Tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo

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1 E 690-A-10 Tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo M. Canis, E. Lagrange, A.-S. Azuar, R. Botchorishvili, C. Houlle, B. Rabischong, K. Jardon, N. Bourdel, J.-L. Pouly, G. Mage El descubrimiento de una masa anexial se ha vuelto frecuente debido a la generalización de la ecografía. La mayoría de las lesiones identificadas son funcionales y desaparecen espontáneamente antes del final del primer trimestre del embarazo. Las lesiones que persisten tras este plazo pero que son poco sospechosas pueden ser objeto de seguimiento o de intervención quirúrgica temprana al principio del segundo trimestre. La cirugía resulta preferible. La laparoscopia es la vía de acceso quirúrgico de referencia y debe realizarla un cirujano muy experimentado. El descubrimiento de las lesiones ecográfica o macroscópicamente sospechosas o bien de un cáncer de ovario diseminado plantea cuestiones complejas. En estas pacientes jóvenes siempre debe considerarse la cuestión del tratamiento conservador de los tumores borderline y de los tumores epiteliales y no epiteliales de estadio I. Ello lleva a menudo a un tratamiento quirúrgico en dos tiempos. En el cáncer diseminado, la instauración de quimioterapia es posible en el primer y segundo trimestre, aunque los datos disponibles son demasiado escasos y se refieren a un tiempo de seguimiento demasiado corto como para evaluar las consecuencias para el feto. Es necesario abordar estas lesiones y situaciones poco frecuentes en el marco de reuniones multidisciplinarias, de acuerdo con los registros del cáncer en la mujer embarazada existentes en cada país. Esto optimiza el tratamiento y permite la creación de una base de datos con un gran número de pacientes, lo cual resulta indispensable para evaluar la práctica clínica y mejorar el tratamiento de estas pacientes en el futuro Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Ovario; Laparoscopia; Cáncer de ovario Plan Introducción Introducción 1 Frecuencia 2 Cirugía durante el embarazo 2 Marcadores tumorales 2 Laparoscopia por masa anexial durante el embarazo 3 Laparoscopia al inicio del segundo trimestre del embarazo 3 Laparoscopia después de las 24 semanas de amenorrea 4 Aspectos obstétricos 5 Traslado a un servicio de nivel III 5 Tratamiento con corticoides para maduración pulmonar 5 Quimioterapia durante el embarazo 5 Tratamiento de los tumores malignos del ovario en estadio precoz 5 Conducta práctica 6 Primer trimestre del embarazo 6 Segundo y tercer trimestre del embarazo 7 Gracias al uso sistemático de la ecografía, el descubrimiento de una masa anexial durante el embarazo es actualmente más frecuente, pero la cuestión sigue siendo la misma y es necesario salvar dos escollos: la cirugía demasiado frecuente o demasiado precoz en las lesiones benignas y la cirugía demasiado tardía en las lesiones graves, cuyo tratamiento tiende a retrasarse para preservar el embarazo. Debido a la mayor edad de las mujeres embarazadas, aumenta la frecuencia de tumores orgánicos benignos y malignos. Su tratamiento es posible durante el embarazo [1]. La mayoría de las lesiones diagnosticadas en el primer trimestre son funcionales y se resuelven espontáneamente. Respecto a las lesiones que persisten después de las 14 semanas, no se dispone de estudios aleatorizados prospectivos que permitan elegir entre una conducta activa quirúrgica inmediata y una actitud no intervencionista, según la cual, en ausencia de complicaciones, se opera a las pacientes después del parto. Desde el punto de vista clínico resulta difícil discernir, caso por caso, entre el 1 Volume 49 > n 1 > marzo

2 E 690-A-10 Tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo riesgo de complicaciones quirúrgicas durante el embarazo, el riesgo de retraso en el diagnóstico de cáncer y/o el riesgo que suponen las consecuencias de las complicaciones agudas de la masa anexial, que son poco frecuentes pero cuyo tratamiento quirúrgico presenta mayor morbilidad que la cirugía programada de las lesiones no complicadas. Se propone, en la medida de lo posible, una conducta práctica que tenga en cuenta estos elementos y las recomendaciones publicadas por el Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, la Société Française d Oncologie Gynécologique y la Société de Chirurgie Gynécologique et Pelvienne [1, 2]. Sin embargo, los lectores deben saber que el equipo de los autores de este artículo cuenta con una amplia experiencia en cirugía endoscópica en el embarazo y que ello influye necesariamente en este trabajo [3 6]. Frecuencia La frecuencia de las masas anexiales asociadas al embarazo ha aumentado considerablemente debido a la utilización de la ecografía. Se ha pasado de la masa clínicamente sintomática de diagnóstico difícil, debido a la presencia del útero grávido, a la exploración sistemática de los ovarios mediante ecografía transvaginal, según lo recomendado por el American Institute of Ultrasound in Medicine [7]. La frecuencia comunicada varía, por supuesto, en función del momento en que se efectúe la exploración. Al inicio del embarazo, las cifras varían entre el 5 y el 24%, mientras que después de las 14 semanas, sólo van del 0,5 al 2%. El estudio de Yazbek ilustra bien estos conceptos [8] : mediante la valoración sistemática de los ovarios con motivo de la medición ecográfica de la translucencia nucal, en un grupo de mujeres embarazadas de semanas, comunica la presencia de quistes anexiales en el 24,9% de los casos. En un 55% de los casos, estos quistes eran exclusivamente líquidos, con un diámetro inferior a 5 cm, mientras que en un 45% eran más voluminosos y/o complejos en la ecografía. En la revisión de control, el 84,8% de los quistes desapareció espontáneamente. El 4,5% de las mujeres se sometió a cirugía y todos los quistes operados fueron benignos. La frecuencia de la intervención quirúrgica fue del 1,1% de las mujeres exploradas y del 4,5% de los quistes detectados. A partir de los códigos asignados durante el ingreso a mujeres embarazadas, hospitalizadas entre 1991 y 1999, un estudio californiano encontró mujeres intervenidas quirúrgicamente por un tumor ovárico (0,19%), de las cuales 87 presentaban cáncer invasivo (0,93% de las pacientes intervenidas) y 115, un tumor borderline [9]. La incidencia de cáncer de ovario fue de 0,0179 por partos. Estas cifras probablemente subestiman el problema debido a los errores inherentes a estos sistemas de codificación. Se puede observar que la frecuencia de la cirugía es 10 veces menor que la que comunica el estudio Yazbek et al. Estos estudios proporcionan una idea de la frecuencia de problemas clínicos y del riesgo de malignidad. Estos conceptos también reflejan la fragilidad de las conclusiones propuestas a partir de experiencias en un solo centro, basadas en un número limitado de pacientes. El estudio de Leiserowitz et al lleva a otras conclusiones importantes [9] : la frecuencia de las lesiones malignas o borderline es más elevada (siempre uno o dos tumores malignos o borderline en series de menos de 100 pacientes) que en estudios realizados a partir de poblaciones de la misma edad pero sin embarazo; el alto porcentaje de tumores en estadio precoz; el alto porcentaje de tumores no epiteliales entre los cánceres invasivos; el 45% de las pacientes intervenidas por cáncer o tumor borderline tenía menos de 40 años; más del 50% de los tumores malignos presentaba malignidad atenuada. Otros estudios confirman estos datos relacionados con la edad de las pacientes [10 12]. Así, se trata a menudo de lesiones de buen pronóstico, lo que está a favor de un tratamiento muy cuidadoso y bastante intervencionista; no resultaría aceptable que un tratamiento demasiado tardío de lesiones sospechosas provocase el agravamiento del pronóstico. Al realizar el tratamiento, no se conoce el potencial evolutivo y de diseminación espontánea de los tumores de estadio precoz ni tampoco las posibles consecuencias del embarazo sobre las características del tumor. Los riesgos que se asocian a un tratamiento activo durante el embarazo son, de todos modos, menores que los que se asocian al empeoramiento de un tumor no tratado durante varios meses. Cirugía durante el embarazo El riesgo de la cirugía durante el embarazo a menudo se sobreestima en la práctica clínica. La mayoría de los estudios muestra que la cirugía programada no tiene consecuencias sobre el desarrollo del embarazo, menos que las complicaciones de la enfermedad que se trata [13 17]. Si una enfermedad intraabdominal tiene consecuencias graves sobre el estado general de la madre, ello repercute de forma importante en el feto. La mala fama y las supuestas consecuencias de la cirugía en el desarrollo del embarazo provienen probablemente de las consecuencias del tratamiento quirúrgico de las complicaciones de enfermedades abdominales o de las consecuencias de las complicaciones de la cirugía programada. Resulta obvio que la intervención quirúrgica en una peritonitis apendicular supone más riesgo que el tratamiento quirúrgico de un quiste ovárico benigno no complicado. Aunque este concepto sugerido por Hess et al [16] no siempre se confirma, es lógico que la cirugía programada de una lesión tumoral benigna no complicada suponga un riesgo potencial inferior para el desarrollo del embarazo que la intervención quirúrgica en una peritonitis o en una ruptura de quiste dermoide. La experiencia de Yuen et al y la de estos autores muestran que este tratamiento es eficaz y seguro, sin consecuencias importantes para el embarazo ni el feto [3 6, 18 20]. Por el contrario, este riesgo varía considerablemente si se presentan complicaciones intra o postoperatorias. La técnica quirúrgica debe limitar al máximo el riesgo de complicaciones. Para ello, la intervención debe efectuarla un cirujano experimentado, que haya completado su formación quirúrgica y que tenga una actividad semanal en el campo de la cirugía laparoscópica ginecológica. No puede tratarse de un obstetra-ginecólogo que sólo haya realizado laparoscopias durante el embarazo, a menos que la selección de casos le haya llevado a este tipo de indicaciones con mucha frecuencia. La indicación debe establecerse cuidadosamente, teniendo en cuenta la edad gestacional, los antecedentes de la paciente, en particular quirúrgicos, y el aspecto ecográfico de la masa, aunque varias series sugieren que pueden encontrarse lesiones borderline en pacientes cuya lesión resulta poco preocupante desde el punto de vista ecográfico [10, 16]. Marcadores tumorales La utilización de marcadores tumorales para el diagnóstico durante el embarazo resulta compleja debido a los cambios fisiológicos de algunos de ellos durante este 2

3 Tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo E 690-A-10 Figura 1. Colocación de los trocares. En el segundo trimestre, los trocares se insertan más proximalmente. Durante el primer trimestre, la colocación es la que se utiliza habitualmente. período. El CA 125 aumenta durante el primer trimestre [7, 21]. Las ßhCG y la alfa-fetoproteína no se utilizan por razones obvias. Los marcadores son especialmente útiles en el seguimiento posterapéutico, mucho más que en la fase de diagnóstico preoperatorio. Sin embargo, un aumento muy importante del CA 125 constituye un elemento sugestivo de enfermedad neoplásica intraperitoneal diseminada, que el aumento de volumen del abdomen por el útero grávido podría ocultar. Así, niveles muy elevados, inesperados a la vista de los datos ecográficos, deben llevar a la indicación de una prueba de imagen en corte, en busca de una posible carcinomatosis peritoneal. A la inversa, no debe tomarse una decisión precipitada si existe un aumento moderado de CA 125 (<100) [21, 22]. Resulta esencial extraer muestras sanguíneas la víspera de la intervención, que permiten la determinación postoperatoria de marcadores que frecuentemente o rara vez están implicados en los tumores del ovario, lo cual hace más fácil y fiable el seguimiento postoperatorio. Laparoscopia por masa anexial durante el embarazo (Figs. 1 4) Laparoscopia al inicio del segundo trimestre del embarazo La técnica que se expone a continuación está adaptada al primer trimestre y al inicio del segundo. Posteriormente, cuando el útero sobrepasa la línea media entre la sínfisis púbica y el ombligo, debe modificarse la técnica. Incluso al principio del embarazo, la laparoscopia no es una laparoscopia tradicional. La técnica debe adaptarse. La canulación uterina es imposible. Los vasos uterinos tienen un diámetro importante, parecido al de los vasos ilíacos. El riesgo de lesión de los vasos abdominales posteriores disminuye, pero el riesgo de complicación vascular sigue siendo el mismo. La intervención incluye dos momentos con riesgo: la colocación inicial y el acceso al anexo. La colocación del laparoscopio debe adaptarse al volumen del útero y a la conformación de la paciente. El volumen relativo del útero no es el mismo en las pacientes con una estatura de 1,75 m o de 1,50 m. La introducción de los trocares debe tener esto en cuenta. El objetivo consiste en limitar al máximo el riesgo asociado a las maniobras a ciegas. La prevención del riesgo debe prevalecer sobre las consideraciones estéticas que llevan a elegir el ombligo como punto habitual de introducción del trocar. Figura 2. Colocación de los trocares en el tratamiento de un quiste dermoide a las 34 semanas. El índice muestra el trocar situado en el ombligo. Todos los trocares se insertan en el lado del quiste en la mitad izquierda del abdomen distendido por el embarazo. Figura 3. Quiste dermoide izquierdo al inicio del segundo trimestre del embarazo, realización de la citología peritoneal. Figura 4. Disección del mismo quiste sin punción. Durante el embarazo, el fondo de saco de Douglas está ocupado por el útero; el quiste no puede colocarse en una bolsa. El neumoperitoneo se crea en el hipocondrio izquierdo. La aguja se introduce perpendicularmente a la pared abdominal para evitar que se oriente hacia el útero. Las presiones son idénticas a las que se utilizan fuera del embarazo. En función de las condiciones locales, el primer trocar se inserta a ciegas en el ombligo, en el hipocondrio 3

4 E 690-A-10 Tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo izquierdo o en la línea media por encima del ombligo. Deberá preferirse el hipocondrio izquierdo si la lesión se localiza en ese lado. Si el cirujano considera que una de estas dos maniobras es potencialmente peligrosa o si su realización le parece incómoda, puede efectuarse una laparoscopia abierta de entrada o después de la creación del neumoperitoneo. La laparoscopia abierta no se realiza necesariamente a través del ombligo. La ubicación del trocar óptico debe tener en cuenta el tamaño del útero. El dispositivo óptico debe poder pasar por detrás de éste y visualizar el quiste, lo que no es posible si el dispositivo óptico se introduce por debajo del límite superior del útero. En la práctica, no se utiliza microlaparoscopio; el perjuicio estético causado por un trocar de 5 mm introducido en el hipocondrio izquierdo es limitado y la calidad de visión que se obtiene compensa ampliamente este inconveniente. Resulta sin embargo evidente que los avances tecnológicos futuros permitirán reducir el diámetro de los dispositivos ópticos sin comprometer la calidad de la visión. Sin embargo, en la mujer embarazada, la fragilidad de los tejidos aconseja prudencia respecto a los instrumentos demasiado delgados, que a menudo son más traumáticos que los de 5 mm de diámetro. La visualización del anexo es el segundo momento delicado. La resonancia magnética (RM) puede ayudar a anticiparse un poco a esta dificultad, proporcionando la anatomía de cada órgano pélvico. Si el ovario está por encima del útero, el acceso inicial es sencillo, pero hay que tener cuidado cuando se punciona el quiste. El vaciado puede facilitar el regreso del quiste a la pelvis y hacer que el acceso sea difícil. Es necesario sujetar el ovario con una pinza atraumática antes de efectuar la punción y no soltarlo después del drenaje. Si el quiste no es visible de entrada, hay que «extraerlo» del fondo de saco de Douglas limitando al máximo la manipulación del útero. La primera maniobra consistirá muy a menudo en provocar el balanceo lateral de la paciente, lo que moviliza el útero y separa el anexo opuesto. Si es necesario movilizar o deformar el útero para sacar el anexo del fondo de saco de Douglas, esta maniobra debe realizarse, en la medida de lo posible, una sola vez. Se lleva a cabo tan despacio como sea posible para evitar el riesgo de desgarro del útero. Así mismo, las tracciones sobre los ligamentos del ovario deben ser suaves y lentas. No hay que tirar fuerte o rápido de las pinzas, para evitar el desgarro. Nunca se debe soltar la prensión mientras el ovario no se encuentre por encima del útero. Rara vez es posible efectuar la punción del quiste antes de este tiempo quirúrgico. La citología peritoneal y la inspección de todas las superficies peritoneales visibles deben preceder a la movilización del anexo. La técnica y las indicaciones para el tratamiento de los quistes ováricos no son distintas en el embarazo y fuera de él. La norma debe consistir en el tratamiento conservador de todas las lesiones benignas. Es necesario limitar al máximo la diseminación del contenido de los quistes utilizando una técnica de punción correcta [23]. El uso de una bolsa intraperitoneal donde se coloque el anexo es difícil o, incluso, imposible. El fondo de saco de Douglas no está disponible y la gravedad ya no desempeña su papel «protector» de la cavidad peritoneal si el ovario se encuentra situado alto en el abdomen. La punción utiliza un instrumento cónico que permite una maniobra más estanca. La punción de los quistes de menos de 7 cm se realiza con una aguja laparoscópica de 5 mm de diámetro. En los quistes mayores, se utiliza un trocar cónico de 5 mm de diámetro que se introduce directamente en el quiste y, a continuación, el mandril se sustituye por un sistema de lavado por aspiración. Después de la quistoscopia, se cierra el quiste con uno o dos lazos hemostáticos, según sea necesario. La quistectomía sin punción se utiliza en los quistes dermoides pequeños ( 7 cm) [23]. El embarazo modifica de forma importante la anatomía y puede complicar la exteriorización del ovario para realizar una quistectomía transparietal. Este procedimiento se reserva para los voluminosos quistes dermoides cuyo contenido no es fácil de extraer mediante un trocar de 10 mm [23]. Si va a utilizarse durante el embarazo, hay que comprobar que el aumento de volumen debido al útero no provoca el estiramiento excesivo del ligamento lumboovárico. Según la experiencia de estos autores, la única ruptura del ligamento lumboovárico que condujo a una anexectomía transparietal, con finalidad hemostática, se produjo con motivo de una extracción por quistectomía transparietal de un quiste mucinoso muy voluminoso durante el segundo trimestre del embarazo. Debido al estiramiento de los ligamentos y a su «fragilidad» relativa en el embarazo, esta técnica transparietal se reserva para situaciones en las que la extracción del contenido de un quiste muy voluminoso (>10 cm) parece difícil a priori. El punto de la incisión parietal deberá adaptarse en función de las condiciones anatómicas de la paciente y de la edad gestacional. Es obvio que, durante el segundo trimestre, la incisión no puede situarse en el trayecto de una incisión de Pfannenstiel. Si se utiliza esta técnica, se recomienda proteger la pared tan eficazmente como sea posible. Los autores de este artículo no disponen de experiencia sobre la utilización de separadores desechables de un solo uso, recientemente disponibles en el mercado, cuyo interés en esta situación está pendiente de evaluar. Laparoscopia después de las 24 semanas de amenorrea La laparoscopia es posible [15, 17] e, incluso, deseable; probablemente, la menor morbilidad de esta técnica sea aún más beneficiosa en esta situación, en la cual las consecuencias de la morbilidad parietal son más importantes. Si es posible, es necesario disponer de una topografía precisa de la localización de la lesión y de las relaciones entre la masa y el útero, con el fin de elegir la vía de acceso apropiada. Por ejemplo, si hay que tratar un quiste del ovario izquierdo, la instalación laparoscópica se efectuará en el lado izquierdo del abdomen y a la inversa con una masa en el lado derecho. En la práctica, la elección de una instalación correcta es a menudo difícil y requiere un buen conocimiento de las reglas de triangulación [23]. El embarazo aumenta la superficie del abdomen, lo que permite disponer, en el tercer trimestre, de suficiente espacio entre los trocares, incluso cuando se introducen todos a un solo lado de la línea media [24]. Los trocares no deben introducirse a ciegas; la laparoscopia abierta constituye la regla. Si no se sabe exactamente cómo acceder a la masa, hay que colocar el primer trocar en la línea media de manera que pueda convertirse en el trocar inferior y lateral de un lado u otro. Si la visión endoscópica no permite acceder a la lesión, es necesario inclinar lateralmente a la paciente, lo que a menudo habilita mucho espacio y permite ver el ovario del lado opuesto al balanceo. De lo contrario, la extracción de la masa puede facilitarse mediante una mano vaginal que empuja la lesión o, incluso, de una punción realizada por vía baja tras haber inspeccionado la cavidad peritoneal. La laparotomía sigue siendo, por supuesto, una solución si la dificultad es excesiva. Sin embargo, se requerirá una incisión muy larga, que tiene su propia morbilidad y consecuencias sobre el desarrollo del embarazo. Por otra parte, incluso una gran incisión no siempre permite visualizar bien el quiste detrás del útero y no siempre pueden evitarse la punción o la ruptura en una extracción que a menudo se desarrolla con una mano que trabaja a ciegas introducida en el fondo de saco posterior. 4

5 Tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo E 690-A-10 A continuación, la conducta intraoperatoria respecto al ovario no depende del embarazo sino de la naturaleza de la lesión. Es posible el tratamiento conservador de las lesiones benignas. Aspectos obstétricos Traslado a un servicio de nivel III Este traslado no es necesario en todas las intervenciones realizadas durante el embarazo. Muchos cirujanos con experiencia suficiente para efectuar el tratamiento quirúrgico de un quiste ovárico al inicio del segundo trimestre del embarazo no ejercen en una maternidad de nivel III. A la inversa, cuando se prevé una intervención en una edad gestacional determinada o cuando la extracción prematura del feto (24-34 semanas) puede considerarse o ser inducida por el procedimiento quirúrgico, el traslado debe realizarse antes de la intervención, evidentemente a una maternidad de nivel III donde ejerzan uno o varios cirujanos experimentados. Tratamiento con corticoides para maduración pulmonar Los corticoides utilizados para la maduración pulmonar deben prescribirse 48 horas antes de la intervención, cuando se prevea la cirugía programada en una edad gestacional en la que pueda valorarse la extracción fetal prematura (24-34 semanas) y/o inducirla con el procedimiento quirúrgico. También hay que valorar este tratamiento siempre que la situación quirúrgica sea susceptible de evolucionar en las semanas inmediatas debido al cambio de volumen, el aspecto ecográfico o la semiología clínica, en particular con dolor. El protocolo empleado no es diferente del que se utiliza en las situaciones obstétricas más comunes. Quimioterapia durante el embarazo El uso de la quimioterapia durante el embarazo plantea numerosos interrogantes: cuáles son los efectos de la quimioterapia sobre el feto a corto, medio y largo plazo?; es la quimioterapia tan eficaz cuando se administra durante el embarazo?, es necesario adaptar las dosis? La toxicidad de la quimioterapia durante el embarazo se conoce mal [25, 26]. Muchos fármacos atraviesan fácilmente la barrera placentaria, tanto más cuanto más bajo sea su peso molecular y más débil su unión a las proteínas [2]. Es evidente que la quimioterapia no debe iniciarse durante el primer trimestre del embarazo ya que, durante este período, el riesgo de aborto es importante [27] y la incidencia de malformaciones fetales es del 7-17% [2]. Durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo, la administración de quimioterapia no se asociaría con un mayor riesgo de malformaciones [7, 28, 29]. Sin embargo, el metotrexato no debe utilizarse en ningún momento del embarazo [29]. Con el resto de tratamientos, existe un mayor riesgo de retraso del crecimiento intrauterino, si bien la frecuencia de esta enfermedad es baja en los casos comunicados de quimioterapia en el cáncer de ovario [28, 29]. Se dispone de muy pocos datos a largo plazo sobre el pronóstico de la fertilidad, el riesgo de tumor y el porvenir de los niños expuestos a la quimioterapia in utero. El número de casos de quimioterapia en el cáncer de ovario comunicados en la literatura es bajo [7, 28 30] y afecta a unos cuarenta casos [28 32]. No se han comunicados efectos adversos después del uso de taxanos, mientras que el paclitaxel es teratogénico en animales al comienzo del embarazo [28], pero no así cuando se administra después del período de organogénesis. Se ha informado sobre el uso del platino en un número limitado de casos [26], con datos que resultan bastante tranquilizadores. La publicación de datos adicionales es absolutamente indispensable para todos estos tratamientos. Los datos disponibles no sugieren que existan cambios en cuanto a la eficacia de la quimioterapia. Sin embargo, los estudios de farmacología y farmacocinética resultarían muy útiles, en particular para saber si los niveles sanguíneos obtenidos son similares o suficientemente elevados teniendo en cuenta que la volemia de la mujer embarazada es mayor. Probablemente haya que centrarse en los conceptos clínicos, ya que el embarazo también podría aumentar la sensibilidad del tumor a la quimioterapia debido, por ejemplo, a tasas más alta de algunas proteínas o de factores de crecimiento producidos por el hígado en mayor cantidad. El embarazo nunca será el mejor momento para instaurar una quimioterapia, pero no es seguro que este tratamiento sea mucho menos eficaz durante este período. Tratamiento de los tumores malignos del ovario en estadio precoz El porcentaje de tumores en estadio I, epiteliales o no, es más elevado entre los tumores malignos operados durante el embarazo que en las poblaciones habituales con cáncer de ovario. Por otra parte, estas pacientes tienen a menudo menos de 40 años. Es necesario insistir, en estas situaciones, sobre las posibilidades de tratamiento conservador de los tumores ováricos. Este concepto debe tenerse en cuenta en la intervención inicial, la cual no siempre debe incluir una ovariectomía inmediata si se confirma el diagnóstico de cáncer mediante el estudio anatomopatológico extemporáneo, a pesar de que esta posibilidad se haya discutido con la paciente antes de la intervención. Por el contrario, el tratamiento más lógico es la anexectomía unilateral con una inspección tan completa como sea posible de la cavidad peritoneal. Se deberá efectuar la biopsia de las áreas sospechosas para realizar el estudio histológico definitivo. La omentectomía inmediata es lógica en la medida en que se localizan con frecuencia en este órgano metástasis ocultas. También está indicada la linfadenectomía completa. Es posible hacer biopsias a ciegas, teniendo en cuenta su bajo rendimiento y que no debe añadirse una morbilidad innecesaria en estas pacientes embarazadas [33]. En la práctica, estos procedimientos de estadificación sólo se efectuarán si su realización es técnicamente bastante sencilla. Si se trata de un tumor de estadio I que se ha extirpado por completo y de forma inmediata, la estadificación completa no constituye una urgencia y, en función de la edad gestacional y el tipo de tumor, puede diferirse o, incluso, realizarse después del parto. Generalmente, el tratamiento del ovario contralateral no podrá decidirse en el mismo tiempo quirúrgico. Para determinar la conservación del ovario, es necesario disponer de una gradación en los tumores epiteliales y de un diagnóstico preciso en los no epiteliales. A continuación, hay que valorar esta posibilidad y sus riesgos con la paciente y en una reunión multidisciplinaria. Una decisión y una intervención en dos tiempos quirúrgicos parecen más adecuadas en estas mujeres jóvenes. Es preferible este enfoque a una ovariectomía innecesaria. Sin embargo, al finalizar la intervención, hay que advertir a la paciente acerca de la probabilidad de que sea necesaria la reintervención, para evaluar de nuevo la cavidad peritoneal, el ovario contralateral y los ganglios ováricos. 5

6 E 690-A-10 Tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo Conducta práctica Las cuestiones que plantea esta situación clínica deben considerarse teniendo en cuenta el contexto clínico y, particularmente, el trimestre del embarazo en el que se diagnostica la lesión. Primer trimestre del embarazo Se pueden distinguir tres circunstancias diagnósticas: ecografías realizadas en un contexto de urgencia, debido a la existencia de síntomas sugestivos de una evolución anómala del embarazo; exploración ecográfica protocolizada del primer trimestre en la que deben explorarse los anexos [7] ; ecografías realizadas ante un síndrome de dolor abdominal agudo o ante signos que hacen pensar en la evolución de una lesión altamente sospechosa (aumento del volumen del abdomen, alteraciones del tránsito, dolor abdominal). Al margen de las complicaciones En las dos primeras situaciones, el aspecto ecográfico de la lesión guía la conducta clínica. Un estudio de Bernhard et al ha puesto de manifiesto dos conceptos importantes: la mayoría de las lesiones, el 75% para este autor, diagnosticadas al inicio del embarazo corresponde a quistes líquidos de pequeño tamaño que desaparecen espontáneamente sin complicaciones ni intervención quirúrgica [34]. Otros autores han comunicado resultados similares [7, 8]. La desaparición de la lesión simplemente debe confirmarse en la ecografía de final del primer trimestre. En los demás quistes, la tasa de resolución espontánea se mantuvo elevada, ya que la tasa de intervención quirúrgica fue del 10% en las lesiones quísticas puras mayores de 5 cm, del 0% en las lesiones tabicadas y del 56% en las lesiones complejas. La evolución y el aspecto ecográfico condicionarán el enfoque quirúrgico [34]. En las lesiones complejas, una segunda ecografía realizada una semana más tarde y/o una RM pueden ayudar a tomar la decisión en al menos dos situaciones. Los cuerpos lúteos pueden tener inicialmente un aspecto ecográfico complejo debido a hemorragias intraquísticas; como estos aspectos, en la actualidad bien conocidos, se modifican en poco tiempo, un control a los 8 días confirma el diagnóstico y tranquiliza al profesional y a la paciente. La RM permite identificar la presencia de tejido graso, casi patognomónica del diagnóstico de quiste dermoide [35]. Al finalizar este estudio, el criterio de intervención consistirá en que sólo los cánceres evidentes y los tumores muy voluminosos (de más de 10 cm) justifican una exploración quirúrgica antes de finalizar el primer trimestre. La cirugía se realizará igual que fuera del embarazo, en un centro donde sean posibles la cirugía oncológica y el estudio extemporáneo. La necesidad de interrumpir el embarazo si existe un cáncer invasivo debe valorarse con la paciente. La intervención en dos tiempos quirúrgicos con anexectomía en el primero, como se ha expuesto anteriormente, es una alternativa frecuente en esta situación. Permite valorar con la paciente diferentes opciones terapéuticas y, en particular, las posibilidades del tratamiento conservador. Las lesiones complejas o sospechosas deben explorarse desde el inicio del segundo trimestre del embarazo, preferiblemente en un centro que realice cirugía de oncología ginecológica y donde sea posible el estudio extemporáneo del tumor si fuese necesario. La conducta frente a las lesiones benignas persistentes es más controvertida. Seguimiento ecográfico Muchos autores proponen un seguimiento estricto durante el embarazo [34, 36], con lo que la intervención quirúrgica sólo está indicada antes del parto si la lesión aumenta de tamaño o se modifica de forma alarmante. Al final de este seguimiento, la intervención quirúrgica no justifica una cesárea sistemática, por lo que se programa en el posparto. Esta programación es un poco aleatoria, ya que a menudo es difícil convencer a la joven madre asintomática de separarse de su hijo para una cirugía precoz en el posparto. Más adelante, la expectativa de reanudar sus actividades profesionales lo más rápido posible también puede llevarla a retrasar la intervención. Por otra parte, el seguimiento ecográfico puede resultar complejo, ya que el aumento de volumen del útero hace que la visualización de la masa anexial sea más difícil que durante el primer trimestre. La conducta expectante se asocia al seguimiento ecográfico del diámetro y del aspecto de la lesión. Este seguimiento no puede realizarse a partir de los controles obstétricos habituales ya que, si la lesión aumenta de volumen debido a su naturaleza maligna, la evolución puede producirse muy rápido. Un retraso de 1 mes para el primer control parece ser lo máximo admisible. La imagen debe analizarla el mismo operador, que debe ser un ecografista muy entrenado. Son posibles dos situaciones. La lesión parece aumentar de tamaño: si la modificación se produce antes de las 32 semanas, la cirugía debe programarse durante el embarazo; si la edad gestacional supera ese plazo, tan pronto como sea posible, en función de las condiciones obstétricas y pediátricas. La lesión parece estable: los controles pueden espaciarse. Si se realiza una cesárea por indicación obstétrica, la lesión se tratará en ese momento; si no es así, la cirugía se efectuará en el posparto. Para ello, es indispensable fijar la fecha con la paciente antes del parto, lo que permite asegurar la fecha de la intervención. Cirugía al inicio del segundo trimestre El criterio de estos autores consiste en operar, en principio, todas las masas anexiales benignas y/o complejas tan pronto como sea posible durante el segundo trimestre del embarazo. Esto requiere una buena organización. Hay que realizar una nueva ecografía a la paciente a las 14 semanas. Si la lesión sigue igual, la paciente deberá verse con el cirujano y el anestesista en la misma semana y la intervención se programará para la 15 a o 16 a semana de amenorrea. De esta manera, el acceso al ovario es bastante sencillo o muy fácil. La intervención es factible por vía laparoscópica en la mayoría de los casos y la tasa de complicaciones del embarazo es muy baja [4 6, 19, 20]. Antes de confirmar la indicación quirúrgica, es necesario evaluar con la mayor precisión posible, además de las características de la lesión, el riesgo de adherencias graves del ovario. Así, si el útero sobrepasa el estrecho superior y el ovario está fijado a la cara posterior del ligamento ancho por adherencias densas, el quiste no será visible o accesible en buenas condiciones con laparotomía ni con laparoscopia. La indicación quirúrgica debe entonces limitarse a las masas muy sospechosas, teniendo en cuenta que una media subumbilical será a menudo indispensable y que puede ser necesario movilizar el útero fuera del abdomen durante unos minutos para acceder a la zona tumoral. Por el contrario, si se conoce desde tiempo atrás la existencia de adherencias densas y la masa parece benigna, operar comporta pocos beneficios, ya que el procedimiento consistirá generalmente en un drenaje simple. En la endometriosis, los quistes son frecuentes al principio del embarazo y la cirugía a menudo no está indicada debido a las adherencias asociadas. Los autores de este artículo siguen el mismo criterio, aunque algunos estudios recientes muestran que las complicaciones de los endometriomas durante el embarazo no son excepcionales [37]. 6

7 Tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo E 690-A-10 Intraoperatoriamente, el tratamiento depende de la naturaleza de la lesión. Las lesiones macroscópicamente benignas se tratan de forma conservadora. Las lesiones macroscópicamente sospechosas se tratan con anexectomía y estudio extemporáneo. Las biopsias peritoneales y el estudio de la cavidad peritoneal deberán ser tan completos como sea posible. Sin embargo, generalmente, sólo se efectúa la anexectomía a la espera de los resultados definitivos y de un posible tratamiento conservador. Punción ecográfica Este método fue muy popular durante la década de 1990 [38]. Parecía atractivo para tratar los quistes funcionales. De hecho, es necesario organizar la punción de manera que la laparoscopia sea posible en el mismo tiempo si el líquido del quiste no es de color azafrán, típico del quiste funcional. Los riesgos de la punción ecográfica de un quiste orgánico son, si a la punción no le sigue un tratamiento inmediato y completo de la masa anexial, los mismos que los de una punción laparoscópica realizada en iguales condiciones. Por ello, este método se utiliza menos. La única indicación podría ser un quiste a priori funcional y clínicamente doloroso, de forma subaguda con síntomas que no sugieran una torsión anexial. En esta situación, la punción podría aliviar a la paciente de manera poco invasiva. En la práctica, esta indicación es infrecuente. Después del primer trimestre, la punción ya no está indicada en la medida en que este tratamiento debe reservarse para los quistes funcionales. Actuación en caso de complicaciones de los quistes En esta situación, debe descartarse el diagnóstico de torsión anexial. En este contexto, no existen actualmente criterios diagnósticos ecográficos o para Doppler. Se trata de una urgencia. Es necesario descartar el embarazo extrauterino confirmando la localización intrauterina del embarazo. La hemorragia del cuerpo lúteo es el segundo diagnóstico diferencial. En la práctica, esta difícil distinción se basa en la clínica. Los vómitos son indicativos de torsión de un órgano abdominal y son más infrecuentes en caso de hemorragia del cuerpo lúteo. De hecho, el dolor que ésta provoca cede o disminuye rápidamente cuando la paciente está en reposo bajo estricta vigilancia en el servicio. A la inversa, si el dolor sigue igual después de minutos de reposo estricto, el diagnóstico de torsión es el más probable y la intervención debe realizarse de urgencia sin canulación uterina. Este criterio puramente clínico no se ha evaluado científicamente, pero se utiliza desde hace varios años. Las conclusiones que se pueden sacar sobre la indicación quirúrgica deben ser prudentes y tener en cuenta el resto de datos clínicos. Si se trata de un quiste de 10 cm de diámetro y no hay derrame claramente visible, la desaparición del dolor con el reposo no puede y no debe llevar a excluir el diagnóstico de torsión. En la cirugía, el embarazo no modifica la intervención sobre el anexo torsionado [23]. La eliminación de la torsión, por sí sola, permite evaluar la gravedad de las lesiones isquémicas anexiales. Ésta debe ser el primer tiempo quirúrgico. La eliminación de la torsión utiliza un separador romo o pinzas atraumáticas. Los movimientos deben ser lentos para evitar que se desgarre el frágil tejido isquémico. La recuperación de las lesiones isquémicas guía la elección entre un tratamiento conservador y la anexectomía. Esta evaluación no siempre es fácil. En la práctica, durante el embarazo, se recomienda guiarse por el aspecto de la trompa unos minutos después de la eliminación de la torsión. Si aquélla se recupera, aunque sea parcialmente, el ovario por lo general también se recuperará y puede conservarse sin riesgos. Si la trompa no se recupera, la anexectomía se justifica para evitar cualquier riesgo debido a la necrosis postoperatoria de un ovario conservado pese a la gravedad de las lesiones. Este riesgo parece teórico y no justifica una anexectomía fuera del embarazo. Sin embargo, no puede proponerse esta conducta ultraconservadora en las mujeres embarazadas. El tratamiento etiológico se lleva a cabo igual que fuera del embarazo. Por el contrario, la pexia del ovario, si es necesaria, no puede llevarse a cabo en buenas condiciones [23]. Si resulta indicada debido a unos ligamentos ováricos muy largos, especialmente el ligamento uteroovárico, es necesario programar una laparoscopia de control para después del embarazo. Segundo y tercer trimestre del embarazo Las masas se pueden encontrar en tres circunstancias: ecografías sistemáticas; complicaciones agudas; signos clínicos (dolor, aumento anómalo del volumen del abdomen, alteraciones del tránsito) que sugieren una masa anexial que aumenta de volumen o sospechosa de malignidad. En principio, las lesiones funcionales deben haber desaparecido al final del primer trimestre y el tratamiento de las masas descubiertas en esta edad gestacional debe ser más «activo». Es decir, la decisión de tratamiento debe ser más rápida aunque se trate de una decisión de abstención terapéutica. Lesión poco sospechosa Ante una lesión ecográficamente poco o nada sospechosa, la abstención se convierte en la actitud más lógica. Las complicaciones son menos frecuentes al final del embarazo y, sobre todo, la mayor complejidad del procedimiento quirúrgico debe llevar a reservarlo para las circunstancias en las que no pueda evitarse. La conducta expectante se asocia al seguimiento ecográfico del diámetro y el aspecto de la lesión, como se ha descrito antes. Complicación Ante una complicación, la urgencia es mayor durante el embarazo; todo lo que induce irritación peritoneal puede repercutir sobre el embarazo y aumenta el riesgo de amenaza de parto prematuro. La laparoscopia puede tratar estas complicaciones, incluso durante el tercer trimestre [24]. Masa sospechosa Ante una masa sospechosa, la indicación depende de la edad gestacional y de la naturaleza, supuesta o conocida, de la lesión. En la práctica, el tratamiento no se desarrolla en función de un diagnóstico histológico, que a menudo se ignora en el momento de la intervención, sino de un grado preoperatorio de sospecha de la gravedad, de la edad gestacional y de la diseminación supuesta preoperatoriamente y/o descubierta durante la intervención. Los tratamientos radicales y/o la interrupción del embarazo no pueden siempre decidirse preoperatoriamente en pacientes que generalmente no están en condiciones de aceptar un diagnóstico de este tipo cuando el embarazo ha constituido un acontecimiento feliz. Masa sospechosa pero sin signos de diseminación peritoneal La lesión parece sospechosa a la ecografía, pero no existen signos de diseminación Antes de las 32 semanas Intervención que descubre una lesión unilateral. Si la masa parece sospechosa en la ecografía, no se muestran signos de diseminación en la exploración física, la 7

8 E 690-A-10 Tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo ecografía ni la RM y el diagnóstico se realiza antes de las 32 semanas, debe efectuarse la intervención quirúrgica. La laparoscopia inicial resulta lógica para explorar la cavidad peritoneal y limita las consecuencias de una incisión demasiado extensa; las modalidades de tratamiento se decidirán en función del volumen de la lesión y de su aspecto quirúrgico y ecográfico. Si la lesión es unilateral y la cavidad peritoneal es normal, se realizará una anexectomía y se pedirá un estudio extemporáneo. Sin embargo, se ha observado que, en esta situación, hay que limitarse a la anexectomía con una valoración visual y biópsica tan completa como sea posible de la cavidad peritoneal y advertir inmediatamente a la paciente de que es probable que sea necesaria una reintervención. El momento de esta revaluación dependerá de la naturaleza de la lesión y del momento en que se haya establecido el diagnóstico quirúrgico. Parece razonable esperar al parto y programar la reintervención en el posparto temprano. En las lesiones de malignidad límite, el tiempo no constituye un problema importante. En los tumores epiteliales de estadio I, la conducta dependerá del grado histológico de la lesión y del momento del diagnóstico. Los tumores de grado I y II pueden tratarse de forma conservadora con la condición de efectuar una reestadificación completa y satisfactoria. En los grados III, son necesarios el tratamiento radical y la quimioterapia después de la estadificación. Generalmente, se instauran después del parto. Estas indicaciones deberán establecerse, por supuesto, caso por caso en el marco de una reunión de acuerdo multidisciplinario; en estas pacientes también debe considerarse la posibilidad de conservar fragmentos ováricos e, incluso, la posibilidad de reproducción asistida. La conducta debe ser la misma si no se trata de un tumor de tipo epitelial; debe limitarse a la anexectomía unilateral y a la estadificación peritoneal; a continuación, se llevarán a cabo la valoración ganglionar y el posible complemento de la estadificación después del parto. Los tipos histológicos son numerosos y es difícil considerar todos los escenarios. Resulta evidente que la decisión dependerá del tipo histológico y del estadio del tumor; en este caso, también es indispensable el recurso a un centro de referencia. Es necesario derivar a estas pacientes a los registros de cáncer y embarazo propios de cada país [7]. Intervención que descubre un tumor bilateral. Si la lesión es bilateral con una afectación peritoneal limitada o inexistente, el objetivo de la cirugía consistirá en efectuar una exéresis tumoral lo más completa posible. El estudio extemporáneo debe confirmar el diagnóstico. La decisión también depende de la edad de la paciente, de sus antecedentes y del número de embarazos que preveía antes de este diagnóstico. Por ejemplo, si se trata de un tumor borderline y la paciente aún no tiene hijos, resulta seguramente lógico considerar la conservación parcial de ovario o, al menos, unilateral, mientras que en una paciente de 40 años que ya tiene tres hijos, es lógica la anexectomía bilateral. La estadificación quirúrgica deberá ser lo más completa posible, teniendo en cuenta las condiciones locales. La reestadificación, si es necesaria, se llevará a cabo durante el período del posparto. Si se trata de un cáncer invasivo de estadio IB (tumor bilateral), se efectuará la anexectomía. La estadificación se realizará en función de las condiciones locales. El tratamiento postoperatorio deberá decidirse a partir de un acuerdo multidisciplinario oncológico y debe remitirse al registro de cáncer y embarazo. Intervención que descubre una carcinomatosis peritoneal. El diagnóstico histológico debe confirmarse de forma extemporánea, si es posible; la exéresis del tumor debería ser también lo más completa posible. En la práctica, lo más frecuente es que se realice solamente la anexectomía y/o biopsias, de manera que se puedan discutir con la paciente las modalidades y las consecuencias del tratamiento de un cáncer avanzado de ovario durante el embarazo. También en este caso, las decisiones deberán tomarse a partir de un acuerdo multidisciplinario y hay que remitirlas al centro de referencia. Después de las 32 semanas Si la masa parece sospechosa en la ecografía, la exploración física, la ecografía y la RM no muestran signos de diseminación y el diagnóstico se produce después de las 32 semanas, se tratará a la paciente cuanto antes después del parto, el cual, si es posible, debe provocarse desde el mismo momento en que se reúnan las condiciones obstétricas necesarias. Carcinomatosis peritoneal descubierta durante el embarazo Antes de las 32 semanas Si se descubre o sospecha una carcinomatosis durante el embarazo, la exploración debe incluir una RM abdominal y pélvica. A continuación, es indispensable obtener la confirmación histológica del diagnóstico. El enfoque más lógico consiste en efectuar una exploración laparoscópica de la cavidad peritoneal para obtener este diagnóstico histológico y hacerse una idea de la propagación de la enfermedad. La complejidad de las decisiones que deberán adoptarse, tanto desde el punto de vista médico como humano, justifica y obliga a disponer de una certeza diagnóstica que sólo es posible a partir del diagnóstico histológico. Esto permite discutir con la paciente cuestiones tan complejas como la interrupción del embarazo o la instauración de una quimioterapia para el tratamiento del cáncer avanzado de ovario durante el embarazo. La técnica de la laparoscopia depende de la edad gestacional. Tiene más sentido usar una óptica de 5 mm que se pueda introducir por todos los trocares, lo que permite una mejor exploración de la cavidad peritoneal. También es conveniente realizar un estudio extemporáneo, que permite confirmar que las muestras tomadas son suficientes para el diagnóstico histológico, el cual debe establecer tres cuestiones importantes: el cáncer se confirma, el origen ovárico de la lesión es cierto y puede excluirse el origen digestivo de la carcinomatosis o de los tumores ováricos sobre la base de los datos histológicos. Durante la intervención, es necesario insistir para que el patólogo confirme que dispondrá de muestras suficientes para responder a estas preguntas. En el postoperatorio, la conducta ante un tumor epitelial avanzado del ovario debe tener en cuenta la edad gestacional y la opinión de la paciente y debe adoptarse de acuerdo con un centro de referencia en el contexto de una reunión multidisciplinaria. Antes de las 24 semanas, parece preferible la interrupción del embarazo. A continuación, se trata el cáncer de manera convencional. Si la paciente rechaza la interrupción terapéutica del embarazo, el tratamiento se describe más adelante. Sin embargo, la intervención de citorreducción (debulking) deberá realizarse tras más de tres ciclos de quimioterapia preoperatoria. Después de las 24 semanas y antes de las 32 semanas, es posible preservar el embarazo e iniciar la quimioterapia, previendo realizar la cirugía del cáncer del ovario después de un tratamiento «neoadyuvante». Este enfoque plantea varias preguntas: tiene la cirugía después de la quimioterapia neoadyuvante incidencia sobre el pronóstico de las pacientes?; influye el embarazo en el pronóstico y la progresión de los tumores malignos del ovario? No se dispone de una respuesta completamente satisfactoria para estas preguntas, pero ello no autoriza a proponer de forma sistemática a todas estas pacientes la interrupción del embarazo. No es posible afirmar que esta 8

9 Tratamiento de las masas anexiales durante el embarazo E 690-A-10 interrupción permitirá instaurar un tratamiento que proporcione la curación ni que los tratamientos son inocuos o muy tóxicos para el feto. Respecto a la quimioterapia neoadyuvante, desde la publicación del ensayo de Vergote se sabe que, en una población estándar en la que el porcentaje de citorreducción óptimo para estadios avanzados de cáncer de ovario es inferior al 50%, la instauración inicial de la quimioterapia no modifica el pronóstico de las pacientes [39]. Desde que se publicó este ensayo, muchos autores han discutido sus limitaciones. Los defensores de la cirugía óptima a toda costa creen que la tasa de citorreducción óptima de las pacientes incluidas es insuficiente. Estas tasas constituyen, sin embargo, el reflejo de la práctica actual en numerosos centros oncológicos de muchos países, quizás en la mayoría de ellos. Estos resultados se refieren a los estadios IIIC o IV con masas tumorales muy voluminosas; es posible que, si la lesión fuese menos grave o extensa y si una intervención quirúrgica sencilla permitiese una citorreducción óptima, la situación fuese diferente y los resultados no sean completamente aplicables. Se han mencionado anteriormente las limitaciones y preguntas que plantea la administración de la poliquimioterapia durante el embarazo. Después de las 32 semanas de embarazo. Adelantar la fecha del parto y prever un tratamiento quirúrgico estándar en el posparto inmediato es la conducta más lógica. El procedimiento puede ser contemporáneo de la cesárea si ésta se decide antes del trabajo del parto sobre la base de una indicación obstétrica. Es necesario, por supuesto, tener en cuenta la extensión del tumor antes de elegir la vía del parto; no es trivial decidir que el parto sea por vía vaginal en una paciente que presente una extensión digestiva de un tumor ovárico. Hay que tener en cuenta la fijación de todos los órganos producida por la extensión del tumor. El paso de la presentación puede, en tales situaciones, inducir lesiones de los órganos adyacentes como el recto, la vejiga o los uréteres. Un blindaje pélvico o la sospecha de afectación de los órganos adyacentes en los estudios de imagen constituyen contraindicaciones claras y lógicas para el parto por vía vaginal. La cesárea sólo debe constituir el momento de tratamiento del cáncer si se desarrolla en un medio quirúrgico donde se reúnan todas las competencias necesarias para lograr la realización óptima del procedimiento. Permite, si un cirujano competente se encuentra presente, decidir sobre la posibilidad de realizar una citorreducción óptima o, por el contrario, indicar una quimioterapia neoadyuvante y una citorreducción escalonada. Si es posible la citorreducción óptima, se programará en los días siguientes al nacimiento; de lo contrario, la quimioterapia se iniciará tan pronto como sea posible. Bibliografía [1] Marret H, Lhommé C, Lecuru F, Canis M, Lévèque J, Golfier F, et al. Guidelines for the management of ovarian cancer during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;149: [2] Marret H, Lhommé C, Lécuru F, Canis M, Léveque J, Golfier F, et al. Recommandations pour la prise en charge du cancer de l ovaire pendant la grossesse. Au nom du groupe de travail sur les cancers gynécologiques pendant la grossesses pour la SFOG, la SCGP et le CNGOF. Gynecol Obstet Fertil 2009;37: [3] Canis M, Mage G, Pouly JL, Wattiez A, Manhes H, Bruhat MA. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses: a 12- year experience with long-term follow-up. Obstet Gynecol 1994;83(5Pt1): [4] Parker WH, Childers JM, Canis M, Phillips DR, Topel H. Laparoscopic management of benign cystic teratomas during pregnancy. 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