de esta capa para estimular una respuesta. Las micosis superficiales se clasifican en 3 grandes grupos que son: tiñas, pitiriasis, piedras.(1) En consiguiente, las tiñas o dermatofitosis se clasifican según la parte del cuerpo que infectan y el agente causal, así se conocen como Tinea corporis, tinea fascie, tinea pedis, tinea cruris, tinea capitis, tinea barbae, tinea mannun.(2) Los agentes causales de las tiñas son los dermatófitos, hongos queratinofílicos, que liberan varias enzimas, incluyendo queratinasas, que les permiten invadir el estrato córneo de la epidermis. Se han descrito más de 30 especies de dermatófitos, los 6 siguientes son los que producen la mayoría de las infecciones dermatofíticas humanas: Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Microsporum gypseum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans. (1,2) Muchos de estos hongos se encuentran en el medio, por ejemplo en el suelo o infectando especies de animales como los perros, por lo que la infección suele ser adquirida de animales domésticos en el hogar, pero también se puede propagar de individuos con infección por dermatofitos en otras partes del cuerpo. (1,2)

4 La tiña de la cara es una infección superficial por dermatofitos limitada a la piel glabra de la cara. En los pacientes pediátricos y mujeres, la infección puede aparecer en cualquier superficie de la cara, incluyendo el labio superior y la barbilla. Esta es una enfermedad relativamente poco frecuente, se observa habitualmente en pacientes pediátricos y representan aproximadamente el 19% de los casos en la población pediátrica con dermatomicosis.(1, 3) En este sentido, la tiña de la cara puede aparecer en personas de cualquier edad, con 2 picos de incidencia de la enfermedad, uno que involucra a los niños, que constituyen un amplio grupo de pacientes debido a su contacto directo y frecuente con los animales domésticos. De hecho, se han registrado varios casos en neonatos, los cuales pueden adquirir la infección por contacto con sus hermanos u otros individuos infectados. El otro pico se observa en personas de años.(2) La tiña de la cara se produce con más frecuencia en sujetos que viven en climas tropicales. Se han producido brotes en luchadores o y personas que experimentan contacto directo de piel-con-piel y/o traumatismos. Puede ser adquirida por contacto con animales infectados, incluyendo animales domésticos y ganados. Los animales infectados suelen ser asintomáticos. Se ha observado que se producen con más frecuencia después de las vacaciones. (3) Algunos autores sugieren que las mujeres pueden ser afectadas con más frecuencia que los hombres, con una proporción 1.06:1, sin embargo esta diferencia podría ser semántica y deberse a que en los hombres son diagnósticos como tiña de la barba mientras las mujeres son más propensas a ser diagnosticadas como tiñas de la cara.(2) Clínicamente se manifiestan como lesiones fotosensibles, pueden producir una sensación de ardor, pueden ser levemente pruriginosa, o asintomática. A menudo son inicialmente diagnosticadas y tratadas como otras dermatosis. Las características clínicas atípicas son más comunes en la tiña de cara que en otras formas de tiña, posiblemente debido a la compleja anatomía de la cara, y esto se acentúa si el paciente ha iniciado un tratamiento con corticoides tópicos, ya que la inflamación desaparece casi por completo (tinea incógnita). Tiene una amplia gama de tamaño, grado de inflamación, y la profundidad de la invasión. La tiña de la cara puede

5 iniciarse como máculas escamosas que desarrollan un borde elevado que puede avanzar hacia la periferia en todas las direcciones, y pueden o no pueden desarrollar pápulas, vesículas y costras. En ocasiones, el borde suele estar ausente y el componente inflamatorio es más tenue que en otras localizaciones. La zona central se convierte en hipopigmentada o marrón y menos descamativa, pueden ser únicas o múltiples con o sin una estructura anular.(1,2,3) Por su parte, los dermatofitos zoofílico, como T. verrucosum y M. canis, se asocian con reacciones inflamatorias más graves que los causados por hongos antropofílico. (3) Las localizaciones más comunes son las mejillas, seguido por la nariz, la región periocular, la barbilla y la frente. Algunos pacientes pueden presentar lesiones múltiples en diferentes áreas de la cara. (2) De tal forma que la tiña de la cara es la entidad más frecuentemente mal diagnosticados entre las infecciones fúngicas cutáneas debido a su variable apariencia. Dos estudios independientes encontraron que el 50% de los pacientes con tiña la cara fueron diagnosticados como un trastorno de la piel fotosensible y el diagnostico erróneo de la misma, conduce a un retraso en la el tratamiento adecuado. (3) Por eso, las tiñas de la cara se confunden a menudo con otras dermatosis, ya que las infecciones por hongos se producen con mayor frecuencia en otras partes del cuerpo y hasta en el 70% de estos pacientes son considerados como otras dermatosis. La tiña de la cara se ha reconocido por imitar otros trastornos, tales, como lupus eritematoso cutáneo, rosácea, granuloma anular. También se diagnostica a veces como Tiña de la barba, cuando se trata de una infección de los folículos del pelo facial por dermatofitos antropofílico. (2,3) Entre otros diagnósticos diferenciales se destacan la erupción polimorfa a la luz, dermatitis por contacto, dermatitis perioral, pitiriasis rosada, pitiriasis alba, sarcoidosis, dermatitis seborreica, sífilis. En ocasiones, de forma simultánea puede ocurrir con otras formas de infecciones por dermatofitos, especialmente tinea capitis y tinea corporis. (2)

6 Considerando que las dermatofitosis es una de las primeras causas de consulta dermatológica, siendo la tinea faciei presentación atípica sobre todo en niños, y que las lesiones y erupciones de la cara son generalmente diagnósticados como otras dermatosis ameritando para su diagnóstico un alto índice de sospecha, seria importante establecer cual es su incidencia en la consulta de micología de nuestro servicio, así como conocer cuales son sus características clínicoepidemiológicas. Las causas más comunes de infección por dermatofitos de la cara son Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes variedad mentagrophytes, pero otras muchas especies pueden estar involucrados, incluyendo Trichophyton tonsurans y Microsporum canis. Sin embargo, los agentes causales varían según las regiones geográficas. En Asia, Trichophyton mentagrophytes y Trichophyton rubrum son comunes, en contraste con norteamérica el Trichophyton tonsurans es el principal patógeno aislado.(2,3,4) En los estudios de laboratorio los resultados del cultivo pueden ser negativos hasta en un 30% de los casos, especialmente en infecciones crónicas. El examen micológico de investigación es esencial en el diagnóstico de la tiña de la cara. Se incluye el examen microscópico directo para los elementos de hifas y el cultivo. El material debe ser obtenido del borde de las lesiones en la reacción inflamatoria más severa. El material obtenido del raspado se coloca en solución de hidróxido de potasio (KOH) al 10 o 20%, por lo general con la adición de dimetilsulfóxido (DMSO). Esta última ayuda a disolver los queratinocitos de fondo para permitir la visualización de los hongos, la muestra se examina con un microscopio de luz. El cultivo permite la identificación del patógeno causal. El cultivo se realiza de forma rutinaria con agar Sabouraud y la adición de cicloheximida y cloranfenicol. Estas sustancias inhiben el crecimiento de bacterias y otros contaminantes. Después de 3-4 semanas de incubación, la identificación definitiva se basa en los hallazgos morfológicos y microscópicos de las colonias. (2) La mayoría de los casos de tiña la cara son curables con agentes antifúngicos tópicos. La frecuencia de aplicación diaria y duración del tratamiento dependen de los ingredientes activos de la preparación. El Ciclopirox tópico y terbinafina poseen además efectos antiinflamatorios, que son especialmente importantes en el tratamiento de las infecciones causadas por dermatofitos zoofílico en el que las reacciones inflamatorias suelen ser prominentes.

7 Los Azoles tópicos son eficaces. En lesiones crónicas y/o múltiples puede requerir tratamiento sistémico.(2,4) En este sentido, los fármacos antimicóticos más comúnmente utilizados para tratar las tiñas de la cara en la práctica clínica son los azoles y alilaminas. Los azoles inhiben lanosterol 14-alfadesmetilasa, una enzima que convierte lanosterol a ergosterol, un componente importante de la pared celular del hongo, el daño de la membrana conduce a problemas de permeabilidad y evita la reproducción del hongo. Las alilaminas inhiben la escualeno epoxidasa, una enzima que convierte el escualeno de ergosterol, lo que también conduce a la inhibición de la acumulación de niveles tóxicos de escualeno en la célula y la muerte celular. Debe reconsiderarse el diagnóstico de la tiña si no se observa mejoría clínica después de 4 semanas de tratamiento. (2,4) Antecedentes Los hongos o las enfermedades que producen, se conocen desde la antigüedad; los griegos y los romanos describieron algunas manifestaciones clínicas, como el querion y el mentagra. Con el descubrimiento del microscopio Antonj van Leeuwenhoek en el siglo XVII, se inicio el estudio científico de los hongos microscópicos, la historia de la micología medica comenzó en 1835 con Agostino Bassi, y no es hasta 1837 cuando Robert Remak descubrió que la tiña favica era causada por un hongo lo llamo Achorion schoenleinii, en 1840 el famoso dermatólogo Alphée Cazenave observo la epidemia de la tiña capitis. En 1843 describió la parasitación endotrix y cultivó Microsporum audouinii. En 1845, Malmeten creo el género Trichophyton e identifico Trichophyton tonsuran. En 1845, Levert denominó Oidium scvhoenleinii al hongo del favus. En 1847, Robin identificó Trichophyton mentagrophytes. En 1980, Sabouraud inició el estudio sistemático de dermatofitosis y en 1910 publicó una enciclopedia, cuyo tercer volumen Les Teignes se considera como una obra clásica de la literatura médica. Clasificó a los dermatófitos en cuatro géneros: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton y Ashorion; descubrió el tercero y el cuarto se anexo después al Trichophyton.(1) Posteriormente, Nicola y col. diagnosticaron desde en el Departamento Dermatología Universidad de Cagliari (Italia) 107 casos de tiña de la cara, con participación de 72 mujeres y 35

8 hombres, con picos de incidencia 6-15 años (48.59%) y años (17.76%). En 57.1% de los pacientes predomino la forma típica y en 42.9% la atípica los cuales habían sido diagnosticados previamente como Lupus Eritematoso discoide (9 casos), y erupción polimorfa a la luz ( 8), los casos típicos estaban presentes en los mas jóvenes 2-15 años, mientras que los atípicos se distribuyeron en el resto de las décadas en su mayoría años. Los dermatofitos aislados fueron M. canis (63casos), T. rubrum (24casos) y T. mentagrophytes variedad mentagrophytes (20casos) (5) En este mismo orden de ideas, C. Romano, y col. realizaron estudio retrospectivo de tiña faciei en Siena, entre , observando las diferencias de la forma clínica, datos demográficos y de las especies aisladas, consistió en 84 casos (59 mujeres 25 hombres) con edad media hombres: 27 años y edad media mujeres: 34,4 años. Los dermatofitos mas frecuentes que se aisló M. canis (38 casos) T. rubrum (31 casos). La forma clínica típica se reporto en 54 pacientes (64,3%) y la atípica entre otros factores por terapia inadecuada represento el 36,7%, la edad promedio de la forma típica 19,2 años y en la atípica 41,1 años, el pico de incidencia máxima de la típica 5-15 años y en la atípica años.(6) Por otra parte, Jorquera E, y col. en Francia reportaron una casuística entre , de 46 casos, donde encontraron lo siguiente: 2 picos de incidencia, uno en la etapa infantil y otro a partir de la quinta década de la vida siendo muy rara su presencia en las edades medias, larga evolución, fotosensibilidad. En ambos grupos los diagnósticos eran difíciles de establecer, ya que no era rara la presencia de forma atípica, responsable de una larga demora en el diagnóstico del proceso, que simulaba en muchas ocasiones otras dermatosis. La rosácea en la etapa adulta y las enfermedades fotosensibles, tanto en niños como en adultos, y muy especialmente el lupus eritematoso, fueron los diagnósticos diferenciales establecidos. Hay que tener presente que la tiña de la cara se caracteriza por un empeoramiento con la exposición solar. Por lo general eran cuadros extensos que precisaron de tratamiento sistémico para su resolución. Los dermatofitos implicados fueron en su mayoría T. mentagrophytes,t. rubrum, M. canis y T. tonsurans, éste último siempre asociado a tinea capitis.(4)

9 Existen reportes de caso como el publicado por Pravde y col. en el año 2004 de un paciente de 62 años de edad, que había sido evaluado durante 22 años con diagnostico de fotosensibilidad, se realizo examen directo el cual reporto positivo con cultivo T. mentagrophytes, con uso de terbinafina, remitiendo las lesiones, este es el caso q se conoce de mayor duración.(2) Así mismo, Gorani y col. en el 2005 publicaron un reporte de un caso paciente de 10 años de edad con eritema descamación en pliegues nasolabiales, labio superior y nariz, con diagnostico de dermatitis seborreica durante 1 año sin respuesta favorable, se realiza examen directo micológico mostrando ectothrix hifas septadas y ramificadas, con cultivo T. mentagrophytes, por lo cual recomiendan la importancia de considerar la tiña de la cara como el diagnostico diferencial de todas las erupciones de la cara y el valor del examen directo micológico.(6) Por otra parte, Limaylla, F y col., realizó un estudio retrospectivo de 2459 niños con diagnóstico de tiña, atendidos por consulta externa del Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño en Perú, encontrándose que el 65,5% correspondían a tiña capitis, el 11,7% a tiña corporis, el 10,9% a tiña pedis, el 9,0% a tiña manum, 1,1 a tiña fascie, y el 0,8% a tiña cruris. El 52,9% correspondió al sexo femenino y el 47,1 % al sexo masculino. La edad promedio fue de 6,69 años. (7) En este mismo sentido, se realizo un estudio cuyo objetivo fue evaluar las características epidemiológicas, clínicas, micológicos y terapéuticos de tinea faciei en un departamento de dermatología de Túnez, encontrando que el genero mas afectado fueron las mujeres (5 hombres / 9 mujeres). De los 4 niños y 10 adultos afectados la edad media fue de 22 años. La forma clínica típica se encontró en 10 casos y 4 pacientes tenían una forma clínica modificada por corticoides tópicos (tiña incógnita). El examen directo microscópico mostró hifas en 12 casos, y el cultivo micologico fue positivo para 11. Cinco pacientes tenían Trichophyton violaceum, y cuatro T. mentagrophytes. (8) En nuestro país, Ruiz A. y col realizaron estudio retrospectivo de las micosis cutáneas en niños en la consulta de micología del Hospital Universitario de Caracas durante los años casos de los cuales en 496 pacientes se diagnostico dermatofitosis 86.9%, con mayor frecuencia en tinea capitis y corporis. Entre los agentes causales el M.canis sigue siendo el

10 dermatofito mas frecuente en la tinea capitis y el T. rubrum el mas común de otras localizaciones. Reportan la tinea fasciei 7.9%.(9) Es importante destacar que en Venezuela no se cuenta con un estudio clínico y epidemiológico detallado sobre la prevalencia de la tiña de la cara, en relación a su diagnostico, manifestaciones clínicas y características epidemiológicas, de allí la importancia de acceder a la consulta de Micología del Hospital Universitario de Caracas como centro de referencia para el estudio de patologías micologías entre ellas la tiña de la cara y analizar su forma de presentación en una muestra de pacientes.

11 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL 1. Determinar la prevalencia y características clínico-epidemiológica de los pacientes con tinea faciei que acuden a la consulta de Micología del Hospital Universitario de Caracas desde Enero del 2000 hasta Septiembre de OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Identificar la prevalencia de los pacientes con tinea faciei que acuden a la consulta de Micología del Hospital Universitario de Caracas en el período ya descrito. 2. Conocer las características clínico-epidemiológicas de la población en estudio. 3. Establecer los agentes causales de tinea fasciei implicados en la población objeto.

12 MÉTODOS Tipo de Estudio: Se diseñó un estudio descriptivo, y retrospectivo. Población y Muestra: La población estuvo constituida por 3470 pacientes que acudieron a la consulta de Micología en el servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Caracas, en quienes se concluyo el diagnóstico de Tiña fascie, en el periodo comprendido entre 01 de Enero 2000 al 15 de Septiembre La muestra fueron todos los pacientes del universo ya descrito, que cumplan con los criterios de inclusión. Se procedió a la revisión del Libro de Registro de Datos de la Consulta de micologia del servicio de Dermatología, y se aplicó un Instrumento de Recolección de Datos con la finalidad de obtener lo siguiente: Datos de Identificación, Edad, Género, Procedencia, Fecha de consulta, Antecedentes personales patológicos y epidemiológicos, Medicamentos recibidos, Examen físico de la piel, Hallazgos al examen directo y cultivo micológico. La información se recogió de fuentes secundarias (Libro de Registro de Datos de la Consulta de micologia). Los datos obtenidos del Libro de Registro de Datos de la Consulta de micologia fueron tratados con la debida confidencialidad. La consulta, la toma procesamiento y la lectura de las muestras para el examen micológico fue llevado a cabo en el laboratorio micológico de nuestro servicio y fue realizado y supervisado por los especialistas en Dermatología y Micologia y por los Residentes de Dermatología ya previamente adiestrados. Criterios de inclusión

13 1. Pacientes quienes acudieron o fueron referidos a la consulta de Micologia con diagnostico clínico de Tina fasciei, cuyo examen directo y/o cultivo fue positivo para dermatofitos. Análisis estadístico El análisis se realizó estuvo circunscrito a la descripción de la prevalencia, características demográficas y clínicas de la muestra estudiada (análisis descriptivo), a través de frecuencia y porcentajes. Recursos Humanos, Técnicos y Procedimientos La puesta en práctica de la presente investigación, involucró la realización de los siguientes pasos por parte de los autores: Revisión de los datos del Libro de registro de la consulta de micología. Procesamiento y análisis de la información. Tabulación, establecer discusiones e identificar conclusiones

14 Resultados Se realizó una revisión de las historias de la consulta de Micología del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Caracas, correspondiente al período de enero de 2000 hasta septiembre de 2009, durante dicho período asistieron un total de 3507 Pacientes de los cuales 40 pacientes presentaron diagnóstico de tiña fascie lo cual representó el 1,1% del total de pacientes vistos endicha consulta. El sexo predominantemente afectado fue el femenino con un 55% sobre 45% de pacientes masculinos con una media de la edad fue de 19,93 años (Tabla I). En cuanto a los grupos etarios se observa que existen dos picos evidentes en ambos sexos, uno en el rango de 3-6 años y otro de años, sin embargo en el sexo femenino se observa un pico en el rango de años (Gráfico III). Los pacientes eran procedentes del Distrito capital en un 65% y de Miranda en un 35%. Se halló que la clínica presentada fue típica y atípica para lesiones de tiña fascie en un porcentaje equivalente con un 50% respectivamente y el tiempo de evolución de estas lesiones tuvo una media de 8 semanas, siendo la mediana 4 semanas (Gráfico II), La localización más frecuente fue en región malar con 42,5% (Tabla II). Sólo dos pacientes presentaron comorbilidad, uno representado por trasplante renal y otro DM tipo 2. Las características epidemiológicas asociadas fueron presencia de patio de tierra en la vivienda en un 7,5% y convivencia con gatos y/o perros en un 5%. Sin embargo se aprecia en el instrumento de recolección que no en todas las historias estaban reportados dichos datos La especie mayormente aislada fue T. mentagrophytes con un 57% seguida de T. rubrum con 23%, y T. tonsurans y M. canis con 10% cada uno respectivamente. No se encontró un amplio rango de diferencia con respecto al porcentaje de lesiones producidas por cada especie en particular (Tabla III) (Gráfico III). El tratamiento indicado fue terbinafina con un 92% seguido de Griseofulvina con 8%.

15 Tabla I: Sexo y género de pacientes diagnosticados con tiña fascie Femenino % Masculino % Total , , ,5 3 7, o mas 1 2,5 1 2,5 2 Total Fuente: Registro de historias médicas consulta de Micología. Servicio de Dermatología HUC Gráfico I: Distribución por grupos etarios

16 Gráfico II: Tiempo de evolución de la clínica Tabla II: Localización de las lesiones Frecuencia % Parpado Malar Frontotemporal 8 20 Nariz 4 10 Generalizada 4 10 Fuente: Registro de historias médicas consulta de Micología. Servicio de Dermatología HUC

17 Tabla III: Distribución de tipo lesiones según agente causal Tipica Atipica Total T. mentagrophytes T. tonsurans T. rubrum M. canis Total Fuente: Registro de historias médicas consulta de Micología. Servicio de Dermatología HUC Gráfico III: Distribución de tipo de lesiones según agente causal En cuanto al tipo de lesión se observa que las típicas predominaron con un pico máximo en el rango de edades comprendidas de años, mientras que las atípicas alcanzaron un pico máximo en el rango de 3-6 años (Gráfico IV). La edad promedio en la que se presentó la forma típica fue de 24 años y la atípica 17 años. El 40% de los pacientes vistos recibió tratamiento previo con esteroides, el 35% con ATB y el 22% con ninguno, el 3% recibió otro tipo de tratamiento En el grupo que presentó lesiones clínicas típicas se observó que la gran mayoría recibió tratamiento previo, sin embargo el 35% no había recibido ningún tratamiento. En el grupo con clínica de lesiones atípicas el 55% recibió esteroides, 35% ATB y solo el 10% no recibió ningún tratamiento. (Tabla IV)(Gráfico V)

18 Gráfico IV: Distribución de tipo de lesiones según grupo etario Tabla IV: Tratamiento previo según tipo de lesiones Lesiones Típicas Lesiones Atípicas Frecuencia % Frecuencia % Sin tratamiento 7 35 Sin tratamiento 2 10 Esteroides 5 25 Esteroides Aantibióticos 7 35 Aantibióticos 7 35 Otros 1 5 Otros 0 0 Total Total Fuente: Registro de historias médicas consulta de Micología. Servicio de Dermatología HUC

19 Gráfico V: Tratamiento previo según tipo de lesiones

20 DISCUSIÓN Desde hace varias décadas ha sido motivo de interés en el campo científico, el estudio de las tiñas mas recientemente la de la cara, por su forma de presentación simuladora, sin embargo no hay suficiente difusión de información sobre el comportamiento de esta patología en distintas poblaciones a nivel mundial. Este estudio permitió un acercamiento valioso al conocimiento de la prevalencia, presentación clínica y datos epidemiológicos de la tiña faciei. Se observo en la revisión de historias que pacientes fueron evaluados en la consulta de micología del HUC entre enero septiembre 2009, de los cuales 40 pacientes resultaron con diagnostico de tiña faciei, en todos los años se realizaron diagnósticos, la prevalencia de tiña faciei fue baja, considerando la muestra estudiada, solo 40 resultaron positivos (1,10%), proporción similar a la de Limaylla, F y col., 1,1% tiña faciei, aunque este estudio se realizo solo en niños y en una muestra menor. Según el genero de los pacientes con diagnostico de tiña faciei correspondió al masculino 42% y al femenino 58% lo que coincide con otras investigaciones. En relación al grupo etario se registro 2 picos máximos entre 3-6 años con 30% y después de los 20 años con 37.5% lo que coincide con otras investigaciones como la publicada por Jorquera E, col. y C. Romano, y col. En relación a las características clínicas se evidencia que para la forma típica y atípica hay semejanzas ambas con 50% Lo que difiere con otras publicaciones ya que en estas se evidencia un mayor porcentaje para la forma típica como la de Nicola y col. donde el 57,1% predomino la forma típica y en 42.9% la atípica, sin embargo, es importante destacar que los pacientes con la forma clinica atipica habian recibido en 55% tratamiento previo con esteroides y/o cremas polivalentes, de amplia difusion a pesar de su poca utilidad y amplios inconvenientes y 35% con antibiotico topico y oral, a diferencia de los de la forma típica donde solo el 25% habia recibido tratamiento con esteroide topico, lo que podria explicar la modificacion en la presentacion de las caracteristicas clinicas de la forma atipica. En cuanto a la localización de las lesiones en 42.5% se presento en la region malar derecha o izquierda, seguido de region fronto-temporal 20% y otras localizaciones con menor porcentajes, lo cual coincide con lo descrito en las revisiones de tiña de la cara. El diagnostico se realizo en 37,5% luego de 1 mes de inicio de los síntomas y en 30%

21 luego de 2 meses, lo que no coincide con la literatura ya que las lesiones las definen como crónicas, sin embargo esto puede asociarse a que nuestra muestra en 65% era procedente de Caracas y 35% del estado Miranda, las cuales tienen mayor acceso a la consulta dermatológica especializada y su oportuna derivación a la consulta de micología donde se cuanta con los implementos necesarios para realizar un diagnostico preciso, coincidiendo con Limaylla y col. donde su muestra procedía de la capital Lima (Perú) en 90,2%. En cuanto al aislamiento por medio de cultivos, la especie más comúnmente identificada fue T. Mentagrophytes con un 57% seguida de T, rubrum con 23%, y M. canis y T. tonsurans con 10% cada uno respectivamente, coincidiendo con el estudio de Jorquera y col. El tratamiento indicado de elección en la muestra fue terbinafina con un 92% seguido de Griseofulvina con 8%, esto debido a su mayor disponibilidad en el mercado farmacéutico, además de ser menos costoso, lo que coincide con los estudios publicados, es importante señalar que los pacientes respondieron favorablemente al mismo, es conocido que los estados de inmunosupresión son factores predisponentes para las micosis superficiales, sin embargo en nuestro estudio sólo en dos pacientes se encontró asociación, uno representado por trasplante renal y otro por diabetes tipo 2, en las referencias de trabajos previos no las describen. La transmisión de dermatofitosis en nuestro medio se ha producido principalmente a partir de animales de compañía (perro, gatos) y granja, en este estudio, las características epidemiológicas asociadas fueron presencia de patio de tierra en la vivienda en un 7,5% y convivencia con gatos y/o perros en un 5%. Estos porcentajes no coinciden con la literatura, sin embargo se aprecia en el instrumento de recolección que no en todas las historias estaban reportados estos datos, probablemente no eran interrogados, en el estudio de C. Romano y col, reportan un mayor porcentaje de casos debidos al M. canis con asociación a los animales domésticos. En Venezuela, no se dispone de suficientes centros dermatológicos con personal capacitado, donde se practique examen directo micologico, ante la sospecha clínica de dermatofitosis, lo que restringe las posibilidades de hacer diagnósticos, en este caso la referencia oportuna, a las unidades dermatológicas especializadas, es fundamental para estudiar e instaurar el tratamiento.

22 CONCLUSIONES 1. La prevalencia de la tinea faciei en la población estudiada fue baja correspondiente al 1.01%. 2. El grupo mayormente afectado correspondió a los niños y al género femenino, la mitad de los pacientes presentó manifestaciones clínicas atípicas de tiña de la cara, la localización fue preferentemente en la región malar. 3. El 78% de los pacientes recibieron tratamiento previo para otras dermatosis, y de los pacientes con clínica atípica más de la mitad recibió tratamiento con esteroides previamente. 4. Solo se encontró factores de riesgo epidemiológicos reportados en 12.5% de los pacientes estudiados, caracterizado por animales domésticos (perros y/o gatos) y patio de tierra en la vivienda. 5. En el 6% de la población en estudio se encontró asociación con inmunosupresión (estado post transplante renal y diabetes tipo 2) 6. El agente causal más común para tinea facie fue Trichophyton mentagrophytes. No se encontró relación con el tipo de manifestación clínica y el agente.

23 RECOMENDACIONES 1. Debe plantearse dentro de las opciones diagnosticas de pacientes con lesiones de piel que comprometan la cara, la tiña faciei y realizar examen directo micológico de rutina. 2. Capacitar al personal suficiente de médicos para realizar un examen directo micológico, así mismo, dotar de la maquinaria mínima como el microscopio para su realización. 3. Realización de estudios dirigidos a una mejor evaluación del rol que juega los factores epidemiológicos en la tiña faciei, ya que nuestra población se encontró su subregistro del mismo ya que en las fuentes registradas no se obtuvo información al respecto en todos los casos. 4. Promover y realizar investigaciones sobre la prevalencia y características clínicas de las tiñas faciei en otros centros hospitalarios para su diagnóstico y tratamiento correcto, considerando que muchas veces esta patología pasa desarpercibida por los médicos generales e incluso por dermatólogos.

24 REFERENCIAS 1. Arenas R; Vásquez del Mercado E. Datos epidemiológicos y etiológicos de las micosis superficiales en los niños de un Servicio de Dermatología de la Ciudad de México. Dermatolgía Rev Mex. 2004;48: Szepietowski C, Schwartz R. Tinea faciei. 1 Febrero Disponible en: 3. Lin R, Szepietowski J, and Schwartz R. Tinea faciei, an often deceptive facial eruption International Journal of Dermatology 2004; 43: Warnock D. Superficial Fangal Infections. Cohen & Powderly: Infectious diseases, 2 ed Disponible en: 5. Aste N, Atzori L, Pau M. A 20-year survey of tinea faciei. Mycoses Early View, Date: June Romano A, Ghilardi L, Massai. Eighty-four consecutive cases of tinea faciei in Siena, a retrospective study ( ) Mycoses. Vol 48, Issue 5, Date: September 2005, Pag: Limaylla L, Bravo F, Ballona R, Ciceres H. Dermatofitosis en el Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño Estudio Retrospectivo de los últimos 5 años. Instituto de Salud del Niño, Universidad Peruana Cayetano Heredia.Dermatología Peruana - Edicion Especial Noviembre Belhadjali H. Tinea faciei, underrecognized because clinically misleading. 14 cases. Presse Med 2009; 38(9): Ruiz A. Micosis cutáneas en niños en la consulta de micología del Hospital Universitario de Caracas. Dermatol Venez 2004; 42 (4)