TOXICIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLASICOS

Transcripción

1 TOXICIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLASICOS Ana Blasco Cordellat, Cristina Caballero, Carlos Camps Herrero. Servicio de Oncología Médica Hospital General Universitario de Valencia

2 INDICE: Introducción Cómo se evalúa la toxicidad? Toxicidades más comunes Toxicidad de los nuevos fármacos antidiana Cansancio (Astenia) Toxicidad digestiva Nauseas y vómitos Mucositis Diarrea Estreñimiento Esofagitis Perforación intestinal Hipertransaminasemia Fiebre y Reacciones alérgicas. Toxicidad cutánea Toxicidad local - Flebitis - Extravasación Dermatitis Eritrodisestesia palmo-plantar Toxicidad ungueal Alteraciones del cabello: - Alopecia - Otras Fotosensibilización Erupciones acneiformes Xerosis Telangiectasias e hiperpigmentación Toxicidad renal y de las vías urinarias Toxicidad renal Toxicidad vesical Síndrome hemolítico-urémico Proteinuria Toxicidad neurológica Encefalopatía aguda Encefalopatía crónica Toxicidad cerebelosa Parálisis nervios craneales Mielopatía Neuropatía periférica Leucoencefalopatía reversible Hipertensión arterial posterior Toxicidad cardiaca - Miocardiopatías quimioinducidas - Arritmias cardiacas e isquemia - Enfermedad tromboembólica Toxicidad pulmonar - Toxicidad aguda - Toxicidad tardía - Otras Disfunciones sexuales - Disfunción gonadal en mujeres - Disfunción gonadal en varones - Disfunción sexual Alteraciones en los órganos sensoriales Toxicidad hematológica - Anemia - Neutropenia - Trombopenia Hemorragias Trastornos cognitivos Trastornos del sueño Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas Infección Toxicidad tardía - Segundas neoplasias Efectos emocionales Diccionario 2

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4 Hoy en día disponemos de un amplio arsenal de fármacos con actividad antineoplásica. En las páginas siguientes se exponen los efectos secundarios principales de los quimioterápicos clásicos así como de los nuevos fármacos, dirigidos contra las dianas moleculares. Los quimioterápicos ejercen su acción actuando sobre las células cancerígenas, derivadas de células sanas y que comparten con éstas procesos metabólicos y funcionales, por lo que cualquier fármaco que actué sobre ellas también lo hará en mayor o menor grado sobre todas las demás células del organismo. De ahí que los tratamientos quimioterápicos asocian una serie de efectos más o menos graves, sobre el resto del organismo denominándose efectos tóxicos o secundarios. Las células más afectadas por el efecto citotóxico de la quimioterapia son aquellas que comparten características con las células tumorales, especialmente la multiplicación celular a gran velocidad, como son las de los folículos pilosos, de la médula ósea, el tubo digestivo y el sistema reproductor. En los últimos años se han incorporado a los tratamientos disponibles nuevos fármacos denominados de forma general agentes biológicos diana-específicos, fármacos antidiana o terapias dirigidas. Se trata de fármacos que reconocen las características específicas de las células tumorales, actuando directamente sobre proteínas o mecanismos implicados en la proliferación y crecimiento de las células tumorales y que constituyen parte fundamental para el desarrollo de la célula tumoral. Entre estos se incluyen: imatinib (Gleevec), trastuzumab (Herceptin), rituximab (Rituxan), erlotinib (Tarceva), bevacizumab (Avastin), cetuximab (Erbitux) y sorafenib (Nexavar). El objetivo de estos nuevos fármacos es bloquear moléculas específicas de las células cancerosas para retardar o detener el crecimiento del cáncer. En comparación con la quimioterapia convencional, estos fármacos son más específicos y generan menos efectos secundarios asociados con la quimioterapia. Aún así, su espectro de toxicidad, el rango de gravedad de ésta y los posibles efectos adversos derivados de un uso prolongado de los mismos aún permanece en estudio, presentado la mayoría de los pacientes problemas en la piel, el cabello, las uñas o los ojos. La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias. Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque en la mayoría de los casos son más soportables de lo esperado. CÓMO SE EVALUA LA TOXICIDAD? Muchos de los efectos tóxicos podrían ser evitados o minimizados mediante una exhaustiva evaluación tras cada ciclo de quimioterapia. La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duración, teniendo en cuenta que tiene dos dimensiones una subjetiva y otra objetiva. Es preciso 3

5 informar a su doctor de la severidad y de la duración de la toxicidad. Las toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen físico o los análisis de laboratorio. La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siendo está muy importante en aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curación (aparición de segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes tratados de cáncer de testículo o linfomas). Los criterios comunes de toxicidad (CTC) son un sistema ordenado según la severidad y la afectación de los diferentes órganos o sistemas. Cada centro puede emplear un sistema de gradación de la toxicidad, siendo los más empleados: los del NCI, ECOG u OMS. En los informes médicos puede ver reflejado un número del 0-4 asociado a un efectos indeseable (ej Nauseas G2) Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de fármaco quimioterápico, para de esta manera prevenir la aparición de toxicidad lo que permita tener un buen control sintomático y una mayor calidad de vida. 2

6 Tabla 1.- Clasificación de la toxicidad en función del momento de aparición. TOXICIDAD INMEDIATA (Horas-días tras QT) TOXICIDAD PRECOZ Días-semanas tras QT TOXICIDAD RETARDADA Semanas-meses tras QT TOXICIDAD TARDIA Meses-años tras QT Vómitos Alopecia Ototoxicidad Hipogonadismo/esterilidad Fiebre Hiper/Hipotensión Flebitis Insuficiencia aguda renal Reacciones alérgicas Rash cutáneo Cistitis hemorrágica Necrosis tisular local Aplasia medular: leucopenia, anemia, trombopenia Mucositis Diarrea Íleo paralítico Hiperglucemia Psicosis Retención hídrica Síndrome pseudogripal Anemia Aspermia Pigmentación cutánea Fibrosis pulmonar Neuropatía periférica Cardiotoxicidad Fibrosis del conducto lagrimal Ataxia cerebelosa Daño hepatocelular Fenómeno de Raynaud Leucemias agudas Linfomas Encefalopatía Cataratas Carcinogénesis Menopausia precoz Fibrosis hepática/cirrosis Osteoporosis Síndrome hemolítico-urémico Hiperpigmentación cutánea TOXICIDADES MÁS COMUNES Es importante señalas que no todas las personas experimentan todos los efectos secundarios, ni en el mismo grado, incluso en un porcentaje importante de pacientes éstos son leves o incluso inexistentes. La prevención de los efectos secundarios, por medio de la información y de los tratamientos de soporte logra minimizar su gravedad. La mayoría de los efectos secundarios desaparecen gradualmente después de que termina el tratamiento, aunque en ocasiones pueden producir daños permanentes. Los efectos secundarios más comunes son los que aparecen de manera inmediata o precoz: Caída del cabello (Alopecia) Náuseas y vómitos. Cansancio. Anemia. Infección. Dermatitis, Acné Aparición de moraduras Disminución del apetito y pérdida de peso Llagas en la boca (Mucositis) Sequedad de piel Cansancio (Astenia) 3

7 TOXIDAD DE LOS NUEVOS FARMACOS ANTIDIANA A pesar de la gran selectividad de estas terapias dirigidas emergen una serie de efectos colaterales, a veces impredecibles. Las toxicidades más comunes son: - Cutánea - Cardiovascular: o Hipertensión arterial o Insuficiencia Cardiaca o Cambios en el electrocardiograma - Gastrointestinal: Diarrea - Pulmonar: Enfermedad pulmonar intersticial - Hepática - Alteraciones hidroelectrolítica En la tabla siguiente aparecen los principales fármacos con la toxicidad más frecuente Trastuzumab Imatinib Desatinib Nilotinib Sunitinib Cardiotoxicidad. Reacciones en sitio de infusión. Neutropenia. Cardiotoxicidad. Edemas. Nauseas. Mielosupresión. Cardiotoxicidad. Mielosupresión. Edemas. Derrame pleural/pericárdico. Prolongación QT. Sangrado Cardiotoxicidad. Hiperbilirrubinemia Rash. Prolongsción QT Cardiotoxicidad Hemorragias Hipertensión arterial. Disfunción adrenal. Hipotiroidismo. Bevacizumab Lapatinib Gefitinib Erlotinib Cetuximab Panitumumab Rash. Hemorragia. Síndromes coronarios. Cardiotoxicidad. Hemorragia. Perforación intestinal. Hipertensión Arterial. Neutropenia. Tromboembolismo arterial. Rash. Diarrea. Rash. Diarrea. Nauseas. Patología pulmonar intersticial. Rash. Patología pulmonar intersticial. Rash. Reacción en punto de infusión Patología pulmonar intersticial. Hipomagnesemia. Rash. Sorafenib Cardiotoxicidad. 4

8 CANSANCIO (ASTENIA) El cansancio asociado al cáncer o astenia se define como la sensación de agotamiento físico, emocional y mental persistente, pudiendo estar producido por la propia enfermedad o por sus tratamientos. Se describe como una falta de energía que impide realizar incluso pequeños esfuerzos cotidianos o una falta de fuerzas generalizada que no encuentra alivio con el descanso. Puede afectar seriamente las actividades cotidianas de una persona, incluida su capacidad para trabajar, compartir actividades con su familia o socializar. Es común que la fatiga aparezca después del tratamiento, en los momentos siguientes: Unos pocos días después de la quimioterapia Unas pocas semanas después de comenzar la radioterapia Después de la inmunoterapia por ejemplo con interferón alfa (Roferon-A, Intron A) o las interleuquinas (Proleukin) Es una de las complicaciones más frecuentes, apareciendo hasta en el 90% de los pacientes con cáncer que reciben tratamiento. Puede persistir durante meses o años tras finalizar el tratamiento en más del 50% de los pacientes. El cansancio también aparece en los nuevos tratamientos con agentes antidiana. En ocasiones la astenia está relacionada con la aparición de un hipotiroidismo, siendo una causa tratable de astenia (ocurre en más del 50 % de pacientes tratados con Sunitinib). Por ello, en pacientes que presenten astenia y que además asocien cambios en la piel, cambios en la voz o estreñimiento es obligatorio realizar un adecuado estudio tiroideo. Cómo evaluar el cansancio? Pese a la alta frecuencia de cansancio en los pacientes, se trata de un síntoma al que en ocasiones no se da demasiada importancia, de ahí la necesidad de informa a su oncólogo de su presencia. Para evaluar el cansancio la mejor manera es describir el grado de cansancio, para ello se puede utilizar una escala de 0 a 10, de manera, que cero sería ausencia de cansancio y 10 el peor cansancio imaginable (4-6 cansancio moderado, 7-10 cansancio intenso). Los principales signos del cansancio asociado al cáncer son: 1 Cansancio que no disminuye pese a descanso. 2 Presenta cansancio muy intenso tras la actividad física cotidiana 3 Presenta cansancio sin realizar actividades físicas 4 El descaso no lo alivia 5 Presenta dificultad para concentrarse 5

9 6 El cansancio interfiere la vida cotidiana, dificultando las relaciones sociales, el trabajo 7 Necesita permanecer en la cama durante más tiempo del necesario. Es importante recoger el máximo de datos sobre el cansancio, para ello puede ser de ayuda contestar estas preguntas: 1. Desde cuando presenta cansancio? 2. Ha aumentado desde el diagnóstico o con los tratamientos? 3. Mejora o empeora con el descanso? Qué es lo que le alivia? 4. Cómo afecta a su vida cotidiana? En ocasiones su doctor le solicitará una analítica para descartar que la fatiga esté causada por una anemia (baja cantidad de glóbulos rojos) o por algún otro problema. Tratamiento Si conocemos la causa del cansancio el tratamiento debe ir enfocado a corregirla. Se recomienda la corrección de los desequilibrios de líquidos y minerales, así como la realización regular de ejerció físico adecuado a la situación de cada paciente. A. Medidas farmacológicas: 1. Corticoides: Producen un beneficio rápido pero de corta duración (+/- 4 semanas), asocian sensación de euforia y aumento del apetito. No recomendables para tratamientos prolongados debido a sus efectos secundarios (diabetes corticoidea, atrofia muscular, S. Cushing) 2. Progestágenos: Acetato de Megestrol. Mejoran el apetito, disminuyendo la sensación de astenia y aumentando el peso. El efecto aparece aproximadamente a la semana del tratamiento y persisten varios meses. Riesgo aumentado de aparición de fenómenos tromboembólicos 3. Psicoestimulantes: Metilfenidato, dextrofetamina. Proporcionan sensación de bienestar, disminución de la fatiga y aumento de apetito. Son útiles para contrarrestar los efectos secundarios de los opiáceos. Presentan efectos secundarios como la euforia, insomnio, alteraciones emocionales, alucinaciones. Su uso sigue siendo controvertido por la escasez de estudios bien diseñados. B. Ejercicio: Aunque la realización de un esfuerzo físico puede suponer un esfuerzo considerable, el aumento de la actividad física puede reducir realmente el cansancio. Los estudios realizados demuestran que los pacientes con cáncer que realizan ejercicio constante (30 minutos diarios o 3-4 horas semanales) presentan menos astenia y duermen mejor que los que no realizan ejercicio. Se recomienda la realización de ejercicios suaves, diarios, siendo los más adecuados los ejercicios aeróbicos ligeros: caminar (paseos al aire libre), bicicleta estática o natación. En 6

10 función de la situación general, de la edad y de la presencia de otras patologías concomitantes se valorará el ejercicio más apropiado. C. Control Nutricional adecuado: Muchos pacientes pierden peso, La ingesta de las calorías necesarias, así como los líquidos, proteínas y otros alimentos ayudan a prevenir la fatiga y a aumentar la energía. D. Medidas psicosociales: La carga emocional asociada al cáncer puede agotar. Hay evidencia de que reduciendo la tensión, la ansiedad y la depresión se obtiene un efecto beneficioso sobre la fatiga. La consulta con el equipo de psico-oncólogos puede ayudar a disminuir la tensión acumulada y consecuentemente mejorar el cansancio. Consejos para pacientes: La realización de los siguientes consejos pueden ser útiles para disminuir el cansancio: 1. Es muy importante conservar la energía, emprendiendo solamente las actividades más importantes en los momentos en los que se encuentre con más energía. Hacer una lista de las actividades que desea realizar, estableciendo prioridades. 2. Sea realista sobre sus limitaciones y no sea duro consigo mismo. No sea demasiado tímido o demasiado orgulloso para solicitar y aceptar ayuda de los demás. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y amigos 3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda llevar un diario de las actividades cotidianas. 4. Utilice métodos para reducir el estrés: técnicas de relajación, meditación, oír música, oración, hablar con otras personas. 5. Mejore la calidad del sueño: reduciendo el consumo de estimulantes (cafeína) 6. Mantener un equilibrio diario entre actividad física y descanso, limite el tiempo en la cama al del sueño. 7. Consultar si aparece dolor, depresión, insomnio. 8. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua. 9. Intente llevar una vida lo más normal posible 7

11 TOXICIDAD DIGESTIVA 1. NAUSEAS Y VOMITOS Los avances realizados en el tratamiento quimioterápico y en el tratamiento de soporte han mejorado de forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con cáncer. A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la prevención de las nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia, este efecto adverso continúa presentándose en un porcentaje importante de pacientes (alrededor del 50%), dependiendo del régimen quimioterápico utilizado y de las características del paciente. Las nauseas y vómitos continúan estando entre los efectos adversos de la quimioterapia que más ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusión sobre la calidad de vida y obligando, en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido a la aparición de complicaciones, como deshidratación, desequilibrio electrolítico, etc. Los agentes antidiana producen escasas nauseas, perteneciendo todos los fármacos al grupo de mínimo riesgo emetógeno Conceptos: Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones: 1. Nauseas: sensación desagradable, subjetiva que se localiza en la parte posterior de la garganta y en el estómago, seguida o no del vómito. 2. Vómitos: contracciones potentes de los músculos abdominales que hacen que el contenido del estómago sea expulsado de forma violenta por la boca. 3. Arcadas: movimientos esofágicos y gástricos producidos para vomitar pero sin que haya expulsión del contenido. Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute) valoran la gravedad de las nauseas y de los vómitos inducidos. Nauseas: GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 Pérdida del apetito sin alteración en los hábitos alimentarios Disminución de la ingesta oral sin pérdida significativa de peso, deshidratación o desnutrición; e indica la administración de líquidos vía IV <24 hrs Consumo calórico oral o líquido inadecuado; líquidos administrados vía IV, alimentación por sonda, o indicada vía TPN 24 hrs Consecuencias potencialmente mortales 8

12 Vómitos: GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 1 episodio en 24 hrs 2-5 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos administrados vía IV <24 hrs 6 episodios en 24 hrs; se indica la administración de líquidos vía IV, o TPN 24 hrs Consecuencias potencialmente mortales Causas La causas principal de las nauseas y los vómitos está relacionada con la toxicidad producida por los tratamientos quimioterápicos o la radioterapia aplicada sobre la región gastrointestinal, hepática o cerebral. No solo influyen los tratamientos administrados, determinadas características de los pacientes determinan una mayor predisposición a presentar nauseas o vómitos: 1 Incidencia y severidad de nauseas o vómitos en quimioterapias previas 2 Alcoholismo (menor frecuencia) 3 Edad (más frecuentes en jóvenes) 4 Sexo (más frecuentes en mujeres) 5 Desequilibrios hidroelectrolíticos (hipercalcemia, deshidratación...) 6 Invasión o crecimiento tumoral en región gástrica, hígado o cerebro 7 Estreñimiento 8 Fármacos asociados (opioides) 9 Infecciones concomitantes 10 Alteraciones del estado de ánimo: depresión, ansiedad, miedo Mecanismo de producción Aunque el mecanismo de los vómitos no es bien conocido, participan estímulos de origen periférico y del sistema nervioso central, que confluyen en el centro del vómito que, a su vez, origina las aferencias necesarias para producir las nauseas y vómitos. Los fármacos quimioterápicos llegan al tracto digestivo a través del torrente sanguíneo provocando irritación local y deteriorando la mucosa gástrica, esto hace que se liberen agentes que a través de la estimulación nerviosa envían señales al centro del vómito provocando nauseas y vómitos. Las investigaciones realizadas en este campo, indican la quimioterapia también puede provocar nauseas y vómitos por acción directa sobre la zona quimiorreceptora desencadenante (CQD) cercana al IV ventrículo cerebral (por fuera de la barrera hemato-encefálica, de modo que las sustancias emetógenas pueden alcanzar con facilidad esta zona a través del torrente circulatorio) que a su vez activa el centro del vómito del tronco cerebral. Cuando las toxinas sistémicas llegan la zona CQD provocan la liberación de múltiples neurotransmisores, que estimularán el centro 9

13 del vómito situado en el tronco cerebral provocando así los síntomas de la nausea y el vómito. Tipos de nauseas y vómitos 1. Náuseas y vómitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24 horas después del tratamiento. El pico de máxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas. 2. Nauseas y vómitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de administración de la quimioterapia. Su incidencia es aún mayor que los agudos y, por lo general, aparecen después de que el paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio. Incluso con un tratamiento correcto en la fase aguda, aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal sanitario no siempre conocen bien el alcance real del problema, ya que los pacientes no suelen comunicar los acontecimientos adversos producidos cuando han salido del hospital. Su incidencia y severidad máxima aparece entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6-7 días. 3. Nauseas y vómitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando nauseas y/o vómitos severos durante ciclos previos de quimioterapia. Se cree que los mecanismos de producción encajan en un modelo de aprendizaje, en donde estímulos como los visuales, sonoros e incluso los olores de la clínica, o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en tratamiento quimioterápico los presenta. Una vez establecidas, son difíciles de controlar, por ello es imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vómitos agudos y diferidos desde el primer ciclo. 10

14 Riesgo emético de los quimioterápicos No todos los fármacos quimioterápicos producen nauseas o vómitos. Las probabilidades de que los quimioterápicos produzcan nauseas o vómitos cuando no se usa un tratamiento eficaz los agrupa en cuatro niveles. Estos niveles nos orientaran sobre el tratamiento antiemético que se debe administrar. Riesgo emetógeno Agente (incidencia de vómitos sin tratamiento) Riesgo alto Cisplatino (emesis >90%) Mecloretamina Carmustina Riesgo moderado (emesis 30-90%) Riesgo bajo (emesis 10-30%) Riesgo mínimo (emesis < 10%) Oxaliplatino Citarabina > 1 g/m 2 Ciclofosfamida<1500mg/m 2 Ifosfamida Paclitaxel Docetaxel Etopósido Cetuximab Trastuzumab Bevacizumab Bleomicina Rituximab Dasatinib Erlotinib Sorafenib Sunitinib Cetuximab Dactinomicina Dacarbazina Estreptozocina Carboplatino Daunorrubicina Doxorrubicina Mitoxantrone Topotecan Mitonicina Fluoruracilo Citarabina 1000mg/m 2 Vinblastina Vincristina Vinorelbina Everolius Gefitinib Imatinib Vorinostat Trastuzumab Ciclofosfamida 1500 mg/m 2 Epirubicina Idarrubicina Irinotecan Pemetrexed Metotrexate Gemcitabina Bortezomib Busulfan Fludarabina 2-clorodeoxiadenosina Lapatinib Nilotinib Pazopanib Panitumumab Temsirolimus Riesgo emético de la radioterapia Las nauseas y vómitos inducidos por el tratamiento radioterápico dependen de varios factores: Tratamiento 1. Parte del cuerpo que se esté tratando, aparece en hasta el 50% de los pacientes que reciben radioterapia sobre el abdomen, en las personas que reciben irradiaciones corporales entre el 60 y el 9º% padecerán nauseas y vómitos si no son correctamente tratados 2. Cantidad de radicación administrada 3. Frecuencia del tratamiento. El mejor tratamiento comienza con la prevención de las nauseas y los vómitos antes de que aparezcan, para lo que debe pautarse medicación antes de iniciar el tratamiento quimioterápico, que se mantendrá durante todo el tiempo que exista probabilidad de que la quimioterapia administrada induzca vómitos. 11

15 Medidas farmacológicas: Debido al origen multifactorial y los diferentes tipos de nauseas y vómitos existen diferentes fármacos antieméticos que actúan con distintos mecanismos de acción, y que empleados en combinación permiten el control en la mayoría de los pacientes: 1. Antagonistas de los receptores de dopamina: actúan en la zona desencadenante quimiorreceptora. Siendo los más empleados a. Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil ), tietilperazina (Torecan ), perfenacina (Decentan ). b. Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol ). c. Benzamidas: Metoclopramida (Primperan ). 2. Antagonistas de los receptores serotoninérgicos: A dosis equivalentes tienen idéntica eficacia y seguridad, y pueden ser empleados indistintamente Ondansetrón (Zofrán, Yatrox ), Granisetrón (Kytril ), Palonosetrón (Aloxi ). 3. Corticoesteroides: Se emplean en combinación con otros fármacos antieméticos, además producen una sensación subjetiva de bienestar en los pacientes. Dexametasona 4. Antagonistas de la sustancia P: Nuevos fármacos de utilidad frente a los quimioterápicos más emetógenos, han demostrado mayor efectividad en el control de las nauseas y vómitos diferidos. Aprepitant (Emend ) 5. Benzodiacepinas: No tienen actividad antiemética intrínseca, pero se han demostrado útiles en combinación y especialmente como prevención en las nauseas anticipatorios A la hora de seleccionar los fármacos antieméticos debemos tener en cuenta: el esquema quimioterápico empleado (combinaciones de fármacos y días de tratamiento), la dosis, la frecuencia y la vía de administración, de manera que aseguremos los niveles de antieméticos en sangre para evitar las nauseas y los vómitos. La tabla siguiente indica las combinaciones de antieméticos recomendadas según el grado emetógeno del esquema quimioterápico. 12

16 Riesgo alto (>90%) Antes de quimioterapia Después de quimioterapia (d 2 y 3) Antagonistas del receptor de serotonina 5HT 3 + Dexametasona + Aprepitant Dexametasona + Aprepitant Riesgo moderado (30-90%) Esquema AC: Antagonistas del receptor de serotonina 5HT 3 + Dexametasona + Aprepitant Resto de esquemas: Antagonistas del receptor de serotonina 5HT 3 + Dexametasona Esquema AC: Aprepitant Resto de esquemas: Antagonistas del receptor de serotonina 5HT 3 o Dexametasona Riesgo bajo (10-30%) Riesgo mínimo (<10%) Dexametasona Ninguno de rutina Ninguno de rutina Ninguno de rutina Además de los tratamientos farmacológicos, se recomienda en casos resistentes, consultar con el equipo de psico-oncólogos para el aprendizaje de técnicas de relajación y conductuales que junto con la medicación ayude a controlar las nauseas y los vómitos. Consejos para los pacientes: Mantener una adecuada nutrición durante el periodo de tratamiento es muy importante, los tratamientos pueden afectar al apetito y a la capacidad del organismo de tolerar ciertos alimentos y de utilizar los nutrientes. A continuación se dan unos consejos para la nutrición durante el tratamiento: 1. Se debe asegurar la nutrición durante los días de la quimioterapia, aunque no tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Lo mejor es realizar comidas ligeras antes de la quimioterapia. 2. Los tratamientos quimioterápicos suelen administrarse en los hospitales de día, en ocasiones durante varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras o refrigerios. 3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se recomienda descansar bastante, y hacer comidas nutritivas. 4. Intente comer con frecuencia pequeñas cantidades de comida en lugar de tres comidas abundantes. Es bueno añadir calorías o proteínas adicionales a los 13

17 alimentos, los complementos alimenticios pueden ser útiles. Pruebe varios, encontrando el que le sea más agradable. 5. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas calorías. En ocasiones puede ser difícil comer. Se recomienda comer lo que le sea más apetecible en cada momento, más adelante ya hará comidas más adecuadas. 6. No coma a la fuerza, en los días siguientes se normalizará el apetito. 7. Hay momentos del día en los que sentirá más apetito y le será más fácil comer mejor, aprovéchelos (frecuentemente durante el desayuno) 8. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y preparar las comidas. 9. Las nauseas y la pérdida de apetito mejorará cuando finalice el tratamiento quimioterápico. Si persisten comuníquelo a su médico. 10. Se toleran mejor los alimentos fríos o a temperatura ambiente. 11. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes tras cada vómito. 12. No consuma bebidas alcohólicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosa, durante el tratamiento pues favorecen las nauseas. 14

18 2. MUCOSITIS Metotrexate, 5-fluorouracilo (5FU), Arabinósido de citosina (ARA-C), Doxorrubicina, Actinomicina D, Mitoxantrone, Bleomicina, Vincristina, Vinblastina, Etopósido, Interleukina Sunitib, Sorafenib, Bevacizumab, Erlotinib. La mucositis se trata de la inflamación de la mucosa del tracto digestivo, extendiéndose desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario muy frecuente, apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que reciben quimioterapia. Tiene una gran incidencia en pacientes transplantados de médula ósea (76%), y en los que reciben radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la cavidad oral. Además del empleo de quimioterápicos, son factores de riesgo para su desarrollo: boca mal cuidada, la existencia de patología dental (caries, patología periapical o enfermedad periodontal), el tratamiento de radioterapia concomitante y la presencia de neutropenia. Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o úlceras de mucosas. Inicialmente suele aparecer sequedad bucal y sensación quemante, y pueden evolucionar a dolor severo (si aparecen grandes úlceras). La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis), esófago (esofagitis), intestino (enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la aparición de infecciones secundarias (sobretodo en pacientes con neutropenia) así como dificultad para la alimentación. Dependiendo del momento de la aparición, las mucositis tienen dos mecanismos diferentes de producción: 1. Mucositis por toxicidad directa de los quimioterápicos sobre las células de la capa basal epitelial de las mucosas. Aparece entre la segunda y tercera semana del tratamiento. 2. Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotóxico de la quimioterapia sobre la médula ósea. Coincide con el nadir de la quimioterapia (7-14 días postquimio), se asocia a neutropenia y su recuperación va asociada al aumento de las cifras de leucocitos. Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duración media de 14 días. El principal problema es la dificultad que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede notar que los alimentos le raspen detrás del pecho, haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de alimentos, siendo necesaria la administración de sueros que aseguren la correcta hidratación y nutrición. 15

19 La gravedad de la mucositis viene dada por los criterios de toxicidad de NCI (National Cancer Institute): Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 No mucositis Eritema, dolor moderado, úlceras no dolorosas Eritema con edema y úlceras dolorosas pero que permiten la ingesta oral No es posible la ingesta oral Requiere nutrición enteral o parenteral Tratamiento: El tratamiento recomendado es: 1. Higiene bucal adecuada. 2. Enjuagues con anestésicos tópicos (Lidocaína viscosa, Benzocaína, solución de Difenhidramina). 3. Fármacos que recubren la mucosas (enjuagues con soluciones antiácidas) 4. Vitamina E: mg /día 5. Analgésicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mórficos 6. En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tópica o Antifúngicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los Antifúngicos. Consejos para pacientes: 1. Higiene bucal adecuada: Utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol). 2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debería realizar una revisión de la cavidad oral y de las piezas dentales, para detectar posibles alteraciones y disminuir sus complicaciones durante el tratamiento. 3. Hidratación de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón. 4. Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados. Evitar los alimentos calientes 5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas 16

20 6. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados 7. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar añadir alimentos proteicos (queso, clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos). 8. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a radioterapia. 9. La crioterapia podría ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la quimioterapia 10. Comentar con su Oncólogo en caso de dolor intenso que impide ingesta. 3. DIARREA 5-fluorouracilo (5FU), Irinotecan, Topotecan, Metrotexate, Cisplatino. Lapatinib, Geftinib, Cetuximab, Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib Se trata de una complicación frecuente en pacientes que reciben quimioterapia. Puede producir tanto disminución de la calidad de vida del paciente como complicaciones médicas importantes por depleción de volumen y alteraciones electrolíticas. Su severidad se evalúa en función del número de deposiciones/ día, la presencia de deposiciones nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de de moco y/o sangre en las heces. Los criterios de toxicidad del NCI (National Cancer Institute), valoran la gravedad de la diarrea: GRADO O No diarrea GRADO 1 Aumento del número de deposiciones sin exceder 4 episodios/día GRADO 2 Aumento del número de deposiciones entre 4-6 episodios/día, presentación nocturna GRADO 3 Más de 7 deposiciones/día, incontinencia, signos de deshidratación, necesidad de hidratación intravenosa GRADO 4 Signos de deshidratación severa con repercusión hemodinámica. La diarrea producida por los agentes antidiana, especialmente inhibidores de la tirosin-kinasa (Cetuximab, Lapatinib, Gefitinib y Erlotinib) es consecuencia del daño producido a nivel de la mucosa del intestino delgado y del colon, produciendo un exceso de fluidos secretados en la luz intestinal. Se trata de una toxicidad limitante de dosis, y se potencia con la asociación de otros fármacos quimioterápicos, como es el caso de la combinación de cetuximab con Irinotecan para el cáncer colorrectal. Tratamiento El tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la diarrea así como de la presencia de factores de riesgo: fiebre, vómitos, neutropenia, sangrado franco en la deposición, dolor abdominal moderado/severo, deshidratación. 17

21 Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser tratados ambulatoriamente con medidas farmacológicas y antidiarreicos orales mientras que los que presentan diarrea grave y/o factores de riesgo necesitarán tratamiento hospitalario. Medidas farmacológicas: 1. Loperamida (Fortasec ): El régimen habitual consiste en una dosis inicial de 2 cápsulas juntas y posteriormente 1 cápsula cada 2-4 horas ó después de cada deposición hasta un máximo de 8 cápsulas/día, manteniendo el tratamiento hasta que cedan las diarreas durante 12 horas. Algunos autores recomiendan añadir tratamiento con una Fluorquinolona oral durante siete días cuando la diarrea persiste más de 24 horas a pesar del tratamiento con Loperamida 2. Octreotide. Se trata de un análogo sintético de la somatostatina. Su mecanismo de acción es a través de la disminución de la secreción intestinal y prolongando el tránsito intestinal. Se utiliza a dosis de mcg por vía subcutánea tres veces al día Consejos para los pacientes: 1. Evitar alimentos con lactosa, cafeína, bebidas con gas, alimentos grasos, alimentos ricos en fibra 2. Ingerir abundantes líquidos (agua con azúcar y sal, Sueroral ) 3. Dieta astringente, con manzana, plátano, arroz. 4. ESTREÑIMIENTO Es la complicación intestinal más frecuente de los pacientes con cáncer y tratamiento quimioterápico. Consiste en la disminución del número de deposiciones (menos de dos veces a la semana), asociado a mayor dureza de las heces. Se da con mayor frecuencia en mujeres, con una mayor incidencia en los pacientes con tratamiento analgésico con opiáceos y con los fármacos habitualmente empleados para prevenir o tratar las nauseas y vómitos. La disminución del ejercicio físico y las deficiencias nutricionales también favorecen a la aparición de estreñimiento. Tratamiento Es necesario establecer unas correctas medidas higiénico-dietéticas (dietas ricas en fibras y frutas, ingesta abundante de líquidos, ejercicio físico ligero), y si esto no lo soluciona consultar con el oncólogo médico que pautará medidas terapéuticas con laxantes. Medidas farmacológicas: 1. Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa, Plantago Ovata. Primer tratamiento asociado a abundante agua. 18

22 2. Laxantes vía rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax Ablandan las heces y las lubrifican. Tratamiento a corto plazo del estreñimiento. No adecuado como tratamiento único. 3. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones. Latencia de 6-12 horas 4. Laxantes Osmóticos: retienen agua en la luz intestinal. Período de latencia de uno a dos días. Lactulosa y Lactitol. 5. Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos. Bisacodilo. En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + osmóticos) Consejos para los pacientes: 1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua. 2. Realizar ejercicio físico moderado diariamente (caminar), así aumenta el movimiento intestinal. 3. Intentar ir a una hora fija al baño, con el fin de educar el intestino. 5. ESOFAGITIS Producida por el efecto tóxico de la quimioterapia sobre la mucosa del esófago (ver mucositis). Aparece a la semana del tratamiento como dolor centrotorácico (retroesternal) y odinofagia (dolor al tragar los alimentos o la saliva), en ocasiones su severidad impide la nutrición adecuada, precisando los pacientes ingreso hospitalario para nutrición parenteral. Frecuentemente aparece asociada a la neutropenia (ver neutropenia), siendo más intensa y presentando un mayor riesgo de infección por hongos (cándidas) 6. PERFORACION INTESTINAL Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib Los inhibidores de la angiogénesis (Bevacizumab), aumentan el riesgo de perforación intestinal (gástrica, intestino delgado o colon). Se manifiesta por dolor abdominal agudo, por lo que es imprescindible la exploración meticulosa y repetida del paciente con dolor abdominal que está siendo tratado con antiangiogénicos para descartar la presencia de un abdomen agudo. Existen una serie de factores de riesgo, que aumentan la probabilidad de que se produzca una perforación intestinal: 1. Uso de antiinflamatorios 2. Enfermedad inflamatoria crónica 19

23 Tratamiento 3. Presencia de úlcera gastroduodenal 4. Cirugía abdominal reciente 5. Radioterapia abdominal previa 6. Cuadro oclusivo secundario a crecimiento tumoral. Ante la sospecha se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento, realizando una exploración física meticulosa, manteniendo al paciente en dieta absoluta con una correcta hidratación y analgesia. Valorar si hay indicación quirúrgica. 7. HIPERTRANSAMINASEMIA Bevacizumab, Sunitinib, Sorafenib, Imatinib Los antiangiogénicos (tanto los inhibidores de la Tirosin-Kinasa del VEGFR como los anticuerpos monoclonales anti-vegf), pueden producir elevación de cifras de transaminasas, y a veces, hepatotoxicidad limitante de dosis. El mecanismo fisiopatológico no está totalmente estudiado, pero ante cualquier grado 3 o 4 de hipertransaminasemia es obligatorio interrumpir el tratamiento, casi siempre son hipertransaminasemias reversibles, y en caso de proseguir el tratamiento se requerirá reducción de dosis del fármaco causante. 20

24 FIEBRE Y REACCIONES ALERGICAS 1. FIEBRE Interleukinas, Interferon, Bleomicina. Temsirolimus.Cetuximab, Rituximab. Trastuzumab La fiebre puede aparecer como efecto secundario directo de los fármacos administrados, o asociada a una infección producida por el descenso de la cifra de neutrófilos secundaria a la quimioterapia, siendo esta la causa más frecuente de fiebre en los pacientes en tratamiento con quimioterapia (ver neutropenia). Habitualmente, la fiebre secundaria a fármacos ocurre en las primeras horas tras la administración y desaparece rápidamente. En otras ocasiones, sin embargo, la fiebre ocurre a partir de las 48 horas tras la administración del fármaco y dura varios días, lo que dificulta la distinción de otras causas, y conlleva la administración empírica de antibióticos, la realización de pruebas diagnósticas innecesarias y aumenta el riesgo de repetidas administraciones del medicamento en el caso de no haberlo identificado En la mayoría de los casos la fiebre inducida por quimioterapia aparece por un mecanismo de hipersensibilidad mediado por inmunoglobulinas E (IgE), aunque a veces la droga induce directamente la degranulación del mastocito con la subsiguiente liberación de mediadores. Las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las de las reacciones alérgicas, con aparición posterior de manifestaciones cutáneas (exantema generalizado o exantema fijo). La fiebre secundaria a fármacos, no responde al tratamiento con antibióticos, desapareciendo con la suspensión del tratamiento y con corticoides (lo que sugiere su origen inmunológico/alérgico). 2. REACCIONES ALERGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD Conocidas también como Reacciones infusionales, aparecen durante la infusión del tratamiento y consisten en la aparición de fiebre y escalofríos, asociándose en ocasiones a nauseas, vómitos, cefalea, dolor en la zona tumoral, rigidez, disnea, rash y astenia. Frecuentes durante la infusión de Anticuerpos monoclonales, Rituximab Trastuzumab y Cetuximab. Suelen aparecer entre los 30 y los 120 minutos del inicio de la infusión y se resuelven disminuyendo la velocidad de la perfusión o interrumpiéndola, precisando en casos excepcionales (reacciones anafilácticas) medidas de soporte farmacológico. Se producen por la sensibilización inmunológica frente al fármaco recibido previamente. Aunque son muy frecuentes, sólo una pequeña proporción de individuos presenta manifestaciones clínicas. Generalmente existe un periodo de latencia, tras la exposición previa, aparecen los síntomas con la reexposición del fármaco inmediatamente (incluso con dosis mínimas), en forma de urticaria. Las formas clínicas más frecuentes de presentación por orden de frecuencia son: 21

25 Exantema: Aparición de pequeñas pápulas que van confluyendo hasta formar placas generalizadas. El estado general es bueno y la resolución rápida. Bleomicina, Metrotexate, Mmitomicina C, Raltitrexed, Citarabina. Eritema fijo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a las pocas horas evoluciona a una ampolla central que se rompe. Cura en 2-3 semanas, dejando una pigmentación violácea persistente. Bleomicina, Vinorelbina, Etopósido. Urticaria: Pápulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a prurito intenso. En ocasiones se asocia a angioedema, asociando el paciente dificultad respiratoria aguda. Paclitaxel, Carboplatino, Oxaliplatino, Docetaxel, Etopósido, Ciclofosfamida, Ifosfamida. Temsirolimus.Cetuximab, Rituximab. Trastuzumab Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas, psoriasis, vasculitis, reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad. Anafilaxia: Aparición de disnea (sensación de ahogo), flushing (enrojecimiento facial) y dolor torácico. Tratamiento Inicialmente se procederá a la retirada del fármaco responsable, lo que produce mejoría del proceso. La supresión definitiva del fármaco dependerá de la gravedad y la evolución de la reacción. En caso de que sea necesario mantener el fármaco responsable, y siempre que la reacción no haya sido grave, se puede mantener, observando la evolución clínica durante horas. Tratamiento farmacológico: Paclitaxel, Carboplatino, Oxaliplatino, Docetaxel, Etopósido, Ciclofosfamida, Ifosfamida Temsirolimus.Cetuximab, Rituximab Trastuzumab Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomático, antihistamínicos y corticoides tópicos. Controlar al paciente en las siguientes horas, para descartar la progresión hacia formas de mayor gravedad. Los casos graves, precisan hospitalización y en algunos casos ingreso en unidades de cuidados intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y tratamiento con corticoides intravenosos. 22

26 TOXICIDAD CUTANEA Pueden aparecer manifestaciones locales o generalizadas en piel y anejos cutáneos (uñas, folículos pilosos) que aunque no amenazan la vida de los pacientes tienen un gran impacto en su calidad de vida, al alterar la percepción de la imagen corporal. Los nuevos fármacos antidiana se asocian a un amplio abanico de toxicidades cutáneas, especialmente los inhibidores de la tirosin-kinasa. Los efectos secundarios dermatológicos generalmente corresponden a erupciones acneiformes (aproximadamente 85%), aunque también xerosis (12%-16%), paroniquia, eccema, fisuras, telangiectasias, hiperpigmentación, cambios en el cabello, y granuloma piógeno. La inhibición del EGFR podría aumentar la sensibilidad de la piel frente a la radiación ultravioleta, lo que explica la frecuente localización del exantema en zonas fotoexpuestas o fotodañadas, como cara (82%) y tórax en zona del escote (64%).(3) El mecanismo fisiopatológico exacto de estas alteraciones se desconoce; sin embargo, se requiere reconocerlas y tratarlas, ya que influyen en la calidad de vida y en la aceptación del tratamiento por el paciente. Los cambios en piel y anejos son reversibles después de descontinuar el tratamiento. Se ha observado que la toxicidad cutánea derivada del uso de los inhibidores de la tirosin-kinasa parece estar relacionada con la respuesta tumoral y la supervivencia del paciente, por lo tanto la aparición de rash y su severidad podría ser un marcador predictivo de la eficacia de estos fármacos 1. TOXICIDAD LOCAL: 5-FU, Doxorrubicina, Daunorubicina, Mitomicina, Mecloretamina, Vinorelbina, Mitomicina, Bleomicina, Cisplatino, Antraciclinas, Vincristina Flebitis: Consiste en la inflamación de la pared interna de una vena. Puede acompañarse o no de la trombosis de la misma. Algunos agentes quimioterápicos predisponen a su aparición. Rápidamente se siente sobre la vena un dolor localizado, hinchazón y eritema, y la zona se nota caliente. Debido a que la sangre de la vena está coagulada, ésta se siente como una cuerda dura debajo de la piel. Esta sensación puede abarcar toda la longitud de la vena. Por lo general, la flebitis desaparece por sí sola. La administración de un analgésico, como la aspirina o el ibuprofeno, alivia el dolor. Aunque la flebitis mejora en cuestión de días, pueden pasar varias semanas antes de que las irregularidades de la vena y la sensación de dolor desaparezcan por completo. Se puede, (en los casos más dolorosos) inyectar un anestésico local. En función de los fármacos administrados las medidas locales, como el calor o el frío pueden aliviar las molestias. Extravasación: ocurre cuando los fármacos quimioterápicos entran en contacto directo con los tejidos circulantes durante su infusión intravenosa. La gravedad el cuadro depende del fármaco y de su concentración. Así hay quimioterápicos que producen una reacción inflamatoria local o flebitis dolorosa, y otros pueden llegar a causar destrucción de los tejidos (necrosis tisular), con acúmulo del fármaco, lo que puede dar lugar a una lesión crónica que en ocasiones se ulcera llegando a dañar músculos y nervios. 23

27 En los casos de extravasación hay que avisar al personal de enfermería inmediatamente que interrumpirá la administración de quimioterapia, aspirará la medicación que quede en el catéter y procederá a su retirada y a la elevación de la extremidad afectada. En la mayoría de los casos se aplicará frío local (excepto los alcaloides de la vinca que mejoran con el calor local) y los antídotos recomendados en función del fármaco extravasado. Ante lesiones persistentes o con necrosis o ulceración se recomienda consultar con los servicios de dermatología y cirugía plástica. 2. DERMATITIS En ocasiones aparecen fenómenos de fotosensibilización, descamación, hiperpigmentación (puede aparecer en el trayecto de las venas en las que se administra la quimioterapia) y dermatitis palmo-plantar o síndrome mano-pie 3. ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR Se presenta inicialmente como disestesias en palmas y plantas (alteraciones sensitivas, hormigueos) seguido de edema y un eritema simétrico, intenso y bien delimitado. Progresa a descamación, ulceración, infección y pérdida de función. Afecta inicialmente a palmas de manos y pies. Puede llegar a superficie dorsal de extremidades, región inguinal y axilar, labios, incluso genitales. Aparece normalmente tras 2-3 ciclos de tratamiento. Se trata interrumpiendo o disminuyendo el fármaco implicado. También se pueden usar corticoides y piridoxina con resultados variables. Suele curar en 2-4 semanas tras finalizar el tratamiento. Recomendaciones para pacientes: 1. Mantenerse en lugares frescos. 2. Remojar pies y manos con agua fría. 3. No usar agua muy caliente para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos. 4. Utilizar ropa ancha y calzado cómodo. 5. No hacer ejercicios intensos, especialmente los días siguientes a la infusión. 6. Evitar el sol directo Metotrexate, 5-FU, Capecitabina, Arabinósido de Citosina, Docetaxel, Doxorrubicina, Bleomicina. Imágenes de diferentes grados de Eritrodisestesia palmoplantar Doxorrubicina, Capecitabina, Citarabina, Docetaxel, 5-FU, Gemcitabina, Vinorelbina. Sunitinib, Sorafenib 4. TOXICIDAD UNGUEAL 24

28 Las uñas se ven afectadas con mucha frecuencia, pareciendo onicodistrofia (alteración del color y del crecimiento de las uñas) y onicolisis (destrucción de la uña), generalmente se relacionan con la dosis acumuladas de los fármacos así como con el tiempo de tratamiento. Pueden aparecer también áreas de pigmentación en líneas o bandas. Perionixis y Paroniquia: Inflamación dolorosa del tejido periungueal. Aparece eritema con descamación alrededor de los dedos, acompañado de dolor y formación de pequeñas fisuras. Aunque su etiología no es infecciosa, de forma secundaria puede ocurrir una impetiginización. Se afectan sobre todo los dedos de las manos y con menor frecuencia los dedos de los pies. Suele ocurrir después de la primera quincena de tratamiento. Se tratará a estos pacientes con crema de corticoides para el eritema. Mao 5. ALTERACIONES DEL CABELLO Alopecia Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Daunorubicina, Idarrubicina, Etopósido, Tenipósido, Ifosfamida, Docetaxel, Paclitaxel, Irinotecan, Topotecan, Cisplatino La pérdida de cabello (alopecia) es uno de los efectos secundarios más frecuentes. Se trata de un efecto tóxico generalmente reversible, pero con una gran repercusión psicológica. Se produce en toda la superficie corporal y sobre el 90% del vello en fase de crecimiento. Comienza a las 2-3 semanas del tratamiento, siendo máxima a los dos meses y recuperándose a partir de los 3-6 meses del cese de la quimioterapia. En ocasiones el nuevo cabello es de características diferentes. El grado de alopecia dependerá del esquema quimioterápico empleado, las dosis de los fármacos y la vía de administración. No existen fármacos que prevengan su aparición, el empleo de medios físicos como los gorros hipotérmicos que producen vasoconstricción superficial del cuero cabelludo han demostrado alguna eficacia. La información previa, el apoyo psicológico, la no utilización de tintes ni secadores, y evitar la exposición solar son algunas de las medidas recomendadas a los pacientes. Otras alteraciones 25