El potasio tiene dos funciones principales: 1) Tiene un papel importante en el metabolismo celular, ya que participa en procesos como la síntesis de

Transcripción

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2 El potasio tiene dos funciones principales: 1) Tiene un papel importante en el metabolismo celular, ya que participa en procesos como la síntesis de glucógeno y de proteínas. 2) La relación entre las concentraciones intra y extracelular de K es el factor determinante del potencial de membrana celular. Este potencial es necesario para que funcione el eje neuromuscular. 2

3 A diferencia del Na, que está limitado al líquido extracelular, el K es el principal cation intracelular. El 98% de las reservas de K del organismo están localizadas dentro de las de las células, y sólo el 2% en el líquido extracelular La concentración de potasio plasmático es el resultado de la relación entre su ingesta, su eliminación y su distribución transcelular. Su principal vía de eliminación es la renal. La mayor parte del K ingerido (alrededor del 90%) se absorbe a partir del intestino delgado para que lo elimine la orina, a menos que se necesite una retención de potasio para reparar una deficiencia de este mineral. El 80% del potasio ingerido se excreta por los riñones. El 15% por el tracto G.I. y el 5% por el sudor. 3

4 Los factores reguladores de la homeostasis del potasio son la ingesta, la redistribución transcelular de potasio y la eliminación. 4

5 Requerimientos mínimos diarios son de mg que corresponden a meq. 5

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7 Partiendo de a distribución basal de K, se producen intercambios frecuentes de K entre el LEC y las células. 3 vasos grandes de zumo de naranja, por ej. Contienen unos 40 meq de K. El volumen normal del LEC es de 17 litros. Por tanto, si se quedara este K ingerido en el líquido extracelular, ocurriría un aumento, potencialmente peligroso, de 2.4 meq/l (40 me/17 L) en la concentración plasmática de K. Esta situación se evita mediante un movimiento intracelular rápido de la > parte de la carga de K, seguido en el plazo de 6 a 8 horas por la excreción urinaria del exceso de K, de esta forma se mantiene el equilibrio de K. La excreción urinaria de K aumenta tras una carga de K. Esta respuesta es tan eficaz, que se puede mantener el equilibhrio potásico, en personas normales, aunque se aumente de forma lenta el nivel de aporte alimentario de K, desde su nivel normal de 60 a 80 meq/día hasta 500 meq/ día o más. Esta respuesta se da mediante la aldosterona y la misma concentración plasmática elevada de K. 7

8 En resumen, la distribución de K entre las células y el LEC está controlada principalmente por la bomba Na-K-ATPasa d la membrana celular. Las catecolaminas y la insulina tienen menos importancia en el estado basal, pero desempeñan un papel importante, ya que aumentan la captación celular de K tras una carga alimentaria. Esto protege de una elevación peligrosa de la concentración de K hasta que el riñón pueda restaurar el equilibrio potásico mediante la eliminación de K. La propia concentración de K tiene un efecto directo sobre la distribución, de modo que el K entra en la célula en la hiperpotasemia y sale en la hipopotasemia. 8

9 El organismo utiliza la energía que proporciona una molécula llamada ATP para llevar el potasio a la célula y el sodio fuera de ella. Una parte importante de las calorías que ingerimos van destinadas a aportar la energía suficiente para que funcione la bomba sodiopotasio de las membranas celulares. La bomba Na-K ATPasa es el factor determinante de la distribución de K. Varios factores regulan la actividad de esta bomba, como las hormonas tiroideas, y en lo relacionado con la homeostasis del K, catecolaminas, la insulina y la misma concentración de K. La importancia de esta bomba en los humanos se puede demostrar cuando se logra inhibirla parcialmente, mediante una dosis masiva de digital. En esta situación, una hiperk importante (de hasta 13 me/l) puede producirse a causa de una incapacidad del K de entrar en la célula. 9

10 Factores que regulan el intercambio intra-extracelular de potasio: - Alcalosis metabólica - Insulina - Agonistas beta adrenérgicos - La Aldosterona: además de aumentar la excreción del K y la secreción de este catión por las glándulas salivares, sudoríparas y por el intestino, existen evidencias experimentales de que la aldosterona puede así mismo, favorecer la entrada de K a la célula. 10

11 - El aumento del bicarbonato sérico promueve la entrada de K a las células, incluso cuando el ph no está en límites alcalóticos. Por el contrario, las alteraciones respiratorias del equilibrio ácido-base ejercen muy poco efecto en la distribución transcelular de K. Esta acción es el principio del Tto. De la hiperpotasemia con bicarbonato. -El movimiento de K al interior de la célula, generalmente disminuye poco la concentración palsmática de potasio (a menos que se produzcan unas pérdidas urinarias o intestinales concomitantes). Esta falta relativa de efecto se debe en parte a que hay menos amortiguación celular (y, por lo tanto, menos movimiento transcelular de H) en la alcalosis metabólica que en la acidosis (33% frente a 57%). Tampoco se observan grandes cambios en la concentración plasmática de K en la acidosis y alcalosis respiratorias por causas poco conocidas. 11

12 Aparte de su papel fisiológico, el efecto de la insulina sobre la distribución de K es útil para el tratamiento de la hiperk. Tanto la administración de Glu (para aumentar la liberación endógena) como la de insulina son capaces de reducir rápidamente la concentración plasmática de K, mediante un movimiento intracelular del mismo. 12

13 La Insulina estimula rápidamente la entrada de K a las células, a través de la activación de la bomba Na-K ATPasa. Este mecanismo es independiente de la entrada de glucosa a la célula dependiente de Insulina. También fomenta la captación celular de K en los músculos esqueléticos y en el hígado. Aparte de su papel fisiológico, el efecto de la insulina sobre la distribución de K es útil para el tratamiento de la hiperk. Tanto la administración de Glu (para aumentar la liberación endógena) como la de insulina son capaces de reducir rápidamente la concentración plasmática de K, mediante un movimiento intracelular del mismo. 13

14 La estimulación beta 2 adrenérgica por fármacos como el salbutamol activa la adenilciclasa y aumenta el AMP cíclicointracelular, lo que a su vez estimula la bomba Na-K ATPasa y facilita la captación intracelular de K. 14

15 Favorecen la salida de potasio del interior de la célula: -Acidosis metabólica: en las acidosis hiperclorémicas (anion gap normal), el exceso de hidrogenioness en el medio extracelular favorece su entrada en las células en intercambio por K. - Agonistas alfa adrenérgicos: de forma inversa a lo que ocurre con la estimulación beta 2 adrenérgica, los fármacos alfa adrenérgicos como la fenilefrina inhiben la entrad de k al interior de la célula. - La hiperosmolalidad del líquido extracelular: inducida por hiperglucemia grave o administración de manitol, favorece la salida de agua del espacio intra al extracelular. Esta salida de agua arrastra pasivamente potasio hacia el líquido extracelular por un efecto conocido como arrastre de solvente. 15

16 El 60% o más del exceso de H + se amortigua en el interior de las células. La neutralidad eléctrica se mantiene a base de la salida de K y Na celular al LEC, ya que el Cl que es el principal anion extracelular, tiene una capacidad limitada para entrar a la célula.. El resultado es un aumento gvariable de la concentración plasmática de K de 0.2 a 1.7 meq/l por cada 0.1 U que disminuye el ph.. La concentración de Na también se incrementa, pero un aumento de unos cuantos meq no tiene repercusión, ya que su valor basal es de 140. Con los aniones orgánicos la redistribución de K es menor (lactato y beta hidroxibutirato). Probablemente porque los ácidos siguen a los H al interior celular, y así no sería necesario la redistribución de K. 16

17 Caso clínico de un varón de 36 a, acude a urgencias por fiebre, vómitos (8-10/día) y diarrea (12-14 deposiciones/día) de 3 días de evolución. Disminución de la diuresis 17

18 En la tabla se muestra la evolución de la analítica. 2 horas después de la HD presenta debilidad generalizada progresiva, y a las 6 horas cuadriparesia. Alteraciones en ECG (onda u y PR prolongado). Administran 400 mmol CLK iv. 18

19 La concentración plasmática de K puede subir hasta meq/l por cada aumento de 10 mosm/kg de la osmolalidad plasmática efectiva (por causa de hiperglucemia, hipernatremia o administración de manitol hipertónico). La hiperosmolalidad provoca la difusión de agua fuera delas células a través de un gradiente osmótico. En esta situación dos factores colaboran para provocar un movimiento paralelo de K hacia el LEC: 1) La pérdida de agua aumenta la concentración intracelular de K, y por lo tanto genera un gradiente favorable para el movimiento extracelular de K de la membrana celular. 2) Se produce el denominado ARRASTRE POR SOLVENTE, que consiste en el arrastre del K junto con el agua. 19

20 Hay casos descritos de hiperpotasemias mortales en pacientes en diálisis por hiperglucemia extrema. 20

21 Caso clínico de hiperpotasemia por hiperglucemia en un niño. 21

22 En la tabla se muestran los fármacos betabloqueantes y la vía de eliminación de los mismos. Destacar que el atenolol se elimina por vía renal y que su ajuste en pacientes con ERC % es muy importante. 24

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24 El riñón es el órgano encargado de eliminar la carga diaria de potasio que se reabsorbe con la dieta. El 90% del potasio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal y, por consiguiente es el túbulo distal el que modifica la eliminación urinaria de potasio. La excreción distal de potasio puede verse influida por varias circunstancias: 1) El contenido de potasio de la dieta influye en la regulación de la secreción distal de potasio, de forma que la excreción renal de potasio puede variar de menos de 20 meq/l a mas de 150 me/l, si se realizan dietas muy restrictivas o ricas en este ión. El mecanismo de esta adaptación está todavía por aclarar, pero en el caso de la sobrecarga de potasio, probablemente, interviene un aumento de la secreción de aldosterona. 2) La acidosis impide y la alcalosis favorece la entrada de potasio a las células del túbulo distal y colector, modulando así su eliminación. 26

25 A pesar de que una pequeña parte del K se pierde a diario en las heces (5-10 meq) y en el sudor (0 a 10 meq), el riñón desempeña un papel principal en el mantenimiento del equilibrio potásico, ya que varía apropiadamente la secreción de K según el aporte alimentario (el margen normal meq/día). El acontecimiento más importante es la secreción de K en el túbulo colector. El aumento de aniones no reabsorbibles (bicarbonato, sulfato o fosfato) en la nefrona distal incrementa la electronegatividad intraluminal y estimula la secreción de potasio. Ej. De circunstancias clínicas en las que esto ocurre son la disminución de la reabsorción proximal de bicarbonato, la cetonuria o el aumento de eliminación de sulfato o fosfato. 27

26 Un aumento del flujo distal es un estímulo importante para la secreción distal de K. Esta respuesta destaca cuando hay un aporte alimentario alto en K, ya que existe una elevación concurrente en la liberación de aldosterona y una alta concentración plasmática de K, lo que resulta en una secreción basal alta de K. Además, como el K se secreta en el túbulo distal, intercambiándose por Na, un aumento en el aporte de Na hacia el túbulo distal facilita su intercambio con K y, por tanto, la eliminación urinaria de K. 28

27 La aldosterona es un mineralcorticoide que se secreta en la zona glomerulosa de la suprarrenal, aumenta la reabsorción distal de sodio y la secreción de potasio. Aumenta la permeabilidad luminal al Na y el K (mediante el incremento del nº de canales abiertos), y tb. Aumenta la actividad de la bomba Na-K. Esta secreción se estimula por la hiperk y se inhibe por la hipok. Una carga de K, provoca directamente un aumento de la secreción de aldosterona y, por consiguiente, facilita la excreción de exceso de potasio por la orina. La aldosterona, además del aumento de la excreción urinaria, activa dos factores que participan en la adaptación crónica: 1) El aumento de la captación celular extrarrenal de K 2) El aumento de las pérdidas intestinales mediante la secreción colónica de K. 29

28 Representación del mecanismo de acción de los diuréticos ahorradores de potasio. 30

29 Representación del mecanismo de acción de los diuréticos ahorradores de potasio. 31

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31 La hiperkalemia se define como unas concentraciones plasmáticas de potasio superiores a 5.5 mmol/l. Puede producirse como consecuencia de un aumento en el contenido total de potasio corporal, o aparecer sin que este se modifique, por desplazamiento de potasio del espacio intracelular al extracelular. 33

32 Para el diagnóstico de pseudohiperpotasemia es preciso: Asegurarse medidas de potasio son reales. ECG es muy importante en la evaluación clínica. Tras la extracción, el daño mecánico o térmico puede deteriorar la membrana de los eritrocitos, favoreciendo el desplazamiento de potasio desde el espacio intracelular al plasma. Como las concentraciones intracelulares de ese catión son muy elevadas, lisis celulares no muy aparentes pueden inducir mediciones erróneas de potasio. Sospechar ante: La detección visual de hemólisis o la presencia de concentraciones plasmáticas anormalmente incrementadas de GOT o LDH. La ausencia de otras manifestaciones clínicas, sobre todo electrocardiográficas.

33 La hiperkalemia se define como unas concentraciones plasmáticas de potasio superiores a 5.5 mmol/l. Puede producirse como consecuencia de un aumento en el contenido total de potasio corporal, o aparecer sin que este se modifique, por desplazamiento de potasio del espacio intracelular al extracelular. 36

34 La concentración urinaria de potasio sólo puede valorarse adecuadamente si el paciente está euvolémico y excreta más de 100 mmol/día de sodio. El potasio en orina en muestra simple puede servir como orientación inicial, pero está muy influenciado por el estado de concentración o dilución de la orina. Por ello, resulta recomendable corregir el K urinario a la reabsorción de agua en el túbulo colector. Esto se consigue calculando el gradiente transtubular de potasio (TTKG), que nos permite valorar la existencia y la magnitud de la acción mineralocorticoide en el túbulo distal (TCD). 37

35 No tiene proteinuria ni hematuria 38

36 Les muestro los resultados de un trabajo que realizamos en nuestro hospital sobre la epidemiología de la hiperpotasemia y que nos muestra una Incidencia: 96 p (11856 p ingresados en este periodo), lo que supone una incidencia acumulada (IA) de 0,81 % de los ingresos en 1 año.

37 Los fármacos mas implicados en la aparicion de hiperpotasemia se muestran en la tabla. Destacar los diuréticos ahorradores de potasio, que en la mayoríaestaba preescritos a dosis elevadas (100 mg) 44

38 Este trabajo muestra los factores relacionados con la hiperpotasemia.

39 Los fármacos inductores de hiperpotasemia lo hacen a traves de estos mecanismos: Fármacos que interfieren con la producción y/o secreción de aldosterona: Fármacos que inhiben la secreción renal de potasio Fármacos que alteran la distribución de potasio

40 La sintesis y activacion de los diferentes componentes del SRA se inicia con la producción de la renina en la aparato yuxtaglomerular (via clasica), molecula que actúa sobre una proteína precursora circulante, el angiotensinogeno, para producir angiotensina I (AI). Los pacientes con DM, se produce un hipoald hiporeninémico, o la ERC tubulointersticial. La edad tb disminuye la actividad de Renina. La hiperkaliemia se produce por una disminución en la secreción de aldosterona, por lo que es un efecto común a los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona. 47

41 Palmer RF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of reninangiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 351: ,

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45 Esta paciente presentaba un K urinario bajo (14 mmol/l), lo que indica una alteración en la secreción de K. La hiperkalemia de la paciente era secundaria a la administración de trimetroprim, en el seno de un FRA prerrenal. Tras la expansión de volumen, la función renal se normalizó, no así con las cifras de potasio (5.7 mmol/l), que sólo se normalizaron tras la suspensión del fármaco. El trimetroprim está relacionado estructuralmente con los diuréticos ahorradores de potasio, amiloride y triamterene, pudiendo producir hiperkalemia al interferir con la excreción urinaria de potasio. 53

46 La hiperpotasemia se manifiesta principalmente por alteraciones de la conducción cardíaca y de la función neuromuscular. En el sistema neuromuscular puede producir parestesias, debilidad muscular e incluso parálisis flácida. Sin embargo, el riesgo de la hiperpotasemia viene dado por su efecto sobre el sistema de conducción del corazón. El ECG es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad de la hiperpotasemia. Con niveles de alrededor de 6.5 meq/l aparecen ondas T picudas. Por encima de 7 meq/l, se prolonga el intervalo PR, se pierde la onda P y mas tarde se produce un ensanchamiento del complejo QRS. Cuando el potasio excede los 8 meq/l, el QRS puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa. Finalmente se produce paro cardíaco. En cualquier momento pueden aparecer arritmias ventriculares, como taquicardia o fibrilación ventricular. 56

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50 El tratamiento de la hiperpotasemiaincluye un ECG, ya que si hay alteraciones debe de iniciarse el tto de forma urgente. 60

51 En la tabla figura el tratamiento de la hiperpotasemia, el principio activo, como administrarlo, el tiempo de acción y por último el mecanismo por el que actúa. 61

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55 Desde su comercialización se han descrito casos de estreñimiento severo. Se han descrito casos de necrosis del colon y otras complicaciones gi (sangrado, colitis isquémica, perforación) en asociación con el uso de Kayexalate.In September 2009, citing reports of colonic necrosis, the Food and Drug Administration issued a warning advising against concomitant administration of sorbitol, an osmotic cathartic used to prevent SPS-induced fecal impaction and to speed delivery of resin to the colon, with the powdered resin; 66

56 Este estudio es para ver el efecto del tto con esironolactona sobre la ECV y cerebral así como la mortalidad en pacientes en diálisis. Es multicéntrico R y C con un seguimiento 3 años. Incluye a 309 pacientes en HD oligoanurios. Concluye que la espironolactona puede reducir el riesgo de CV y mortalidad.

57 No debemos olvidar que la excreción digestiva de potasio está aumentada en los pacientes con ERC. 68

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61 A diferencia del Na, que está limitado al líquido extracelular, el K es el principal cation intracelular. El 98% de las reservas de K del organismo están localizadas dentro de las de las células, y sólo el 2% en el líquido extracelular. La concentración de potasio plasmático es el resultado de la relación entre su ingesta, su eliminación y su distribución transcelular. Su principal vía de eliminación es la renal. La mayor parte del K ingerido (alrededor del 90%) se absorbe a partir del intestino delgado para que lo elimine la orina, a menos que se necesite una retención de potasio para reparar una deficiencia de este mineral. El 80% del potasio ingerido se excreta por los riñones. El 15% por el tracto G.I. y el 5% por el sudor. 74

62 Ko/Cro < 1 sugiere causa extrarrenal. El GTTK en pacientes sanos de 8-9, y aumentará a 11 si ingesta impte de K. En pacientes con hipok de causa extrarrenal el GTTK < 3. Aunque el Riñon es capaz de ahorrar todo el Na, el K en orina sólo puede reducirse a 15 meq/día en pacienets con dieta sin K (anorexia, malabsorción i, alcoholismo). 79

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64 Como muestra la figura, la presencia de hipopotasemia es infrecuente en pacientes con ERC en estadios avanzados.

65 Este trabajo cuyo objetivo fue estudiar el impacto del K sobre la evolución de la función renal (FR), realizado en 2500 pacientes con ERC 1-4, y un seguimiento medio de 2,7 años nos muestra la importancia de las cifras de potasio sobre la mortalidad. Concluyen que tanto hipo como hiperk riesgo de ERCA. La hipok se asocia con diuréticos, bloqueo SRRA y malnutrición (la hipok puede ser un marcador subrrogado de malnutrición).

66 Este otro trabajo realizado en 7788 p con ICC de los cuales 2793 tenían ERC 3-4 (FG < 60 ml/min per 1.73 m2). Y de estos 527 hipokalemia (K< 4 meq/l) and 2266 (K 4 a 4.9 meq/l). La mortalidad fue del 48% y 36% en pacientes con hipokalemia y normokalemia, durante 57 meses de seguimiento. Como conclusión del trabajo la hipokalemia (K < 4 meq/l) es frecuente y se asocia a un aumento de mortalidad y hospitalizacion.

67 La hipopotasemia puede cursar con: Procesos clínicos leves Debilidad muscular leve, astenia, calambres Parestesias Extrasístoles Bradicardia sinusal Estreñimiento Alteraciones en la concentración urinaria Procesos clínicos graves o potencialmente graves Debilidad muscular importante, con o sin afectación de músculos respiratorios. Rabdomiolisis Ileo paralítico Taquicardias supraventriculares Taquicardia ventricular Bloqueo auriculoventricular Nefritis túbulo-intersticial

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69 Tras test de supresión con dexametasona, se obtuvo un cortisol plasmático, y en orina elevados, que no suprimía. 92

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71 En la tabla se muestran las principales formas de HTA asociada a hipopotasemia. 97

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74 S Gytelman enf autosómica recesiva causada por una mutación en lso genes que codifican los cotransportadores de NaCL y Mg en el seg cortical distal S a tiazidas. El D-D entre SG y S Bartter es mas una cuestión semántica que clínica ya que el SG se considera una forma leve del SB. El analisis genético diferencia uno de otro. El abuso de laxantes cursa generalmente con acidosis. 103

75 Se han descrito 3 defectos genéticos en el Bartter, en genes que codifican los cotransportadores Na-K-Cl ubicado en la mem. Basal del asa de henle. El gitelman es producido por mutaciones en el gen que codifica el cotransportador Na-Cl del túbulo contorneado distal sensible a Tiazidas. 104

76 Causan directamente 107

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80 En todo paciente con hipokalemia, además de la anamnesis y exploración física, e independientemente de los niveles de potasio, hay que realizar una exploración neurológica somera y un ECG para valorar la severidad del proceso. El tratamiento urgente consiste en la administración intravenosa de ClK, monitorizando las concentraciones plasmáticas de potasio. Estimación del déficit de potasio: Por cada descenso de 0.3 meq/l, hay un déficit de 100 meq de potasio. Con cifras de potasio < 2 meq/l, el déficit es mayor de 100mEq. Reposición oral de potasio: Sí la hipopotasemia se acompaña de acidosis: bicarbonato potásico o glucoheptonato potásico meq/ 8 horas. Sí la hipopotasemia se acompaña de alcalosis hay déficit de cloro: Cloruro potásico oral meq/8 horas. Siempre que se pueda recomendar alimentos ricos en potasio. En la tabla 9 se detallan las preparaciones de potasio de administración oral comercializadas en España. Reposición IV de potasio: Reposición habitual de ClK en suero fisiológico. Causa flebitis si se superan límites de reposición: 20 meq/ 500 ml de suero (v. periférica) 30 meq/ 500 ml de suero (v. central) 10 meq/ hora (v. periférica) 111

81 La relación entre Mg y K sigue todavía poco aclarada, pero se considera que la hipomagnesemia produce hipopotasemia. Se sabe que si existe depleción de Mg la administración de K no corrige la hipopotasemia hasta que se reponga el Mg y se cree que es porque está bloqueado el canal ROMK. los canales ROMK1, median la secreción de potasio en el asa gruesa de Henle. Los canales ROMK1 son canales rectificadores internos de potasio. La administración de K iv directa sin dilución previa produce hiperk y esta puede conducir a bloqueo y parada cardíaca. Se han comunicado casos de muerte por esta causa. 112

82 El Ministerio de Sanidad y consumo publicó estas recomendaciones de administración de potasio.

83 El Ministerio de Sanidad y consumo publicó estas recomendaciones de administración de potasio.