LA ABLACIÓN COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR : ESTADO DEL ARTE 2012

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1 DR. JULIÁN PÉREZ-VILLAASTÍN; DRA. ANA. GONZALES L.; DR. JOSE AGUIRRE V. TEMA DE REVISIÓN LA ABLAIÓN OMO TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA FIBRILAIÓN AURIULAR : ESTADO DEL ARTE 2012 Dr. Julián Pérez-Villacastín*; Dra. Ana ecilia Gonzales Luna*; Dr. Jose Aguirre Víquez* INTRODUIÓN ualquier médico que trate pacientes con fibrilación auricular (FA) no tiene más remedio que reconocer la pobre eficacia de los fármacos antiarrítmicos y la cantidad de efectos secundarios que estos presentan. Por suerte, los recientes avances en el conocimiento de esta arritmia han permitido desarrollar nuevas técnicas para su tratamiento. En este capítulo haremos una revisión actualizada de la ablación con catéter de la FA. Bases electrofisiológicas para ablación con catéter de la FA Actualmente el mecanismo de la FA es bastante bien conocido. Se trata de focos disparadores de ráfagas de activación que en más del 90% de los casos se encuentran localizados en la proximidad del origen de las venas pulmonares (VPs). Se trata entonces de una enfermedad fundamentalmente venosa. uando pasa el tiempo (distinto de paciente a paciente) esta FA paroxística se puede trasformar en FA persistente, la cual sería una patología auricular, con aurículas dilatadas y afectas por la propia fibrosis de la edad o por factores concomitantes como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca o valvulopatías; los condicionantes electrofisiológicos de esta FA se conocen mucho peor; parece ser una forma de enfermedad más avanzada en la que concurren, además de focos ectópicos activos, otros fenómenos como los gradientes eléctricos y las características anatómicas de las aurículas (remodelado) y la presencia de rotores (verdaderos huracanes eléctricos capaces de originarse en las cercanías de las VPs y provocar una activación muy rápida y de anclarse sobre determinadas zonas anatómicas auriculares) (2-5). Además está el papel del sistema nervioso vegetativo capaz de modular el inicio de los episodios de FA (6). Técnicas y end points de la ablación de FA El enfermo ideal para la ablación sería aquél que tiene episodios de FA de origen focal. línicamente lo podríamos detectar por la existencia de mucha actividad eléctrica monotópica, en forma de extrasístoles auriculares muy frecuentes de la misma morfología y rachas de taquicardia o fibrilación auricular (Figura 1). Pudiéndose reconocer el lugar de inicio de la activación eléctrica y proceder a su ablación. Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones característico de una paciente con FA focal, en el que se observan latidos ectópicos intercalados en ritmo sinusal. (*): Unidad de Arritmias del Hospital línico San arlos Madrid - España Revista Peruana de ardiología Mayo - Agosto Revista Peruana de ardiología Mayo - Agosto

2 LA ABLAIÓN OMO TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA FIBRILAIÓN AURIULAR : ESTADO DEL ARTE 2012 Hoy en día ya ha quedado claro que el aislamiento eléctrico bidireccional de las venas pulmonares (VPs) es el tratamiento de elección para la FA paroxística y probablemente también para la FA persistente (Figura 2), y cuanto más proximal se realice, mejor (7-9). Para llevar a cabo el aislamiento eléctrico de las VPs se utiliza un catéter con punta irrigada, el cual permite trasmitir la energía de radiofrecuencia a la vez que se irriga con suero fisiológico la zona de contacto del electrodo con el endocardio (15). De esta forma se puede entregar más energía y se puede aumentar la extensión y profundidad de la lesión, sin producir carbonización alrededor de la punta del electrodo (lo que podría favorecer las microembolias). Otras técnicas como el frío (crioablación), ultrasonidos o láser están, hoy por hoy, menos extendidas y probadas. El aislamiento de las VPs es por lo tanto la estrategia adecuada para FA paroxística sin cardiopatía estructural; de hecho, cuando recurren los pacientes con nuevos episodios tras la ablación, en la mayoría de las recurrencias se ha evidenciado reconexión eléctrica entre la aurícula izquierda (AI ) y una o más VP (10-14 ). Para mejorar el resultado de la ablación en pacientes con FA persistente y FA con cardiopatía estructural, varios investigadores han realizado, además del aislamiento de las VPs, lesiones lineales adicionales a través de la aurícula izquierda y algunas veces de la aurícula derecha (AD) (16-19). No está claro que estas líneas mejoren claramente los resultados de la ablación e incluso en algunos casos podrían favorecer la presencia de taquicardias auriculares al posibilitar nuevos circuitos que utilizan los gaps de estas líneas de ablación. La ablación empírica del itsmo cavo tricuspídeo (IT), tampoco ha demostrado mejorar los resultados a largo plazo a menos que coexista flutter auricular IT dependiente (20). Lo mismo sucede con la ablación de electrogramas fragmentados tanto en la AI como en la AD, los cuales se pensaba que podían identificar la presencia de los rotores y por tanto el sustrato del mantenimiento de la FA (21). Actualmente no esta claro que estos sitios de fraccionamiento sean tan importantes para el mantenimiento de la FA o son simplemente observados pasivamente durante la misma (10) y aunque se haya demostrado su importancia como terapia adjunta al aislamiento de las VPs, sólo se emplea en aquellos casos en los que no se consigue restablecer y mantener el ritmo sinusal durante la ablación, después de aislar las VPs. Otro método de ablación de FA en pacientes en los que persiste la misma a pesar del aislamiento de las VPs es provocar la aparición de los focos disparadores con altas dosis de isoproterenol o adenosina. Estos focos pueden originarse en la vena cava superior (VS), pared posterior de la AI, crista terminalis, seno coronario Figura 2: Paciente joven, sin cardiopatía estructural con FA persistente de 6 meses de evolución refractaria a fármacos antiarrítmicos. Trazados obtenidos en el laboratorio de electrofisiología durante FA, a velocidad de 100 mm/seg correspondientes a las derivaciones I, avl y V4 del EG de superficie; catéter de ablación, del catéter lasso ubicado en VP y un catéter de 24 polos que registra electrogramas de seno coronario (1-10) y aurícula derecha (11-24). A: Trazado basal en FA. B: Una vez aislado con radiofrecuencia se observa que con estimulación desde el catéter lasso ubicado en VP se evidencia bloqueo de salida. : Estimulacion desde el catéter ubicado en S evidenciándose bloqueo de entrada. ABLp: ablación proximal. ABLd: ablación distal. L: polos desde el 1 al 10 del catéter circular introducido en la VP. S: seno coronario Revista Peruana de ardiología Vol. XXXVIII Nº 2 Revista Peruana de ardiología - Vol. XXXVIII - Nº 2

3 DR. JULIÁN PÉREZ-VILLAASTÍN; DRA. ANA. GONZALES L.; DR. JOSE AGUIRRE V. (S), ligamento de Marshall o septo interauricular (22) ; pudiendo ser desencadenados y satisfactoriamente ablacionados (23,24). Otras posibles alternativas durante la ablación de la FA comprende la destrucción intencional de los plexos alrededor de la AI, aunque no ha demostrado ser suficiente si se realiza de forma aislada (25-27). Finalmente, algunos investigadores proponen aplicar todas estas técnicas de manera escalonada hasta conseguir ritmo sinusal estable, incluso tras maniobras de provocación de la FA (28). En resumen, no existe un objetivo final uniformemente definido y aceptado, lo que se traduce en una gran variabilidad en la metodología de la ablación, entre los diferentes laboratorios (29). Para llevar a cabo estas técnicas complejas de ablación, se está imponiendo la utilización de sistemas que permiten sincronizar las imágenes de la anatomía auricular obtenidas con TA o RMN, con las imágenes obtenidas cartografiando las aurículas de cada paciente. Utilizando estas evoluciones tecnológicas se pueden realizar con mayor facilidad aplicaciones puntuales sucesivas, dirigidas a crear líneas de bloqueo alrededor de las venas (para llevar a cabo su aislamiento) y en el resto de localizaciones (Figura 3). El dejar gaps en estas líneas supone facilitar las taquicardias por reentrada auricular (30). Recientemente, también se han desarrollado sistemas dirigidos a localizar los potenciales fragmentados. Indicaciones de ablación de FA Desde la publicación del consenso de expertos sobre ablación con catéter y quirúrgica de FA del 2007, múltiples ensayos y estudios han confirmado la seguridad y efectividad de la ablación. En aquella se recomendaba que la indicación primaria de ablación con catéter es la presencia de síntomas, intolerancia a por lo menos un antiarrítmico o FA refractaria; reconocía también que en algunas situaciones, podría ser apropiado la ablación con catéter como primera línea de tratamiento. En el último consenso publicado recientemente se dan nuevas recomendaciones (Tabla 1). La ablación de FA es un procedimiento altamente complejo y se deben considerar los riesgos y beneficios en cada paciente, debiendo ser desarrollado previo o después del uso de uno o más antiarrítmicos de la clase 1 ó 3 y valorando siempre la preferencia del paciente (1). Fig. 3. Imagen integrada de sistema ARTO 3 a TA de la anatomía de aurícula izquierda y venas pulmonares; donde se evidencia lesiones de radiofrecuencia aplicadas para aislar eléctricamente las venas pulmonares. Revista Peruana de ardiología Mayo - Agosto Revista Peruana de ardiología Mayo - Agosto

4 LA ABLAIÓN OMO TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA FIBRILAIÓN AURIULAR : ESTADO DEL ARTE 2012 Tabla 1. Indicaciones de ablación con catéter y ablación quirúrgica de la FA Indicaciones de ablación por catéter lase Nivel FA refractaria sintomática o intolerancia a por lo menos un antiarrítmico de la clase 1 ó 3 Paroxística: Ablación con catéter es recomendada Persistente: Ablación con catéter es razonable Persistente de largo tiempo: Ablación con cateter puede ser considerada I A B B FA sintomática previo al uso de antiarrítmicos de la clase 1 o 3 Paroxística: La ablación con catéter es razonable Persistente: Ablación con catéter puede ser considerada Persistente de largo tiempo: Ablación con cateter puede ser considerada Indicaciones para ablación quirúrgica concomitante de FA B FA sintomática refractaria o intolerancia a por lo menos un fármaco antiarrítmico de la clase 1 o 3 Paroxística: La ablación quirúrgica es razonable para pacientes bajo cirugía por otra indicación Persitente: La ablación quirúrgica es razonable para pacientes bajo cirugía por otra indicación. Persistente de largo tiempo: La ablación quirúrgica es razonable para pacientes bajo cirugía por otra indicación FA sintomática previo al uso de antiarrítmicos de la clase 1 o 3 Paroxística: La ablación quirúrgica es razonable para pacientes bajo cirugía por otra indicación Persitente: La ablación quirúrgica es razonable para pacientes bajo cirugía por otra indicación. Persistente de largo tiempo: La ablación quirúrgica puede ser considerada es razonable para pacientes bajo cirugía por otra indicación Indicaciones para ablación quirúrgica sola de FA FA sintomática refractaria o intolerante a por lo menos un antiarrítmico de la clase 1 o 3 Paroxística: La ablación quirúrgica sola puede ser considerada para pacientes quienes no han fallado ablación con catéter pero prefieren un acceso quirúrgico Paroxística: La ablación quirúrgica sola puede ser considerada para pacientes quienes han fallado a uno o más intentos de ablación con catéter Persistente: La ablación quirúrgica sola puede ser considerada para pacientes quienes no han fallado ablación con catéter pero prefieren una acceso quirúrgico. Persistente: La ablación quirúrgica sola puede ser considerada para pacientes quienes han fallado a uno o más intentos de ablación con catéter Persistente de largo tiempo: La ablación quirúrgica sola puede ser considerada para pacientes quienes no han fallado la ablación con catéter pero prefieren un tratamiento quirúrgico. Persistente de largo tiempo: La ablación quirúrgica sola puede ser considerada para pacientes quienes han fallado a uno o más intentos de ablación con catéter FA sintomática previo al uso de antiarrítmicos de la clase 1 o 3 Paroxística: Ablación quirúrgica sola no esta recomendada Persistente: Abllación quirúrgica sola no esta recomendada. Persistente de largo tiempo: La ablación quirúrgica sola no esta recomendada. III III III omo se demuestra en grandes estudios publicados, el beneficio de la ablación con catéter es mejorar la calidad de vida relacionado con la eliminación de los síntomas de la arritmia. Por tanto, los criterios de selección para la ablación con catéter debe ser la presencia de FA sintomática. Existiendo otras consideraciones en la selección de pacientes más que el tipo de FA sola (1). Lo que si es conocido es que la FA sintomática o asintomática puede recurrir después de un procedimiento de ablación (31, 33-37) y es por esta razón que el consenso no recomienda la discontinuación de la anticoagulación en pacientes quienes tienes riesgo elevado de tromboembolismo, determinado por los scores HADS 2 or HA 2 DS 2 VASc (38). Si se decide la discontinuación de la anticoagulación, se debe realizar monitoreo EG y una discusión detallada de los riesgos y beneficios. El deseo del paciente de suspender la anticoagulación crónica no debería ser considerada Revista Peruana de ardiología Vol. XXXVIII Nº 2 Revista Peruana de ardiología - Vol. XXXVIII - Nº 2

5 DR. JULIÁN PÉREZ-VILLAASTÍN; DRA. ANA. GONZALES L.; DR. JOSE AGUIRRE V. como un criterio de selección apropiado. Los pacientes sometidos a ablación de FA constituyen una población nueva y no estudiada. Siendo necesarios estudios para definir el riesgo de stroke en esta población y determinar si los scores son aplicables en estos pacientes o son necesarios otros nuevos (1). Resultados y eficacia de la ablación con catéter de la FA. En pacientes con FA paroxística, el aislamiento de las VPs consigue mantener el ritmo sinusal en porcentajes que oscilan entre el 60 y 85% (39) con eficacia global del 77.8% en el brazo de ablación comparado con el 23.3% en el grupo de FAA o fármacos para control de frecuencia. La definición de éxito generalmente se refiere a la supresión de episodios documentados electrocardiográficamente (lo cual tiene sus limitaciones) y/o a la ausencia de episodios de FA en los registros Holter o de telemonitorización que se realizan con una frecuencia variable. Aunque cada vez hay más sistemas de monitorización electrocardiográfica a distancia, por desgracia, muy pocos estudios han decidido utilizar medios como los dispositivos Holter implantables que permiten sin lugar a dudas un conocimiento mucho mejor de lo que sucede en cada instante con el ritmo cardíaco de estos pacientes. Independientemente de todas estas limitaciones, cuando el éxito se refiere a la mejoría sintomática (no olvidemos que se trata de uno de los principales objetivos de la ablación), el resultado siempre es mucho mejor (40). La variabilidad en los resultados de la ablación en los pacientes con FA paroxística se puede explicar porque no todas son iguales. Las probabilidades de éxito más altas se obtienen en pacientes jóvenes, sin cardiopatía, con aurícula izquierda pequeña y mucha actividad eléctrica (extrasistolia auricular o rachas de TA monotópica ó FA), lo que facilita localizar su origen. En los casos en los que se documenta un foco causante, el éxito puede acercarse al 100% y solo se falla por la imposibilidad de aislarlo (hecho muy infrecuente) o por reconexión eléctrica de la vena responsable (ésta suele ser la causa más común de las recurrencias). línicamente este hecho se observa en pacientes que tenían muchos episodios de FA antes de la ablación y que permanecen curados varios meses tras la misma y posteriormente comienzan de nuevo a tener crisis de FA. Muchas veces estas crisis son más cortas y pueden incluso controlarse con fármacos antiarrítmicos que, antes de la ablación, eran claramente ineficaces. omo ya se ha comentado, la mejoría sintomática en los pacientes tras la ablación es muy notable aunque con el paso del tiempo se siga incrementando el riesgo de recurrencias; las razones de estas recurrencias no son bien conocidas, aunque coincide que en la mayoría de los casos las VPs reconducen eléctricamente. De ahí que los últimos esfuerzos se estén concentrando en mejorar la calidad de las lesiones para evitar la repermeabilización de las VPs. Técnicamente hay que conseguir lesiones seguras, como barreras cicatriciales a largo plazo, sin dañar tejidos adyacentes o perforar la pared. Recientemente la administración de adenosina o derivados tras el aislamiento de las venas parece que podría anticiparnos, antes de finalizar el procedimiento, que venas no han sido suficientemente ablacionadas y que tendrían altas probabilidades de reconducir eléctricamente durante el seguimiento (42). No obstante, no siempre las recurrencias se deben a esta causa, ya que en algunos casos se ha observado simplemente progresión de la enfermedad. De ahí la importancia de tratar los posibles factores precipitantes de los procesos degenerativos vasculares que alterarían las propiedades eléctricas auriculares tales como la hipertensión y el resto de factores de riesgo cardiovascular. Resultados de ablación en diferentes grupos poblacionales. Es considerable los procedimientos de FA que han sido reportados en pacientes varones de raza blanca menores a 70 años de edad (44). Permaneciendo poco claro la seguridad y eficacia de la ablación de FA en otros grupos poblacionales, especialmente pacientes con FA persistente o persistente de largo tiempo, pacientes mayores y pacientes con insuficiencia cardiaca (I). Resultados de la ablación con catéter en FA persistente y FA persistente de largo tiempo La calidad y cantidad de datos en pacientes con FA persistente y FA persistente de largo tiempo (> 12 meses de FA continua) es considerablemente menor que en pacientes con FA paroxística. Es bien conocido que la duración de la FA de manera continua es un predictor importante de eficacia de la ablación de FA, mostrándose porcentajes de éxito en torno al 60% (39). Parece lógico pensar que cuanto más evolucionada se encuentre la enfermedad arrítmica, más difícil será el conseguir un buen resultado. Sin embargo, tenemos que reconocer que la frontera que delimita la FA paroxística de la FA persistente no está completamente definida desde el punto de vista de su fisiopatología y ello supone una importante dificultad a la hora de analizar los resultados de la ablación en las distintas series. Los resultados de la ablación con catéter de la FA persistente y persistente de larga evolución demuestran que con excepción de la ablación de las VPs solas (eficacia del 21%) y ablación de electrogramas (EGM) fraccionados sólos (eficacia 37%), todos los sustratos Revista Peruana de ardiología Mayo - Agosto Revista Peruana de ardiología Mayo - Agosto

6 LA ABLAIÓN OMO TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA FIBRILAIÓN AURIULAR : ESTADO DEL ARTE 2012 contemporáneos de ablación (incluyendo aislamiento antral sólo, aislamiento atrial con líneas, y el aislamiento antral con EGM fraccionados) tuvieron resultados comparables (promedio 47% de eficacia). La ablación de EGMs fraccionados incrementa la efectividad de un único procedimiento de ablación de FA no paroxística pero tambien incrementa la duración de fluoroscopía y la duración de la aplicación de energía durante la RDF. Durante un seguimiento de 10 +/- 8 meses, se reportaron 192 procedimientos por centro con una eficacia del 70% sin FAA y una eficacia adicional del 10% si los FAA habían sido previamente inefectivos. Un segundo procedimiento se requirió en cada 3 pacientes. Estos resultados fueron obtenidos en cerca del 50% de todos los procedimientos usando cartografía y cerca del 25% usando catéter lasso (1). Resultados de ablación en pacientes mayores Un estudio reciente comparó la seguridad y eficacia de la ablación percutánea en 3 grupos de pacientes: Menores de 65 años de edad, entre 65 y 74 años y mayores de 75 años en un periodo de seguimiento de 28 meses. No se hallaron diferencias en las complicaciones entre los 3 grupos; sin embargo, los pacientes mayores de 75 años, más comúnmente demostraron una respuesta parcial a la ablación y requirieron mayormente terapia antiarrítmica (36). Otra serie de casos reportó un 73% de efectividad y 1% de complicaciones en 174 pacientes mayores de 75 años sometidos a ablación de FA (46). En nuestro centro se evaluó que pacientes mayores de 70 años con FA refractaria a FAA que fueron sometidos a ablación, en un seguimiento de 18 meses, 80% tuvieron mejoría clínica y no hubo mayor porcentaje de complicaciones en relación a los menores de 70 años (47). Resultados de ablación de FA en pacientes con I e impacto de la ablación en la función ventricular izquierda. Se ha evaluado el rol de la ablación de FA en pacientes con I. El estudio inicial publicado en el 2004 (48). Evaluó el rol de ablación en 58 pacientes con I con fracción de eyección menor a 45% y 58 pacientes en el grupo control. Durante un promedio de seguimiento de 12 +/- 7 meses, el 78% de pacientes con I y el 84% de los controles permanecieron en ritmo sinusal. Es de resaltar que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mejoró 21+/-13%. Asi como mejora de la capacidad de ejercicio y calidad de vida. Un metanálisis reciente reportó que la eficacia de un único procedimiento de ablación fue menor en pacientes con disfunción sistólica, pero que con un procedimiento repetido se podría lograr una similar efectividad en los pacientes con y sin disfunción sistólica (49). En nuestro centro se estudió a los pacientes con disfunción sistólica (FEVI < 50%) sometidos a ablación, en el cual se evidenció un incremento de la FEVI del 15 + /- 12 % ( p < 0.001) (50). Resultados de la crioablación Alrededor de los cinco últimos años se han publicado múltiples estudios que describen la técnica y resultados de la ablación de FA usando el sistema de crioablación. Los centros con gran experiencia reportaron disminución del tiempo del procedimiento, del tiempo de fluoroscopía, tiempo de crioaplicación y necesidad de ablación focal. La efectividad del procedimiento se logró en 92% de los pacientes. 5 estudios reportaron resultados a los 12 meses con 73% de pacientes libres de recurrencia de FA. El único ensayo prospectivo randomizado de crioablación es el STOP-AF que enroló a 245 pacientes con 163 pacientes randomizados a criablación y 82 pacientes a terapia farmacológica. Hubo un 69.9% de efectividad en la eliminación de la FA en los pacientes sometidos a crioablación el cual fue significativamente mejor que el 7.3% visto en el grupo de terapia farmacológica. 19% de los pacientes requirieron un nuevo procedimiento y el 12% permaneció con FAA (51). Entre los efectos adversos reportados en crioablación, se tiene la más común la parálisis del nervio frénico con una incidencia de 4.7% y otras menos menos frecuentes como taponamiento cardiaco/efusión, complicaciones tromboembólicas, estenosis significativa de las VPs en 1.8%, 1.5%, 0.6% y 0.2%, respectivamente. Si bien no se reportaron casos de fístula atrioesofágica, 3 pequeños estudios han evaluado el esófago después de la crioablación y uno reporta una incidencia del 17% de ulceración mientras que los otros 2 no la reportan. Eficacia a largo plazo de la ablación con catéter de la FA Durante los últimos 5 años, un gran número de estudios evaluaron la eficacia a largo plazo de la ablación de FA. Previamente los estudios presentaban datos a corto plazo; frecuentemente menos de 12 meses de duración. El primero de estos publicado hace 5 años en el que describe el resultado a largo plazo de una serie de 264 de pacientes que estaban libres de FA y sin FAA a los 12 meses post ablación (52). Durante un promedio de 28 +/- 12 meses hubo recurrencia de la FA en 23 pacientes (8.7%). La actual recurrencia a los 5 años se reporta hasta del 25.5%, siendo ésta más común en pacientes con HTA y dislipidemia con una recurrencia del 75% si se encontraban ambos factores de riesgo. Hallazgos similares fueron reportados en ensayos posteriores (31-33,35,36,53-56). Sin embargo es importante reconocer que los estudios Revista Peruana de ardiología Vol. XXXVIII Nº 2 Revista Peruana de ardiología - Vol. XXXVIII - Nº 2

7 DR. JULIÁN PÉREZ-VILLAASTÍN; DRA. ANA. GONZALES L.; DR. JOSE AGUIRRE V. que reportan los resultados a largo plazo el seguimiento fue incompleto y que no se emplearon protocolos estándares de monitoreo ni endpoints. Impacto de la ablación percutánea de FA sobre la calidad de vida. Siendo la mejoría de los síntomas un objetivo primario en el tratamiento de los pacientes con FA; la evaluación de la calidad de vida tiene un rol importante en la evaluación de los resultados de la ablación (54-56). Varios estudios observacionales de centros únicos no randomizados han demostrado la mejoría significativa y sostenida en la calidad de vida (54,56), demostrando la superioridad de la ablación con catéter sobre los FAA. (57,59). Impacto de la ablación de FA sobre el tamaño y función de la AI Muchos estudios experimentales e investigaciones clínicas demostraron que la FA resulta de un remodelado eléctrico y estructural atrial. (60-63). Estos resultados sugieren que la FA puede ser en parte relacionada a la cardiomiopatía atrial y asi como en otras cardiomiopatías, podría ocurrir un remodelado posterior a la ablación de FA. Muchos estudios evaluaron el tamaño atrial antes y después de la ablación (64-67). Demostrando un 10-20% de disminución en las dimensiones de la AI posterior a la ablación. El mecanismo exacto de estos hallazgos son aún desconocidos, parece ser secundario al remodelado reverso; otra posible razón es la formación de escara post ablación, sin embargo esto último parece poco común en vista de que el tamaño atrial parece reducirse sólo cuando se logra el ritmo sinusal. (66). Existe un acuerdo general que la restauración del ritmo sinusal en pacientes con FA persistente mejora la función atrial. Predictores de efectividad post ablación Multiples estudios han evaluado los predictores de la eficacia de la ablación de FA (68-73) los factores identificados de pobres resultados incluyen: 1. FA no paroxística y particularmente FA persistente de largo tiempo (2) Apnea del sueño y obesidad. (3) Incremento del tamaño de AI, (4) Mayor edad, (5) HTA, y (6) Fibrosis de AI identificada por cardioresonancia. (71). Repetición de la ablación de FA Las recurrencias de FA después de una ablación conlleva a una nueva ablación en aproximadamente 20 a 40% de los pacientes (74). Las recurrencias tempranas y/o el desarrollo de una taquicardia atrial (TA) son comunes durante los primeros 2 a 3 meses después de la ablación y puede resolverse espontáneamente, existe el consenso de que repetir la ablación debe ser diferido por lo menos 3 meses después del procedimiento inicial (1). También es conocido, que algunos pacientes pueden desarrollar arritmias atriales muy sintomáticas que no pueden ser controladas por fármacos antiarrítmicos o con fármacos que controlen la respuesta ventricular y son mejor manejados con una reablación dentro de los primeros 3 meses post ablación. La mayoría de los estudios reportan que los pacientes quienes fallan a una ablación inicial y son sometidos a una segunda ablación demuestran reanudación de la conducción de la VP previamente aislada más frecuentemente que un nuevo foco arritmogénico en otra VP o fuera de ellas. (75-79). Por esto, el primer paso en una reablación es reevaluar la existencia de reconducción de actividad eléctrica en cada VP. Si se evidencia reconducción, la cual es frecuente, el objetivo primario debe ser reaislamiento de la VPs. Si, por otro lado, no hay evidencia de dicha reconducción, se debe buscar un foco fuera de las VP así como modificación de la técnica. Se ha demostrado que el uso de altas dosis de isoproterenol pueden ser útiles en la activación de gatilladores en las VP y fuera de ellas (76, 78, 79). omplicaciones La ablación de FA tiene aproximadamente 6% de riesgo de complicaciones mayores. Estas son el resultado de tromboembolismo, injuria directa a estructuras cardiacas e injuria térmica a estructuras adyacentes. Las complicaciones del acceso vascular incluyen hematomas, sangrado retroperitoneal y pseudoaneurismas de la femoral que son probablemente los eventos más frecuentes, pero son más frecuentemente complicaciones menores (1). La complicación más catastrófica que tiene el 50% de riesgo de mortalidad es la formación de fístula atrioesofágica, su incidencia actual es desconocida, pero se estima ser < 0.25%. La estenosis de las VP se reporta en 1 38%. Esta gran variación se debe a los métodos de screnning (rutinario vs sintomático), las diferencias en técnicas de ablación y definición de estenosis (80). La experiencia y mejora en imágenes han conllevado a reducción en la incidencia de esta complicación. La estenosis de VP es definido como reducción del diámetro luminal de la VP: leve < 50%, moderada 50 70%, y severa> 70%. Los síntomas de estenosis de VP pueden incluir tos, hemoptisis, disnea, dolor torácico e infecciones pulmonares recurrentes. Sin embargo, la severidad de las estenosis de la VP no siempre se correlaciona con los síntomas. Los eventos tromboembólicos debido a ablación de FA han sido reportados en 0-7% con una verdadera incidencia probablemente < 1% (1,81). Estos ocurren típicamente dentro de las 1eras 24 horas pudiendo extenderse hasta las 2 primeras semanas post ablación (82). Siendo la potencial causa de compromiso vascular Revista Peruana de ardiología Mayo - Agosto Revista Peruana de ardiología Mayo - Agosto

8 LA ABLAIÓN OMO TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA FIBRILAIÓN AURIULAR : ESTADO DEL ARTE 2012 periférico, coronario y cerebral. 1). Se han propuesto muchas explicaciones para dicha complicación, la aplicación de RDF activa la cascada de coagulación y produce disrupción del endotelio cardiaco el cual puede conllevar a tromboembolismo sistémico. 2); los trombos pueden desarrollarse en los electrodos o catéteres ubicados en la AI, puede producirse carbonización en la punta del catéter de ablación o en el sitio de la ablación y/o el trombo localizado en la AI previo a la ablación puede ser desplazado (1). Las imágenes de ecocardiografía intracardiaca (IE) han identificado 10% de incidencia de trombo durante la ablación (83), esta evidencia ha conllevado a ser más agresivos en cuanto a los protocolos de anticoagulación durante la ablación con tiempos de activado hasta seg en pacientes seleccionados. El taponamiento cardiaco tiene una incidencia de 2 6%, el cual si es rápidamente identificado y tratado es completamente reversible. Este riesgo es mayor que para otros procedimientos electrofisiológicos por muchas razones: la necesidad de anticoagulación durante el procedimiento, doble punción transeptal y ablación extensa y manipulación de catéteres en AI (29). Otros factores de riesgo incluyen lineas de ablación y mayor potencia (48). El monitoreo arterial sistémico, la disponibilidad rápida de ecocardiografía y EI son recomendados rápidamente para identificar el taponamiento. Este puede ser manejado con pericardiocentesis y reversión de anticoagulación con protamina. El tratamiento quirúrgico es mandatorio en casos raros para drenaje i/o reparación cuando se hace necesario (84). La injuria del nervio frénico es una complicación rara con una incidencia reportada de %, el diagnóstico es usualmente hecho fluoroscópicamente, por una parálisis diafragmática. La recuperación del nervio frénico puede ocurrir entre 1 día a más de 1 año con pocos reportes de daño permanente. (1). omplicaciones raras incluyen hipomotilidad o espasmo pilórico agudo como resultado de injuria del plexo vagal periesofágico, injuria del nervio laríngeo recurrente, daño valvular mitral secundario a trauma o atrapamiento del catéter, embolismo aéreo o espasmo coronario, el cual resulta de la aplicación de RDF en el seno coronario. omparación de fármacos y ablación En todos los estudios aleatorizados que se han llevado a cabo, la ventaja de la ablación sobre los FAA ha sido manifiesta, tanto en FA paroxística (más del doble de probabilidad de recurrencia con fármacos comparados con la ablación) como en FA persistente (más del triple de probabilidad de recurrencia con fármacos que con ablación) (43,57, 59, 85-91). Es cierto que para conseguir estos resultados es fundamental seleccionar muy bien a los pacientes, así como disponer de un equipo con experiencia y medios técnicos adecuados. omo se comentó previamente, los resultados de las últimas series y registros demuestran una probabilidad de complicaciones tras un procedimiento de ablación de FA en torno al 4-6%, ocurriendo éstas generalmente en el perioperatorio y siendo la inmensa mayoría de ellas solucionables sin secuelas importantes para el enfermo (29). on los fármacos antiarrítmicos las complicaciones son más frecuentes aunque menos visibles y, aunque generalmente a corto plazo no ponen en riesgo la vida del paciente, los efectos proarrítmicos pueden llegar a ser extremadamente graves. En un estudio reciente que analizó 63 publicaciones comparando series de pacientes con FA tratados con FAA o ablación, a los 14 meses de seguimiento el 30% de los pacientes habían presentado complicaciones con los FAA y sólo un 5% habían tenido complicaciones relacionadas con la ablación (90). ONLUSIONES A pesar de la heterogeneidad de la población, las técnicas empleadas en el procedimiento y la definición de los endpoints de los diferentes estudios; todo indica que la ablación de la FA es más efectiva que las drogas antiarrítmicas en el tratamiento de la FA, con un pequeño riesgo de complicaciones. Lo más importante es seleccionar bien al paciente. uanto más reciente sea el inicio de las crisis, más joven sea el paciente y menos deterioro auricular tenga (es decir, que se trate solo de una enfermedad de venas pulmonares pero no de aurícula, más eficaz será la ablación. El éxito a partir de ahí, dependerá de nuestra experiencia y de nuestros medios técnicos. En nuestra experiencia de más de 1000 pacientes tratados, el éxito en FA paroxística es cercano al 80% tras un único procedimiento, con una tasa de complicaciones inferior al 3%. Por el contrario, si el paciente es mayor, la aurícula está dilatada y la FA es persistente, cualquier técnica tiene muchas más probabilidades de fallar. La clave por tanto está, en tratar pronto la FA con ablación y no dejar que evolucione. REFERENIAS BIBLIOGRÁFIAS 1. Hugh alkins, MD; Karl Heinz Kuck, Riccardo appato, Josep Brugada, A. John amm, Shih-Ann hen, Harry J.G. rijns, et al HRS/EHRA/EAS Expert onsensus Statement on atheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm, Vol 9, No 4, April 2012Haissaguerre M, Jais, P, Shah, D., Gencel L, Pradeau V, Garrigues, et al. Right and Left Atrial Radiofrequency atheter Therapy of Paroxysmal Atrial Fibrillation. 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