CÁNCER Y SISTEMA NERVIOSO. TUMORES CEREBRALES PRIMITIVOS Y COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEL CÁNCER. Miguel A. Urtasun Ocariz y José Félix Martí Massó

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1 CÁNCER Y SISTEMA NERVIOSO. TUMORES CEREBRALES PRIMITIVOS Y COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEL CÁNCER Miguel A. Urtasun Ocariz y José Félix Martí Massó

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3 Cáncer y sistema nervioso. Tumores cerebrales primitivos y complicaciones RESUMEN Los tumores cerebrales y las complicaciones neurológicas del cáncer son un tema importante que los médicos de familia deben conocer. No son muy frecuentes en términos absolutos pero inducen una elevada morbi-mortalidad, y con frecuencia ocurren en gente joven. Un tumor cerebral debe sospecharse ante todo paciente que tiene un síntoma focal progresivo o una epilepsia. Hoy disponemos de las pruebas de neuroimagen, TC y RM, que son inocuas, accesibles para la mayoría, de gran sensibilidad y especificidad. Las nuevas técnicas de difusión y espectroscopia permiten el diagnóstico diferencial con abscesos, lesiones inflamatorias y vasculares, sin necesidad de biopsiar. La biopsia mediante cirugía esterotáxica es un medio sencillo de alcanzar tejidos para su estudio, anteriormente no accesibles. Los tratamientos siguen siendo muy frustantes, pero la temozolamida ha significado un avance importante en los gliomas malignos. La cirugía con radioterapia representa el tratamiento más habitual, con aumentos de supervivencia modestos. El cáncer sistémico es muy frecuente y al menos, uno de cada cuatro pacientes con cáncer tendrá una complicación neurológica. Si bien las pruebas de neuroimagen han mejorado el diagnóstico de las complicaciones metastásicas, el resto como las encefalopatías medicamentosas, y las metabólicas por alteraciones de órgano pueden ser difíciles de diagnosticar. El tratamiento del dolor, de la insuficiencia respiratoria y el cuidado terminal de estos pacientes requiere conocer bien los fármacos y sus posibles efectos indeseables. En los últimos años se han descrito un gran número de complicaciones paraneoplásicas. Son enfermedades inmunológicas inducidas por la presencia de antígenos tumorales. Tienen una gran diversidad clínica. En algunos casos el tratamiento puede producir una mejoría importante con aumento de la supervivencia. TUMORES CEREBRALES PRIMITIVOS El tumor cerebral primitivo se define, como todo aquel proceso expansivo neoformativo que tiene origen en alguna de las estructuras que contiene la cavidad craneal como el parénquima encefálico, meninges, vasos sanguíneos, nervios craneales y restos embrionarios. Presentan una serie de peculiaridades, la más importante es que se extienden por contigüidad y difícilmente se diseminan fuera del neuroeje. Los tumores benignos generalmente mantienen la estructura anatómica cerebral, están bien delimitados, son de lento crecimiento, desplazan sin invadir tejidos vecinos y no metastatizan. Los tumores malignos deforman la estructura anatómica, invaden e infiltran tejidos vecinos y crecen rápidamente. Se estima que representan el 3% de todas las neoplasias del organismo y su incidencia oscila entre 4-5 casos por cada habitantes. En la clasificación actual de la OMS los tumores cerebrales se dividen en 7 grupos principales. Se han 83

4 Miguel A. Urtasun Ocáriz y José Félix Martí Massó excluido las lesiones no tumorales (quistes, hamartomas) y también los adenomas hipofisarios por considerar que no son tumores propios del tejido nervioso: 1. Tumores neuroepiteliales: los más numerosos son los gliomas y según su grado de malignidad se dividen en: Grado I (Astrocitoma pilocítico): lesiones de bajo potencial proliferativo, células piloides Grado II (Astrocitoma difuso): lesiones infiltrantes, baja densidad mitótica, atipias, pero recidivan. Algunos avanzan a grados más altos de malignidad Grado III (Astrocitoma anaplásico): lesiones de malignidad histológica probada, actividad mitótica, capacidad de infiltración y anaplasia Grado IV (Glioblastoma): lesiones que presentan actividad mitótica, proliferación vascular, propensas a necrosis y, en general, con evolución prequirúrgica y posquirúrgica rápida de la enfermedad. 2. Tumores de los nervios craneales y periféricos 3. Tumores de la meninges 4. Linfomas y tumores del tejido hematopoyético 5. Tumores de células germinales 6. Tumores de la region selar 7. Tumores metastáticos La estirpe histológica varía según la edad. En los adultos predominan los gliomas 45-50%, meningiomas 15% y neurinomas del acústico 8%. En los niños los tumores se localizan sobre todo en fosa posterior: gliomas 45%, meduloblastomas 20%, ependimomas 10% y craneofaringiomas 8%. Las manifestaciones clínicas dependen de síntomas generales y focales. Los generales son debidos al edema e hipertensión intracraneal y los focales se relacionan con la localización del tumor. Debe sospecharse un tumor cerebral ante todo enfermo que presente una de las tres situaciones siguientes: Trastorno motor hemicorporal, del lenguaje, de la marcha, intelectual o de conducta que progresa en días, semanas o meses. Epilepsia focal o de aparición en edad adulta. Cefalea inexplicada de aparición reciente que se acompaña de trastornos neurológicos como cambios de conducta con bradipsiquia, signos deficitarios o de hipertensión intracraneal. El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y en las exámenes complementarios, particularmente la neuroimagen. La TAC y RNM (con secuencias de difusión, perfusión y espectroscopia) permiten descubrir más del 90% de los tumores intracraneales. A pesar de la mejoría en el diagnóstico, sigue siendo difícil determinar los límites entre tejido tumoral y sano y entre aquel y el edema peritumoral. La biopsia cerebral por craneotomía o por esterotaxia, en 84

5 Cáncer y sistema nervioso. Tumores cerebrales primitivos y complicaciones aquellos tumores que son inoperables o en áreas críticas, confirma la estirpe histológica. El tratamiento incluye unas medidas específicas y otras generales. Dentro de las medidas específicas lo ideal es conseguir la desaparición completa del tumor respetando el tejido sano. Esto se intenta mediante cirugía, que se debe indicar de forma individualizada pues los márgenes entre beneficios y riesgos son estrechos. El tratamiento estándar consiste en cirugía de máxima resección posible y radioterapia complementaria, administrando dosis en torno a 60 Gy con fraccionamiento convencional en 6 semanas. El objetivo de la quimioterapia adyuvante, principalmente temozolamida, cuando se combina con la cirugía y la radioterapia, debe ser aumentar la supervivencia y calidad de vida. La edad es el factor más importante para predecir qué tipo de tratamiento va a recibir un paciente, ya que la edad avanzada se asocia con una menor probabilidad de someterse a cirugía, radioterapia o a quimioterapia. Algunas cuestiones terapéuticas generales merecen una especial atención en la mayoría de los pacientes porque pueden influir de modo significativo en la calidad de vida y ayudar a reducir la morbilidad. Medidas antiedema cerebral: la dexametasona es el fármaco de elección. La dosis habitual es de 4-12 mg por vía oral, si no hay necesidad de administración i.v. por situación crítica. Se debe mantener la menor dosis eficaz por la posibilidad de provocar una miopatía con su uso prolongado. Hay que vigilar también la glucemia y TA. Protectores gástricos: no se ha demostrado la asociación entre corticoides y úlcera péptica pero la mayoría de pacientes que reciben dexametasona son tratados para reducir el riesgo de úlcera gástrica y hemorragia. Se debería limitar a pacientes con antecedentes o con riesgo, como los que se hallan en el periodo postoperatorio inmediato o los que reciben dosis altas de corticoides. Antiepilépticos: Entre el 5-20% de los pacientes con tumores cerebrales presentan crisis epilépticas. No está indicada la administración preventiva de antiepilépticos ya que no previenen la epileptogénesis e incluso pueden producir importantes efectos adversos al asociarse a otros medicamentos. Hay que utilizar fármacos que no interacciones, como el Levetiracetam. La trombosis venosa profunda y los émbolos pulmonares son complicaciones que se observan, en particular, en los pacientes que muestran discapacidad neurológica significativa e inmovilidad. Está indicado el tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Necesidades psicosociales: apoyo familiar, cuidados de enfermería, asistentes sociales, ayuda psicológica y farmacológica con antidepresivos (fluoxetina, paroxetina, sertralina), trazodona para conciliar el sueño, benzodiacepinas para la ansiedad. 85

6 Miguel A. Urtasun Ocáriz y José Félix Martí Massó Cuidados paliativos en la fase terminal: no siempre es fácil precisar cuál es el mejor momento para abordar esta cuestión, pero los cuidados en la fase terminal son tan importantes como el tratamiento enérgico en las fases iniciales de la enfermedad. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEL CÁNCER Debemos prestar especial atención a las complicaciones neurológicas del cáncer por varias e importantes razones: 1. Son frecuentes. Aproximadamente el 24% de los pacientes con cáncer van a presentar metástasis. Un estudio de Posner y Chernik (Memorial Sloan Kettering Cancer) de lesiones cerebrales en 1905 autopsias de pacientes fallecidos por cáncer, encuentra metástasis en el 16%, lesiones vasculares en el 8% y en el 4% infecciones del SNC. 2. Aumentan progresivamente. Varias razones se han propuesto: (1) un interés creciente en el diagnóstico y tratamiento y una mayor disponibilidad de TAC y RNM que condicionan una mayor exactitud diagnóstica, (2) los pacientes con cáncer sobreviven más tiempo favoreciéndose la diseminación a todos los órganos incluyendo el SNC y la aparición de efectos secundarios del tratamiento. 3. Son graves y pueden alterar la calidad de vida de forma importante. 4. El diagnóstico a veces es difícil. 5. El tratamiento adecuado alivia los síntomas y contribuye no solamente a prolongar la vida sino también su calidad. 6. Hay aspectos únicos relacionados con la anatomía y fisiología del sistema nervioso: el cerebro y la médula están encerrados en un estuche óseo, por lo que pequeñas lesiones pueden dar grandes síntomas; la barrera hematoencefálica dificulta el paso de algunos quimioterápicos y su ruptura causa edema cerebral y el SNC lesionado no posee capacidad para una regeneración clínica significativa por lo que cánceres ocultos pueden destruir el tejido nervioso a distancia sin contacto directo. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLI- CACIONES NEUROLÓGICAS DEL CÁNCER: El primer paso en su estudio es clasificarlas de acuerdo a la forma en que el cáncer puede afectar al sistema nervioso: A. Metastásicas 1. Craneoencefálicas Craneales En duramadre Intracerebrales 2. Espinales 3. Leptomeníngeas 4. En nervios, plexos y raíces 5. En músculo (muy raro) 86

7 Cáncer y sistema nervioso. Tumores cerebrales primitivos y complicaciones B. No metastásicas 1. Encefalopatías metabólicas 2. Infecciones del SNC 3. Ictus 4. Efectos secundarios del tratamiento Quimioterapia Radioterapia Cirugía y otros procedimientos terapéuticos o diagnósticos 5. Síndromes paraneoplásicos A. Complicaciones Metastásicas 1. Metástasis craneoencefálicas Son la forma más común de neoplasia maligna cerebral, superando a los tumores cerebrales primarios en un índice de casi 10:1. De hecho, hoy se acepta que en el % de las autopsias de los pacientes portadores de un cáncer sistémico se descubren metástasis cerebrales. Las células cancerosas alcanzan el cerebro por vía hematógena y forman nódulos tumorales, solitarios o múltiples, preferentemente en la unión córtico-subcortical. En el cráneo son generalmente asintomáticas y en duramadre dan síntomas de vecindad, siendo frecuentes los síntomas de pares craneales cuando se afecta la base del cráneo. El origen más frecuente según diversas series es pulmón (40%), mama (20%), gastrointestinal (9%), genitourinario (9%), leucemia (6%), linfoma (4%), melanoma (4%) y, en menor porcentaje, tiroides, sarcoma y otros. Los síntomas clínicos de las metástasis intracerebrales son similares a los de otros procesos expansivos intracraneales: cefalea, trastornos de conducta, alteración sensitivo motora, de la marcha o crisis epilépticas. Suelen producir una focalidad neurológica dependiendo de la localización. El diagnóstico es relativamente fácil si conocemos la existencia de un cáncer sistémico, pero hay que tener en cuenta que una metástasis intracerebral se puede manifestar antes de que el tumor primitivo dé síntomas. En la TAC / RNM craneal se visualizan nódulos que captan contraste, a veces en anillo, con gran edema a su alrededor. La presencia de varios nódulos es casi definitiva para afirmar que se trata de metástasis. La utilización de tratamiento antiedema o antiepiléptico en las metástasis es similar a la de los tumores cerebrales primitivos. En caso de lesiones múltiples está indicada la radioterapia o incluso, en algunos casos, quimioterapia dependiendo del tumor primitivo. Si la lesión es única y accesible, con el tumor primitivo controlado, debe extirparse quirúrgicamente y aplicar después radioterapia. El objetivo debe ser siempre la obtención de una supervivencia aceptable en cuanto a tiempo y calidad de vida. 2. Metástasis espinales La disfunción de la médula espinal por compresión neoplásica, generalmente por metástasis vertebral epidural, es una complicación devastadora del cáncer que se hace cada vez más frecuente al aumentar las expectativas de vida del paciente. Por el contrario, la afectación metastásica intramedular es ocasional, aunque la capacidad de la RM para demostrar lesiones intramedulares ha dado como resultado el 87

8 Miguel A. Urtasun Ocáriz y José Félix Martí Massó reconocimiento de dicha entidad con más frecuencia. La compresión medular por metástasis, aparece en el 5% de todas las neoplasias. El origen de los tumores primitivos que más frecuentemente presentan esta complicación son los de pulmón, mama, próstata, linfoma no hodgkiniano, mieloma múltiple, carcinoma renal y carcinoma colorrectal. El síntoma principal es el dolor local vertebral que se puede acompañar de un dolor radicular. Después aparece el déficit motor con paraparesia progresiva, trastorno sensitivo con nivel medular y alteración esfinteriana. Para el diagnóstico la técnica de elección es la RM, apreciándose tanto las imágenes de compresión epidural como las intramedulares. Es necesario un ingreso hospitalario urgente para el tratamiento del enfermo. La medida inicial es el uso de dexametasona por vía e.v. dentro de un rango de 16 a 100 mg, disminuyéndose progresivamente para minimizar la toxicidad. Otras medidas que se pueden tomar son AINEs para el dolor con protección gástrica, opiáceos, vigilancia del estreñimiento y retención urinaria, profilaxis de trombosis venosa profunda, corsé u otro elemento ortopédico si hay inestabilidad de columna. Simultáneamente al tratamiento con dexametasona se debe iniciar radioterapia sobre la zona afectada, medida bien tolerada y efectiva para mejoría del dolor. Las indicaciones quirúrgicas se reservan a inestabilidad espinal, cuando el hueso incide en la médula espinal, si hay empeoramiento de los déficits durante o después de la radioterapia o cuando hay una duda diagnóstica. 3. Metástasis leptomeníngeas Se producen cuando algunas células cancerosas penetran en el LCR y causan una infiltración multifocal o difusa del espacio subaracnoideo cerebral y de la medula espinal. Si el tumor primario es un carcinoma se le denomina también meningitis carcinomatosa. Debemos sospechar esta complicación ante la presencia de síntomas y signos multifocales de afectación cerebral (50%), afectación de nervios craneales (56%) y afectación espinal (82%). El origen de los tumores primitivos que más frecuentemente presentan esta complicación son mama, pulmón, gastrointestinal, linfoma, leucemia, melanoma, genitourinario, de cabeza y cuello. El diagnóstico es a menudo difícil y requiere la demostración de células malignas en LCR, necesitándose en ocasiones varias punciones lumbares para llegar al diagnóstico. La RM con gadolinio puede establecer o apoyar el diagnóstico si se observa una infiltración en pares craneales o en meninges tanto en la convexidad cerebral como en la médula, sobre todo en la región de la cola de caballo. Debido a la afectación multifocal, el tratamiento debe dirigirse a todo el neuroeje. La quimioterapia intratecal es la base del tratamiento combinada con radioterapia sobre las zonas de mayor sintomatología. La dexametasona es útil para mejorar el dolor de cabeza y el dolor radicular. 4. Metástasis en nervios y plexos Se producen a través del drenaje linfático, por infiltración directa o, rara vez, por diseminación hematógena. 88

9 Cáncer y sistema nervioso. Tumores cerebrales primitivos y complicaciones Las más frecuentes son la plexopatías compresivas o infiltrativas. Plexopatía braquial: El plexo inferior es el más frecuentemente afectado por tumores de mama o pulmón (tumor de Pancoast). Se manifiesta con dolor perihumeral intenso, constante y rebelde, apareciendo después la debilidad y el trastorno sensitivo en dermatoma C8-D1. Puede haber un síndrome de Horner ipsilateral asociado. Plexopatía lumbosacra: es más común en caso de tumores intestinales o urogenitales debido a una invasión directa. Al igual que en el plexo braquial es más frecuente la afectación del plexo lumbosacro inferior y lo característico es un dolor intenso al inicio del cuadro, apareciendo posteriormente las alteraciones sensitivo-motoras. Los nervios craneales se pueden afectar por compresión o invasión de tumores que crecen cerca de la base de cráneo o por metástasis a distancia procedentes de tumores de mama, pulmón o próstata. La invasión tumoral de los nervios periféricos es mucho menos frecuente que la neuropatía debida a quimioterapia. Se limita al epineuro, quedando los haces nerviosos encerrados en un tejido denso. En la neuropatía mentoniana es típico notar hormigueo en mitad del mentón por infiltración de la rama mentoniana del trigémino, generalmente por metástasis de mama y próstata. El tratamiento incluye radioterapia de la masa tumoral y quimioterapia. El objetivo es el control del dolor y la mejoría del déficit. B. Complicaciones No Metastásicas 1. Encefalopatías metabólicas Se definen como una alteración de la función metabólica cerebral secundaria a factores extracerebrales. La sintomatología normalmente se corresponde con un cuadro confusional agudo y ocasionalmente con síntomas focales como una ataxia. Las causas son múltiples, incluyéndose: Deprivación de sustratos esenciales: hipoglucemia, hipoxia, isquemia. Fallo de órganos vitales: hipercapnia, encefalopatía hepática, uremia. Alteraciones electrolíticas: hiper e hipocalcemia, hiper e hiponatremia, hipomagnesemia, hipofosforemia. Alteraciones endocrinas por producción ectópica de hormonas. Sobredosis o supresión de fármacos: opioides, benzodiacepinas, antiepilépticos, corticoides, anticolinérgicos. Deficiencia de vitaminas: B1, B12, niacina. 2. Infecciones Es una complicación poco frecuente por el uso precoz del tratamiento antibiótico cuando existe una infección sistémica, pero es más frecuente que en la población general. Los síntomas más habituales son cefalea, fiebre, cuadro confusional, convulsiones y menos frecuentemente rigidez de nuca o signos 89

10 Miguel A. Urtasun Ocáriz y José Félix Martí Massó focales. Son originados por meningitis, cerebritis, abscesos o encefalitis. Los factores que predisponen a una infección son los siguientes: Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin Leucopenia secundaria al cáncer o a quimioterapia Tratamiento prolongado con inmunosupresores, especialmente corticoides Existencia de una comunicación entre SNC y la superficie epitelial por un procedimiento quirúrgico o causado por el tumor. Una buena medida diagnóstica es realizar una punción lumbar ante todo enfermo confuso, cuya causa no sea conocida. 3. Ictus Las lesiones cerebrovasculares en los pacientes con cáncer pueden ser causadas por el efecto directo del tumor o por su tratamiento sobre los vasos, o secundarias a alteraciones de la coagulación debidas a la neoplasia. Son iguales de frecuentes las lesiones isquémicas que las hemorrágicas. La posibilidad de un ictus por arteriosclerosis es la misma que en los pacientes de la misma edad. Un tipo de ictus que se debe tener presente es el infarto cerebral por embolia cardiogénica debido a una endocarditis no infecciosa que origina vegetaciones fibrinoides en las valvas. 4. Efectos secundarios del tratamiento Además de los efectos beneficiosos del tratamiento, la radioterapia, quimioterapia o la cirugía y otros procedimientos terapéuticos o diagnósticos pueden tener efectos secundarios adversos en varias localizaciones del sistema nervioso: Efectos neurológicos de la radioterapia: la radiación induce neurotoxicidad directa sobre el cerebro (radionecrosis cerebral), medula espinal, nervios craneales y nervios periféricos (plexopatía braquial y lumbosacra) y, de forma indirecta, puede causar tumores radioinducidos y alteraciones en vasos sanguíneos cerebrales, espinales, siendo quizá el vaso más vulnerable de interés neurológico la arteria carótida. Efectos neurológicos de la quimioterapia: el más frecuente es la polineuropatía sensitivo motora causada por vincristina y cisplatino que puede revertir con el tiempo. Los efectos sobre el SNC consisten en una encefalopatía aguda (confusión, desorientación y alteración de conducta) o crónica (demencia y a veces convulsiones), sindrome cerebeloso, mielopatía aguda o subaguda, pérdida de visión y cefalea. Efectos secundarios de la cirugía y otros procedimientos terapéuticos o diagnósticos: en el SNC se puede manifestar un delirio postoperatorio o una meningitis aséptica en cirugía de fosa posterior. La cirugía de cabeza y cuello puede dañar nervios craneales o nervios periféricos y causar infarto cerebral por oclusión de arteria carótida. Algunos pacien- 90

11 Cáncer y sistema nervioso. Tumores cerebrales primitivos y complicaciones tes a los que se les realiza cirugía craneal o espinal pueden sufrir una fístula de LCR que supone un riesgo de infección por entrada de gérmenes de piel o región nasal o pueden tener una cefalea por hipotensión de LCR. 5. Síndromes paraneoplásicos Son efectos remotos del cáncer que ocurren a distancia sin ser debidos a una infiltración tumoral. Constituyen un amplio grupo de síndromes que pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso y muchos de ellos se producen conjuntamente con respuestas inmunológicas contra antígenos intraneuronales expresados por el cáncer subyacente (antígenos onconeuronales). El diagnóstico se basa en el reconocimiento del síndrome neurológico, la demostración del cáncer asociado y la detección de los anticuerpos paraneoplásicos en el suero y LCR. En el 60% de los pacientes los síntomas se desarrollan antes de que se conozca la existencia del tumor y en algunas ocasiones no se logra descubrir el tumor primitivo. Las técnicas de neuroimagen en especial la RNM son necesarias para descartar lesiones metastásicas u otras complicaciones. Es típico encontrar en la encefalitis límbica una afectación del hipocampo e incluso anomalías más extensas en los lóbulos temporales. La base del tratamiento de estos síndromes es conseguir en primer lugar la respuesta completa del tumor primitivo. La mayoría de las terapias utilizadas son terapias inmunosupresoras, con dudosa efectividad, pero hay que intentar un tratamiento con inmunoglobulinas, corticoides a dosis altas o plasmaféresis. Es posible que el rápido comienzo de los síntomas no proporcione el tiempo suficiente para llegar a un diagnóstico preciso e iniciar el tratamiento antes de que ocurra un daño neuronal irreversible. En la tabla 1 se recogen los síndromes neurológicos relacionados con los anticuerpos paraneoplásicos y el tumor asociado. 91

12 Miguel A. Urtasun Ocáriz y José Félix Martí Massó Tabla 1 Clasificación de los trastornos neurológicos paraneoplásicos Anticuerpo Síndrome Tumor asociado Anti-Yo Degeneración cerebelosa Mama y ovario Anti-Hu Anti-CV2 Anti-Ri ANNA-3 Anti-Ma1 Anti-Ma2 (Ta) Neuropatía sensitiva, encefalomielitis, degeneración cerebelosa, encefalitis límbica Encefalomielitis, degeneración cerebelosa, encefalitis límbica, neuropatía sensitiva, corea Encefalitis de tronco cerebral, ataxia con o sin opsoclonusmioclonus Neuropatía sensitiva, encefalomielitis Encefalitis de tronco cerebral, degeneración cerebelosa Degeneración cerebelosa, encefalitis límbica y de tronco cerebral Tumor de pulmón de célula pequeña, mama, ovario, próstata, neuroblastoma Tumor de pulmón de célula pequeña, timoma Tumor de pulmón de célula pequeña, mama, ginecológico y vejiga Tumor de pulmón de célula pequeña Pulmón y otros Testicular y pulmón Anti-Tr Degeneración cerebelosa Linfoma de Hodgkin Anti-retina Retinopatía Tumor de pulmón de célula pequeña, melanoma, ginecológico Anti-canales de calcio Síndrome de Lambert-Eaton, degeneración cerebelosa Tumor de pulmón de célula pequeña Anti-GAD Síndrome de persona rígida Mama, diabetes dependiente de insulina y otras enfermedades autoinmunes Glu 3 Encefalitis de Rasmussen Timoma a veces Anti-canales de potasio Anti-anfifisina Síndrome de Morvan Síndrome de persona rígida, encefalomielitis Tumor de pulmón de célula pequeña, timoma Tumor de pulmón de célula pequeña, mama 92

13 Cáncer y sistema nervioso. Tumores cerebrales primitivos y complicaciones REFLEXIONES FINALES La mayoría de los enfermos con cefalea no tiene un tumor cerebral, pero la mayoría de enfermos con un tumor cerebral tiene cefalea, aunque es raro que ésta sea el motivo de consulta. Las complicaciones neurológicas del cáncer sistémico son frecuentes, alteran la calidad de vida y algunas pueden ser tratadas. Las complicaciones metastásicas son más frecuentes que las paraneoplásicas. Siempre que un enfermo con cáncer tenga dolor o un síntoma neurológico hay que pensar en primer lugar en una metástasis. Es un error creer que en el enfermo con cáncer no importa la calidad de vida. BIBLIOGRAFÍA J.F. MARTI MASSÓ. Neurología práctica general. Sandoz Pharma S.A.E GUTIÉRREZ MARTIN F, FERNÁNDEZ ARCONADA O, GARCÍA TUÑON L, TREJO GABRIEL Y GALÁN J.Mª. Tumores primarios del sistema nervioso. Manual del Residente de Neurología. Coordinadores Jose Mª Grau Veciana, Antonio Escartin Siquier VAQUERO J, COCA S. Patología Tumoral del Sistema Nervioso. Edimsa 2004 Paraneoplastic Neurological Syndromes PNSEURONET. PALELOGOS NINA A. Tratamiento general del paciente con tumor cerebral. American Academy of Neurology. Neurology Self-Assesment Program 2003; Neurooncologia. Continuum. Lifelong Learning in Neurology. American Academy of Neurology 2005 POSNER JEROME B. Neurologic complications of cancer. F.A. Davis Company. Philadelphia

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