GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL

Transcripción

1 GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL DISFONIA

2 PRESENTACION La voz es una de las formas de comunicación más importantes que tenemos, facilita la interacción con las personas, la divulgación de información y la adquisición de nuevos conocimientos. Es una herramienta de trabajo para muchas personas como maestros, locutores, cantantes y demás y como tal requiere de cuidados especiales para mantenerse adecuadamente preparada sin ocasionar lesiones recurrentes ni enfermedades que limiten la labor. Se considera que la voz es un vehiculo por medio del cual podemos expresar de diferentes formas lo que sentimos y lo que somos. Diferenciar mandatos de agradecimientos y ponernos por encima de los animales. Sin embargo cuando el abuso y mal uso de la voz se presenta puede generar inflamaciones crónicas como la laringitis. En los profesionales de la voz es común encontrar patologías inflamatorias de la laringe y las cuerdas vocales. La laringitis crónica es una de ellas y quizá la que enmarca mayor importancia por los índices de incapacidad laboral que causa y las perturbaciones casi irreversibles en las cualidades de la voz a largo plazo.

3 El número de estudiantes por salón y en algunos casos las instituciones educativas que se encuentran en sitios donde hay ruido excesivo como estar cerca de avenidas o calles donde el flujo vehicular es alto interfieren con las clases esto contribuye a los sobreesfuerzos realizados para hacerse comprender por los estudiantes, el clima del departamento y la no práctica de pautas de higiene vocal impartidas en las jornadas de capacitación. D e ahí que las inflamaciones del aparato vocal sean tan frecuentes como crónicas, los mecanismos utilizados para el desempeño de la labor puedan interferir en el abuso y mal uso de la voz. Igualmente la utilización de tiza y marcadores para acrílico producen material particulado y vapores que influyen directamente sobre este deterioro. Durante los periodos agudos de la Laringitis, el reposo vocal únicamente puede generar una mejoría enorme, sin embargo cuando ya han ocurrido varios episodios del mismo caso se van perdiendo la tonicidad de la mucosa, la tensión normal de las cuerdas vocales y se pueden generar nuevas patologías tumorales benignas como los nódulos o pólipos que no solo alteran las cualidades de la voz sino que limitan también el hecho de continuar realizando la misma actividad, provocando una reubicación laboral y hasta una incapacidad permanente

4 JUSTIFICACIÓN La laringe es uno de los órganos más importantes en la vida de las personas, ya que cumplen funciones de respiración, fonación y protección de las vías respiratorias. En los docentes se hace más indispensable porque allí se encuentran las cuerdas vocales que gracias a su vibración producen una de las principales herramientas de trabajo, la voz. L a utilización excesiva e inadecuada de ella provoca con frecuencia patologías relacionadas con el aparato vocal como: nódulos, pólipos, Laringitis, entre otras. OBJETIVO GENERAL Brindar la guía específica a través de los protocolos que permitan el diagnóstico diferencial de cada una de las enfermedades que afectan el aparato fonador en especial las cuerdas vocales para dar un adecuado manejo y así poder llegar a un diagnóstico diferencial para cada una de ellas. MARCO CONCEPTUAL SALUD OCUPACIONAL Salud Ocupacional: Se entenderá en adelante como Seguridad y Salud en el Trabajo, definida como aquella disciplina que trata de la prevención de las

5 lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la protección y promoción de la salud de los trabajadores. Tiene por objeto mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como la salud en el trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones.(ley de julio de 2012 ) ENFERMEDAD LABORAL "Ley 1562 de 2012, define como enfermedad laboral, aquella que es contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar. Que de acuerdo con el precitado artículo, el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Riesgos Laborales, debe determinaren forma periódica las enfermedades que se consideran como laborales, para lo cual los Ministerios de Salud y Protección Social y del Trabajo, deben realizar una actualización de la tabla de enfermedades laborales, por lo menos cada tres (3) años, atendiendo los estudios técnicos financiados por el Fondo Nacional de Riesgos Laborales. MEDICINA DEL TRABAJO La Medicina del Trabajo ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como: La especialidad médica que, actuando aislada o comunitariamente, estudia los medios preventivos para conseguir el más alto grado de bienestar físico, psíquico y social de los trabajadores, en relación con la capacidad de éstos, con las características y riesgos de su trabajo, el ambiente laboral y la influencia de éste en su entorno, así como promueve los medios para el diagnóstico, tratamiento, adaptación, rehabilitación y calificación de la patología producida o condicionada por el trabajo.

6 DISFONIA La disfonía es la alteración de una o más de las características acústicas de la voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal. Esta alteración puede ser percibida por el paciente o por el entorno. La afonía es la alteración máxima de la disfonía, es la pérdida total de la voz. La disfonía puede ser temporal o permanente y es causada por una alteración de los mecanismos de adaptación y coordinación de las diferentes estructuras que intervienen en la producción de la voz. Es una de las causas más comunes que originan derivación al otorrinolaringólogo, consultan más frecuentemente las mujeres que los hombres, relacionándose con el esfuerzo o abuso vocal, los profesionales de la voz son los que lo hacen más precozmente, siendo los profesores escolares el grupo más afectado. La disfonía es la alteración de una o más de las características acústicas de la voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal. La etiología de las disfonías es muy variada, pero es siempre importante descartar una lesión neoplásica. Toda disfonía de más de dos semanas precisa ser remitida a ORL, muy especialmente en pacientes con hábito tabáquico. Es fundamental la actuación desde la atención primaria sobre el tabaco,el mal uso vocal y el reflujo gastroesofágico, todos ellos factoresetiológicos posibles de corrección

7 El tratamiento depende de la causa etiológica, pero en todas es posible lasmedidas de higiene vocal Cuáles son sus causas La etiología de las disfonías es muy variada, pero es siempre importante descartar una lesión Neoplásica, de ahí que toda disfonía de más de dos semanas precisa ser remitida a ORL, muy Especialmente en pacientes con hábito tabáquico. Causas de disfonía en el adulto Malformaciones congénitas Disfonías disfuncionales Inflamatorias --agudas --crónicas --específicas Tumores laríngeos Parálisis laríngea Traumatismos laringeos Enfermedades neurológicas Disfonía espasmódica Disfonía psicógena Malformaciones congénitas. Hay una serie de malformaciones congénitas que pueden iniciar su manifestación en el adulto, principalmente el sulcus vocalis y el quiste epidermoide. Pueden asociarse a otros tipos de lesiones.

8 Disfonías disfuncionales: alteración de la función vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno del acto vocal. Son las condicionadas por abuso o mal uso de la voz. Puede aparecer la disfonía de forma intermitente para ser cada vez más frecuentes, hasta hacerse continuas, aunque pueden presentarse de forma aguda o precedida de un episodio de laringitis viral aguda. Suelen acompañarse debido al círculo vicioso del sobreesfuerzo, de sensación de obstáculo en la garganta, carraspera u opresión. Suelen referir disminución del rendimiento de la voz al cabo de cierto tiempo de utilizarla. Una disfonía disfuncional puede complicarse con lesiones orgánicas laríngeas producidas por sobreesfuerzo vocal, siendo la más frecuente el nódulo vocal. Las lesiones fonatorias agudas son debidas a un traumatismo vocal agudo dando lugar a hemorragia a nivel de la cuerda vocal con o sin rotura muscular Las disfonías disfuncionales se clasifican en: Sin lesión orgánica o disfonía disfuncional simple: Laringe hipotónica (hipocinética): disminución del tono muscular Laringe hipertónica (hipercinética): aumento del tono muscular Con lesión orgánica o disfonía disfuncional complicada Nódulo vocal Seudoquiste seroso Edema fusiforme Edema de Reinke Pólipo laringeo

9 Quiste mucoso por retención Hemorragia submucosa del repliegue vocal (rotura vascular) Latigazo laringeo (rotura muscular) Ulcera del aritenoides con o sin granuloma Monocorditis Se distinguen factores desencadenantes y favorecedores. Factores desencadenantes: Son los acontecimientos que pueden desencadenar la constitución del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Son factores orgánicos o psicológicos Laringitis agudas Acontecimientos psicológicos, por la tensión psicomotora, que se manifiesta a nivel del aparato fonatorio. Debilitamiento general Tos, especialmente en las traqueitis, pueden irritar la mucosa laringea Embarazo o intervención abdominal, al modificarse la pared abdominal puede producirse una alteración de la proyección vocal, derivándose esfuerzos capaces de desencadenar la disfonía. Factores favorecedores: Los factores desencadenantes por si solos no son capaces de inducir el círculo vicioso de la disfonía disfuncional, es necesario que se den en pacientes con ciertos condicionantes, inherentes a la persona o a su forma de vida., son los factores favorecedores.

10 Obligación socio profesional de hablar o cantar. Es el factor favorecedor más importante. Profesores, locutores, cantantes, vendedores, etc. Prolongadas dificultades psicológicas por situaciones conflictivas duraderas Alcohol y tabaco Infecciones crónicas rinofaringeas o pulmonares, por extensión intercurrente del proceso infeccioso hacia la laringe. Exposición al ruido Hipoacusia Ambiente contaminado Entorno con hipoacúsico DISFONIAS AGUDAS. Tras un proceso infeccioso respiratorio agudo, se presenta la laringitis aguda vírica, la cuál suele dar disfonía, sensación de prurito, tos y carraspera. Se auto limita a unos siete días. Puede sin embargo desencadenar en un paciente con abuso o mal uso de la voz o tos persistente una disfonía disfuncional. También puede preceder a una parálisis laríngea. DISFONIAS CRONICAS Es un proceso inflamatorio crónico laringeo no específico ni tumoral. Las causas son muy diversas, tabaco, alcohol, exposición a tóxicos ambientales, irradiación, medicamentos, infecciones respiratorias vías bajas y altas, reflujo gastroesofágico, etc. Abuso vocal. La disfonía se puede acompañar de tos crónica y crisis de laringospasmo por la presencia de secreciones mucosas a nivel glótico. Los hallazgos

11 anatomopatológicos van desde el edema, hiperplasia o queratosis hasta las lesiones displásicas. Las displasias laríngeas se consideran lesiones precancerosas que se relacionan principalmente con el hábito tabáquico, basadas principalmente en la extensión de la atipia celular se dividen en tres grados: displasia leve, moderada y grave, correlacionándose un mayor grado de displasia con mayor probabilidad de evolucionar a carcinoma. Se sugiere el término reflujo laringofaringeo para la relación de trastornos laríngeos y reflujo gastroesofágico. Los pacientes refieren disfonía, tos crónica, rinorrea posterior, sensación de cuerpo extraño y odinofagia, sin habitualmente clínica de reflujo gastroesofágico. Tumores laringeos. Los tumores benignos son raros con síntomas insidiosos pero progresivos. Son mas frecuentes los tumores malignos, correspondiendo más del 90% a carcinomas epidermoides. El cáncer de laringe, ocupa el sexto lugar en la mortalidad por cáncer en España en los varones y el cuarto puesto en los años potenciales de vida perdidos. Es una enfermedad con predominio en el sexo masculino, aumentando su incidencia considerablemente a partir de los 45 años. Su relación con el tabaco es evidente, más del 95% de los pacientes con cáncer de laringe son fumadores, motivo por el que está aumentando la prevalencia en mujeres.

12 La laringe está dividida en tres regiones anatómicas: supraglotis, glotis o subglotis. El área supraglótica es rica en drenaje linfático,inicialmente hacia los ganglios yugulodigástricos y medioyugulares. Las cuerdas vocales están desprovistas de ganglios linfáticos. La región subglótica drena a los ganglios pretraqueal, paratraqueales, yugular inferior y ocasionalmente a los ganglios mediastínicos. En caso de cáncer de origen glótico el síntoma precoz es la disfonía siendo frecuentemente la voz leñosa pero en los supraglóticos el paciente puede referir como síntomas precoces pequeñas molestias al tragar la saliva, ingestión dolorosa, sensación de pinchazos a nivel laringeo, e inclusive una otalgia, sin tener que llegar a la disfonía o a la presencia de adenopatías cervicales. Los cánceres subglóticos primarios son muy raros, suelen manifestarse por disnea y disfonía. Parálisis laringeas. Es muy característica su voz bitonal. Sus causas pueden ser raumáticas, vasculares, tumorales o idiopáticas. Los traumatismos pueden ser accidentales o quirúrgicos, especialmente cirugía tiroidea y mediastínica. Las lesiones neurológicas pueden estar asociadas a diferentes pares craneales, sospechándose lesión de tronco cerebral por causas vasculares o degenerativas o lesión tumoral de la base de cráneo o espacio parafaringeo. En las aisladas hay que descartar proceso tumoral cervical o de tórax. En un gran porcentaje de casos de parálisis recurrencial no se evidencia causa, las llamadas idiopáticas, considerándose una posible etiología viral.

13 Traumatismos laringeos. Los traumatismos cervicales, pueden afectar a la voz y a la función respiratoria. Pueden ocasionar fracturas laríngeas, dislocación aritenoides, parálisis nervio laringeo recurrente y estenosis laringea. La intubación endotraqueal aunque sea breve es posible causa de traumatismos laringeos, principalmente de dislocación aritenoides que ocasiona disfonía y odinofagia. La intubación también puede ocasionar parálisis o paresia recurrencial y granulomas que dan fonación dolorosa y sensación de cuerpo extraño. Las intubaciones prolongadas pueden dar estenosis laríngeas que pueden acompañarse de disnea. Enfermedades neurológicas. La miastenia gravis, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, pueden ocasionar disfonía, aunque no suele ser precozmente excepto en la miastenia grave. La causa es la alteración de la movilidad de las cuerdas vocales. La voz suele ser ronca y silenciosa. El ritmo puede estar alterado. Disfonía espasmódica. Existe una gran controversia entre los diferentes autores en relación con su etiología, psicógena o neurológica, prevaleciendo ésta última en el momento actual, considerándose una distonía focal. La edad de inicio es sobre los 40 años predominando en el sexo femenino. Se caracteriza por espasmos de la voz que impiden el flujo vocal regular. Puede ir acompañada de temblores vocales y espasmos respiratorios en inspiración o en espiración. Pueden presentar otros signos neurológicos, distonías

14 mandibulares o faciales, temblor de manos o miembros, hiperreflexia, reflejo de succión, tortículis o asimetrías en cara o paladar. Disfonías psicógenas. Es la alteración de la voz producida por un trastorno psicológico o psiquiátrico. Son principalmente neurosis de conversión que corresponde a una reacción de defensa ante el mundo exterior. La forma más frecuente es la afonía completa. Valoración inicial: La valoración inicial de una disfonía se realiza con una adecuada anamnesis acompañada de una exploración física centrada sobre todo en el área ORL La anamnesis debe incluir el interrogatorio del trastorno actual, antecedentes médicos y medicamentos habituales, antecedentes quirúrgicos, entorno sociolaboral y hábitos tóxicos: Enfermedad actual: desde cuando tiene problemas con la voz Fisterra.com Atención Primaria en la Red estuvo precedido, es importante intentar recordar posible causa del problema episodio infeccioso agudo de vías aéreas superiores.

15 traumatismo o cirugía cervical o torácica, incluida la intubación aumento de esfuerzo vocal episodio emocional psíquico forma de aparición, duración y factores de agravación o mejoría: inicio rápido, intermitente o progresivo mejora con el descanso vocal empeora o mejora a lo largo del día síntomas acompañantes: asociados ORL: disfagia, otalgia, parestesias, odinofagia no ORL: principalmente pulmonar, tos, expectoración, hemoptisis y síntomas digestivos en relación con reflujo gastroesofágico. que tratamientos ha seguido para la disfonía: medicaciones intervenciones foniatría psicólogos Antecedentes médicos Trastornos pulmonares o respiratorios: la disminución de la potencia pulmonar en el asma

16 EPOC puede reducir el tiempo máximo de fonación y ocasionar fatiga vocal. El carcinoma pulmón por afectación del nervio laringeo recurrente. El uso prolongado de corticoides inhalados puede ocasionar miopatía local que es reversible cuando se suspende el medicamento. Trastornos gastrointestinales. El reflujo gastroesofágico puede ocasionar inflamación Crónica de la laringe con disfonía como primer síntoma. Trastornos neurológicos: diversos trastornos neurológicos pueden ocasionar disfonía cómo distrofia muscular, miastenia grave, esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson entre otras. Suelen presentar una voz débil y fatiga vocal Trastornos autoinmunitarios: La artritis reumatoide puede ocasionar nódulos reumatoides de cuerdas vocales y limitación movilidad articulación cricoaritenoidea. El lupus eritematoso diseminado ocasiona ulceraciones, nódulos, parálisis y vasculitis necrotizante. La enfermedad de Sjögren ocasiona disfunción vocal por sequedad de las mucosas

17 Rinitis alérgica y sinusitis crónica. Las secreciones mucosas de las vías respiratorias superiores con edema glótico reactivo y el traumatismo vocal por el aclaramiento repetido de la garganta son sus principales causas. Trastornos endocrinos. El hipotiroidismo puede ocasionar edema en el espacio de Reinke de ambas cuerdas vocales. Algunas pacientes pueden presentar disfonía leve Pre menstrualmente Radioterapia cabeza y cuello: debido a la pérdida de la función de las glándulas salivales se produce una sequedad de las mucosas. Trastornos psiquiátricos: Los trastornos psicológicos pueden manifestarse con disfonía, siendo la identificación de estos fundamental para un tratamiento adecuado. Antecedentes quirúrgicos y/o traumáticos La intubación endotraqueal puede dar lugar a granulomas, parálisis recurrencial, estenosis, etc. Los traumatismos o cirugía cervico-torácicos pueden ocasionar disfonía por lesión del nervio recurrente laríngeo, dando parálisis recurrencial de la cuerda vocal. Los traumatismos directos laríngeos pueden ocasionar fracturas, luxaciones, hematomas, etc,

18 Medicamentos: Diversos fármacos son capaces de ocasionar disfonía. Los antihistamínicos, diuréticos, antidepresivos y anti parkinsonianos por sequedad de las mucosas, los corticoides inhalados por irritación de las cuerdas vocales, el ácido acetilsalicílico y los AINES por Predisposición a hemorragias en las cuerdas. Los andrógenos disminuyen el tono vocal. Entorno socio-laboral. La profesión del paciente puede ser la principal o única causa de la disfonía, por lo que los antecedentes laborales son de especial interés. El uso excesivo de la voz y trabajar en ambientes ruidosos ocasionan disfonías disfuncionales. La exposición a ambientes tóxicos puede relacionarse con las laringitis crónicas. Hábitos tóxicos. El tabaquismo ocasiona una laringitis crónica con displasia con posible paso a carcinoma de laringe. El alcohol ocasiona sequedad de las mucosas, y además actúa cómo cofactor para el desarrollo del cáncer de laringe. Exploración. La información obtenida combinada con la exploración física nos orientará al posible diagnóstico. A nivel ORL, especialmente faringe y cuello, en busca de adenopatías, tumores cervicales y patología tiroidea. No olvidar nunca palpar el cuello. La laringoscopia indirecta suele ser realizada por el ORL, siendo escasa su utilización en atención primaria, por lo que no la consideramos en el manejo

19 diagnóstico habitual en el ámbito de primaria. No obstante puede ser realizada si se tienen las habilidades necesarias. Pares craneales, especialmente IX, X, XI y XII, en caso de sospecha de afectación neurológicao de parálisis laringea. Especial interés tiene apreciar la movilidad del velo del paladar y de la movilidad lingual, pues su alteración nos informará de afectación de pares bajos. Auscultación cardio- pulmonar. Radiología de tórax: en caso de sospecha de patología pulmonar o cardiovascular. Las demás exploraciones quedan en manos del ORL cuando la derivación ha sido realizada, laringoscopia indirecta, fibrolaringoscopia, estroboscopia, el estudio en laboratorio de la voz, microlaringoscopia directa y solicitud de estudios de imagen por tomografía computarizada o resonancia magnética cervical o torácica según diagnóstico de sospecha. Manejo diagnóstico: Tras la anamnesis y exploración realizada podemos estar en varias circunstancias: Está precedida o coincide con un cuadro infeccioso respiratorio agudo, trataremos con hidratación y reposo de la voz. Puede ser necesario antitusivos.

20 Si no mejora a los quince días derivaremos a ORL. Hay que sospechar en éste caso que puede tratarse de una posible disfonía disfuncional desencadenada o puesta de manifiesto por el proceso infeccioso, o bien de una parálisis recurrencial. El envío a ORL se hará sin carácter de urgencia. Antecedente traumático evidente, ya sea quirúrgico a nivel cervical o torácico, o accidental, sin olvidar posible intubación orotraqueal. En estos casos se sospecha parálisis recurrencial, desarticulación de aritenoides o estenosis laríngea. En caso de acompañarse de disnea debe enviarse urgente a ORL, en caso contrario consultar sin carácter de urgencia. El tratamiento lo realizaremos con hidratación, reposo de la voz y corticoides salvo contraindicación. Cuadro neurológico evidente: debe ser valorado por el ORL y el neurólogo, pues puede poner de manifiesto una reagudización de su cuadro. Sospecha patología pulmonar: ante la sospecha clínico-radiológica de una neoformación pulmonar o TBC pulmonar debe ser enviado con carácter de urgencia al neumólogo. Entorno de sobreesfuerzo y/o mal uso de la voz. Trataremos con hidratación y reposo vocal con consejos de hábito vocal. En caso de persistir a las dos

21 semanas o ser recidivante derivaremos a ORL, mientras debemos insistir en los hábitos vocales y evitación de tabaco. Debemos sospechar una disfonía disfuncional con o sin alteración orgánica. Sospecha de cancer laringe: disfonía de más de quince días en paciente con habito alcoholfumador o bien disfonía que se acompaña de odinofagia, u otalgia o sobre todo de la presencia de adenopatía cervical. Debemos derivar urgente a ORL. Toda disfonía de más de dos semanas de evolución o recidivante debe ser siempre valorada por ORL, independientemente de cualquier sospecha clínica [D ]. Algoritmo diagnóstico

22 TRATAMIENTO Debemos resaltar el esfuerzo que debe hacerse desde atención primaria para actuar principalmente sobre el tabaco, el mal uso vocal y el reflujo gastroesofágico, pues son factores etiológicos posibles de corrección. El tratamiento depende de la causa etiológica, pero en todas es posible las medidas de higiene vocal [Normas de higiene vocal] La patología causante de la disfonía diagnosticada por el ORL puede beneficiarse de una serie de actuaciones a realizar desde el ámbito de atención primaria, independientemente de la vigilancia o no por el ORL. En las disfonías disfuncionales, son fundamentales las normas de higiene vocal y actuar sobre los factores favorecedores y desencadenantes antes descritos, consiguiéndose a veces la curación espontánea en las disfonías disfuncionales sin lesiones orgánicas. En caso contrario el tratamiento es reeducación vocal por el foníatra, siendo el objetivo principal erradicar el comportamiento del sobreesfuerzo [B ]. En las disfonías disfuncionales con lesión orgánica el tratamiento inicial depende de la lesión. En el caso de los nódulos vocales, hay evidencia de que la cirugía es beneficiosa, sin embargo, también existe evidencia de que las técnicas de foniatría más conservadoras son eficaces [B ], no estando claro en qué medida sería útil la cirugía en aquellos en los que ha fracasado la foniatría. No hay evidencias para

23 recomendar inicialmente uno u otro, aunque se acepta iniciar con el tratamiento foniátrico. Puede ser que en los fracasos de un tratamiento también fracasen todos los tipos de intervención. Aun cuando los nódulos sean extirpados, si los factores causales no se modifican, los nódulos son recurrentes. El edema de Reinke, pseudoquiste seroso, pólipo laringeo, edema fusiforme, quiste mucoso, etc. el tratamiento inicial es quirúrgico, con posterior reeducación vocal. En la lesión fonatoria aguda, reposo vocal de 2-4 semanas en la hemorragia submucosa y más prolongado en el latigazo laringeo que implica rotura muscular, precisando éste a veces tratamiento quirúrgico. Los diversos tratamientos médicos propuestos no han demostrado efectividad. Las laringitis agudas se tratan con abundante ingesta de líquidos, evitar la tos, reposo relativo de lavoz y las medidas de higiene vocal. No hay evidencias para aconsejar antibióticos. En profesionales de la voz es imprescindible una baja de al menos una semana, para evitar el circulo vicioso a la disfonía disfuncional. En las laringitis crónicas, en caso de displasia laríngea es fundamental trabajar sobre la deshabituación tabáquica, con el fin de evitar la progresión de la displasia epitelial a carcinoma. En éstos pacientes es de especial interés la vigilancia clínica, para apreciar aparición o agravación de síntomas ORL. Pueden precisar por el ORL repetidas biopsias ante la sospecha de malignización.

24 En caso de reflujo laringofaringeo debemos tratar éste con tratamiento médico, postural y dietético. En caso de ser debido a fármacos orales o corticoides inhalados es preciso retirarlos. Las laringitis debidas a enfermedades endocrinológicas o trastornos autoinmunitarios precisan el tratamiento etiológico. En las neurológicas el tratamiento será el de su enfermedad etiológica, así cómo en las laringitis específicas. Con respecto a las parálisis laríngeas, el tratamiento es etiológico si conocemos la causa, aunqueen un gran porcentaje de casos la causa queda desconocida a pesar del estudio. En lesiones que se acompaña de afectación de otros pares bajos puede haber dificultad para la deglución con riesgo de aspiración de alimentos obligando transitoriamente a la alimentación por sonda nasogástrica. Las parálisis idiopáticas suelen tener una evolución muy favorable en semanas. Siempre se benefician de las medidas de higiene vocal. En ocasiones pueden precisar rehabilitación vocal y/o cirugía Las disfonías espasmódicas, se ha propuesto tratamientos de reeducación vocal, tratamientos médicos como diazepam o cloracepato dipotásico y tratamientos quirúrgicos. El tratamiento más aceptado actualmente es la inyección localizada de toxina botulínica con buenos resultados clínicos de 3 a 6 meses, aunque se discute su administración uni o bilateral.

25 Algoritmo de vigilancia POBLACIÓN OBJETO Docentes activos afiliados al fondo de prestaciones sociales del magisterio en el departamento de Boyacá. POBLACION USUARIA La guía está destinada a los especialistas en salud ocupacional y áreas afines, que efectúan los procesos de valoración e intervención a los pacientes que cumplan con los criterios diagnósticos para la clasificación de riesgo laboral presentes.

26 PROCEDIMIENTO Primera fase: Paciente que fue remitido por el área de medicina general y/o otra especialidad para ser valorado por medicina laboral quien realiza valoración para direccionamiento del tratamiento de manera integral. Segunda fase: A través de la valoración del profesional en medicina laboral, reconocer estado de caso actual médico del paciente para remitir si es necesario al especialista, continuar con el tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico según la pertinencia. Tercera fase: Realizar los controles pertinentes por el profesional de medicina laboral, teniendo en cuenta antecedentes de tratamiento, frecuencia del mismo y /o evolución según criterio del profesional. Cuarta fase : Proceso final de medicina laboral, quien reconocerá si el paciente por su estado actual y el tratamiento efectuado requiere de: Valoración de las limitaciones temporales o permanentes que para el desarrollo de la actividad profesional tiene la enfermedad. Dar periodos de incapacidad y su calificación manejándose como un recurso terapéutico que responda a las indicaciones concretas por parte del médico laboral. CRITERIOS DE REMISION DE MEDICINA LABORAL 1. Si el paciente está en interconsulta en las diferentes especialidades y es remitido a Medicina laboral, el profesional evaluará los riesgos ocupacionales e indicará las recomendaciones al paciente y/o al empleador.

27 2. Si el paciente no está adherido a ningún tratamiento y es remitido a medicina laboral el profesional evaluará los riesgos laborales a los que está expuesto el paciente e indicará las recomendaciones de auto cuidado según la pertinencia (elaborando concepto medico para el empleador). Así mismo, remitirá al respectivo especialista y se realizará el control por medicina laboral para reconocer evolución apoyándose en la información recogida por el área de Higiene y seguridad Industrial (análisis de puesto de trabajo, matriz de riesgo individual y mediciones ambientales según pertinencia del caso). 3. Se tendrá en cuenta que el tratamiento farmacológico y su continuidad será criterio de los profesionales según la patología del paciente y se registrara en los controles de cada especialidad. 4. Aquellos pacientes con incapacidad superior a 180 días, el profesional en medicina laboral valorará el concepto de médicos tratantes a través del acta de rehabilitación para reconocer si tiene perdida de una función y esta es temporal o definitiva, según el caso prorrogará la incapacidad para dar tiempo al tratamiento de rehabilitación donde una vez terminado será valorado nuevamente para emitir concepto. 5. Dependiendo de la evolución del paciente a través del control por medicina laboral y si se reconoce pronóstico favorable el profesional da el concepto de reintegro laboral y/o reubicación laboral teniendo en cuenta las indicaciones y recomendaciones para que el docente y su tratamiento integral. 6. Si el paciente cumple con los criterios de calificación de pérdida de capacidad laboral y tiene pronostico de no recuperabilidad se procederá a realizar la calificación de la perdida de la capacidad laboral y se emitirá dictamen de invalidez.

28 Bibliografía Bielamowicz S, Stager SV, Badillo A, Godlewski A. Unilateral versus bilateral injections of botulinum toxin in patients with adductor spasmodic dysphonia. J Voice. 2002;16: [Medline] Boutsen F, Cannito MP, Taylor M, Bender B. Botox treatment in adductor spasmodic dysphonia: a meta-analysis. J Speech Lang Hear Res ;45(3): [Medline] Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative. Symptomatic treatment of radiation-induced xerostomia in head and neck cancer patients. [Internet] [Fecha de consulta 10 Abril de 2013] Disponible en: Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative. The Role of Neoadjuvant Chemotherapy in the Treatment of Locally Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck (Excluding Nasopharynx). [Internet] [Fecha de consulta 20 de Mayo de 2013]. Disponible en: Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative. Concomitant Chemotherapy and Radiotherapy

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30 Formación Alcalá; Pedersen M, McGlashan J. Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales (Revisión Cochrane). In: La Cochrane Library Plus, Número 2, Oxford: Update Software. [Resumen] Pignon J P, Bourhis J, Domenge C, Designe L. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. Lancet 2012; 355: [DARE]. PRODIGY. Head and neck cancer - suspected. [Internet] [Fecha de consulta 10 de julio de 2013]. Simpson CB, Fleming DJ. Anamnesis médica y vocal en la valoración de disfonía. Otolaryngol Clin North Am. Edición española. 2000; 33(4): [Medline Versión Original] Watts C, Whurr R, Nye C. Botulinum toxin for spasmodic dysphonia (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley