SEMINARIO CONCEPTOS Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOPATOLOGÍA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA Taller trastornos de la conducta alimentaria

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1 SEMINARIO CONCEPTOS Y PERSPECTIVAS DE LA PSICOPATOLOGÍA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA Taller trastornos de la conducta alimentaria Integrantes: Paola Andrea Álvarez Londoño Luisa Fernanda González Suárez Isabel Cristina Vasco Hurtado Carol Yaneth Vergara Carvajal 1. Den la definición general de los trastornos de la conducta alimentaria y los rasgos grandes para identificarlos. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son cada vez más frecuentes entre niños y adolescentes. Éstos abarcan un conjunto de patologías que inician generalmente en la niñez e implican conductas que surgen de una insatisfacción con el peso y/o con la imagen corporal, a partir de la cual se desarrollan ideas sobrevaloradas o distorsiones de la percepción de lo que debe ser el peso, la comida y la silueta ideal; se acompañan de alteraciones en la salud física y mental, debidas por una parte, a la malnutrición y patrones dietéticos caóticos y, por otra, a vulnerabilidades biopsicosociales. Se identifican por la incapacidad de mantener un peso saludable debido a conductas patológicas que causan una disfunción social significativa. Nazario (2011) afirma que estas condiciones suelen ser ego-sintónicas, por tanto los pacientes no suelen reconocer o admitir que tienen una condición médica que requiere tratamiento, representando un gran reto para los proveedores de salud. En dicha situación, existen signos generales que permite identificar los TCA, entre otros: preocupación por el tipo de comida, la dieta, ejercicio compulsivo, pensamientos negativos de sí mismo, ruptura afectiva en la relación con familiares y amigos, pérdida de peso que provoca la interrupción de la menstruación en las mujeres, dificultad para

2 tolerar el frío, episodios frecuentes de atracones y conductas compensatorias ante el hecho de comer de manera compulsiva que se presentan dos veces en un período de tres meses. 2. Definan qué es la pica y el trastorno por rumiación. Pica (F98.3): Según la CIE-10 consiste en la ingestión persistente de sustancias no nutritivas (sobre todo yeso, pintura, desconchones de la pared, tiza, etc.). Puede ser un síntoma de un trastorno psíquico más severo (como el autismo y/o la psicosis infantil, deficiencia mental) o bien como un trastornos psicopatológico relativamente aislado. La pica suele presentar clínica asociada de expresión hematológica (anemias por déficits diversos en la nutrición por la ingesta de los componentes derivados del yeso y la tiza). Según el DSM-V los criterios diagnósticos son los siguientes: A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un periodo mínimo de un mes. B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo. C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa. D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual, trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional. Mericismo o rumiación: Según la CIE-10 se define como la regurgitación repetida sin nauseas o malestar gastrointestinal. Según el DSM-V los criterios diagnósticos son los siguientes: Trastorno de Rumiación (F98.21). A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen.

3 B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej. Reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica). C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de atracones o el trastorno de evitación/ restricción de la ingestión de los alimentos. D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (discapacidad intelectual u otro trastorno del desarrollo neurológico), son suficientemente graves para justificar atención clínica adicional. 3. Cuáles son los criterios del DSM-V para la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón?. ANOREXIA NERVIOSA: A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso de desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado. B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo. C. Alteraciones en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual. NOTA DE CODIFICACIÓN: El código CIE -9-MC para la anorexia nerviosa es 307.1, que se asigna con independencia del subtipo. El código CIE -10-MC depende del subtipo.

4 Especificar si: (F50.01) Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en la que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo. (F50.02) Tipo con Atracones o Purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Especificar si: En remisión parcial: Después de no haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, el Criterio A (Peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el Criterio B (Miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el Criterio C (alteraciones de la autopercepción del peso y la constitución). En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado. Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles del IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.

5 Índice de masa corporal: Leve: IMC 17Kg/m2 Moderado: IMC 16-16,99 Kg/m2 Grave: IMC 15-15,99 Kg/m2 Extremo: IMC < 15kg/m2. BULIMIA NERVIOSA (F50.2) A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal. E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de la anorexia nerviosa. Especificar si: En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos pero no todos los criterios no se han cumplido durante un período continuado.

6 En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado. Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional. Leve: Un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. Moderado: Un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. Grave: Un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. Extremo: Un promedio de 14 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. TRASTORNO DE ATRACONES (F50.8). A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) del los hechos siguientes: 1. Comer mucho más rápido de lo normal. 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.

7 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente. 4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere. 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado. C. Malestar intenso respecto a los atracones. D. Los atracones se producen de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa. Especificar si: En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno por atracón, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semana durante un período continuado. En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado. Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional. Leve: 1-3 Atracones a la semana. Moderado: 4-7 Atracones a la semana Grave: 8-13 Atracones a la semana. Extremo: 14 o más atracones a la semana.

8 4. Describan brevemente la epidemiología de este tipo de trastorno. La prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria se ha incrementado a lo largo de los últimos cincuenta años, en la que inciden las tendencias en la población general, los cambios en el acceso y utilización de servicios de salud, y mejoras en el reconocimiento y diagnóstico de la condición. Una muestra de niños americanos entre las edades de 9 a 14 años reportó que el 7.1% de los varones y el 13.4% de las niñas mostraban conducta relacionada a problemas alimentarios. En un estudio de niños que cursaban del 3ro a 6to grado, Maloney et al. reportaron que un 45% de los niños querían ser más delgados, el 39% había tratado de perder peso y un 6.9% obtuvo puntuaciones en el rango de alto riesgo en una prueba de actitudes alimentarias. La anorexia es una enfermedad severa que afecta aproximadamente el 0.5-1% de pacientes a través de sus vidas. Las mujeres constituyen un 90-95% del total, mientras que los hombres constituyen sólo una décima parte. Aunque se creía que la anorexia impactaba solamente a pacientes de clase media-alta, estudios recientes indican que la condición es prevalente entre todas las clases sociales y etnias. La anorexia es doblemente común en las adolescentes, con una edad promedio de origen de 15 años, aunque puede comenzar a presentarse desde la niñez temprana. Es la causa más común de pérdida de peso en mujeres jóvenes y de admisiones a servicios hospitalarios de niños y adolescentes. A su vez, es la enfermedad psiquiátrica con la tasa de mortalidad más alta, constituyendo aproximadamente el 5.6% por década de enfermedad. En general, menos de la mitad de los pacientes (46%) se recuperan completamente, mientras que una tercera parte mejoran parcialmente o perseveran con síntomas residuales, y un 20% desarrolla un cuadro crónico. Por otro lado, estudios epidemiológicos reportan un 1% en la prevalencia de bulimia entre adolescentes y mujeres jóvenes. Las mujeres son las más afectadas y su edad de inicio es entre los 17 a 25 años. Los estudios epidemiológicos en TCA determinan ciertas similitudes entre las personas que padecen bulimia y anorexia. En estos casos, suele existir una alta incidencia de problemas familiares y de estados anímicos negativos, como es el caso de la depresión. Sin embargo, parece ser que quien padece de bulimia puede tener una percepción más sensata de su imagen corporal, a excepción de quien vive con la

9 anorexia, puesto que puede reconocer más fácilmente sus patrones alimentarios disfuncionales. En este sentido, los pacientes con bulimia por lo general, no suelen buscar intervención clínica hasta sus años de edad aproximadamente y muchas veces, después de haber vivido durante varios años con este trastorno. 5. Describa la etiología (origen) de estos trastornos, sus factores de riesgo, precipitantes y perpetuantes. Desde el modelo biopsicosocial, se plantea que en el origen de los trastornos de la conducta alimentaria pueden encontrarse múltiples factores que actúan como una combinación de variables, las cuales pueden diferir de una persona a otra. Con frecuencia, los síntomas empiezan a manifestarse desde la adolescencia temprana y representa principalmente un déficit en las habilidades adaptativas. Es así, que los síntomas pueden entenderse como una solución patológica a los retos que afrontan estas personas durante su desarrollo. Sigman (como se citó en Nazario, 2011), presenta los trastornos alimentarios como un ciclo constituido por fenómenos que persisten y cambian en presencia de factores que los sostienen y no se resuelven hasta que otros factores aparecen e interrumpen el ciclo. De tal manera que, estos elementos interactúan para el desarrollo del mismo y se dividen en contextuales, de riesgo, precipitantes y perpetuantes. Contextuales: Son aquellos que pueden conducir al desarrollo del trastorno, pero no se consideran como etiológicos. Entre ellos se encuentran las actitudes culturales, los medios de comunicación, la influencia de los pares y la insatisfacción con la imagen coporal. Un factor ambiental que puede aumentar el riesgo al desarrollo de TCA puede ser la exposición de la madre a estrés durante el embarazo, así como las complicaciones perinatales y parto prematuro. Contextualmente suele imponerse una demanda mayor hacia la esbeltez en las mujeres, lo que representa igualmente un riesgo para ellas. De riesgo: Incluye factores personales y familiares que interactúan con los contextuales generando susceptibilidad para el desarrollo de TCA. Los factores personales incluye

10 las predisposiciones genéticas y biológicas (obesidad), los rasgos de personalidad (poco autocontrol, culpabilidad, obsesión, perfeccionismo, autocrítica, inestabilidad afectiva) y las características psiquiátricas (comorbilidades que generan un riesgo mayor como los trastornos de personalidad: fronteriza, antisocial, histriónica y narcicística). Los patrones familiares se pueden desarrollar en respuesta a las conductas de las personas que padecen TCA (trastornos alimentarios en familiares que actúan como modelo, dinámica familiares conflictivas, no cohesivas, inexpresivas). Precipitantes: Son aquellos que provocan la crisis y junto a los factores anteriores, contribuyen al inicio del ciclo de estos trastornos. Así por ejemplo, la adolescencia constituye un estresor mayor por los retos a los que se enfrentan los jóvenes tales como la presión hacia el éxito social y académico en un mundo que cada vez más se torna competitivo. Aunado a esto se encuentran los cambios que experimentan en su cuerpo a causa de la pubertad, la búsqueda de su identidad y su independencia. Otros factores precipitantes suelen ser eventos que deben ser afrontados en la vida tales como pérdidas, enfermedades, divorcio, eventos que ridiculizan, abuso sexual, etc. Es así que la respuesta del paciente anoréxico es convertir la dieta en su foco de atención para evitar centrarse en los problemas emocionales que percibe como amenazas. Los bulímicos, por su parte, caracterizados por ser más impulsivos, al sentirse perturbados entran en ciclos repetitivos y descontrolados de atracones y purgas lo que le permite retirarse de dichas emociones. Perpetuantes: Son aquellos que sostienen el ciclo a pesar de las posibles consecuencias adversas. Entre ellos se encuentran: - Genéticos: Rodríguez y Gempeler (como se citó en Gómez, Hernández, Rojas, Santacruz y Uribe, 2008), refieren que existe una vulnerabilidad común en parientes de primer grado de sujetos con TCA, presentándose mayor riesgo tanto en éste como de otros desordenes afectivos, de ansiedad y abuso de sustancia. Así mismo, los parientes de primer grado de personas con anorexia nerviosa tienen mayores tasas de haber padecido anorexia nerviosa y bulimia. De otro lado, las gemelas idénticas de estos pacientes también presentan mayores índices de este trastorno.

11 - Biológico-moleculares: Las conductas alimentarias están reguladas por mecanismos automáticos en el sistema nervioso central. Tanto la regulación del hambre como la saciedad corren por cuenta de centros hipotalámicos. Además, suele encontrarse en estos trastornos una alteración en el neurotransmisor dopaminérgico, implicado en los efectos de reforzamiento de la ingesta de alimentos, es decir, bajos niveles de dopamina son responsables del deseo de consumir más alimentos, mientras que el aumento de concentraciones de dopamina puede provocar una disminución del apetito. Diversos estudios han demostrado que en las personas que sufren TCA se encuentra alterada la integración de los procesos de hambre y saciedad, es así como la velocidad del vaciamiento gástrico está especialmente comprometido en pacientes con anorexia, lo que conduce a una sensación de llenura persistente en ellas, y en el caso de la bulimia, se evidencia una mayor capacidad de dilatación gástrica. - Psicológicos: La inanición puede producir cambios psicológicos en estos pacientes caracterizados por la obsesión frente a la comida, cambios en el estado de ánimo y conductas aberrantes relacionadas con el hábito de comer. Ante el hecho de experimentar preocupación por su imagen corporal que genera una autoestima baja o frágil, niveles de depresión y sentimientos de impotencia, tienden a valerse de los alimentos o el control del peso como un medio de manejar el estrés y la ansiedad. Así, aparentemente, el elemento de control ofrece cierta satisfacción o mitigación del malestar emocional. Creencias irracionales y disfuncionales también suelen acompañar y sustentar los TCA, quienes pueden llegar a describirse como perfeccionistas, obendientes, buenos estudiantes, excelentes deportistas y niños modelo. De esta manera, suelen evaluarse de acuerdo con exigentes normas autoimpuestas, en cuanto a niveles y desempeño. - Socioculturales: En la explicación de los TCA, se ha encontrado una importante influencia de los patrones de interacción con otros, especialmente padres y pares. De hecho, este tipo de factores puede considerarse como causa, consecuencia o medio para entender el trastorno. Los principales agentes de socialización constituyen para estas personas, una especial presión por la delgadez al emitir críticas sobre el peso, animar a la realización de dietas y exaltar modelos esbeltos. Esta presión para lograr

12 dicha figura se asocia con una internalización de un ideal delgado y sentimientos depresivos. Las respuestas del medio socio-cultural pueden contribuir al mantenimiento de los TCA entre ellas las manifestaciones emocionales, refuerzo de conductas como medio para complacer demandas irracionales, entre otras. En general, estos patrones actúan en la etiología de este tipo de trastornos a través de la influencia de normas de belleza poco realistas derivadas de las personificaciones de los medios de comunicación. 6. Describan las manifestaciones clínicas más importantes que pueden presentar los pacientes con anorexia y bulimia nerviosa ANOREXIA Pérdida deliberada de peso. Peso por debajo del 85% de lo esperado. Rehuso a mantener un peso corporal mínimo esperado para la edad y la talla. Miedo intenso a subir de peso o a engordar aún cuando su peso se encuentra por debajo de lo esperado. Obsesión por el peso y la figura (pensamientos y preocupaciones persistentes y recurrentes). Dieta estricta y limitada rechazando alimentos percibidos como grasosos. Conductas de pesarse y mirarse al espejo repetidamente para visualizar protrusiones de los huesos, medirse partes del cuerpo y frecuentes comparaciones con otras personas. Autoimpusición de reglas estrictas sobre la alimentación y desarrollo de rituales asociados a compra, preparación y consumo de alimentos. Ejercicio excesivo. Uso de prendas grandes, largas y anchas para no dejar ver lo gruesa que se ve y se BULIMIA El peso puede ser normal, alto o bajo. Episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos o atracones, seguidos por inducción del vómito o uso de laxantes/medicamentos. Preocupación exagerada por el control del peso corporal lo que lleva a tomar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida. Edad de presentación ligeramente tardía (17-25 años de edad). En la adolescencia comienza con dietas restrictivas para combatir sentimientos de insatisfacción propia. Después de sentir hambre le sobrecogen pensamientos de comida y ansiedad. Al intensificarse, comienza a comer y atracarse como respuesta. Se alimenta de manera desordenada a deshoras y a escondidas. Durante los atracones, puede sentir que pierde el control sumado al descontrol que padece en otros aspectos de su vida, lo que genera sentimiento de culpa e intolerancia a la frustración.

13 siente. Ausencia de tres períodos menstruales consecutivos, amenorrea sin toma de hormonas. Distorsión de la imagen corporal. Debido a la desnutrición a la que se someten, sufren de múltiples complicaciones médicas que puede incluir todos los sistemas del cuerpo interrumpiedndo el crecimiento y desarrollo óptimo. No reconocen que tienen un problema de salud y tienden a minimizar los síntomas. Inicialmente luce menor respecto a su edad cronológica pero cuando el trastorno se torna crónico toma aspecto envejecido. Pérdida de pelo, episodios de mareo, dolor abdominal, estreñimiento, pérdida de tejido subcutáneo, pérdida muscular, mejillas hundidas, protuberancias óseas, acrocianosis en manos y pies, piel pálida y seca con lanugo sobre brazos, espalda y abdomen. Resequedad en la boca, pelo y uñas frágiles. Neuropatía periférica, bradicardia, hipotensión e hipotermia. Las conductuas compensatorias sirven para mitigar la culpa por haber comido excesivamente y para prevenir la ganacia de peso que estima como consecuencia. Disturbios en la percepción de la imagen corporal. Debido a la inducción de vómitos, se observa en las manos la señal de Russell (aparentes callosidades y cortaduras en los nudillos), hipertrofia de las parótidas (por los atracones) y erosión del esmalte dental (por la exposición a los ácidos gástricos). Recesión de las encías, caries y hemorragias subconjuntivales. Piel seca, fría y con turgencia reducida. Temperatura corporal baja debido a la deshidratación y estado hipometabólico. Puede constituir una secuela de la anorexia nerviosa persistente (aunque puede darse la secuencia contraria), el 15% de los pacientes bulímicos han sido tratados previamente por anorexia y el 30-50% de los bulímicos problablemente cumplían con los criterios de anorexia en sus comienzos. En términos generales, los pacientes con TCA sufren con frecuencia de problemas gastrointestinales incluyendo dolor abdominal, sensación de llenura y estreñimiento. También disminución de la motilidad gástrica, retraso del vaciamiento gástrico y síndrome del colon irritable. Algunos pacientes sufren pancreatitis. Quienes tienen vómitos recurrentes pueden presentar reflujo esofágico, ruptura de esófago, dolor de garganta, ulceraciones esofágicas y tumores en laringe. Estos pacientes pueden presentar arritmias y complicaciones cardiovasculares. En casos severos se pueden encontrar niveles elevados de transaminasas e insuficiencia renal. Los cambios endocrinológicos asociados pueden incluir niveles disminuidos de estrógeno y

14 testosterona, conjunto con el desarrollo de amenorrea (disturbios en la regulación de la secreción de la hormona de liberación gonadotrofina por el hipotálamo) y disminución de líbido en ambos sexos. La osteopenia y reducción de la masa ósea son las complicaciones más serias a causa de la amenorrea prolongada y bajos niveles de estrógeno. Ocasionalmente, se pueden encontrar señales clínicas de hipotiroidismo. Estos pacientes también presentan cambios o disfunciones cognitivas. Los más comunes son disminución de la atención, concentración y memoria a largo plazo, pensamientos obsesivos respecto a la comida. En valoración neuropsicológica se puede identificar déficit en habilidades viso-espaciales. Como consecuencia de la inanición, el cerebro pierde materia blanca que se recupera con la restauración del peso y pierde materia gris que nunca se recupera completamente. En el exámen neurológico, generalmente no se encuentran hallazgos significativos excepto por reflejos lentos ocasionales debido al estado hipometabólico en que se encuentran estos pacientes. Los síntomas psicológicos hallados con mayor frecuencia son distracción, depresión, ansiedad, agitación, alteración en el sueño, obsesión, compulsividad, inseguridad, minimización de expresión emocional, fluctuaciones en el estado de ánimo, perfeccionismo, confusión de identidad, culpa excesiva, control rígido de impulsos, competitividad, envidia y gran sentido de responsabilidad. También se encuentra baja autoestima, sentimientos de inefeciencia y aislamiento social. 7. Definan el curso y el pronóstico. Las actuales clasificaciones de los TCA incluyen la pica, el trastorno de rumiación, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón y el trastorno de la conducta alimentaria no especificado. En los trastornos alimentarios de la infancia o la niñez como la pica y el trastorno de rumiación, su evolución tiende a ser positiva, por lo general mejoran con el tiempo. La evolución de la pica es muy variable. Puede durar varios meses y luego desaparecer, en muy pocos casos persiste en la adolescencia o la vida adulta.

15 El trastorno de rumiación suele ser autolimitado, aunque en esas afecciones la muerte por desnutrición ocurre en una minoría significativa de casos. Su inicio se sitúa entre los 3 y 12 meses de edad. En los niños el trastorno suele remitir espontáneamente excepto en algunos casos en que el curso es continuo. De acuerdo con Nazario (2011) el curso de los TCA suele ser crónico. En la anorexia nerviosa el curso puede variar desde un episodio simple, con recuperación total, a un curso crónico con episodios de recuperación de peso o disminución de atracones y purgas, que alternan con recaídas, tiene su inicio en la adolescencia. En la bulimia nerviosa el curso empieza más tardíamente, casi al final de la adolescencia o principio de la adultez. Este TCA muestra un curso variado pero con mejor pronóstico que la anorexia nerviosa, sin embargo la tendencia a la recaída siempre está presente. Respecto al trastorno por atracón su curso es similar al de la bulimia nerviosa, puesto que generalmente comienza al final de la adolescencia o al principio de la adultez. Los trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TANE) son una categoría residual que incluye los TCA que no cumplen todos los criterios para anorexia o bulimia. A diferencia de lo que ocurre en la anorexia o bulimia, los TANE reportan una creciente prevalencia en la última década. Específicamente, incluyen los casos que cumplen todos los criterios para la anorexia, pero que permanecen con ciclos menstruales regulares o en peso normal (incluso después de una pérdida considerable de peso), los casos que cumplen todos los criterios para bulimia, pero cuya frecuencia de atracones y/o purgas es menor a dos veces a la semana, los casos en que las purgas o conductas compensatorias ocurren después de haber ingerido sólo una cantidad mínima de alimentos en una persona con peso normal. Los adolescentes con TANE han mostrado mayores tasas de depresión y rasgos obsesivo-compulsivos de personalidad en la infancia que aquellos con bulimia, y presentan una gravedad médica intermedia entre la anorexia y bulimia, con consecuencias fisiológicas graves.

16 En general se han considerado como predictores de buen pronóstico, la edad de inicio por debajo de los 18 años, la ausencia de vómitos, la ausencia de abuso de laxantes, y de hospitalizaciones repetidas, el mantenimiento del peso recuperado. En tanto que, las pacientes con purgas, deterioro social, con desordenes de personalidad o impulsividad marcada suelen tener un mal pronóstico. También son indicadores de mal pronóstico, el comienzo tardío de los cuadros, el ambiente familiar disfuncional, obesidad premórbida, desarrollo de bulimia tras fase anoréxica, persistente inmadurez sexual e ingreso previo con fracaso terapéutico. En la anorexia los indicadores de pronóstico parecen hallarse asociados a severidad y duración de la condición, mientras que en la bulimia nerviosa los indicadores de pronóstico están más asociados a la severidad de las condiciones psiquiátricas comorbidas. Asimismo, Beresin (como se citó en Nazario, 2011) refieren que entre los factores que más contribuyen a la recuperación está la relación terapéutica que se forma con los profesionales, familiares, o amistades. El encontrarse a alguien con quien se pueden relacionar y expresar sus emociones, les permite clarificar distorsiones y desarrollar confianza hacia los demás. Aunque se ha mostrado que la recuperación es más difícil a medida que dure más la enfermedad, también se ha encontrado que mientras más dure el seguimiento del paciente, mejor es la respuesta clínica. Con el tratamiento, las pacientes con TCA suelen mejorar los síntomas de la esfera alimentaria y psicosocial. Según Rodríguez y Gempeler (2008) la insatisfacción y la distorsión de la imagen corporal tienden a ser más resistentes a la intervención. 8. Describan el enfoque del tratamiento de estos trastornos. Los TCA son enfermedades complejas, que debido a su curso crónico, requieren tratamiento a largo plazo. Según Nazario (2011) el promedio de tratamiento es de 5-6 años desde el diagnóstico hasta el restablecimiento. De allí que la intervención temprana es esencial para evitar daños físicos permanentes causados por la enfermedad durante las etapas del crecimiento y desarrollo. Por su complejidad para el manejo, debido a que a estos pacientes les cuesta asumir que tienen un problema, el tratamiento requiere ser cuidadosamente coordinado y compuesto por un grupo multidisciplinario que podría incluir a: el médico primario, ya sea pediatra o especialista

17 en medicina de adolescentes, psiquiatra de niños y adolescentes, psicólogo, trabajador social y nutricionista. En ocasiones, estos pacientes requieren ser referidos a otros especialistas como lo son ginecólogos, endocrinólogos y otros especialistas por los múltiples sistemas del cuerpo afectados. Por lo general en el tratamiento de los TCA existen tres componentes básicos: Rehabilitación nutricional, a fin de restaurar el peso apropiado de acuerdo al índice de masa corporal y el metabolismo normal del cuerpo, normalizar los patrones de alimentación y revertir el proceso de inanición, tratar cualquier complicación médica resultante y eliminar las conductas compensatorias mal adaptativas. El proceso de ganancia de peso conlleva ayudar al paciente a cambiar su conducta asegurando que tenga un patrón de alimentación regular y aumentar poco a poco la cantidad de comida consumida según sea meritorio. Asimismo, se debe exponer al paciente a una mayor variedad de alimentos y proveer apoyo psicosocial y refuerzo. Una vez se logra un peso más saludable, la meta es evaluar y tratar las causas por las cuales el paciente está sufriendo la condición utilizando el modelo biopsicosocial. Cada plan de tratamiento debe ser individualizado para suplir las necesidades específicas del paciente. Una vez el paciente ha recuperado una parte substancial del peso se establece el programa de intervención psicológica. Hay diferentes modelos psicoterápicos, los más utilizados en estas patologías son el cognitivo conductual (el más frecuente), el psicodinámico y el sistémico. Se realizan intervenciones individuales, grupales y familiares encaminadas a la identificación, comprensión y modificación de patrones disfuncionales y conflictos alrededor de áreas como peso, comida, corporalidad, autoestima y relaciones interpersonales. Desde el enfoque cognitivo conductual la terapia se ve dirigida a trabajar las respuestas físicas, conductuales, emocionales y cognitivas. Este trabajo se estructura en tres ejes: comida y hábitos alimenticios, cuerpo e imagen corporal y habilidades sociales. Al inicio del tratamiento es fundamental: Establecer una buena relación terapéutica. Conocer y objetivar el problema alimentario.

18 Evaluar los factores predisponentes, desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. Fortalecer la motivación. En el tratamiento psicológico se debe: 1. Objetivar el peso y alimentación (autorregistros). 2. Establecer pautas nutricionales y psicoeducativas sobre alimentación y peso. 3. Plantear pautas a familiares para conseguir una reducción de factores mantenedores del trastorno. El trabajo psicoterapéutico se focaliza: Reestructuración de pensamientos concernientes al peso, alimentación y autoestima. Resolución de problemas. Prevención de recaídas y análisis de factores de riesgo. Registro de la alimentación diaria, sentimientos y pensamientos asociados respecto a la comida, peso y figura. En cuanto a la psicoterapia de orientación psicodinámica se busca identificar, clarificar superar los conflictos intrapsiquicos relacionados o derivados del desarrollo psicosexual, al identificar su relación con la sintomatología actual en la vivencia de la corporalidad sexualidad, explorándose además los significados simbólicos del síntoma y las ganancias secundarias que de él se derivan. La intervención familiar se realiza a través del enfoque sistémico, que busca dar a la familia los elementos necesarios para la compresión del trastorno y ayudarles a generar alternativas de manejo acordes con las dificultades específicas. La valoración del funcionamiento familiar es fundamental y en ocasiones, la familia también precisa tratamiento, puesto que las relaciones de este tipo pueden estar condicionando los comportamientos desadaptativos de los pacientes. Respecto al tratamiento farmacológico, se busca el control de los síntomas depresivos, obsesivos y ansiosos, usando antidepresivos del tipo de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina. El más ampliamente usado y exitoso para el control de los atracones y las conductas de purga es la fluoxetina.

19 Asimismo, los TCA tienen que ser tratados en diferentes niveles, lo que implica diferentes marcos asistenciales. Considerando los aspectos cuantitativos de la patología, es decir la gravedad de los síntomas, se pueden considerar cuatro niveles sin que eso suponga lugares físicos diferentes, todos pueden estar, aunque no es imprescindible, formando parte de un mismo dispositivo asistencial. Estos niveles son: tratamiento a nivel ambulatorio en áreas básicas, centros de salud mental, consultas externas de una unidad de trastornos de la conducta alimentaria, tratamiento en hospitales de día, ingreso en unidades específicas, y por último ingreso hospitalario en áreas médicas por la severidad de las complicaciones físicas y las comorbilidades de gravedad extrema como el riesgo de suicidio que imponen hospitalización total. El tratamiento ambulatorio requiere visitas frecuentes con supervisión médica cercana incluyendo: físicos, pesaje, laboratorios, reevaluación nutricional y tratamiento psiquiátrico/ psicológico. Inicialmente, el médico primario deberá realizar una evaluación minuciosa con un examen físico detallado y un historial completo incluyendo síntomas presentes con foco en la pérdida de peso, patrones desadaptativos y estresores contribuyentes e historial psiquiátrico previo, médico, de desarrollo, académico, social, familiar incluyendo específicamente historial de trastornos alimentario, y abuso, uso de alcohol o drogas. Se debe tener en cuenta que el paciente tiende a negar o minimizar sus síntomas y por tanto siempre debemos incluir a la familia y otras posibles fuentes externas de información. A través de la evaluación inicial, el profesional debe determinar la severidad de la condición y seleccionar el escenario apropiado para el tratamiento. En los casos en que el paciente necesita primordialmente abastecimiento nutricional, tratamiento por alguna complicación médica, se recomienda admisión a una unidad médica. En el caso donde las complicaciones mayores son psiquiátricas, como depresión marcada o eventos de crisis, y no existe un problema médico agudo de mayor riesgo, se recomienda hospitalización psiquiátrica como mejor opción.

20 9. Análisis del Caso clínico. Les llega a su consulta una adolescente de 13 años, procedente de zona urbana de Pereira, estudia en un colegio privado jornada de la mañana. Su padre vive en el exterior desde hace 1 año, es ejecutivo de una multinacional, viene al país cada seis meses y permanece en la ciudad por 4 semanas. Su madre es diseñadora de modas y trabaja independiente durante 8 horas diarias en su propia casa donde van las modelos de su ropa. Tiene una hermana de 3 años que está en el jardín. La lleva la madre porque notó que desde hace 9 meses su hija había bajado de peso y que estaba comiendo poco. Estuvieron en consulta con medicina general y les dijo que el peso estaba bajo, (con un índice de masa corporal de 16.5 kg/m2), que aún no le llegaba la primera menstruación, pero le preocupó que la niña le dijera que se sentía gorda y por esta razón decide remitirla a psicología. La madre les dice, que la empleada ha estado limpiando muchas migajas y harinas dentro del closet de la niña y que las galletas, mermeladas y panes del mercado no están rindiendo además de que también la ha visto encerrarse en el baño en horas de la tarde y pasa mucho rato ahí. Ustedes la observan y encuentran que tiene puestas muchas prendas de vestir y esconde sus manos. Está pálida con un arreglo personal inadecuado y el cabello es opaco. La ven delgada. Cuando la madre sale del consultorio y ustedes se quedan hablando con ella, les dice que no quiere ser gorda, que se ve así y que consulta por internet dietas y formas de bajar de peso. Qué enfermedad creen que tiene esta paciente? Justifiquen su respuesta. De acuerdo con los síntomas y signos descritos tanto por la paciente como por la madre, contemplados como posibles indicios en nuestra paciente, podemos hipotetizar que presenta una anorexia nerviosa combinada con atracones y purgas, Trastorno de la Conducta Alimentaria con mayores índices de mortalidad y cuya edad de inicio, se ha establecido antes de los 14 años diversos estudios han calculado su tasa de mortalidad oscilando entre el 15 y el 20% (Rodríguez y Gempeler, 2008, p.570). El riesgo de muerte es significativo cuando el peso es menos de 60% de lo normal, en

21 tanto que el suicidio comprende la mitad de las defunciones en la anorexia, lo que la hace un serio problema de Salud Mental. La Anorexia Nerviosa se presenta mayoritariamente en mujeres y afecta principalmente a adolescentes más jóvenes en edades promedio de 10 a 20 años y con menor frecuencia en mayores de 25 años (García, 2000, p.4). Sin embargo, en Colombia al igual que en otros países tampoco existen cifras de prevalencia de los TCA, pero estudios pilotos realizados en algunos colegios de Bogotá, han encontrado que entre el 1 y 4 % de las niñas presentan anorexia (Ortega y Laverde 2000).Cifras que guardan correlación con países como España, mientras que estudios realizados en Medellín estiman su prevalencia en un 17, 7%, el 0.8% es para anorexia, el 2.3% para bulimia y el 14.6% restante TCA subclínicos (Becerra, 2003). En población universitaria los estudios han arrojado los siguientes resultados: Para el año 2002 la Universidad Javeriana reporto que el 34.7 % de los estudiantes presenta TCA no especificado, siendo el 24.9 % predictores para anorexia y bulimia (Ruiz y Herrera, 2002). La Universidad del Valle durante el primer periodo de 2005 obtuvo una prevalencia estimada del 27.9 %(Fandiño, 2007). El inicio de la enfermedad está marcado por un temor intenso a engordar por lo que emprenden dietas hipocalóricas que progresan hasta ayunos de varios días. Bajan de peso en el orden de 20 a 40 % del peso original en pocas semanas. Curiosamente el pavor a ser obesas no desaparece con la pérdida de peso; las pacientes no perciben su adelgazamiento aun cuando su estado sea de extrema desnutrición. Los pacientes consultan en primera instancia al médico general o al internista, como es el caso de la nuestra, no por propia voluntad, ya que no se consideran enfermas, sino porque los padres se encuentran alarmados por la considerable pérdida de peso, que es atribuida por éstos y engañosamente justificada por aquellas, a una pérdida inexplicable de apetito. Decimos además que nuestra paciente tiene una anorexia nerviosa combinada con atracones y purgas, puesto que luego de comer una cantidad de comida mayor, presenta comportamientos compensatorios inapropiados y recurrentes que buscan prevenir la ganancia de peso como vómitos autoinducidos y dietas; prueba de ello son

22 la migajas y harinas que ha limpiado la empleada, como el hecho que las galletas, mermeladas y panes del mercado no están rindiendo, además de verle mucho tiempo encerrada en el baño. Asimismo, como sintomatología preponderan un peso por debajo del 85 % del esperado según la edad, la altura y/o índice de masa corporal (IMC) menos de 19; preocupación extrema por el peso y la apariencia física, existe una marcada distorsión de la imagen corporal refiere que no quiere ser gorda y que se ve así, presencia de amenorrea, es decir, ausencia de la regla siendo una clara alteración endocrinológica, hay pacientes que experimentan amenorrea antes de que se establezca un claro patrón de restricción dietética, presumiblemente por estrés psicológico previo o ejercicio excesivo. Como manifestación dermatológica presenta piel pálida y cabello opaco, una apariencia física delgada y demacrada, arreglo personal inadecuado, como uso de ropas demasiado holgadas, a través de lo cual intenta disimular su pérdida de peso. A nivel psicológico se observa un patrón obsesivo compulsivo en relación al peso y al acto de comer, distorsión del esquema corporal se percibe y se siente gorda, aunado a que evidencia significativos rasgos de ansiedad. En la anorexia nerviosa se observa la coexistencia de otros trastornos psiquiátricos los diagnósticos más frecuentes son los trastornos del afecto, seguidos por los trastornos obsesivos compulsivos, los trastornos de ansiedad, los trastornos relacionados con sustancias, trastornos del control de los impulsos y trastornos de la personalidad. Qué factores de riesgo identifican en esta paciente? La Anorexia Nerviosa es un trastorno de etiología multifactorial, ligado a la organización genético-biológica, estructura de personalidad, organización familiar, sistemas de creencias, crianza y presión social. Como posible factor de riesgo identificamos una familia muy sensible a las apariencias sociales, integrando un sistema familiar poco cohesionado, debido a las condiciones socioeconómicas (alto nivel de vida) y a las profesiones ejercidas por los padres, padre (ejecutivo de una multinacional), madre (diseñadora de modas), existencia de una ausencia real en calidad y tiempo por parte de los padres, aunque la madre tiene su propio taller en casa pasa mayoritariamente el

23 tiempo trabajando, su padre se encuentra más ausente, puesto que solo lo ve cada seis meses durante cuatro semanas. Uno de los factores más significativos que puede llegar a incidir como precipitante en el posible trastorno de esta paciente, es la insatisfacción corporal evidenciada en la consulta a través de su comportamiento y forma de vestir, lo que lleva a presumir inseguridad frente a su propia imagen y una posible distorsión frente a la dimensión física de su cuerpo en su tendencia a utilizar muchas prendas de vestir en tallas que no están acordes con su contextura real. Esta insatisfacción se ve agravada por los marcados estándares sociales actuales que asignan una importancia fundamental a la delgadez, aunada a su baja autoestima. Asimismo, existe una marcada creencia acerca de su delgadez, sus interacciones están mediadas por la percepción que otros tienen de su cuerpo, obteniendo así, aprobación y estima, lo que a su vez, nos imaginamos es reforzado por el trabajo de la madre, que inevitablemente se convierte en un factor de presión socio cultural y perpetuante en el mantenimiento de sus síntomas. Asimismo, hay una fuerte influencia de los medios de comunicación, puesto que a través de los mismos se impone y valoriza la figura de la delgadez del cuerpo. Sin embargo, nuestra paciente se hace más vulnerable a los mismos debido a las carencias psicoemocionales que no le permiten desarrollar habilidades adaptativas que le posibilite responder ante las demandas que el medio le impone. Es así como, en medio de dichas exigencias y de su misma angustia, consulta por internet formas de bajar de peso, aunado a que ha empezado a hacer uso de comportamientos inadecuados de control del mismo, tales como la dieta sin previa consulta médica. Esta dinámica en la que se ve inmersa esta adolescente toma una forma ciclíca en la que no encuentra soluciones adecuadas para sus conflictos internos generando las respuestas en cadena que caracteriza su posible trastorno, y en la que su principal factor de riesgo constituye a su vez esas condiciones que precipitan y perpetúan sus episodios de crisis. Finalmente, cabe destacar que en la información proporcionada por la madre y la paciente, no se logra objetivar factores de riesgo biológico teniendo en cuenta que en

24 los TCA este tipo de factores son relevantes en la comprensión de estas patologías lo que incide en el tratamiento, curso y pronóstico de la enfermedad. Referencias Bibliográficas Becerra, N. (2003). Tamización de los trastornos de la conducta alimentaria en niños y adolescentes. Acta reunión de equipo medicina familiar. Pontificia Universidad Javeriana. Recuperado de preventiva.wordpress.com/2008/02/21/tamizacionde-los-trastornos-de-la-conducta-alimentaria-en-ninos-y-adolescentes/ Fandiño, A. (2007). Factores asociados con los trastornos de la conducta alimentaria en estudiantes universitarios en Cali, Colombia. Colombia Medica, 38(4), García, E. (2000). Los trastornos de la conducta alimentaria en el momento actual. Pediatría de atención primaria, 2(5),1-14. Nazario, L. (2011). Trastornos de la Conducta Alimentaria. En E. Saad; E. Belfort; E. Camarena; R. Chamorro; y J.C.Martínez. (Ed.), Salud Mental Infanto Juvenil: prioridad de la humanidad (pp ): Ediciones Científicas APAL. Ortega, M; y Laverde, A. (2000). Anorexia en niñas. El Tiempo. Recuperado de Rodríguez, M; y Gempeler, J. (2008). Trastorno de la Conducta Alimentaria. En C. Gómez; G. Hernández; A. Rojas; H. Santacruz; y M.Uribe. (Ed.), Fundamentos de Psiquiatría Clínica: Niños, Adolescentes y Adultos ( ).Bogotá D.C, Colombia: Editores académicos. Ruiz, S; & Herrera, N. (2002). Identificación de factores de riesgo asociados con los trastornos del comportamiento alimentario en estudiantes de la Pontificia Universidad

25 Javeriana de Bogotá, D.C. (tesis de pregrado).pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Sue, D; Wing, D; Sue, S. (2010). Comprendiendo la conducta anormal. México, D.F, México: Cengage Learning Editores.