MÁTICA UACIONES CONSU. Junio 2013

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1 REVISIÓN SISTEM MÁTICA DE EVALU UACIONES ECONÓMICAS RELATIVAS A LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓNN DEL CONSU UMO DE DROGAS Junio 2013 Este trabajo ha sido financiado por laa Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas a tra- esta- vés de la orden de ayudas ayudas económicas a entidades privadas sin fines dee lucro y de ámbito tal, con cargo al Fondo de Bienes decomisados por tráfico ilícito de d drogas y otros delitos relacionados, en aplicación de la Ley 17/2003, dee 29 de mayo, para la realización de programas supracomunitarios sobre drogodependencias en el año Centro de Documentación y Estudios SiiSS Dokumentazio eta Ikerketa Zentroa

2 1. INTRODUCCIÓN 1.1. La perspectiva económica en la prevención del consumo de drogas El consumo de drogas tiene un coste muy elevado para la sociedad, tanto en términos del gasto social necesario para aliviar las consecuencias negativas de su uso consumo de recursos sanitarios y de servicios sociales, costes derivados de las estrategias desarrolladas para el control de la oferta, etc., como en términos de pérdidas de productividad laboral debidas a la morbilidad y la mortalidad prematura que cabe atribuir al consumo excesivo de estas sustancias. El tabaco, por ejemplo, constituye el segundo factor de riesgo más importante a en términos de mortalidad, siendo responsable del 9% de los fallecimientos anuales a nivel mundial 1. Aunque estimar el coste económico que supone el consumo de drogas no es tarea sencilla, el interés por cuantificar los daños producidos a nivel social por el consumo de drogas se ha incrementado notablemente en las últimas décadas. En el ámbito nacional existen tres trabajos de referencia sobre el coste del consumo de drogas: el elaborado por García-Altés y colaboradores en y los realizados por Oliva y Rivera en 2006 y en García-Altés et al. (2002) estiman desde una perspectiva social el coste imputable a los consumos de drogas ilegales en España durante el año La estimación más conservadora obtiene un coste de 1 World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization, García-Altés, et. al. The social cost of illegal drug consumption in Spain. Addiction, vol. 97, nº9, 2002, pp Oliva, J. y Rivera, B. (2006): Los costes sociales del consumo de drogas ilegales en la Comunidad de Galicia, Presupuesto y Gasto Público, n.º 44, pp y Rivera et al. Valoración del impacto económico del consumo de drogas ilegales en Galicia desde una perspectiva social. Presupuesto y Gasto Público, vol. 66, nº3, 2012, pp SIIS Centro de Documentación y Estudios 2

3 millones de pesetas (533 millones de euros), de los que el 65% serían costes de tipo sanitario. Oliva y Rivera en su análisis más reciente del impacto económico del consumo de drogas ilegales en Galicia valoraron económicamente, entre otros conceptos, las más de estancias hospitalarias, consultas de atención primaria, 91 muertes prematuras y personas con VIH/SIDA atribuibles al consumo de sustancias ilegales. Adoptando un enfoque conservador, el coste total estimado se cuantificaba en más de 73 millones de euros, de los que un 40,5% eran costes indirectos derivados de la pérdida de producción ocasionada por el exceso de desempleo y la pérdida de productividad por las 91 muertes prematuras que se atribuyen al abuso de estas sustancias. Entre los costes directos, la mayor partida, el 87,5%, correspondía al gasto en recursos sanitarios y asistenciales. A la luz de estos datos, reducir el consumo de drogas es necesariamente un objetivo prioritario para las naciones desarrolladas, tal y como lo refleja la adopción de diversas medidas de prevención, control, tratamiento y reducción de daños en las estrategias y planes nacionales sobre drogodependencias. En España, por ejemplo, el Plan de Acción sobre Drogas contempla 36 acciones repartidas en 6 ejes, correspondiendo 21 de dichas acciones a los ejes de reducción de la demanda y de la oferta de sustancias legales e ilegales. Desde la perspectiva de los recursos que se destinan a poner en marcha todas estas medidas, el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías estima que, en 2010, las administraciones públicas españolas realizaron un gasto de más de 425,5 millones de euros en políticas relacionadas con las drogodependencias, de los que la mayor parte 251,8 millones, o el 79,3% se destinaron a recursos de tratamiento e inclusión sociolaboral para drogodependientes y 52,2 millones, o el 16,1%, a acciones e intervenciones preventivas 4. Con todo, no todas las intervenciones que se desarrollan tienen el mismo coste, y tampoco se espera obtener de ellas los mismos resultados. Conocer cuáles son las intervenciones que permiten hacer un uso más eficiente de los recursos públicos debe ser una responsabilidad para los gestores, y, desde este punto de vista, la metodología de las evaluaciones económicas, en la medida en que permite comparar intervenciones específicas en términos del beneficio que pueden conseguir por unidad de coste puede resultar claramente útil. De hecho, tal y como señalan algunos autores, el uso de la evidencia económica está adquiriendo una creciente acep- 4 REITOX 2012 Spanish National Report (2011 data) to the EMCDDA. SIIS Centro de Documentación y Estudios 3

4 tación como base para la toma de decisiones políticas, especialmente en el ámbito de las intervenciones sociales y sociosanitarias 5. En el ámbito de las drogodependencias, frecuentemente se apela al potencial de la prevención para lograr resultados eficientes, argumentando que, generalmente, los programas de prevención tienen un coste unitario muy reducido en comparación con otros programas (como por ejemplo los de tratamiento) y que, por otra parte, tienen el potencial de generar grandes beneficios, al actuar en una fase muy temprana, anterior a la aparición de problemas y evitar los gastos directos e indirectos que se relacionan con el consumo. A medida que el número de programas de prevención de drogas aumenta, resulta cada vez más importante determinar cuáles hacen un uso más eficiente de los recursos públicos. Las técnicas de evaluación económica no sólo pueden ayudar a esclarecer la cuestión de si la prevención resulta económicamente más eficiente que el tratamiento, sino ayudar a determinar cuál es el mejor mix de estrategias preventivas (prevención universal y/o indicada, escolar y/o comunitaria, etc.), qué ahorro se obtiene de las diversas intervenciones, en qué colectivos o sustancias cabe centrar los esfuerzos preventivos para obtener los resultados más eficientes, etc Métodos de evaluación económica Una evaluación económica consiste en comparar dos intervenciones alternativas, es decir, dos intervenciones que podrían aplicarse a una misma población con un mismo objetivo, en lo que se refiere a su coste y a sus resultados. Por lo que se refiere a los costes, definir la mejor manera de medirlos no es sencillo (por ejemplo, puede haber diferentes opiniones sobre hasta qué punto es necesario tener en cuenta el coste de productividad del tiempo dedicado por los estudiantes a la hora de determinar el coste de un programa de prevención escolar de drogas), pero existe consenso en que debe hacerse traduciendo a términos económicos todos los recursos (económicos, humanos, materiales, etc.) invertidos en su puesta en marcha. Más problemático es, sin duda, determinar qué resultados (es decir, qué beneficios de la intervención) se van a considerar y, cómo se van a medir esos resultados. La primera de las cuestiones dependerá del criterio de los investigadores y de sus posibilidades reales de análisis. 5 Fordham, R. et al. The economics of preventing drug use: an introduction to the issues. Liverpool, National Collaborating Centre for Drug Prevention, SIIS Centro de Documentación y Estudios 4

5 En este sentido, hay que tener en cuenta que, en las ciencias sociales, los beneficios de la intervención suelen ser más complejos y más difíciles de objetivar que en las ciencias sanitarias o médicas. Así, por ejemplo, mientras que la forma de valorar la efectividad de un tratamiento para la hipertensión puede resultar bastante evidente (se trataría de medir si el tratamiento ha modificado la tensión arterial, mediante instrumentos convencionales como el tensiómetro), en el caso de intervenciones sociales como la prevención del consumo de drogas los beneficios pueden ser múltiples (sobre la salud de las personas, sobre la seguridad ciudadana, sobre los accidentes de tráfico, etc.) y/o perder su eficacia a lo largo del tiempo. Los estudios sobre efectividad tienen, además, un límite en cuanto al número de variables o efectos que pueden medir y, por lo tanto, ofrecen, necesariamente, una imagen parcial de los beneficios de la intervención. Por lo que se refiere a la forma de medir los resultados, se establecen al menos tres metodologías de las que dependerá el tipo de evaluación económica realizada 6 : en primer lugar, los beneficios de la intervención pueden medirse en unidades naturales como, por ejemplo, los días de abstinencia en un periodo de un mes, y compararla con una intervención evaluada en los mismos términos. En este caso, se tratará de un análisis de coste-efectividad y los resultados se expresarán como una ratio de coste-efectividad, comparándose las intervenciones en términos del coste requerido para obtener una unidad de beneficio (por ejemplo, coste por persona que deja de fumar gracias a la intervención). Cuanto menor la ratio de coste-efectividad, más coste-efectiva se considerará la intervención. Al comparar dos intervenciones, se calcula la ratio coste-efectividad incremental calculando la diferencia de coste entre la intervención evaluada y la intervención de comparación y dividiendo dicha cifra por la diferencia en efectividad entre ambas intervenciones. Una limitación obvia de este tipo de estudios es la imposibilidad de comparar dos intervenciones cuyos efectos no se puedan medir utilizando el mismo instrumento de medida. en segundo lugar, se puede utilizar un indicador que tome en consideración tanto los efectos sobre los aspectos cuantitativos como cualitativos de la salud (mortalidad y morbilidad), utilizando medidas de utilidad como los años de vida ajustados por calidad o AVAC (Quality Adjusted Life Years o QALY en inglés). En este caso, se trataría de un estudio de coste-utilidad y la intervención se juzgaría eficiente si 6 Palmer, S., S. Byford y J. Raferty. Types of Economic Evaluation. British Medical Journal, vol. 318, SIIS Centro de Documentación y Estudios 5

6 produjera mayor utilidad que una intervención alternativa, a un menor coste. Evidentemente, este método sólo permite medir los efectos positivos de las intervenciones relacionados con una mejora de la salud de la población; en tercer lugar, se puede optar por traducir tanto los costes como los beneficios de la intervención evaluada a términos económicos, lo que convertiría el análisis en un estudio de coste-beneficio, en el que se compara el beneficio neto de una intervención frente a una alternativa razonable. Aunque se trata de la opción más versátil, puesto que permite comparar todo tipo de intervenciones, sean cuales sean los beneficios que se esperen de ellas, la dificultad que supone valorar los efectos sobre la salud o el bienestar en términos económicos ha limitado en gran medida su utilización en las ciencias sociales y de la salud Objetivos del estudio El objetivo de este proyecto es sintetizar el conocimiento actualmente disponible sobre la prevención del consumo de drogas en términos de su coste y eficacia relativa frente a otro tipo de intervenciones y, en la medida de que existan estudios al respecto, también frente a distintos tipos de prevención. En concreto, el objetivo consiste en dar una respuesta razonada, a partir de la evidencia científica disponible, a las siguientes cuestiones: Resultan los programas de prevención del consumo de drogas coste efectivos en relación a otras intervenciones o en relación a la ausencia de intervenciones? Qué enfoques y/o qué tipo de programas preventivos resultan más coste efectivos? Sobre qué colectivos, fases vitales, sustancias y/o contextos resulta más efectivo intervenir en el ámbito de la prevención? En ese sentido, en qué medida influyen las características sociodemográficas de la población diana en el nivel de coste-efectividad de las intervenciones? Existen diferencias entre los países de la Europa mediterránea y los del centro o el norte de Europa en relación al nivel de coste efectividad de los programas preventivos? SIIS Centro de Documentación y Estudios 6

7 Qué ahorros supondría para la sociedad española la implantación generalizada de programas efectivos de prevención de las drogodependencias? Para ello, se ha optado por la metodología de la revisión sistemática 7, puesto que constituye una manera de sintetizar grandes cantidades de información dispersa en numerosas publicaciones y, con ello, de contribuir a responder a la cuestión de qué intervenciones funcionan y cuáles no, o de cuáles lo hacen, además, a un coste menor o igual que otras intervenciones alternativas. Es también una manera de señalar áreas de incertidumbre y de identificar aquellos casos en los que la investigación realizada es insuficiente para justificar la puesta en marcha de intervenciones que se llevan a cabo en la práctica Estructura del informe Además de este capítulo introductorio, el presente informe se estructura en tres capítulos adicionales. El segundo explica la metodología del estudio, los criterios de búsqueda utilizados y los métodos de selección, extracción y sistematización de la información. El tercer capítulo recoge los principales resultados del la revisión realizada. Para ello, en primer lugar, se sintetizan las principales conclusiones que se pueden extraer de las revisiones de la literatura que se han realizado hasta el momento sobre la relación coste-efectividad de los programas de prevención de drogas. Esta primera revisión de revisiones ofrece un resumen del estado de la cuestión que permite valorar después la aportación que realiza a dicho conocimiento cada uno de los estudios individuales incluidos en la revisión actual 8. El capítulo recoge también los principales resultados de una serie de estudios teóricos de simulación elaborados, en buena parte de los casos, con la metodología GCEA (Generalized Cost Efectiveness Analysis) creada por la Organización Mundial de la Salud 9. 7 Consiste en la selección sistemática de toda la documentación que evalúe o valore la efectividad de una intervención concreta, siempre que ese análisis respete unos criterios determinados de rigor metodológico, compararlos y extraer de ellos las conclusiones correspondientes. Lo que diferencia las revisiones sistemáticas de una simple revisión narrativa es que se realiza un esfuerzo metodológico para limitar el error o el sesgo sistemático (bias), tratando de identificar todos los estudios publicados sobre el tema de interés, valorando su calidad metodológica mediante instrumentos validados y sintetizando los resultados de una forma sistemática. En ocasiones se realizan meta-análisis que implican el tratamiento estadístico de datos cuantitativos recogidos de diferentes investigaciones. 8 Como se señala en el capítulo metodológico, la revisión se ha limitado a estudios publicados en publicaciones científicas que utilizan el método de revisión por pares. No obstante, a la hora de realizar la revisión de revisiones se han incluido documentos publicados en la literatura gris, con el objetivo de ofrecer una contextualización lo más completa posible del conocimiento existente en la actualidad sobre el tema de la eficiencia de los programas de prevención del consumo de drogas. 9 Estos estudios, que constituyen ejercicios de simulación de los costes y beneficios que se obtendrían si se aplicaran determinadas medidas de prevención en un ámbito geográfico concreto, se han excluido de la revisión, en la medida en que no se trata de evaluaciones de intervenciones que han tenido una implantación real, sino de ejercicios de proyección. SIIS Centro de Documentación y Estudios 7

8 Posteriormente, se ofrece en este capítulo un análisis cuantitativo del conjunto de los resultados obtenidos en la revisión de estudios de coste efectividad individuales. Se trata de un análisis de los datos agregados que ofrece una visión de conjunto de los resultados obtenidos: porcentaje de estudios que han resultados coste efectivos, porcentaje de coste efectividad detectado para cada tipo de intervención o para cada colectivo, relación entre resultados en términos de coste efectividad y metodología empleada. El cuarto y último capítulo recoge las principales conclusiones del informe y resume las limitaciones básicas que, desde el punto de vista metodológico, se han puesto de manifiesto durante su realización. Se adjuntan como anexo las fichas de cada cada uno de los estudios individuales incluidos en la revisión y una tabla en la que los diversos programas revisados se clasifican en función del tipo de intervención y de la sustancia o sustancias a las que hacen referencia, describiéndose los principales resultados de cada una de esas intervenciones. SIIS Centro de Documentación y Estudios 8

9 2. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO 2.1. Criterios de inclusión en la revisión De acuerdo con los objetivos del trabajo, se ha procedido a realizar una búsqueda sistemática de estudios científicos publicados sobre la relación coste-efectividad de los programas de prevención del consumo de drogas. De cara a centrar la búsqueda se han establecido algunos criterios de inclusión en la revisión, relativos al tipo de intervención, a la metodología empleada y al tipo de publicación Tipos de intervención incluídos Para ser incluídos en la revisión los estudios considerados debían evaluar programas o intervenciones orientadas a la prevención del consumo de drogas, habiéndose incluido en la revisión tanto las intervenciones preventivas de carácter universal como las de carácter selectivo e indicado. A efectos de seleccionar los estudios relevantes, se ha considerado que constituyen programas de prevención el conjunto de actuaciones dirigidas a reducir los factores de riesgo asociados al consumo y abuso de sustancias y a fortalecer los factores de protección frente a estas conductas 10. Se trata sin duda de una definición amplia de lo que constituye la prevención del consumo de drogas, en el que se incluyen diferentes enfoques: 10 Moncada, S. Estrategias en prevención. En: Isorna, F. y D. Saavedra (coords.). Prevención de drogodependencias y otras conductas adictivas. Madrid: Ediciones Pirámide, págs , SIIS Centro de Documentación y Estudios 9

10 Programas informativos y de sensibilización. Se trata de programas que pretenden aumentar la cantidad y la calidad de la información sobre las sustancias, basándose en la idea de que los conocimientos y la información de la que disponen las personas en relación con las drogas conforman sus actitudes e influyen en su percepción del riesgo asociado al consumo. Programas educativos. Son intervenciones que persigen el desarrollo de capacidades y habilidades básicas en la población destinataria de los programas, entendiendo que la conducta ante el consumo de drogas está influida por una serie de características personales que sitúan a las personas en una mayor o menor situación de vulnerabilidad. Las dificultades para resistirse a las presiones externas, la falta de autoestima, la carencia de habilidades de afrontamiento ante situaciones conflictivas, las carencias emocionales o la necesidad de buscar nuevas sensaciones son algunos de los factores de riesgo que los programas preventivos de enfoque educativo pretenden abordar. Programas de generación de alternativas. Son programas, generalmente dirigidos a la población jóven, que persiguen generar alternativas de ocio saludables e incompatibles con el consumo de drogas. Estos programas se basan en la idea de que la diversión y la experimentación son una de las motivaciones para el consumo de drogas. Medidas de protección y control. Se trata de un conjunto de medidas legales y/o normativas que busan reducir la accesibilidad y la disponibilidad de las drogas para la población. Cuando se aplican a drogas legales, lo que buscan es controlar el mercado y sus productos y el acceso a ellos por determinados sectores de la población (por ejemplo, las personas menores de edad), así como su uso en determinados entornos o situaciones. Cuando se aplican a las drogas ilegales, lo que pretenden es controlar la oferta de estas sustancias mediante la interdicción de su compra-venta, posesión o utilización. Programas de reducción de riesgos. Estos programas no van enfocados a evitar el consumo de drogas en sí, sino a minimizar las consecuencias negativas que se derivan de su consumo. SIIS Centro de Documentación y Estudios 10

11 Si bien algunos autores utilizan un concepto de prevención más restrictivo, que se limita a los dos primeros enfoques mencionados (el informativo y de sensibilización y el educativo), se ha considerado que de cara a establecer prioridades a la hora de desarrollar programas de prevención para la población española, podía resultar de interés adoptar una perspectiva más amplia, para incluir también la información relativa a la eficiencia de este otro tipo de medidas dirigidas no ya a evitar o retrasar la iniciación en el consumo, sino a prevenir su intensificación o la aparición de problemas asociados al mismo. También se ha tenido en cuenta, a la hora de optar por una conceptualización amplia de los programas preventivos analizados, el precedente de otras revisiones, la mayoría de las cuales aplican una concepción muy similar, si bien no clasifican las diferentes intervenciones de la misma forma. Veáse al respecto, por ejemplo, los trabajos de Kahende et al. (2006), Aos et al. (2004) o Miller y Hendrie (2009). Ciertamente, en algunos casos el límite entre lo que cabe ser considerado como programa preventivo y lo que debe ser considerado en el ámbito del tratamiento es difuso; en ese sentido, se ha tomado como criterio básico el de no tener en cuenta las intervenciones terapéuticas y/o de tratamiento orientadas a personas individuales consumidoras de las diferentes sustancias, al margen de que algunas de ellas puedan ser consideradas como programas de prevención selectiva o indicada. Con todo, especialmente en el caso de las revisiones, se incluyen distintas intervenciones orientadas al abandono del consumo de tabaco que, de acuerdo a los criterios expuestos, no se consideran estrictamente hablando como programas de prevención Tipo de metodología empleada para el análisis De acuerdo con el objetivo de proporcionar información útil de cara a establecer prioridades a la hora de implementar programas de prevención en el ámbito de las drogodependencias, se han establecido algunos criterios relativos a la metodología empleada para evaluar las intervenciones. En este sentido: Los estudios incluidos deben ser evaluaciones económicas, es decir, deben comparar una intervención con una alternativa en términos de su efectividad y de su coste. Deben ser evaluaciones referidas a intervenciones implementadas en la práctica. Se excluyen por tanto, en primera instancia, los modelos teóricos o ejercicios de simulación que estiman los resultados que se obtendrían y el coste que supondría SIIS Centro de Documentación y Estudios 11

12 (teóricamente) la aplicación de determinadas intervenciones en un ámbito geográfico determinado. Los cerca de 30 estudios basados en esa metodología se han analizado, como ya se ha señalado, de forma individual, y sus conclusiones han sido tenidas en centa a la hora de plantear las conclusiones de la revisión, pero no han sido incluidos en los análisis cuantitativo incluidos en el capítulo tres. Deben basarse en datos de efectividad empíricos sobre la intervención concreta que se pretende evaluar, al margen de que provengan de fuentes secundarias Tipo de publicación Al objeto de garantizar la fiabilidad de las revisiones analizadas, la selección de estudios se ha limitado a artículos divulgados en publicaciones científicas que utilizan la metodología de la revisión por pares. Se ha optado por limitar la búsqueda a estudios que cumplen con este criterio para asegurar la calidad metodológica de los estudios incluidos. Sin perjuicio de lo anterior, en el caso de las revisiones de la literatura, se ha optado por incluir referencias de la literatura gris 11 con el objetivo de ofrecer una imagen lo más completa posible del estado de la cuestión como contextualización para la revisión Estrategias de búsqueda utilizadas Las búsquedas se han realizado siguiendo un protocolo que implica la progresión desde bases de datos más especializadas a aquellas de corte más general. En concreto, la búsqueda se ha realizado en veinte bases de datos: - base de datos bibliográfica del Centro de Documentación del Observatorio Vasco de Drogodependencias, - bases de datos científicas: Web of Knowledge (WOK), Social Science Citation Index (Web of Science); American Economic Association s electronic bibliography-econlit, Scirus, Dialnet, NHS Economic Evaluation Database, EMBASE y Medline PubMed, 11 Según la definición la Universidad Carlos III de Madrid, se denomina literatura gris al "conjunto de documentos, de muy diversa tipología, que no son editados o que se publican pero distribuyen a través de canales poco convencionales (tesis doctorales, actas de congresos, informes de investigación, memorias, proyectos, patentes, normas, traducciones científicas, etc.), por lo que suelen plantear problemas especiales para conocerlos y localizarlos". SIIS Centro de Documentación y Estudios 12

13 - repositorios científicos: Recolecta y Digital.CSIC, - bases de datos de prácticas basadas en la evidencia: Evidence Based Practice Substance Abuse Database EBP; y National Registry of Evidence Based Programs and Practices NREPP, - bases de datos documentales: OFDT, Drugscope, ETOH- Alcohol Science Database, DRCnet Online Library of Drug Policy, System for Information on Grey Literature in Europe- Open Grey, y Alcohol, Tobacco, and Other Drugs Bibliographic Databases and Data Archives SALIS, - base de datos de revisiones sistemáticas Cochrane (edición en inglés y edición iberoamericana) Selección de estudios Utilizando los criterios señalados, se han localizado y extraído un total de documentos de potencial interés, en la medida en que incluían los criterios señalados previamente. Una vez localizados, estos documentos han sido revisados para descartar aquellos que no se consideraban relevantes desde el punto de vista temático y/o desde el punto de vista metodológico. En el caso de los artículos de revista, se han utilizado los resúmenes proporcionados por los propios autores de los estudios para realizar esta primera selección. En el caso de los informes y libros, se ha procedido a una lectura diagonal del texto para comprobar si se adecuaban o no a los objetivos del estudio. Esta primera revisión ha concluido con la eliminación de referencias, lo que ha reducido la selección final documental a 178 documentos. De esta primera selección de textos se ha procedido a una segunda revisión, más exhaustiva en cuanto a la coincidencia de criterios establecidos para la presente revisión de literatura. En esta fase se han descartado aquellos que: no evalúan intervenciones o programas de prevención según los criterios conceptuales definidos para esta revisión; no proporcionan información acerca de la eficiencia (en términos de coste-efectividad, coste-utilidad o coste-beneficio) de las intervenciones o programas evaluados; SIIS Centro de Documentación y Estudios 13

14 constituyen materiales considerados como literatura gris, salvo, como se ha dicho, en el caso de las revisiones y los modelos teóricos, y/o no han sido publicados en revistas científicas revisadas por pares. En total, las revisiones evaluadas se han publicado en 23 revistas diferentes, correpondiendo seis de los 34 estudios revisados a la revista Tobacco Control. recogen resultados de una evaluación económica ya recogida en otro documento sí incluido en la revisión (duplicidad); no respetan los criterios metodológicos establecidos como mínimos para la inclusión en el estudio; Tras aplicar estos criterios la selección final se ha reducido a 83 documentos, que constituyen la muestra finalmente analizada. 20 de estos documentos son revisiones sistemáticas de la literatura 12, 29 son estudios basados en modelos teóricos de simulación, y 34 son estudios individuales de coste-efectividad, coste-utilidad o coste-beneficio Extracción y sistematización de la información Las revisiones de la literatura científica y los estudios teóricos han sido analizados por la persona responsable del proyecto, elaborando un informe de síntesis de las principales conclusiones que se obtienen de la lectura de las mismas. Este análisis se recoge en los puntos 3.1 y 3.2. del infome. Las 38 evaluaciones económicas individuales identificadas, por su parte, han sido revisadas por dos evaluadoras de forma independiente, y sus resultados se recogen en el punto 3.3. La razón de diferenciar estos tres tipos de análisis radica en su muy diferente planteamiento: en el caso de las revisiones, resulta imposible salvo que se recurra a técnicas sofisticadas de meta-análisis, fuera del alcance de este estudio valorarlas con la misma metodología utilizada para los estudios individuales. En el caso de los modelos téoricos, se ha considerado útil diferenciar los resultados basados en supuestos y estimaciones de los derivados de evaluaciones realizadas sobre intervenciones concretas implementadas en la práctica. 12 En el caso de las revisiones, se analizaron todas las intervenciones contenidas en ellas que cumplían con los criterios de inclusión en este estudio, para incorporarlas al mismo como intervenciones individuales. SIIS Centro de Documentación y Estudios 14

15 En lo que se refiere a la evaluación de los estudios individuales, tras un análisis detallado de cada documento por ambas evaluadoras, de cada intervención se ha extraído la siguiente información 13 : tipo de sustancia cuyo consumo se pretende prevenir; tipo de intervención (prevención universal, selectiva o indicada); colectivo destinatario de la misma (niños, adolescentes, jóvenes, adultos, toda la población); estrategia de prevención utilizada (informativa y de sensibilización, educativa, de generación de alternativas, de protección y control o de reducción de riesgos); contexto de aplicación (familiar, escolar, laboral, comunitaria, de ocio o desde los medios de comunicación); objetivos de la intervención; tipo de intervención con la que se compara; descripción de la metodología utilizada en el estudio; principales resultados, conclusiones y limitaciones del estudio. Toda la información recogida, agrupada en un total de 59 campos de información diferentes, se ha introducido en una base de datos para su posterior explotación. Una vez extraída la información necesaria se ha procedido a clasificar los estudios de acuerdo con los resultados obtenidos en lo referente a su eficiencia. En el caso de los estudios de coste-efectividad, el esquema que se utiliza habitualmente para decidir si una intervención es coste-efectiva frente a la alternativa con la que se compara es el que se recoge en la siguiente ilustración. 13 En el anexo de este informe se recoge, en forma de ficha, la información extraída de cada estudio incluido en la revisión. SIIS Centro de Documentación y Estudios 15

16 Revisión sistemática de evaluaciones económicas relativas a los programas de prevención del consumo de drogas Junio 2013 Ilustración 1. Clasificación las intervenciones evaluadas de acuerdo con su coste efectividad Tal y comoo se aprecia en el esquema, en el caso de las intervenciones que demuestran ser s igual de efectivas o más efectivas que las intervenciones con las que se comparan, y, además, tienen un coste menor, o en aquellas que son más efectivas a igual coste c (cuadrante inferior derecho del esquema) existe una relación claramente dominante y las intervenciones evaluadas se consideran más coste efectivas que las alternativas con las quee se comparan. Por su parte, en el caso de las intervenciones que resultan menos efectivass o igual dee efectivas que las intervenciones de comparación, peroo a un mayor coste también muestran una relación clara de dominanciaa y se consideran no coste-efectivas. Por último, se considera que no muestran una relación dominante las intervenciones que resultan más efectivas pero más costosas (cuadrante superior derecho) o menos efectivas y menos costosas (cuadrante inferior izquierdo). En estos casos, se trata de decidir si se s desea optar por una mayor efectividad, o por un ahorroo económico. A pesar de las ventajas de esta clasificación cuando se comparan intervenciones alterantivas, la misma resulta problemática cuando la intervención evaluada se compara con una situación en la que no hay intervención. En esa situación, dado que el coste de la intervención de comparación es nulo, este análisis necesariamente conduce a un resultadoo no-dominante. Por ejemplo, si se determinara que un programa educativo para prevenir el consumo de tabaco por SIIS Centro de Documentación y Estudios 16

17 parte de los escolares tiene un coste de unos cientos de euros por cada niño o niña que evita fumar gracias a él, habría que considerar el resultado no dominante. Con todo, el sentido común parece indicar que un gasto de unos cientos de euros por evitar que una persona se inicie en el consumo de tabaco debe considerarse una inversión eficiente, incluso midiéndolo en términos económicos, puesto que sabemos que el coste generado por una persona que fuma es muy superior a esa cantidad. En este sentido, puede decirse que la aplicación estricta del esquema propuesto infravalora la coste efectividad de las intervenciones evaluadas con este método, especialmente cuando se comparan con la ausencia de intervención. De cara a evitar inflavalorar la coste efectividad de las intervenciones preventivas revisadas en este trabajo, el criterio seguido para clasificar los estudios ha sido el siguiente: Se han considerado coste-efectivas las intervenciones que muestran una relación dominante de coste-efectividad, siendo la intervención evaluada más efectiva que la alternativa, a un menor o igual coste. Se han considerado no coste efectivas las intervenciones que son menos efectivas que la alternativa con la que se comparan, o las que son igual de efectivas a mayor coste. En el caso de las intervenciones no dominantes, se respetarán las conclusiones a las que llegan los autores de cada uno de los estudios revisados a partir de las ratios de coste-efectividad incrementales (ICER) obtenidas. Es decir, se seguirá el criterio de los autores al estimar si el coste necesario para conseguir una unidad de beneficio se compara favorablemente con otras intervenciones que persiguen el mismo beneficio 14,15. En el caso de los estudios de coste-utilidad, el beneficio de la intervención se calcula partiendo de una medida convencional, como es la disposición social a pagar por un año de vida libre de enfermedad. Se trata de un valor monetario que se le asigna, por convención, a cada año adicional de vida saludable que se consigue gracias a la intervención. Existen diferentes metodologías para establecer dicho valor, aunque en la literatura sanitaria frecuentemente se manejan valores que rondan los euros por cada año de vida ajustado por calidad 14 Es frecuente por ejemplo que al medir la coste efectividad de programas de prevención del hábito de fumar los autores consideren que un programa con una relación de coste efectividad no dominante resulta en realidad coste-efectivo, si el análisis incremental revela costes muy reducidos que son claramente inferiores a los costes sanitarios y sociales que genera una persona fumadora. 15 Por otra parte, este criterio resulta más homogénero con respecto al que se utiliza para valorar los resultados de los estudios de coste-utilidad en los que habitualmente se establece un umbral arbitrario por debajo del cual intervenciones que resultarían en principio no dominantes se consideran coste-efectivas. SIIS Centro de Documentación y Estudios 17

18 (AVAC) 16. En estos casos, se ha considerado que la intervención es eficiente cuando el coste de cada AVAC ganado gracias a la intervención es inferior a ese valor convencional. Por último en el caso de los estudios de coste-beneficio, dado que tanto los costes como los beneficios de la intervención se expresan en términos económicos, se consideran eficientes aquellas en las que el valor del beneficio obtenido resulta mayor que la inversión realizada para poner en marcha el programa. La información extraída de cada estudio se ha introducido en una base de datos, para su sistematización y posterior análisis. A partir de los 34 estudios individuales incluidos, se han elaborado 38 fichas correspondientes a otras tantas intervenciones preventivas específicas evaluadas Valoración de la calidad metodológica de los estudios incluidos Puesto que el análisis de la eficiencia de una intervención requiere medir tanto la efectividad de una intervención como su coste, y compararlas con las de una intervención alternativa, se han utilizado dos instrumentos complementarios para valorar la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión: uno de ellos está diseñado para medir la validez de los resultados sobre la efectividad de cada intervención y el otro para medir la calidad de la evaluación económica. El primer instrumento es un cuestionario adaptado por el Centre for Reviews and Dissemination del NHS a partir de dos instrumentos estándar para medir la calidad de ensayos controlados y estudios de cohorte. Este instrumento consta de un total de 25 ítems (ver recuadro 1) y permite valorar tanto la validez interna como la validez externa de los estudios de efectividad incluidos. 16 Pinto, J.L y J. E. Martínez. Estimación del valor monetario de los años de vida ajustados por calidad: estimaciones preliminares. Ekonomiaz, nº 60, vol. I, Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, un mismo estudio evalúa más de una intervención. SIIS Centro de Documentación y Estudios 18

19 Recuadro 1. Cuestionario utilizado para valorar la calidad de los estudios de efectividad Validez interna del estudio 1. Hay un grupo de control? 2. El grupo de control, es concurrente? 3. La asignación de los participantes al grupo de intervención, fue realizada por los investigadores? 4. El estudio se describe como un ensayo clínico aleatorio (RCT)? 5. La asignación al grupo de intervención fue secreta? 6. El método utilizado para asignar los participantes a los grupos fue verdaderamente aleatoria? 7. La medición de los resultados se hizo sin saber si se trataba de individuos del grupo de control o del de intervención 8. Se ha realizado un esfuerzo sistemático para identificar y medir los posibles factores de confusión 9. Los posibles factores de confusión se controlaron adecuadamente en análisis? 10. La intervención (y el control) se llevaron a cabo según lo previsto? 11. Se investigó la posible contaminación de los resultados? 12. La contaminación, se tuvo en cuenta en el análisis? 13. El tamaño de la muestra era adecuado para analizar las principales variables de resultados? 14. Los criterios de inclusión en el estudio, estaban adecuadamente descritos? 15. Se describen las características de los participantes? 16. Se da cuenta de todos los participantes que comenzaron en el estudio al final del mismo? 17. Se pudieron valorar los resultados de al menos el 80% de los participantes que comenzaron en el estudio? 18. El análisis incluyó a todos los participantes que comenzaron en el estudio y que proveyeron datos iniciales? 19. Los métodos de análisis, fueron apropiados? 20. Los principales resultados, fueron medidos utilizando instrumentos adecuados y validados? 21. Los datos, se recogieron al mismo tiempo para los dos grupos? 22. El periodo de seguimiento, fue apropiado (suficientemente prolongado)? Validez externa del estudio 23. Se utilizó algún método inapropiado de coerción para fomentar la participación en el grupo de intervención y/o de control? 24. Los participantes en el grupo de intervención y/o control, se consideran NO representativos de la población que recibirá los servicios en la práctica? 25. La intervención evaluada, tiene características que podrían limitar su adopción más generalizada? Fuente: Traducido de Centre for Reviews and Dissemination. Systematic Review of the Clinical Effectiveness of Self-Care Support Networks in Health and Social Care. Informe nº 35, La validez interna es decir, la certeza con que se puede afirmar que los efectos observados se deben a la intervención evaluada se valora en una escala de cuatro categorías: excelente, buena, satisfactoria y pobre. La validez externa es decir, la medida en que los resultados del estudio pueden ser generalizados a toda la población objeto de estudio se mide en tres niveles: buena, limitada y pobre. El segundo instrumento utilizado es el cuestionario propuesto por Drummond en 1996 para valorar la calidad de las evaluaciones económicas (ver Recuadro 2). SIIS Centro de Documentación y Estudios 19

20 Recuadro 2. Cuestionario utilizado para valorar la calidad de las evaluaciones económicas 1. Se recoge la pregunta objeto de estudio 2. Se recoge la importancia económica de la pregunta objeto del estudio 3. El punto de vista escogido para el análisis se recoge y se justifica adecuadamente 4. Se justifica la elección de las intervenciones a evaluar 5. Las intervenciones que se comparan se describen con claridad 6. Se menciona el tipo de evaluación económica utilizada 7. La elección del tipo de evaluación económica utilizada se justifica en relación con la pregunta objeto de estudio 8. La(s) fuentes de las estimaciones sobre la efectividad de las intervenciones se mencionan adecuadamente. 9. Los detalles sobre el diseño y los resultados del estudio de efectividad se recogen (si se basan en un solo estudio) 10. Se dan los detalles de los métodos de síntesis o meta-análisis de los resultados de efectividad (si se basan en una revisión) 11. Las principales variables de resultados para la evaluación económica se explicitan 12. Los métodos utilizados para evaluar los beneficios se explicitan. 13. Se aportan los detalles de los sujetos para los que se ha realizado la valuación 14. Los cambios de productividad (si es que se incluyen) se recogen por separado 15. Se analiza la relevancia de los cambios de productividad para la pregunta objeto de estudio 16. Las cantidades de recursos consumidas se recogen de forma separada de sus costes unitarios 17. Los métodos para la estimación de cantidades de recursos utilizados y sus costes unitarios se describen 18. Se recogen la moneda y los precios utilizados 19. Se ofrecen detalles sobre los ajustes sobre los precios (inflación y conversión de moneda) 20. Se dan los detalles de cualquier modelo utilizado 21. La elección del modelo y los parámetros fundamentales en los que se basa se justifican. 22. El horizonte temporal de los costes y los beneficios se especifica 23. La tasa de descuento aplicada se especifica 24. La elección de la tasa de descuento se justifica 25. Se da una explicación si no se aplica ninguna tasa de descuento 26. Se dan detalles de los tests estadísticos y los intervalos de confianza utilizados (datos estocásticos) 27. Se explicita el método utilizado para el análisis de la sensibilidad 28. La elección de variables para el análisis de sensibilidad está justificada 29. Los rangos de variación de las variables se justifican 30. Las justificaciones alternativas se comparan 31. Se detalla el análisis incremental 32. Los principales resultados se presentan de forma desagregada, además de en forma agregada 33. Se da una respuesta a la pregunta objeto de estudio 34. Las conclusiones se derivan lógicamente de los datos aportados 35. Las conclusiones se completan con una adecuada consideración de las limitaciones Fuente: Traducido de Drummond M.F. y Jefferson T.O. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. The BMJ Economic Evaluation Working Party. BMJ, nº 313, págs , Siguiendo las pautas establecidas por el Consejo Sueco sobre Evaluaciones Tecnológicas, se ha considerado que la calidad de la evaluación económica revisada es buena cuando se obtienen respuestas afirmativas a más del 80% de los 35 ítems del cuestionario de Drummond. Se ha considerado que la calidad es limitada cuando se obtienen entre un 50% y un 80% de respuestas afirmativas en el cuestionario, y se ha considerado de una calidad pobre, cuando la proporción de respuestas afirmativas es inferior al 50% Gyllensvärd, H. Cost-effectiveness of injury prevention: a systematic review of municipality based interventions. Cost Effectiveness and Resource Allocation, vol.8, nº 17, SIIS Centro de Documentación y Estudios 20