Aspectos psiquiátrico-legales del alcohol y las drogas

Transcripción

1 Aspectos psiquiátrico-legales del alcohol y las drogas Dr. Pedro Marina Psiquiatría Legal 2º Criminología Las drogas hoy Variado menú psicoactivo Elevado número de usuarios Diferencias con el pasado: Gran capacidad para producir y distribuir productos y para mover capitales Mercado con una oferta variada y cambiante Los nuevos valores sociales Las cifras del negocio: millones de dólares/ año (8% del comercio internacional, +/- =% industria del turismo o el petróleo) 1

2 Importancia médico-legal del consumo de alcohol y drogas Por los efectos tóxicos directos Por la capacidad de desencadenar o agravar alteraciones psicopatológicas Por la desestructuración social del adicto Por la relación entre consumo y delito Extensión del uso de alcohol y drogas 2

3 Fuentes información Ausencia de fuentes de información directa acerca del número de consumidores: No registros Tendencia a minimizar cuando se pregunta Datos sobre cantidades vendidas sólo para alcohol y tabaco Indicadores indirectos: Encuesta domiciliaria sobre consumo de drogas Encuesta Escolar sobre Drogas Encuesta Nacional de Salud (alcohol y tabaco) Indicadores de tratamiento Otros: muertes, enfermedades y accidentes asociados, delitos relacionados, cantidades decomisadas Tendencias Informe 2009, Observatorio Español sobre Drogas Se ha detenido el descenso de consumo de tabaco observado hasta 2007 Está estabilizada o en descenso la proporción de consumidores de bebidas alcohólicas, aunque ha aumentado la frecuencia de episodios de consumo intensivos (borracheras) Después de muchos años de descenso, puede haberse estabilizado el consumo de heroína, e incluso puede haber comenzado a ascender. Se han estabilizando o pueden haber comenzado a descender el consumo de cocaína y cannabis y los problemas asociados, tras muchos años de aumento continuado. Ha aumentado el consumo de hipnosedantes, mientras continúan descendiendo el consumo y los problemas por éxtasis, anfetaminas y alucinógenos. 3

4 Por qué se usan drogas? Curiosidad 89% primeros usos de cannabis Para pasarlo bien 58,5% de los que beben alcohol 21,4% usuarios habituales de cannabis 45,7% consumidores cocaína o éxtasis Experimentar nuevas sensaciones 23,4% usuarios habituales cannabis 62% usuarios cocaína o éxtasis Otras razones: 15% alcohol y 20% cannabis evasión problemas personales 11% alcohol superar la timidez 54% fumadores, relaja 23% fumadores no precisa el motivo pero reconoce no poder dejarlo 20% cocaína/éxtasis ayuda bailar/no dormir Fuente: Encuesta Escolar sobre Drogas 2000 Por qué se usan drogas? Grupo de pares, factor más relevante para explicar los hábitos de consumo Permisividad padres tabaco, alcohol, cannabis, factor de riesgo No relación con nivel de satisfacción personal Del consumo recreativo al problemático: droga, genes, psicología, entorno Fuente: Análisis multivariable Encuesta Escolar sobre Drogas

5 Capacidad adictiva distintas sustancias Fuente: Stahl s essential psychopharmacology. SM Stahl, 2008 De las drogas Clasificaciones Estimulantes: cocaína, anfetaminas, café, té, cacao, guaraná, nicotina Depresoras: opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas, alcohol Perturbadoras del SNC: LSD, mescalina, éxtasis, cannabis De los trastornos relacionados Por consumo: abuso y dependencia Inducidos: intoxicación, abstinencia, delirium, psicosis, amnesia, demencia, trast. del ánimo, de ansiedad, sexuales, del sueño 5

6 Clasificación de las drogas Perspectiva jurídico-penal Legales e ilegales Código Penal art. 20 y 21 (eximentes y atenuantes): alcohol, drogas tóxicas, estupefacientes o psicotrópicas u otras que produzcan efecto análogo Código Penal art. 368 (contra salud pública): (cultivo, elaboración, tráfico) sustancias o productos que causan grave daño para la salud -> drogas duras. Otras: blandas Criterios: producir tolerancia, dependencia física y/o psíquica, daño salud y letalidad a bajas dosis Trastornos por uso de sustancias y ordenamiento legal 6

7 Código penal Imputabilidad Eximente: Art. 20.1: El consumo de drogas produce una anomalía o alteración psíquica que impide comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión Art. 20.2: Al cometer la infracción penal estado de intoxicación plena o bajo un síndrome de abstinencia que impide comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión Atenuante: Art. 21.1: La alteración o anomalía psíquica producida por el consumo de drogas no tiene plenos efectos sobre comprensión o sobre actuar conforme a ella, la intoxicación no sea plena o el síndrome de abstinencia no anula la imputabilidad aunque la disminuye Art. 21.2: El sujeto actúa a causa de una grave adicción al alcohol o drogas Código penal Ejecución de penas Suspensión de penas Art. 87: permite suspender penas no superiores a 3 años a quienes cometieran el hecho delictivo a causa de su dependencia al alcohol o drogas si no es reo habitual y esté deshabituado o a tratamiento Libertad condicional Art. 91.2: faculta al Juez V. Penit. a adelantar condicional acreditando tratamiento Medidas de seguridad Arts. 95 y ss: en general se aplican cuando alcohol/drogas han sido causa eximente o atenuante. Privativa de libertad: ingreso en centro psiquiátrico o deshabituación No privativa libertad: tratamiento externo, prohibición acudir ciertos lugares o bares, libertad vigilada, custodia familiar En rojo, añadidos modificación CP de junio

8 Código Penal (modif 2007) Delitos contra la seguridad del tráfico Arts : la conducción de vehículos a motor o ciclomotores bajo la influencia del alcohol (>1,2 g/l) o drogas, sanción penal: pena de prisión de tres a seis meses o multa de y trabajos en beneficio de la comunidad de 31 a 90 días y en cualquier caso, privación del derecho a conducir vehículos de 1-4 años cuando pone en peligro vidas: prisión 2-5 años, multa y retirada del permiso de 6-10 años negativa a someterse a pruebas: prisión de 6 m a 1 año y retirada del permiso de 1 a 4 años 385 bis: El vehículo a motor o ciclomotor utilizado en los hechos previstos en este Capítulo se considerará instrumento del delito (decomisable) Código Civil Capacidad civil Art. 200: incapacitación. En general sólo en cuadros donde hay afectación orgánica persistente del SNC (demencia, amnesia, psicosis persistentes) Arts. 286 y ss.: Curatela, en casos de prodigalidad Separación matrimonial Art. 82.4º: son causa de tal el alcoholismo, la toxicomanía y las perturbaciones mentales Patria potestad Art. 170: privación total o parcial por sentencia fundada en el incumplimiento deberes dictada en causa criminal o matrimonial. Art : suspensión a partir de la puesta en marcha de medidas de protección por situaciones de desamparo 8

9 Ley de enjuiciamiento civil Art. 763: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico Requiere autorización judicial previa En caso de urgencia: proceder y comunicar al tribunal en las 24 h. siguientes. Ratificación de la medida en las 72 h. siguientes de la recepción de la comunicación Otros ámbitos del derecho Derecho laboral. Estatuto Trabajadores Art f: causa de despido disciplinario embriaguez habitual o toxicomanía Art c: Separación provisional o transitoria del puesto de trabajo Art. 48.1: Derecho a reserva del puesto de trabajo Legislación militar Causa de exclusión o aplazamiento del servicio militar Paso a la reserva o incapacidad profesional (Tabla de pérdida de actitudes psicofísicas) Agravante de cualquier acción delictiva (Código Penal Militar) Derecho canónico Causa de nulidad matrimonial 9

10 Reglamento General Circulación Art. 20: Prohibición circular cuando alcohol en sangre >0,5 g/l o >0,25 mg/l alcohol en aire espirado o cuando alcohol en sangre >0,3 g/l o >0,15 mg/l alcohol en aire espirado, en profesionales y en los 2 años siguientes a la obtención carné Art. 27 y 28: no podrá circular... el conductor que haya ingerido o incorporado a su organismo drogas tóxicas o estupefacientes, o se encuentre bajo los efectos de medicamentos u otras sustancias que alteren el estado físico o mental apropiado para hacerlo sin peligro Infracciones que implican pérdida de puntos: Conducir con una tasa de alcohol > 1 g/ l sangre (>0,6 en profesionales y neófitos): 6 Conducir con una tasa de alcohol 0,5-1 g/ l sangre (0,3-0,6 en profesionales y neófitos): 4 Conducir bajo los efectos de estupefacientes, psicotrópicos, estimulantes y otras sustancias de efectos análogos: 6 Incumplir la obligación de someterse a las pruebas de detección: 6 Prueba pericial Objetivos Acreditación de algún trastorno relacionado con el uso de sustancias Valoración efectos psicopatológicos del trastorno, tanto momento de los hechos como en la exploración Valoración global personalidad y patologías asociadas Pronóstico y actitud ante el problema: tratamientos, circunstancias sociales, etc. 10

11 Alcohol El principal componente de las bebidas alcohólicas es el etanol o alcohol etílico La graduación dependen del proceso de elaboración de la bebida: fermentadas (4-15º) o destiladas (35-50º) Es un depresor del SNC que a medida que llega al cerebro produce: desinhib., euforia, relajación, sociabilidad, dificultad para hablar, dificultad para asociar ideas, descoordinación motora Efectos del alcohol Los efectos dependen de la cantidad bebida aunque hay otras circunstancias que también influyen: Peso: afecta más a las personas con menor masa corporal Sexo: las mujeres + tejido graso, - agua y alcohol deshidrogenasa -> + etanol al cerebro Edad: jóvenes, afecta + memoria y aprendizaje; adultos, + sedación y descoordinación motora Cantidad y rapidez de ingesta: + cantidad en tiempo = mayor intoxicación Bebidas carbónicas: aceleran absorción etanol Ingestión simultánea con comida enlentece absorción Combinación con otras sustancias 11

12 Intoxicación etílica Según alcohol en sangre: pseudoexcitación (0,5-0,8 g/l), sensación de euforia, optimismo, aumento de sociabilidad, conducta espontánea y menos autocontrolada y sobrevaloración personal. Disminución de habilidad psicomotora fina, aumento del tiempo de reacción, disminución concentración. Concentraciones de etanol mayores (0,8-1,5 g/l) conlleva mayor depresión central con sintomatología más relevante a nivel psicológico y psicomotor, torpeza expresiva y motora (disartria y ataxia), pérdida de reflejos, sopor y sueño. Concentraciones más elevadas producen (>2,5 g/l) coma, depresión bulbar, e incluso, muerte. Intoxicación atípica Respuesta desproporcionada a la dosis, con cambios graves y bruscos en el comportamiento asociado a agresividad física o verbal, agitación y en ocasiones ilusiones y/o alucinaciones que siguen a la ingesta de pequeñas cantidades. Aparece con mayor frecuencia en pacientes con patología psiquiátrica o del SNC y/o tratamientos psiquiátricos: hipnóticos y sedantes. Son muy raras en individuos sanos. 12

13 Cuánto alcohol hace daño? TIPO DE CONSUMIDORES SEGÚN OMS Consumo Varón Mujer Bajo riesgo Hasta 17 UBE/semana Hasta 11 UBE/semana Alto riesgo UBE/ semana UBE/semana Peligroso Más de 28 UBE/semana Más de 17 UBE/semana Riesgo asociado a patrones de consumo. El peligro de los atracones Tipo bebida Volumen UBE Vino Copa/vaso (100 cc) 1 Cerveza Caña (200 cc) 1 Licor Copa (50 cc) 2 Licor Combinado 2 UBE: Unidad de bebida estándar. 1 UBE = 10 gr etanol Dependencia Patrón desadaptativo de consumo con 3 (o más) de los siguientes en un periodo continuado de 12 m.: Tolerancia Abstinencia Deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar/interrumpir consumo Consumo en mayores cantidades o durante más tiempo del que se pretendía Empleo de mucho tiempo para la obtención de la sustancia Reducción de otras actividades Consumo a pesar de tener conciencia de los problemas generados Especificar con/sin dependencia fisiológica 13

14 Abstinencia Aparición: 4-12 h. Tras reducción/cese Intensidad máx: h. Cese: 3-5 días Síntomas Sudoración, temblor, fiebre, hiperventilación, HTA Alteraciones del sueño Gastrointestinales: náuseas, vómitos ansiedad, agitación, inquietud, irritabilidad, distraibilidad, alteraciones de la memoria y del juicio y alucinaciones (3-10%) Crisis convulsivas Delirium tremens Aparición: h. reducción/cese Cese: 3-5 días (a veces 4-5 semanas) Síntomas: Tríada: Dismin. nivel conciencia, alucinaciones (visuales, inducibles), temblor Taquicar, sudoración, hipervent. Delirio ocupacional Agitación Insomnio Convulsiones Mortalidad: 20% sin tto; 5% con tto 14

15 Otros trastornos mentales relacionados con alcohol Cuadros amnésicos Celotipia (alcohol 1ª causa) Depresión Suicidio (alcohol 2ª causa) Trastornos sueño Trastornos ansiedad Trastornos sexuales Otros trastornos de importancia PQ-L Encefalopatía de Wernicke* Síndrome de Korsakoff* Alucinosis alcohólica Demencia *Relacionados déficit B1 o tiamina Confusión, desorientación, oftalmoplejia y ataxia Amnesia anterógrada y de fijación, fabulación, alteraciones humor, anosognosia Alucinaciones auditivas (ppal), estado de ánimo congruente sin deterioro conciencia Deterioro de la memoria y afasia, apraxia, agnosia y alteración de la actividad de ejecución. En un tercio, ataxia y neuropatía periférica 15

16 Prueba pericial Objetivos Acreditación de algún trastorno relacionado con el uso de sustancias Valoración efectos psicopatológicos del trastorno, tanto momento de los hechos como en la exploración Valoración global personalidad y patologías asociadas Pronóstico y actitud ante el problema: tratamientos, circunstancias sociales, etc. Detección problemas alcohol Historia clínica y exploración Marcadores directos: Alcoholemia Alcoluria Etanol en aire expirado Transferrina deficiente en carbohidratos (TDC): H>20; M>25 U/l si etanol>50-80 gr/día 1 semana. Normaliza en 2 sem. Marcadores indirectos: GGT, TGO, TGP, VCM Otros: colesterol, triglicéridos, ácido úrico 16

17 Cocaína Alcaloide del arbusto Erithroxylum coca Hoja->maceración (SO 4 H 2 )-> pasta base o basuco -> clorhidrato de cocaína (polvo blanco) -> base libre (crack) Administración: mascar, inhalar, IV, fumada, otros Duración efectos: Inhalada: Max ; duran 90 Fumada: inmediatos; max. 10 ; duran IV: similar a fumada pero un poco más rápidos En el SNC: inhibe recaptaciòn de NA,DA, Serot. Metabolizaciòn en hígado y eliminación renal Estimaciones: consum. problemátic. Intoxicación/Dependencia/Abs tinencia cocaína Intoxicación Euforia o afectividad embotada, >sociabilidad, >vigilancia, sensibilidad interpersonal, ansiedad, tensión o cólera, deterioro juicio. Taquicardia o bradicardia; dilatación pupilar; >ò<ta; sudoración o escalofríos Dependencia Criterios DSM IV Predominio deseo intenso Uso no necesariamente diario Abstinencia (DSM IV) Interrupción o disminución consumo Estado de ánimo disfórico y 2 o más: fatiga; sueños vívidos; insomnio o hipersomnia, aumento apetito; retraso o agitación psicomotores 17

18 Otros trastornos cocaína Trastorno psicótico Cuando la cocaína se usa repetidamente y en dosis cada vez mayores, puede conducir a un estado de irritabilidad, inquietud y paranoia. Esto puede causar un episodio total de psicosis paranoica en que la persona pierde el sentido de la realidad y sufre de alucinaciones auditivas Trastornos del estado de ánimo Trastornos de ansiedad Trastorno sexual Trastorno del sueño Detección problemas cocaína Historia clínica y exploración Analítica: Orina: tiempo detección 8-48 h. Saliva Pelo 18

19 Trastornos relacionados con anfetaminas Intoxicación Dependencia Similar cocaína aunque de menor intensidad Similar cocaína Abstinencia Similar cocaína Otros trastornos Similar cocaína Detección Historia clínica y exploración En orina de horas a 3-4 días Trastornos relacionados éxtasis Dependenc Abstinencia Similar anfetaminas Crisis de pánico Síntomas psicòticos Miedo o malestar intenso que puede aparecer en la primera hora tras la toma de una dosis. Descarga vegetativa y en ocasiones agorafobia Cuadros alucinatorio-delirantes, de tipo persecutorio y alucinaciones auditivas Ocasionales actitudes violentas Otros trastornos Depresión y flashbacks. Relacionados con los efectos neurotóxicos: pérdida de memoria verbal, alteraciones del sueño, cambios en la personalidad 19

20 Trastornos alucinógenos Intoxicación Dependencia Trastorno perceptivo persistente (flashbacks) Otros trastornos Detecciòn Incidencia modif. imputabilidad Ideas de daño, miedo a perder el control, deterioro del juicio.cambios perceptivos en un estado de alerta y vigilia totales. Dilatación pupilar, taquicardia, sudoración Criterios DSM IV, con peculiaridades (no abst.) Reexperimentaciòn tras cese de 1 o más síntomas perceptivos intoxicación Trastorno psicòtico Delirium intoxicación Trast. estado ánimo Trast. ansiedad Hª Clínica y exploración Orina: hasta 6 días después Intoxicación opiáceos Consumo reciente opiáceo Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos: euforia seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición, alt. capacidad juicio. Miosis (o midriasis si anoxia), somnolencia o coma; lenguaje farfullante; deterioro atención o memoria Sobredosis causa de muerte más frecuente en ADVP 20

21 Dependencia Patrón desadaptativo de consumo con 3 (o más) de los siguientes en un periodo continuado de 12 m.: Tolerancia Abstinencia Consumo en mayores cantidades o durante más tiempo del que se pretendía Deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar/interrumpir consumo Empleo de mucho tiempo para la obtención de la sustancia Reducción de otras actividades Consumo a pesar de tener conciencia de los problemas generados Especificar con/sin dependencia fisiológica Síndrome de abstinencia opiáceos Aparición: 6-12 horas heroína; h metadona Máximo: horas heroína; 3-5 días metadona Remisión: 6-10 días heroína; días metadona Síntomas precoces (14-18 h) Bostezos Rinorrea Sudación profusa Midriasis Piloerección Período de estado (24-48 h) Intranquilidad Temblores, calambres Insomnio Vómitos y diarrea Hipertermia Hipertensión Taquicardia Taquipnea 21

22 Detección problemas opiáceos Historia clínica y exploración Analítica: Orina: tiempo detección heroína y metadona: 1-3 días Pelo Cannabis Cannabis Sativa: planta con +60 componentes identificados. Delta 9 tetrahidrocannabinol Presentación: marihuana (6-14% THC: mg); haschís (resina, 10-20% THC); aceite de haschís (destilación, 15-30% THC); Marinol (VO, 2,5; 5 y 10 mg 9-THC) En SNC: receptores cannabinoides específicos (anandamida) Efectos: inicio a 10 fumado, VO 9-THC metabolismo hepático, eliminación 80% heces, 20% orina Estimación fumadores:

23 Cannabis Complicaciones agudas Disminución velocidad reacción Alteraciones memoria Desorientación temporo-espacial Pánico Psicosis Complicaciones crónicas Deterioro cognitivo Dependencia Síndrome amotivacional Cannabis-esquizofrenia Las propias de la vía administración Detección problemas cannabis Historia clínica y exploración Analítica: Orina: tiempo detección, 3-4 semanas en uso esporádico y hasta 45 días en crónicos Pelo 23

24 Imputabilidad Suspensión penas Medidas Seguridad Benef. Liber condicional Alcohol sí Cannabis???? Cocaína sí Anfetamin sí Opiáceos sí Alucinóg ++??? D. Síntesis sí Sedantes/hi pnóticos sí Tener en cuenta policonsumo/ politoxicomanía Alcoholemia 0,3-0,5 gr./l. 0,5-0,8 gr./l. 0,8-1,5 gr./l. 1,5-2,5 gr./l. >3 gr./l. Alcoholemia Efectos -Excitabilidad emocional -Disminución agudeza mental y capacidad de juicio -Relajación y sensación de bienestar -Deterioro de los movimientos oculares -Reacción general enlentecida -Alteraciones de los reflejos -Comienzo de la perturbación motriz -Tendencia a la desinhibición emocional -Estado de embriaguez importante -Reflejos muy perturbados y respuestas enlentecidas -Pérdida del control preciso de los movimientos -Problemas marcados de coordinación -Disminución de la vigilancia y percepción riesgo -Embriaguez neta con efectos narcóticos y confusión -Cambios conductuales imprevisibles: agitación psicomotriz -Fuertes perturbaciones psicosensoriales -Vista doble y actitud titubeante -Embriaguez profunda -Estupor con analgesia y progresiva inconsciencia -Abolición de los reflejos, parálisis e hipotermia -Coma potencial 24

25 Clasificaciones internacionales Sustancias CIE 10 Alcohol F10 Opioides F11 Cannabinoides F12 Sedant o hipnóticos F13 Cocaína F14 Otros estimulantes F15 Alucinógenos F16 Tabaco F17 Disolventes volátiles F18 Múltiples u otras F19 DSM IV Alcohol Opioides Cannabis Sedant, hipnòt. O ansiolit. Cocaìna Anfetaminas Cafeìna Fenciclidina Alucinògenos Nicotina Inhalantes Varias sustancias Otras o desconoc. Clasificaciones internacionales Trastornos CIE 10 Intoxicación aguda Consumo perjudicial Síndrome de dependencia Síndrome de abstinencia Síndrome de abstinencia con delirium Trastorno psicòtico Síndrome amnésico Trastorno psicòtico residual y de comienzo tardío Otros trastornos mentales Trastorno mental sin especificación DSM IV Trastornos por consumo Abuso Dependencia Trastornos inducidos Intoxicación Abstinencia Delirium Trastorno psicòtico Trastorno amnésico persistente Demencia persistente Trastorno del estado de ánimo Trastorno de ansiedad Trastorno sexual Trastorno del sueño 25