Despierto. Sedación ligera. Sedación profunda. Estado hipnótico moderado. Estado hipnótico profundo

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1 GUÍA CLÍNICA General 0.. Servicio de Anestesiología HCV-UCM I PNT : Indice Biespectral (BIS) n t r Delia Aguado Domínguez. Mª Ángeles Martínez o d Nieto, Olga Martín Jurado Mayo 2006 Introducción. Autores Creación Modificación La anestesia se define como un estado de hipnosis o sueño profundo y analgesia en el que el paciente no responde a ningún estímulo. Durante el desarrollo de la misma se emplean múltiples métodos de monitorización pero para la profundidad anestésica se ha introducido recientemente el índice biespectral (BIS), parámetro derivado del electroencefalograma (EEG). El índice biespectral (BIS) es un método validado de monitorización en medicina humana que se relaciona de forma satisfactoria con la profundidad anestésica. Su gran expansión se debe a la capacidad de minimizar el despertar intraoperatorio, ocurrido en un mínimo número de casos pero de gran importancia dadas las secuelas post-traumáticas que produce en el paciente. Actualmente está muy extendido su uso en medicina humana debido a su aprobación en 1996 por la FDA como método de monitorización anestésica. En cambio, en veterinaria su reducida utilización es debida a la necesaria adaptación de un equipo diseñado para humana a pacientes animales y el elevado coste que supone su incorporación en la práctica anestésica diaria. Todavía se requieren más estudios para poder establecer el nivel de correspondencia con la profundidad anestésica, ya que hasta ahora hay resultados discordantes. empíricamente en base a los cambios en el patrón de EEG acordes con la profundidad anestésica en pacientes humanos. Son traducidos en un valor adimensional que va desde 0 (EEG isoeléctrico) correspondiente a coma o anestesia muy profunda hasta 100 del animal despierto R a n g o B I S Despierto Sedación ligera Sedación profunda Estado hipnótico moderado Estado hipnótico profundo EEG plano Figura 1. Guía de escala de valores de BIS y su importancia clínica Para qué sirve Anestesia general El BIS detecta cambios producidos por factores que modifican la actividad metabólica cerebral: Anestesia Temperatura Sueño natural Isquemia Enfermedad neurológica Los cambios hemodinámicos, como en la presión arterial o la frecuencia cardiaca, son afectados por muchos factores por lo que no son fiables como medición del plano anestésico del paciente. Foto1. Monitor de BIS A-2000 de Aspect Medical Systems Qué es el BIS El BIS es una variable derivada del electroencefalograma (EEG) que indica la actividad eléctrica cortical. Se trata de un algoritmo calculado 25-guias-BIS 1

2 BIS Figura2. Cambios en el BIS y parámetros hemodinámicas desde la inducción de la anestesia hasta la vuelta a la consciencia. Durante la inducción de la anestesia se produce un descenso brusco del BIS. El momento de la intubación endotraqueal produce una estimulación que se traduce como una pequeña elevación del BIS. Durante el mantenimiento de la anestesia se debe mantener un índice estable entre 45 y 60. Con valores mayores puede producirse despertar intraoperatorio y con menores conseguir una hipnosis muy profunda depresión cardiovascular y respiratoria. En esta fase el valor de BIS complementa la información obtenida de otros métodos de monitorización para evaluar el plano hipnótico y/o analgésico del paciente y establecer una estrategia de actuación adecuada en cada momento.ver tabla1. En la educción se produce una subida rápida y constante del BIS hasta producir un estado compatible con la extubación Tiempo Presión Arterial Media Frecuencia Cardiaca Tiempo Tiempo Foto2. Tendencia del BIS durante la premedicación (P), inducción (I), mantenimiento (M) y educción (E) de la anestesia Plano anestésico Estrategia de actuación según el valor BIS Valor Alto Valor Desesado Valor Bajo Superficial Hipertensión. Taquicardia. Movimiento. Respuesta autónoma. Confirmar liberación de hipnóticos/analgésicos. anestésica/ Considerar administración de hipertensivos. Considerar administración de hipertensivos. Considerar la administración de hipertensivos. analgésica o disminución dosificación hipnótica. Adecuado Estabilidad hemodinámica. Ausencia movimiento/ respuesta. Valor Alto anestésica/ Valor Desesado Continuar la observación. Valor Bajo Considerar disminución dosificación anestésica/ Profundo Inestabilidad hemodinámica Hipotensión. Arritmias. Valor Alto Considerar fiabilidad presión sanguínea. Analizar otras etiologías. Considerar aumento dosificación anestésica/ Valor Desesado Analizar otras etiologías. Considerar fiabilidad de presión sanguínea. Valor Bajo Considerar disminución dosificación anestésica/ Considerar fiabilidad de presión sanguínea. Analizar otras etiologías. Tabla1. Estrategia de actuación según el plano anestésico y el valor BIS. 25-guias-BIS 2

3 Durante la monitorización de la anestesia con el BIS se producen fluctuaciones en su valor que normalmente carecen de significación. El incremento de la dosis anestésica (ajustes del vaporizador de anestésicos inhalatorios o pequeñas modificaciones en la dosis en una infusión intravenosa) produce cambios graduales, mientras que los cambios bruscos requieren una evaluación adicional. Ver tabla 2. Valor BIS estable Respuesta a aumento brusco del BIS. Respuesta a disminución brusca del BIS. Buscar la presencia de artefactos (EMG, elctrocauterio, señales de alta frecuencia,..). Asegurar que los sistemas de liberación de anestésicos funcionan adecuadamente para que le llegue la dosis deseada al paciente. Asegurar que la dosis anestésica es suficiente. Evaluar el nivel actual de estimulación Los artefactos de alta frecuencia incluyen todos aquellos que pueden influir el EEG y desviar el BIS hacia un valor alto Cambios en el vaporizador, flujo de gas fresco, bombas de infusión, perdida de la vía intravenosa,.. producen un cambio brusco en el nivel anestésico. Presencia de un nuevo estado cortical relativo a dosis anestésica o condiciones quirúrgicas. Incremento transitorio en respuesta a incrementos en la estimulación. Tabla 2. Respuestas ante un aumento o disminución brusca del valor BIS. Analizar nuevos cambios farmacológicos. Evaluar el nivel actual de estimulación Considerar descenso por posible administración de relajantes musculares. Analizar otros cambios fisiológicos potenciales. Comprobación de educción de la anestesia. Administración de un bolo intravenoso de anestésico, recientes cambios en la anestesia inhalatoria, administración de agentes adyuvantes. Disminución transitoria en respuesta a descensos en la estimulación. El BIS disminuye por la administración de un bloqueante neuromuscular, especialmente si hay un excesivo valor de EMG previo. Hipotensión profunda, hipotermia, hipoglucemia o anoxia pueden disminuir la actividad cerebral. Existen patrones eductivos paradójicos con descenso brusco previo al despertar con anestesia inhalatoria. En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se utiliza en pacientes con ventilación mecánica, en coma barbitúrico inducido o bajo bloqueo neuromuscular. En su uso como evaluación del daño cerebral y detección del coma muestra una perfecta correlación con otros métodos diagnósticos y permite valorar la probabilidad de recuperación de la consciencia del paciente. Foto3. Registro de BIS de una perra con daño cerebral severo como consecuencia de una hipoxia cerebral. Los picos corresponden mediciones de baja calidad por la existencia de interferncias (colocación de electrodos, manipulaciones, movimientos, etc ) siendo el valor real la base de la línea de tendencia. Los beneficios clínicos del empleo del BIS en humana son el empleo de una menor dosificación de fármacos y agentes anestésicos, extubación y despertar más tempranos, altas más rápidas en la UCI y Unidad Reanimación Post-Anestésica (mayor orientación y alerta, reducción de nauseas y vómitos), recuperación de mayor calidad, reducción del riesgo de despertar intraoperatorio y mayor control de las fases de inducción y educción. Esto repercute en importantes beneficios económicos como es el ahorro de fármacos/agentes anestésicos, empleo más eficaz del personal y las instalaciones y mayor satisfacción de los pacientes/clientes. Entre sus inconvenientes destaca el alto coste del equipo, la instalación de los electrodos y curva de aprendizaje. 25-guias-BIS 3

4 Descripción del equipo El equipo BIS A-2000 de Aspect Medical Systems esta compuesto por cuatro elementos: Sensor BIS: Es un sistema de electrodos adhesivos que se coloca sobre la piel en el área frontal del paciente con una ligera inclinación hacia uno de los dos hemisferios. Se encarga de capturar el registro de EEG. Tienen una lengüeta que los conecta con el DSC ( Digital Signal Converter). Hay tres tipos de sensores según la aplicación clínica de destino y el tamaño del paciente: adulto o Standard, Pediatric, Extend y Quatro. Botones del monitor: 1- Silencio: Activa o desactiva las alarmas sonoras. 2- Review: Accede al modo revisión para ver los datos almacenados durante el caso. 3- Menú/Exit: Accede al modo menú, sale de los modos revisión y menú, finaliza en ciertos procedimientos y responde No a preguntas. 4- Flechas arriba y abajo: Selecciona varias opciones del menú, aumenta y disminuye valores y cambia intervalos almacenados en la pantalla BIS. 5- Select: Permite el acceso a las opciones dentro del Este menú, sistema confirma se conecta entradas a un ordenador y responde portátil Si a las a partir preguntas. de puerto RS232. Cada 5 segundos se enviaran los parámetros de estas variables que se almacenarán por medio del software Hyperterminal en un archivo de texto. Estos datos posteriormente pueden ser representados gráficamente con Excel u Origin. Foto 4. Tipos de sensores: Pediatric, Quatro y Stándar PIC o patient interface cable : Transmite el registro desde el sensor hasta el convertidor de señal o DSC DSC o digital signal converter : Recibe, amplifica y digitaliza la señal del EEG en bruto para su procesamiento y análisis posterior. Monitor: Contiene el microprocesador responsable del rápido procesamiento de la señal y cálculo del índice BIS. En su pantalla se visualizan el valor y la tendencia BIS y datos adicionales como índice de calidad de señal, electromiografía, tasa de supresión o EEG.. Foto5. Registro de datos mediante Hyperterminal en un ordenador portátil Colocación de electrodos La monitorización con BIS es un método no invasivo, que no supone ninguna lesión ni sufrimiento para el animal ni afecta a su fisiología. El único inconveniente es que, dado que el orígen de esta monitorización es de medicina humana, necesitamos rasurar la zona frontal para facilitar el contacto de los electrodos con la piel. Para ello informamos previamente al propietario y pedimos su consentimiento firmado autorizándonos a utilizarlo. Ver apéndice 1. Una vez premedicado el animal se procede al depilado del área frontal y hacia lateral en un hemisferio de la cabeza. Se limpia con alcohol la zona y se aplica gel para mejorar la transmisión de los electrodos. Se coloca el sensor con el primer electrodo (el más cercano a la lengüeta de conexión con el PIC) en posición central; el medio, detrás del arco ci- 25-guias-BIS 4

5 gomático y el extremo, en el lateral. Se cubre con gasas para hacer mayor presión y se fija convenientemente venda autoadherente (Covan ) alrededor de la cabeza. Foto 6. Colocación de electrodos pediátricos en dos perros anestesiados. Funcionamiento del equipo En primer lugar el equipo realiza automáticamente un chequeo de los sensores. En la pantalla aparece el estado de cada electrodo junto a un número que representa su impedancia (en kilo ohmnios). Pueden aparecer los siguientes mensajes: Aprobado o Pass: Impedancia menor a 7.5: supera el chequeo. Alto o High: Alta impedancia: recolocar los electrodos y revisar todas las conexiones. Ruido o Noise: Variación de la impedancia dentro del rango: no tocar/mover electrodos. Ldoff: Desconexión del electrodo. -Electromiografía (EMG): Potencia de la actividad muscular o artefactos de alta frecuencia Barra gráfica inferior, medición de 30 a 55 db. -Electroencefalograma (EEG): gráfica en tiempo real. -Tasa de supresión (TS): Porcentaje de tiempo durante los últimos 63 segundos que el EEG es isoeléctrico Valor numérico, medición de 0a 100% -Pantalla menú cuando se presiona el botón Menú/Exit y pantalla de instrucciones en el modo Review. Región de mensajes (medio central): Zona de la pantalla bajo la región numérica del BIS que indica los mensajes de estado y de alarmas. Región de pantalla de tendencias (mitad inferior): - Gráfico de tendencia del BIS en el tiempo. Valores del rango BIS en el eje vertical de la izquierda y el tiempo en horizontal (una hora de duración) -Gráfica de tendencia de la variable secundaria opcional: ICS, EMG o TS. Valores del rango en el eje vertical de la derecha. (Sólo en algunos modelos de BIS). -Pantalla de instrucciones durante el chequeo de sensores, gráfica de EEG o tabla con valores de BIS almacenados. Valor BIS Región mensajes ICS: Índice de calidad de señal EMG: Electromiografía Tasa de Supresión EEG tiempo real Tendencia BIS Figura 3. Partes de la pantalla del monitor durante un registro de BIS. Foto 7. Comprobación automática de los sensores La información visualizada en la pantalla del monitor durante un registro de BIS se diferencia en cuatro regiones: Región numérica del índice BIS (superior izquierda): -Valor BIS: Valor BIS en el momento actual. La silueta indica calidad inferior al 50% y su ausencia se interpreta como perdida de señal. -Iconos de alarma silenciada y batería baja. Región de calidad de señal (superior derecha): -Índice de calidad de señal (ICS): Barra gráfica superior, medición de 0a 100%. Entre las opciones de menú más importantes destaca: Evento: Esta opción permite marcar un suceso significativo en la pantalla de tendencia (flecha vertical en el eje del tiempo) y en la tabla de valores de BIS almacenados. Chequeo de sensores: Realiza una comprobación de la impedancia de los electrodos de forma similar al chequeo de sensores inicial. Tipo de registro: Selecciona la función que se quiere visualizar en la región de tendencia de la pantalla; por ejemplo, tendencia BIS, EEG en tiempo real o datos numéricos almacenados de BIS. Tasa de atenuación: Selecciona el tiempo (15 o 30 segundos) que utiliza la máquina para calcular el 25-guias-BIS 5

6 valor BIS. Una tasa de atenuación más baja proporciona una capacidad de respuesta más rápida frente a cambios como inducción o extubación y una más alta minimiza la variabilidad y sensibilidad a los artefactos. Menú de opciones avanzadas: Utilizado para seleccionar parámetros modificados con menos frecuencia. Incluye establecimiento de fecha y hora, selección de idioma, elección de segunda variable (si lo ofreciese el equipo), límites de alarmas y su activación, impresión de un evento, frecuencia de almacenamiento de datos, El modo revisión o Review te permite ver hasta 11 horas de información almacenada. Presionando las teclas de flecha derecha e izquierda se puede acceder a él y retroceder o avanzar por el mismo. La información puede verse como pantalla de tendencia o tabla de datos almacenados. Foto 8. Pantalla del monitor en modo revisión Para su puesta en marcha en el HCV-UCM se ha elaborado una hoja de registro del BIS independiente para cada caso. En ella se recogen los datos del paciente, la cirugía, la anestesia, evolución del BIS gráfica y numérica y la mayoría de los parámetros monitorizados durante la cirugía. Ver Apéndice 2. Bibliografía *Manejo del equipo: -Operating Manual Rx only: A-2000 Bispectral Index TM (BIS TM ) Monitoring System, Aspect Medical Systems Monitoring Level of Consciousness during Anesthesia & Sedation: A Clinician s Guide to the Bispectral Index. Scott D. Kelley, Aspect Medical Systems -Carrasco-Jimenez et al. Am J Vet Res Aug;65 (8): Cerdos: -Martin-Cancho et al. Am J Vet Res Apr;65(4): Luis Fernández L. et al. SECAL-ESLAV 2005 International Congress, Elche (Spain). -Luis Fernández L. et al. SECAL-ESLAV 2005 International Congress, Elche (Spain). -Greene et al. Comp Med 2004; 54 (4): Gatos: -Lamont, Greene. Comp Med Jun; 55(3): Caballos: -Haga, Dolvik. Am J Vet Res Mar;63(3): Cabras: - Antognini JF.. Vet Res Commun Sep;24(6): Conejos: -Martin-Cancho et al.. Lab Anim Jan;40(1):28-42 Apéndice 1. Autorización para el uso del BIS CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DE MONITORIZACIÓN BIS (INDICE DE ELEC- TROENCEFALOGRAFÍA BIESPECTRAL) El índice biespectral (BIS) es una forma de monitorización de la actividad cerebral que mide de forma continua las ondas cerebrales durante la anestesia. El objetivo de este índice es adecuar la cantidad de fármacos anestésicos al nivel de profundidad anestésica necesario para la realización de una intervención quirúrgica en cada paciente. Este sistema de monitorización no es dañino para el animal y redunda en una mayor seguridad de los pacientes. El uso del BIS está ampliamente difundido en los hospitales de Medicina Humana. Actualmente se está empezando a instaurar este sistema de monitorización en nuestro Hospital Clínico Veterinario. Para medir este parámetro es necesario colocar unos electrodos adhesivos en la cabeza del paciente. Debido a las características de nuestros pacientes animales a veces es necesario rasurar esta zona para obtener un mejor contacto de los electrodos con la piel. El uso de estos electrodos no supone ningún riesgo para el animal Se pide a D/Dña...propietario/a de la mascota de nombre... conceda su consentimiento para emplear este sistema de monitorización, y en caso necesario, rasurar la zona frontal de su mascota, tras haber leído y entendido la información arriba indicada. Madrid, a...de...de *Humana: Comprehensive BIS Bibliography de Aspect Medical Systems actualizado en marzo de 2006 ( *Veterinaria: Articulos de revisión: -March PA, Muir WW Vet Anaesth Analg Sep;32(5): Kissin I. Anesth Analg May; 90(5): Perros: -Greene et al. Am J Vet Res Mar;64(3): Muir et al. Am J Vet Res Sep;64(9): guias-BIS 6

7 Apéndice 2. Hoja de registro del BIS REGISTRO DE INDICE BIESPECTRAL (BIS) HCV-UCM EVOLUCIÓN DEL INDICE BIESPECTRAL DATOS DE CIRUGÍA Nombre Fecha Especie Cirugía Cirujano Fecha Nac. Anestesista VALORACIÓN PREANESTESICA N º Historia Raza Sexo Estado previo Premedicación Mantenimiento Recuperación Duración: BIS / TS 100 Inducción Extubación Anestesia :00 :10 :20 Efecto Hora BIS :30 Cirugía Registro PC Maquina Fotos Video 90 :40 :50 :00 Colocación electrodos Pelo Normal Recorte Pelado Gel si no Metodo de sujección Tipo de electrodos Pediatrico Adulto Extend. Central Revisión Medio conexión Lateral BIS EMG TS ICS 0 :10 :20 : :40 :50 :00 db % FC Exploración FR ASA I II III IV V E 80 Tª AC Pulso AP Anamnesis 70 Mucosas TRC Hidrat. Peso 60 Hematología Bioquimica ECG Radiología Ecografía Analiticas y pruebas complementarias PROTOCOLO ANESTÉSICO Farmaco-Dosis-Vía Prem edicación Inducción Mantenimiento Hora Quirofano Blandos Trauma Exoticos Investigación Odont/Endosc. Maquina Julian Cicero SA2 Matrix Circuito Adulto Monitorización Auscultación ECG Pulsioximetría Tª NiBP IBP Doppler PV C Capnometría Gases anest. Gasometría BIS 0 EM G ICS Alar mas FC FR PAM Tª EtCO2 SpO2 Et Is o Otros parametros monitorizados Incidencias/Observaciones Fluidoterapia Pediatrico T-Ayre Otro Otro 25-guias-BIS 7