Inmunoterapia Reestablecimiento Equilibrio Inmunológico

Transcripción

1 Inmunoterapia Reestablecimiento Equilibrio Inmunológico Conceptos Modernos de las Alergias Respiratorias Asamblea Anual Asociación Puertorriqueña del Pulmón 1 de noviembre de 2003 Fernando J. López-Malpica

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3 Balance y equilibrio

4 Respuesta dual en la reacción alérgica

5 Concepto Unitario de Alergias Respiratorias 80% de pacientes que tienen asma tienen rinitis 40% de los pacientes que tienen rinitis tienen asma Una via respiratoria, una enfermedad

6 Células y mediadores en la reacción alérgica

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8 TH 1 TH 2

9 Helix doble de ADN Concepto de herencia y ambiente

10 Ambiente TH 2 TH 1 Herencia

11 Alta incidencia de alergias en paises desarrollados Teoría de Higiene Rural vs urbana Industrializada vs agricultral Cuidos diurnos de niños Número de niños en el hogar Uso indiscriminado de antibióticos ticos Programas de vacunación contra infecciones comunes

12 Riesgo Relativo (RR) de padecer de alergias RR 2 si atópico o enfermedad respiratoria infecciosa durante la infancia (RSV) RR 6 si padece ambos RR 12 si padece ambos y posee historial familial de alergias

13 Las enfermedades alergicas son sub- diagnosticadas y sub- optimamente tratadas Resulta en una disminución de la calidad de vida

14 Tratamiento Específico para la alergia Prevención Inmunoterapia

15 Inmunoterapia Tratamiento alergeno específico para el paciente alérgico Costo efectivo En uso desde 1911, Dr. Noon, Hospital de Londres

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17 Resultados Inmunoterapia -En uso desde Validado en múltiples estudios -Costo efectivo

18 Factores a considerar antes de iniciar tratamiento Cuán importante son las alergias en el seriedad y exacerbaciones de la enfermedad? Se han implementado medias preventivas razonables? Se ha ponderado la seriedad de la enfermedad vs los riesgos inherentes de la terapia? Existen preparaciones adecuadas del alergeno?

19 Pruebas de alergia in vivo Pruebas de raspado Siempre antes de inyectar

20 Pruebas de alergia in vivo Intracutáneas neas Pruebas de piel en la evaluación de alergias son sensitivas y específicas

21 Antigen Specific In vitro Testing RAST-RadioAllergoSorbentTest

22 Polvo casero Acaro del polvo casero- Alergeno respiratorio más común en PR

23 Común en lugares húmedos y cálidos Hongos

24 Prevención conlleva una carga emocional fuerte Mascotas

25 Flores inconspicuas- Polinisación por aire Flores llamativas- Polinisación por insectos y aves

26 Especies del género Hymenoptera Sensitividad a Fire ant - Importante en PR

27 Inmunoterapia Eficacia Efectiva para el tratamiento de rinitis alérgica rgica, asma alérgica y hipersensitividad a insectos Hymenoptera No hay evidencia que apoye el uso en hipersensitividad a alimentos o urticaria/angioedema. Dermatitis atópica(?) No es necesario la repetición de pruebas de piel rutinariamente

28 Inmunoterapia Selección de pacientes Enfermadad tipo alérgica rgica, confirmada por medio de pruebas de piel o RAST Aquellos capaces de comprometerse con 3-53 años de tratamiento Aquellos donde el alergeno implicado no se puede evitar y se ha ponderado el uso y los efectos secundarios de los medicamentos

29 Inmunoterapia Selección de pacientes (cont.) Asmaticos deconpensados no deben de iniciarse en tratamiento

30 Inmunoterapia Mecanismos Complejos Desarrollo de inmunotolerancia Eficacia no depende de reducción de niveles de IgE Niveles de anticuerpos IgG bloqueadores no predicen la eficacia del tratamiento

31 Inmunoterapia Mecanismos de Acción anticuerpos tipo IgG4- bloqueadores bloqueadores células CD8 +, tipo supresoras Apoptosis (muerte( programada de células) Principalmente linfocitos CD4 +, IL Aumenta producción IFN-ɤ migración de eosinófilos en el área Restauración de balance o equilibrio inmunológico TH1/TH2

32 Inmunoterapia Selección extractos alergénicos Uso de extractos estandardizados Conocimiento de la aerobiología local y regional (ambiente( fuera y dentro de la casa y el trabajo) Conocimiento de las reactividades cruzadas entre diferentes alergenos (limitar el número de inyecciones)

33 Inmunoterapia Seguridad Reacciones sistémicas severas son raras Ocurren de los primeros minutos, pacientes tienen que observarse directamente por ese periodo de tiempo

34 Inmunoterapia Seguridad (cont.) No debe de iniciarse tratamiento en pacientes que usan medicamentos con actividad ß- adrenérgica rgica Poseen condiciones clínicas que reducen la habilidad de sabrevivir una reacción sistémica (asma severa descontrolada, enfermedad cardiovascular significativa)

35 Inmunoterapia Seguridad (cont.) Deben de administrarse en un lugar y con personal capáz de manejar cualquier tipo de reacción

36 Inmunoterapia Selección de alergenos y su manejo Uso de extractos estandardizados Conocimiento de la aerobiología local y regional (ambiente( fuera y dentro de la casa y el trabajo) Conocimiento de las reactividades cruzadas entre diferentes alergenos (limitar el número de inyecciones)

37 Inmunoterapia Selección de alergenos y su manejo (cont.) Alergenos deben de ser clinicamente relevantes Inmunoterapia es efectiva en Hongos Caspa de animales Acaro del polvo casero - Polen - Cucaracha Sintomas deben estar relacionados a su exposición y la presencia de un fenomeno mediado por IgE

38 Inmunoterapia Selección de alergenos y su manejo (cont.) Considerar Reactividad cruzada entre alergenos Optimización de la dósis de cada contituyente Degradación encimática de los alergenos ( actividad proteolítica tica en esporas de hongos, ácaro del polvo casero,, y veneno de insectos) No mezclar con alergenos de polen

39 Inmunoterapia Selección de alergenos y su manejo (cont.) Refrigerar a 4o C. Extractos más diluidos duran menos Fecha de expiración debe de estar claramente definida

40 Inmunoterapia Efectos secundarios Dependen de Edad Sexo Diagnóstico clínico y etiológico Extractos usados Fase de tratamiento Mayor riesgo-terapia con hongos, animales y venenos durante fase de inducción Menor riesgo-adultos varones tratados con acaros y polenen fase de mantenimiento

41 Inmunoterapia Efectos secundarios (cont.) Pueden ocurrir en cualquier momento Antes de 30 min. y hasta horas después La mayoría son locales Más severas, síntomas antes de 30 min. Medicamentos que predisponen ɤ bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio,inhibidores de MAO Deben de administrarse en facilidades preparadas para manejar cualquier tipo de reacción

42 Inmunoterapia Programa de dósis La mayoría de las reacciones ocurren por error en la inyección Tratamiento debe de ser administrado semanalmente hasta que la dósis de mantenimiento (0.5 cc de 1:50-tapa roja) sea alcanzada, según se detalla. Luego de consultar con el alergista el periodo entre vacunas podrá separase a cada dos semanas. Extracto 1:5000 1:500 1:50 Tapa verde Tapa amarilla Tapa Roja Fecha Reacción Fecha Reacción Fecha Reacción 0.05cc 0.05cc 0.05cc 0.10cc 0.07cc 0.07cc 0.20cc 0.10cc 0.10cc 0.40cc 0.20cc 0.15cc 0.30cc 0.20cc 0.40cc 0.25cc 0.30cc 0.40cc 0.50cc

43 Codificado por color, dilución e identificado con nombre cada uno de los extractos

44 La mayoría de las reacciones severas ocurren dentro de los primeros 30 min.

45 Medicamentos de emergencia accesibles para uso inmediato

46 Inmunoterapia es seguro durante el embarazo y lactancia

47 Células y mediadores en la reacción alérgica Posibles intervenciones de tratamiento?

48 Inmunoterapia Ensayos con tratamientos noveles ADN recombinante ( recombinant DNA ) Creación de epítotos sintéticos ticos para células T Hipoalergenos Más inmunogénicos nicos y menos alergogénicos Uso de liposomas Fagocitados por macrófagos Estimulación de TH1, reducción de TH2

49 Inmunoterapia Ensayos con tratamientos noveles Ruta oral y sublingual Comercialmente disponibles en Europa Novo-Helisen Helisen Oral Indicado para niños de 2 años en adelante o 1 año si necesario Nasales y bronquiales

50 Inmunoterapia Ensayos con tratamientos noveles Anti IL-5 Reducción marcada de eosinófilos No tiene efecto en actividad inflamatoria bronquial No se observa diferencia en la fase inmediata Respuesta marginal en la fase tardía Anti IL-4 Efecto en IgE, células endotelialesy producción de mucosidad Combinación anti IL-4 4 y anti IL-5

51 Inmunoterapia Ensayos con tratamientos noveles(cont.) Pipeline Glaxo selective inos inhibitor antagonista dual alfa 4 integrina Considerando la remodelación,, la atención será en el epitelio y en el músculo liso

52 Inmunoterapia Ensayos con tratamientos noveles(cont.) Otros inmunomodulares bajo estudio Anti IL-8 8 (efecto( en epitelio) Anti IL-13 (efecto( sobre músculo bronquial) Anti IL-15 Anti TNF alfa y anti TGF beta (Estimulación fibroblastos a producir colágeno geno) Anti IgE Anti CCR3 (en células Th2)

53 Helix doble de ADN Concepto de herencia y ambiente

54 Clarividencia en las enfermedades alérgicas

55 Desarrollo de alianzas en el manejo del paciente con enfermedades alérgicas Más allá de la educación del paciente Importancia del desarrollo de alianzas con los pacientes Identifcar las preocupaciones y miedos del paciente Describir la naturaleza de la enfermedad de forma clara Trabajar conjuntamente para alcanzar las metas de la terapia

56 Aseguradoras Blue Croos/BlueShield Aetna

57 Inmunoterapia sublingual

58 Inmunoterapia sublingual Extensamente usada en Europa Estudios clinicos en EU Recomendado por Organizacion Mundial de la Salud Costo efectivo, eficaz y seguro Seguro en ninos menores de 5 anos Pocos efectos adversos

59 Arroz transgenico y terapia oral para las alergias A rice-based edible vaccine expressing multiple T cell epitopes induces oral tolerance for inhibition of Th2-mediated IgE responses Hidenori Takagi, Takachika Hiroi, Lijun Yang, Yoshifumi Tada, Yoshikazu Yuki, Kaoru Takamura, Ryotaro Ishimitsu, Hideyuki Kawauchi, Hiroshi Kiyono, and Fumio Takaiwa Published online before print November 8, 2005, /pnas PNAS November 29, 2005 vol. 102 no

60 Inmunoterapia sulingual en EU Greer Announces Launch of Phase IIB Clinical Trials for Sublingual- Oral Immunotherapy for Short Ragweed Allergy For Immediate Release Fase II B, doblemente ciego, controlado con placebo