Gómez González del Tanago P, Rodríguez Alvarez L, Rodríguez De Alba Galofre Mª, Panadero Carlavilla FJ.

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1 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Gómez González del Tanago P, Rodríguez Alvarez L, Rodríguez De Alba Galofre Mª, Panadero Carlavilla FJ. La enfermedad vascular cerebral o accidente cerebrovascular (ACV) es la causa más frecuente de enfermedad neurológica en los países occidentales. En España es una de las causas más importantes de muerte en la mujer y a su vez, un importante trastorno que origina situaciones de incapacidad grave y de demencia en el adulto. Así mismo, en EE.UU., el ictus (ACVA o accidente cerebro-vascular agudo) es la tercera causa de mortalidad, y lleva cada año a la muerte a unos pacientes. En un elevado porcentaje de enfermos que han sobrevivido a un ictus se confirma un deterioro neurológico post ictus. Estos pacientes corren un elevado riesgo de padecer otro ictus en un corto espacio de tiempo. Los principales tipos específicos de enfermedad vascular cerebral son: la insuficiencia cerebral vascular producida por insuficiente aporte sanguíneo, el infarto cerebral, causado fundamentalmente por embolismos o trombosis de arterias intracerebrales y extracerebrales, la hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea por un aneurisma y las malformaciones arteriovenosas. QUÉ ES UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR? Los accidentes cerebro vasculares ocurren cuando se produce una interrupción, o bien una disminución, en el aporte sanguíneo al parénquima cerebral. En esta situación, las células cerebrales, sufren necrosis por anoxia, lo que conlleva a la apoptosis tisular. Los mecanismos por los que se puede producir un accidente cerebral son los siguientes: 1. Por patología intrínseca de los vasos secundaria a: ateroesclerosis, lipohialinosis, vasculitis, depósito de amiloide, malformaciones vasculares. 2. Por obstrucción vascular secundaria a material embólico originado a nivel cardiaco, o bien en otro foco embólico del organismo, o en los vasos extracraneales (embolismo arterial). 3. Por hipoperfusión secundaria a hipotensión o bien a incremento de la viscosidad sanguínea. 4. Por ruptura de una vaso sanguíneo dentro del espacio subaracnoideo o dentro del parénquima cerebral. FACTORES DE RIESGO Aunque algunos factores de riesgo no son modificables, otros sin embargo son potencialmente controlables y reconocer esos factores de riesgo pueden reducir la incidencia y el impacto en muchas ocasiones devastador de los accidentes cerebrovasculares. Entre los factores no modificables se encuentran la edad, el sexo, la raza y la historia familiar. Es importante considerarlos ya que la incidencia de ictus es distinta en determinados grupo de pacientes, por ejemplo la incidencia de accidente cerebrovascular aumenta a medida que aumenta la edad. Los factores modificables sobre los que se puede actuar son: Hipertensión.- es el factor de riesgo más importante a controlar, ya que se ha descrito que una disminución prolongada de presión diastólica de sólo 5 mmhg disminuye en una alta proporción el riesgo de ictus,

2 Hábito tabáquico.- aumenta en más del doble el riesgo de tener un ictus, Hipercolesterolemia.- se ha demostrado que la disminución de los valores de colesterol reduce sensiblemente la incidencia de ictus, Diabetes mellitas.- triplica el riesgo de padecer algún episodio de ictus ya que acelera la aterosclerosis, hipertensión, trombosis y hiperlipemia, Vasculopatía periférica.- también aumenta la incidencia de estos episodios, Cardiopatías.- entre las que destacan la fibrilación auricular, SÍNDROMES ISQUÉMICOS La afectación de distintas áreas en el cerebro da lugar a diferentes síntomas y signos, cuya exploración y reconocimiento nos pueden orientar para establecer un diagnóstico, tanto etiológico como de localización de la lesión. Accidente isquémico transitorio (ait) e ictus establecido. El AIT se define como un acontecimiento isquémico cerebral focal que dura menos de 24 horas, normalmente entre dos y treinta minutos, y no da lugar a un déficit neurológico residual. Los AIT aparecen de una forma súbita, sin signos premonitorios, no suele haber alteración del nivel de conciencia, y dependiendo del territorio afectado da una sintomatología característica. El ICTUS en evolución es un infarto de tamaño progresivo,creciente, que aumenta en horas, manifestado por déficit neurológico que varía en un periodo de horas. EL ICTUS establecido es un infarto cerebral manifestado por el déficit neurológico de gravedad variable, de inicio habitualmente súbito y es propio de una estenosis de origen arteriosclerótico o hipertensivo, trombosis o embolia. Dependiendo de la zona afectada tendremos distintos síntomas y signos:? Arteria carótida interna: El origen de la arteria carótida interna es la localización de la aterosclerosis que con mayor frecuencia provoca AIT o ictus. Los síntomas que se objetivan suelen ser secundarios a la aparición de embolismos, y con menor frecuencia por bajo flujo. La clínica más frecuente el la amaurosis fugax (pérdida unilateral de la visión durante un breve espacio de tiempo). Si se asocia el dolor en la región cervical anterior, síndrome de Horner( ptosis, miosis, enoftalmos) y la amurosis fugax, la etiología del proceso suele corresponder a una disección de arteria carótida.? Arteria cerebral media: Es la arteria que más frecuentemente se afecta en un AIT, normalmente producida por un embolismo. La clínica varía desde una hemiparesia y hemianopsia contralateral de predominio faciobraquial, hemianopsia homónima contralateral, afectación del área de Broca, del área de Wernicke o incluso afectación de estructuras del hemisferio no dominante, con su correpondiente correlación clínica? Arteria cerebral anterior: Puede producirse disminución de la actividad psicomotora y del lenguaje, hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predominio crural, aunque la afectación de esta arteria se da con menor frecuencia.? Arteria coroidea anterior: Es difícil de hacer un diagnóstico diferencial con la afectación de la arteria cerebral media ya que los síntomas que se dan cuando se afecta esta rama arterial son muy similares como son la hemiparesia y hemihipoestesia contralateral y hemianopsia contralateral homónima.? Arteria cerebral posterior: Se afecta el área de la visión produciendo una hemianopsia contralateral respetando el área macular. El reflejo pupilar no suele

3 estar afectado. Pueden aparecer síntomas de afectación talámica ya que las ramas que salen de esta arteria irrigan al tálamo y sus estructuras.? Síndrome vertebrobasilar: Irriga el tronco del encéfalo, cerebelo y porciones de los lóbulos temporales y occipitales. Las oclusiones de sus ramas producen combinaciones de signos cerebelosos, corticoespinales, sensitivos y de los pares craneales. SÍNDROMES HEMORRÁGICOS Los síndromes hemorrágicos pueden producirse en el tejido cerebral, en los espacios epidural, subdural o subaracnoideo o en una combinación de estas localizaciones. Hemorragia intracerebral Se define como un sangrado en el cerebro causado por la ruptura de un vaso intracraneal. La causa que se da con más frecuencia es la ruptura de arterias situadas profundamente en el cerebro. Suele aparecer en enfermos hipertensos de larga evolución, o bien se produce la aparición de un territorio isquémico como consecuencia de la formación local de trombos. Otras causas esporádicas son la angiopatía amiloide, aneurismas congénitos, malformaciones vasculares, infartos cerebrales, etc. Las hemorragias intracerebrales se pueden localizar en cualquier territorio del cerebro. Las lesiones más destructivas clínicamente son las situadas en la región de los ganglios basales, la cápsula interna, el tálamo, el cerebro y tronco del encéfalo. Es característico que la clínica comience con cefalea súbita seguida de déficit neurológico que empeora de modo progresivo. Si la hemorragia es importante puede aparecer hemiparesia y síntomas de disfunción cerebelosa o del tronco del encéfalo. En ocasiones se observa una pérdida de conciencia, a los pocos minutos del inicio del cuadro,o bien una vez quwe ya se ha establecido el déficit neurológico. Hemorragia subaracnoidea Se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, donde solo deb existir líquido cefalorraquídeo. La causa más frecuente suelen ser los traumatismos y si se produce de forma espontánea, el cuadro etiológico responsable con mayor frecuencia es la ruptura de aneurismas saculares. La localización habitual de estos aneurismas suele ser en la unión de la arteria comunicante anterior con la cerebral anterior. Tanto los traumatismos como los aneurismas pueden dar síntomas de expansión o ruptura. Antes de romperse los aneurismas no suelen producir ninguna sintomatología. En algunas ocasiones pueden dar clínica por compresión de estructuras adyacentes como por ejemplo midriasis arreactiva por compresión del III par craneal o cefalea temporal por afectación de la arteria cerebral media. Después de la ruptura del aneurisma o por traumatismo aparece una cefalea intensa y aguda que puede acompañarse de un síncope, rigidez de nuca, nauseas y vómitos. En algunas ocasiones se producen crisis comiciales dentro del mismo cuadro. MALFORMACIONES VASCULARES Son malformaciones congénitas de vasos sanguíneos dilatados y enmarañados, que aumentan progresivamente de tamaño y pueden producir anomalías neurológicas.

4 ? Malformaciones arteriovenosas: Es la anomalía más frecuente. La clínica que suelen dar estos procesos es de hemorragia intracraneal. También se pueden producir crisis comiciales o trastornos neurológicos.? Angiomas venosos: Normalmente son asintomáticos y pasan desapercibidos.? Telangiectasias capilares: Son verdaderas malformaciones capilares dentro del parénquima cerebral que se localizan sobretodo en ganglios basales, tronco del encéfalo y cerebelo.? Angioma Cavernoso: Son penachos de sinusoides capilares que se forman dentro del parénquima cerebral. La clínica que producen son cefaleas y crisis comiciales. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES: AIT e ictus El diagnóstico se basa en la presentación clínica, la duración del proceso y los signos que se encuentran en la exploración. El empleo de técnicas complementarias ayuda en el diagnóstico diferencial de estos procesos. Una analítica básica puede poner de manifiesto un estado de hipercoagulabilidad en el paciente. Así mismo se debe realizar un ECG y una Rx de Tórax para determinar posibles patologías cardiacas (básicamente fibrilación auricular, causa muy frecuente de embolismos). Un Ecocardiograma es útil para visualizar trombos intracavitarios o evidenciar valvulopatías. Dentro de las pruebas de imagen destaca el TAC craneal que es la prueba de elección en fase aguda, permitiendo distinguir procesos hemorrágicos e isquémicos. Otras pruebas de imagen como el Eco-Doppler carotídeo y la angiografía determinan si existe ateroesclerosis en troncos supraaórticos. Síndromes hemorrágicos Hemorragia intracerebral: El TAC es la técnica de elección. Al realizar un TAC cerebral en el contexto del diagnóstico de un Ictus en fase aguda, en muchas ocasiones se descubre la existencia de una hemorragia intracerebral. También se usa la RM aunque esta técnica tiene menos sensibilidad ante la presencia de sangrado agudo. Hemorragia subaracnoidea: Las técnicas de imagen como el TAC ayuda al diagnóstico y determinar la existencia de aneurismas. Se debe realizar una punción lumbar para determinar la presencia o no de sangre en el espacio subaracnoideo. Malformaciones vasculares Para llegar a un diagnóstico de certeza se deben utilizar pruebas de imagen como la RM y el TAC con contraste, aunque la técnica de elección es la angiografía cerebral. TRATAMIENTO. Ictus y TIA El ictus es una emergencia que requiere una intervención médica inmediata. El infarto cerebral se establece progresivamente y es posible disminuir el tamaño del infarto si se actúa de una manera precoz y adecuada. El descubrimiento de la terapia trombolítica junto con la aparición de unidades especializadas de ictus ha sido un avance importante en el tratamiento del ictus. Medidas generales: Los cuidados generales han demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes con ictus. La corrección de la hipoxia, de la hipertensión arterial grave, de la

5 hipotensión si ésta existe, de la hiperglucemia, la hipernatremia o la deshidratación han aumentado la supervivencia de estos pacientes. Tratamiento:? Trombolisis intravenosa: rtpa (Alteplasa) es un fibrinolítico que actúa como trombolítico cuyo uso está indicado siempre que se administre en las tres primeras horas después del inicio del ictus. La dosis recomendada es 0.9mg/Kg. (máx. 90 MG) en 60 minutos. (Nivel de Evidencia A). Esta contraindicada cuando ha existido un episodio de enfermedad cerebrovascular reciente, o una hemorragia cerebral reciente. Otros agentes fibrinolíticos como la reteplasa o urokinasa no están recomendados en el ictus precoz.? Trombolisis Intraarterial: Es una opción terapéutica cuando ha trascurrido mas de 6 h del comienzo del ictus o cuando el paciente no es candidato a la utilización de rtpa. (Nivel de Evidencia B).? Antiagregación: La administración oral de ácido acetil salicílico (A.A.S.) dentro de las h después del comienzo del ictus esta recomendado en la mayoría de los pacientes. (Nivel de Evidencia A) Prevención: Una vez controlado el primer episodio se ha de prevenir una nueva repetición del mismo. Es obligado controlar los factores de riesgo como la hipertensión, diabetes y la hipercolesterolemia. También se ha de controlar los factores modificables como obesidad, el hábito tabáquico y alcohólico. La terapia antitrombótica está recomendada en la prevención de un nuevo episodio de ACV. Los agentes antitrombóticos incluyen fármacos antiplaquetarios como la A.A.S, ticlopidina, clopidogrel y dipiridamol y los fármacos anticoagulantes como la heparina y warfarina. La dosis recomendada de A.A.S. en la prevención del ictus es de mg/día, ya que dosis mayores no han demostrado mayor beneficio y si mayor incidencia de efectos adversos. Clopidogrel ha sido aprobado por la FDA en la prevención de eventos vasculares como ictus, infarto de miocardio, etc. Sin embargo la combinación de Clopidogrel y A.A.S. no ha demostrado mayor beneficio que la administración de clopidrogel de manera aislada y se ha evidenciado un mayor riesgo de sangrado. El uso de las heparinas se ha recomendado para aquellos pacientes que hayan padecido un ictus y tengan una patología cardiaca como la fibrilación auricular. Sin embargo el uso de una anticoagulación precoz no está recomendado para la prevención de un nuevo episodio de ictus. Con respecto al tratamiento no farmacológico se realizan diversas actuaciones terapéuticas como la endarterectomía, el bypass intra y extracraneal y la angioplastia con balón o la colocación de STENT con resultados dispares. Síndromes hemorrágicos El ictus hemorrágico debe considerarse una emergencia médica y requiere un traslado urgente a un centro sanitario con recursos adecuados para su tratamiento precoz. Al igual que en el tratamiento del ictus isquémico se han de controlar factores como las constantes vitales, frecuencia respiratoria, estados de hiperglucemia o temperatura que ayudan a mejorar el pronóstico de estos pacientes.

6 Una hemorragia intracerebral puede producir un aumento de la presión intracraneal que debe corregirse de manera inmediata ya que su prolongación en el tiempo puede ser fatal. En pacientes sin coagulopatías se ha demostrado que una actuación hemostática precoz minimiza el volumen del hematoma. El uso de Factor VII recombinante activado administrado durante las 4 h del inicio de la clínica puede resultar un tratamiento eficaz. El tratamiento quirúrgico esta aceptado en determinados casos. En algunas hemorragias con compresión del tronco y/o hidrocefalia se recomienda realizar un drenaje precoz. CONCLUSIONES.- 1.-La enfermedad vascular cerebral es la causa más frecuente de deterioro neurológico en los países occidentales. 2.-Los ACV se pueden clasificar en ictus isquémicos, ictus hemorrágicos y malformaciones arteriovenosas. 3.-Se manifiestan clínicamente como déficits focales neurológicos propios según la localización de la lesión y del territorio cerebral afecto. 4.-Los ACV se diagnostican mediante una historia clínica detallada (importante hacer una exploración neurológica exhaustiva) y pruebas complementarias donde se destacan las pruebas de imagen (TAC).ç 5.-El ictus es una emergencia que requiere una intervención médica inmediata. 6.-El tratamiento de la fase aguda del ictus isquémico incluye fibrinolíticos y antiagregantes plaquetarios entre otras medidas terapéuticas. La prevención de nuevos eventos incluye antiagregantes a largo plazo. 7.-En el ictus hemorrágico, la cirugía se plantea como alternativa terapéutica teniendo en cuenta diversos factores como la edad, tamaño y localización del hematoma. BIBLIOGRAFIA? Adams, HP Jr, del Zoppo, G, Alberts, MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007; 38:1655.? Ustrel-Roig X, Serena-Leal J. Ictus. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Res Esp Cardiol. 2007;60(7): ? Lori M. Dickerson, Pharma D, Peter J. Carek, MD, MS, Robert Glen. Prevention of Recurret Ischemic Stroke. Am Fam Physician. 2007; 76: 382-8,389.? Kasper DL, Braunwald E, Fauci, AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Principios de medicina interna 16 Ed Cap 349.? Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios Guía de prescripción terapéutica

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