Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos

Transcripción

1 Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos Stephen B. Young, MD PALABRAS CLAVE Prolapso de los órganos pélvicos Procedimientos quirúrgicos reconstructivos Histerectomía Vaginal Cistocele Rectocele El arte y la ciencia de la cirugía reconstructiva vaginal han evolucionado en los últimos 2 siglos. La primera histerectomía vaginal fue realizada debido a un tumor maligno por Langenbeck en 1813, 1 aunque hay mucha controversia a este respecto. El tratamiento quirúrgico del prolapso se desarrolló mediante múltiples operaciones diversas en el segundo cuarto del siglo XIX. Los primeros procedimientos eran parcial o completamente obliterantes. Los más prominentes eran en gran parte oclusivos y entre ellos se encontraba la elitrorrafia extirpar largas tiras verticales de vagina y colocar varias suturas de soporte, la cauterización de la vagina, la episiorrafia en la que las partes dependientes de los labios mayores se extirpaban y se unían las superficies denudadas, dando lugar a una oclusión vulvar casi completa, la perineorrafia y la amputación cervical, y, por último, la extirpación cervical completa con desplazamiento de la vejiga. 1 En EE. UU., la primera histerectomía vaginal por prolapso fue realizada por Samuel Choppin en Nueva Orleans en Antes de que se introdujese la anestesia general y la técnica aséptica, estos primeros procedimientos estaban restringidos. Las intervenciones debían ser breves, ya que no se conseguía controlar el dolor por completo. Se estableció una tendencia general de no entrar en la cavidad peritoneal por miedo a la peritonitis. En los siguientes 100 años, de forma gradual, a medida que se desarrolló la teoría sobre la causa y la fisiopatología del prolapso de los órganos pélvicos (POP), y al poderse realizar más procedimientos quirúrgicos curativos de forma segura, se establecieron las intervenciones que se habían vuelto populares a principios del siglo XX. Entre estos se encuentran procedimientos como la colporrafia convencional anterior con la sutura de plegamiento de Kelly para el cistocele y la incontinencia urinaria. Durante varias décadas, se ha aceptado en general la histerectomía vaginal como el abordaje de elección para extirpar el útero benigno. Ribeiro et al., 2 en un ensayo controlado aleatorizado (ECA) publicado en 2003 concluyeron que «la histerectomía vaginal tiene unos resultados superiores en términos de tiempo quirúrgico y respuesta inflamatoria en Division of Urogynecology & Reconstructive Pelvic Surgery, Department of Obstetrics & Gynecology, UMass Memorial Medical Center, University of Massachusetts Medical School, 119 Belmont Street, Worcester, MA 01605, USA Dirección electrónica: youngs01@ummhc.org Obstet Gynecol Clin N Am 36 (2009) Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2 566 Young comparación con la histerectomía total abdominal y laparoscópica, por lo que debería ser la primera opción para la histerectomía.» Este artículo pretende ser una guía práctica para realizar las intervenciones reconstructivas vaginales convencionales. La secuencia refleja lo que ocurre en el quirófano. Tratará exclusivamente sobre las técnicas de abordaje vaginal para corregir el POP. La mayor parte de los procedimientos descritos se basan de cerca en las enseñanzas del Dr. David Nichols. EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA Con la paciente en posición de litotomía pero sin llegar a Trendelenburg, la separación de las paredes laterales de la vagina con dos retractores medianos de Breisky-Navratil permitirá una visualización de calidad del compartimento anterior. Se puede observar la presencia de cualquier prolapso anterior y determinar si está producido por un defecto de la línea media, transverso (superior) y/o lateral (paravaginal). Se puede detectar el prolapso cervicouterino y la movilidad uterina aplicando tracción con el tenáculo. La exploración bimanual se utiliza para determinar el tamaño, la forma y la movilidad del útero; la presencia, la localización y el tamaño de los miomas, y la capacidad de la pelvis. Es especialmente importante la idoneidad del arco subpúbico. Un arco subpúbico estrecho comprometerá la capacidad del cirujano para realizar una cirugía vaginal importante. Se pueden palpar las masas anexiales. Después, levantando el compartimento anterior con un retractor de Deaver, se puede valorar la pared posterior. A continuación, puede definirse cualquier debilidad posible mediante tacto rectal. Es importante valorar la presencia y el alcance de los defectos de la salida vaginal y del periné. La relajación de la salida vaginal, la deficiencia perineal y las posibles cicatrices del introito pueden corregirse al final del procedimiento con una perineorrafia cuidadosa. Existe una diferencia significativa en los hallazgos del prolapso a la exploración bajo anestesia (EBA) y los del contexto ambulatorio. Aunque se puede ser más minucioso tanto en la observación como en la palpación, la ausencia del esfuerzo de la maniobra de Valsalva elimina el componente activo que pone de manifiesto y maximiza el prolapso clínico. Se han descrito diferencias significativas en los hallazgos de la EBA frente a los de la exploración pélvica ambulatoria. 3,4 Cuando la EBA se ha completado es el momento adecuado para planificar de forma estratégica el orden de los procedimientos y el diseño quirúrgico para lograr las dimensiones vulvovaginales que permitirán una función óptima para el coito. HISTERECTOMÍA VAGINAL Simple El Lone Star Sefl-retaining Retractor con ganchos de soporte amarillos y azules es sumamente útil para la exposición. Por encima de un espéculo pesado, se puede asir el cuello del útero con dos tenáculos de Jacob e infiltrar en la unión entre vagina y epitelio con un anestésico local como bupivacaína al 0,5% con una solución de adrenalina al 1: Con el objeto de dejar la vagina tan larga como se pueda, se practica una incisión circular de espesor completo alrededor del cuello del útero utilizando una tijera curva de Mayo o un bisturí. Con las tijeras ligeramente abiertas, se confirma que la incisión es de espesor completo cuando se puede empujar la piel de la vagina en sentido craneal. Se practica la hemostasia, se sujeta el peritoneo posterior con una pinza de Debakey entre los ligamentos uterosacros (LUS) y se realiza una incisión en el mismo, accediendo así al fondo de saco posterior. La exploración digital de las superficies peritoneales posteriores revela las características de los LUS, el tamaño y la movilidad de la superficie posterior del útero, así como la presencia de cualquier adherencia o masa en el fondo de saco o en el útero. En ese momento se pueden empezar a asegurar los pedículos uterinos (fig. 1).

3 Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos 567 Figura 1. El ligamento uterosacro izquierdo se sujeta con una pinza de Zeppelin. Utilizando unas pinzas Zeppelin, Masterson o Heaney, se sujetan por separado los pedículos de los LUS y cardinales en la zona de su inserción en el cuello del útero, se cortan y se ligan con Vicryl de 0/0, sujetándolos. Este suele ser el momento óptimo para acceder al fondo de saco anterior. Se usa la tijera curva de Mayo perpendicular al cuello del útero para incidir en el tejido conectivo que lo cubre por delante (tabique supracervical) desde las 11 y la 1 según la posición de las agujas del reloj. Suele ser necesario escindir las conexiones más vasculares inmediatamente laterales (pilares vesicales). Esto puede realizarse con el cauterio. En la posición de las 12, con la tijera de Mayo cerrada, en paralelo e inmediatamente anterior al cuello uterino, se desliza en dirección craneal, posterior a la vejiga y justo por delante del peritoneo del fondo de saco anterior. Con el dedo índice se confirma la ubicación y se mantiene la exposición con un Deaver. Con frecuencia aún no se puede acceder fácilmente al peritoneo anterior. Aunque el fondo de saco anterior en sí tal vez no esté abierto, ahora la vejiga y los uréteres están levantados y a salvo de lesiones. Los uréteres pueden palparse más fácilmente tras abrir el peritoneo anterior (v. apartado «Palpación ureteral»). Volvemos a prestar atención a los pedículos uterinos, en los que ahora se pueden asegurar los vasos uterinos. Se usa la misma técnica con la Zeppelin y la sutura de ligadura de Vicryl de 0/0, pero no se sujetan los pedículos. Tras colocar el otro pedículo o dos a cada lado, los anexos son visibles con un útero de tamaño normal. Se fijan sus pedículos y el útero se aparta con la mano. Un nudo suelto de Vicryl de 0/0 1 cm proximal al instrumento, mientras este brilla, comprimirá el pedículo antes de ligar la sutura. La aguja se coloca en el centro, detrás del instrumento, y se pasan ambos cabos alrededor de la punta del instrumento y se atan por detrás del mismo. Si hace falta aplicar más tracción en los anexos, se puede colocar y fijar otra sutura distal de Vicryl de 2/0. Técnicas complementarias para úteros grandes Los miomas uterinos con frecuencia complican la histerectomía vaginal. Simplemente por la naturaleza de su tamaño, haciendo el útero más grande que el canal pélvico o por su localización incómoda en relación con la ubicación de los pedículos de la histerectomía, los fibroides pueden ser únicos o múltiples, pequeños o muy grandes; submucosos, intramurales, subserosos o pedunculados; localizarse en casi cualquier posición del útero o del cuello; y aparecer en una multitud de enfermedades degenerativas diferentes. La sola presencia de miomas uterinos no constituye una contraindicación a la histerectomía vaginal. Sin embargo, cuando los fibroides hacen que el útero tenga un tamaño mayor al de una gestación de 12 a 14 semanas, debe indicarse un minucioso plan de actuación para lograr el abordaje vaginal para la histerectomía. Es difícil establecer un tamaño absoluto por encima del cual no debería

4 568 Young considerarse la histerectomía vaginal. Siempre hay que tener en cuenta el tamaño del pasadizo (la pelvis) con respecto a lo que debe pasar por él (útero fibroide), así como la ubicación y el tamaño de los miomas individuales. Es un solo fibroide grande o hay múltiples miomas pequeños? Con la experiencia en las maniobras complementarias de perforación intramiometrial (técnica de Lash), en la amputación cervical, en la resección en cuña y en la miomectomía, es posible reducir el tamaño de un útero considerablemente agrandado para que su extracción vaginal resulte fácil y segura. Antes de realizar cualquiera de estas maniobras, es esencial fijar los pedículos vasculares uterosacros, cardinales y uterinos. Una vez fijados los vasos uterinos y con la esperanza de haber accedido a los fondos de saco anterior y posterior, los miomas grandes del cuerpo y del fundus pueden limitar pronto la fijación de más pedículos apicales. Llegados a este punto, un procedimiento de Lash con o sin amputación cervical convertirá un útero fibroide muy grande y globular en una estructura de forma ovoide mucho más manejable. Con una hoja de bisturí se practica una incisión circular continua desde el segmento uterino inferior, al menos a 1 cm de profundidad desde la serosa y paralela a ella hacia el fundus. Se aplica una tracción suave sobre el espécimen uterino interno con unas pinzas de tres dientes de tipo Lahey. Esto debe hacerse despacio, ya que el peligro queda justo fuera de la serosa. Sin embargo, desviarse un tanto en sentido medial y acceder a la cavidad endometrial no supone ningún problema. El cauterio en función de corte puede sustituirse a intervalos por el bisturí frío. Pero aquí hay que tener aún más cuidado. A medida que se progresa, se podrá palpar el fundus en la línea media. En este momento el espécimen uterino suele poderse extraer y los ligamentos suspensorios de los ovarios y las trompas de Falopio se pueden fijar. En un útero muy grande con miomas múltiples, la técnica de Lash con o sin amputación cervical puede no ser adecuada para reducir el útero a un tamaño tal que se pueda extraer por vía vaginal. Los miomas individuales que se encuentren durante el procedimiento pueden despegarse fácilmente de su seudocápsula y sacarse a mano. Si predomina especialmente la parte anterior o posterior del útero, se puede extirpar una cuña grande. Si después de todas estas maniobras sigue quedando un espécimen que no pueda sacarse por la vagina, lo que quede de útero puede cortarse por la mitad de forma vertical o en cuña. Esto da lugar a dos trozos más manejables. ANEXECTOMÍA VAGINAL Tras extirpar el útero y el cuello del útero y compactar el contenido intestinal con la paciente en posición de Trendelenburg con unos retractores de Breisky, normalmente se muestran los anexos en las posiciones de las agujas del reloj de las 3 y las 9. Mantener una tracción mínima con una sutura adicional distal en el pedículo anexial facilita su extirpación. Tras sujetar suavemente el ovario con unas pinzas de Babcock, el anexo liberado puede extirparse de forma segura con un dispositivo tipo LigaSure, un «endoloop» y una sutura transfixiante, o con un proceso de pinza-corte-sutura con un instrumento como la pinza infundibulopélvica (IP) de Zeppelin. Se pueden cortar las adherencias transparentes. Normalmente no es técnicamente difícil extirpar el ovario separado de su trompa de Falopio. PALPACIÓN URETERAL Hay que ser consciente del trayecto del uréter. Al acceder al fondo de saco anterior, es un punto ideal para palpar el uréter en parte de su trayecto pélvico. Hay que volver a localizarlo antes de colocar la primera sutura anterior de la colporrafia y en cualquier momento durante toda la cirugía en que se esté muy cerca de él (2 cm). La figura 2 ilustra una técnica de palpación del uréter. Los ginecólogos se preocupan de evitar el uréter cerca de los vasos uterinos durante la histerectomía vaginal. Un punto de la maniobra quirúrgica en que se está aún más cerca es en la sutura inicial de la colporrafia anterior, donde podemos estar a 0,9 cm. 5

5 Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos 569 Figura 2. Técnica de palpación ureteral durante la cirugía vaginal. Un método consiste en comenzar la identificación desde dentro o justo por fuera del fondo de saco anterior. La punta del dedo índice dominante comienza lateral a la sonda de Foley traccionada (unión uretrovesical). Se mueve de 3 a 4 cm craneal y lateral en un ángulo de 301 hacia el mismo hombro, a la zona de la unión ureterovesical ipsolateral. El uréter se nota por palpación ligera con la punta del dedo índice a medida que su cara palmar se desliza hacia abajo en un arco posterior y lateral desde la posición horaria de las 10:30 por el lado derecho, levemente hacia la punta de un Deaver vaginal, hasta la posición horaria de las 9:00. Con frecuencia se nota que la punta del dedo corre por encima del uréter como un tubo cilíndrico no pulsátil y un poco móvil bastante parecido a un espagueti cocido, al acercarlo al Deaver. Como alternativa, puede notarse un chasquido en el borde de la punta del Deaver o justo por encima de su superficie anterior. Normalmente se nota de 2 o 4 cm de la incisión vaginal. Si no se palpa de esta forma, tal vez pueda notarse entre los dos índices, uno por dentro y otro por fuera de la pared vaginal anterior. Se colocan lo más alto que se pueda y se bajan suave y lentamente encontrándose con frecuencia al uréter en su camino.(tomado de Young SB, Kambiss SK. Anterior wall support defects. En: Bent AE, Cundiff GW, Swift SE, editores. Ostergard's Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction. 6th edition. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008; con autorización.) SUSPENSIÓN DE LA BÓVEDA VAGINAL Sea cual sea el método elegido para suspender la bóveda vaginal tras una histerectomía, esto quizá sea menos importante que realizar algún procedimiento definitivo de culdoplastia. El ápex vaginal, preferiblemente los ápices anterior y posterior, deben fijarse con una sutura de reabsorción lenta o permanente a un componente intacto del complejo de tejido conectivo uterosacro-cardinal. Como puede haber roturas del tejido conectivo en los extremos vaginales más distales de la condensación del LUS como parte de la causa del prolapso, parece lógico utilizar las partes más craneales de estas estructuras para suspender el manguito vaginal. Culdoplastia de McCall (Nueva Orleans) La suspensión del ápex vaginal de los LUS fue publicada por vez primera en 1927 por Miller. 6 McCall 7 describió su técnica de culdoplastia en 1957 en Nueva Orleans. Suturaba el manguito vaginal a los remanentes de LUS tras la histerectomía vaginal, con la intención de conservar el soporte normal del ápex vaginal. Esta técnica fue modificada en las décadas siguientes en la

6 570 Young Mayo Clinic y en otros lugares, y ahora tiene muchas variantes. Las modificaciones de la culdoplastia de McCall están dirigidas a mantener fisiológicamente la longitud y el eje de la vagina y a cerrar el fondo de saco. Se cose con suturas de reabsorción lenta o permanentes el LUS distal al ápex vaginal posterior y al peritoneo. Una sola sutura fija tanto los LUS como los ápices vaginales posteriores, cruzando el peritoneo posterior entre los ligamentos y obliterando el fondo de saco posterior en el proceso. Se puede escindir una cuña de ápex de la pared vaginal medioposterior si es redundante. Se pueden colocar dos o más suturas de McCall «internamente» intraperitoneal y a través de la parte «interna» de los ápices vaginales.de forma parecida se coloca otro «punto externo de McCall», pero se saca a través de todo el espesor de la piel de la vagina hasta la luz apical a ambos lados. Suspensión uterosacra alta Aunque la culdoplastia de McCall es eficaz para mantener la longitud y el eje apical, 8,9 no es conocida por ser una intervención reconstructiva terapéutica definitiva del descenso uterino acompañado de prolapso de la bóveda vaginal o de este con enterocele tras una histerectomía. La suspensión uterosacra alta es una técnica tan excelente que suele utilizarse tanto de forma terapéutica, para el prolapso de la bóveda vaginal-enterocele tras la histerectomía, como de forma profiláctica, para suspender el ápex inmediatamente después de la histerectomía vaginal. Aplicando una suave tracción sobre el pedículo del LUS fijado en dirección contraria 1801,se puede palpar la porción intermedia del LUS, que normalmente transcurre 1,5 cm medial y posterior a la espina isquiática ipsolateral. Se elige el tercio medio del LUS como punto de fijación porque se ha demostrado que es más fuerte y está más lejos del uréter que el tercio distal (vaginal). 10,11 Se puede palpar la separación entre esta porción intermedia del LUS y tanto la parte lateral del recto como el uréter ipsolateral. Se puede colocar una pinza larga de Allis en el extremo distal del LUS para estabilizarlo y ayudar a suturar. Con la paciente en posición de Trendelenburg moderada y la vejiga vacía, se aparta el paquete intestinal con un paquete peritoneal húmedo de 2,54 cm y se obtiene una visualización excelente usando un iluminador quirúrgico colocado en un retractor de Deaver por delante y un retractor de Miyazaki con iluminación por detrás. El Deaver separa el paquete y la vejiga al mismo tiempo que el Miyazaki protege el recto. Se puede usar de forma opcional una linterna de cabeza para iluminar más aún la pelvis. Usamos un PDS de 0/0 y un Prolene de 0/0 en una aguja CT-2 sujeta con un portaagujas Nolan de 35,56 cm, cosiendo de anterior hacia posterior, pasado a través de la porción intermedia del LUS y no rodeándolo, y rescatamos la aguja con otro portaagujas largo y recto. Se pasa la sutura de anterior a posterior en cada lado. Se retira el paquete y los retractores iluminados. Se puede escindir cualquier resto de peritoneo posterior o de la bolsa del enterocele. De forma parecida, si el manguito vaginal posterior es redundante, se puede extirpar una cuña con el cauterio sin comprometer de forma significativa la longitud de la vagina. Se cosen los ocho extremos de estas cuatro suturas, un PDS y un Prolene de cada, a los manguitos posterior y anterior derecho e izquierdo. El PDS se cose desde dentro de la incisión hacia la luz de la vagina y otra vez hacia dentro, pasando a través de todo el espesor de la pared vaginal. Las suturas de Prolene se cosen de forma que se pueda cerrar la capa fibromuscular de la vagina y se respete la luz, también de dentro hacia dentro. La adición de una aguja libre de Mayo de calibre 5 en el brazo de la sutura simplifica esta maniobra. Estas cuatro suturas pueden entonces fijarse, para anudarlas tras completar la colporrafia anterior. Las tiras de Velcro que se incluyen en los paños de laparoscopia, que utilizamos en la cirugía vaginal, se adhieren a cada lado del retractor Lone Star. Las suturas de suspensión se quedarán derechas en las tiras de Velcro, evitando que se enreden.

7 Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos 571 Justo antes de anudar las suturas de suspensión es útil vaciar la vejiga, poner a la paciente en posición de Trendelenburg ligero y mojar los guantes. Anudamos primero las suturas de suspensión de Prolene, ya que el nudo corre más fácilmente y es menos fácil de atrapar. Luego se anudan las suturas de PDS. Si se ha colocado una malla libre en el compartimento anterior, por ejemplo, al reparar un cistocele recurrente, se pueden pasar las suturas de suspensión de PDS a través de la parte apical de la malla antes de anudarlas. Las suturas pueden fijarse y no cortarse. La cistoscopia con índigo carmín (una ampolla por vía intravenosa [i.v.]) demostrará un flujo de líquido azul saliendo de ambos orificios ureterales si están permeables. Si uno o los dos uréteres no expulsan orina teñida, hay que retirar las suturas por partes, incluyendo la colporrafia anterior y la suspensión de la bóveda, hasta que aparezca el colorante. A veces está indicado colocar una endoprótesis ureteral. Luego exploramos el manguito para ver si hace falta cerrarlo más entre las suturas de suspensión. Si fuese así, el corte de todas las suturas de suspensión menos las dos laterales y aplicar tracción en ellas mejorará la accesibilidad del manguito para su cierre. CISTOSCOPIA CON COLORANTE Hay que observar detenidamente la vejiga durante cualquier operación para tratar la incontinencia o procedimiento reconstructivo del ápex vaginal anterior y/o posterior. Un cistoscopio de 701 o301 será suficiente para observar la anatomía interna y la función del trígono, los orificios ureterales y el resto de la mucosa vesical. El índigo carmín i.v. (5 ml) puede tardar de 3 a 15 min en aparecer por los uréteres, a modo de proyectil. Ibeanu et al. 12 demostraron que no hace falta que el colorante índigo carmín salga a modo de proyectil de los uréteres para saber que funcionan. Reparación del enterocele El problema del prolapso de la bóveda vaginal y el enterocele tras la histerectomía puede tratarse por vía abdominal con una sacrocolpopexia o por vía vaginal reparando el enterocele y suspendiendo la bóveda. Aquí comentaremos el abordaje vaginal. Podemos abordar un prolapso de la bóveda vaginal con enterocele tras una histerectomía ya sea apicalmente, con una incisión elíptica alrededor del manguito, o mediante el abordaje de Nichols: transperineal, disecando con una tijera curva de Mayo la superficie posterior de la piel de la vagina y separándola del tejido conectivo subyacente y de las cicatrices obstétricas antiguas, avanzando cranealmente para acceder al espacio rectovaginal. Sea cual sea el abordaje elegido, la disección de la parte superior del espacio rectovaginal revelará la posible bolsa del enterocele. Un enterocele pequeño o incluso de tamaño mediano, sobre todo en una mujer obesa y con una o más operaciones pélvicas previas, puede ser bastante difícil de distinguir de la pared anterior del recto o de otros tejidos circundantes. La manipulación suave de este posible saco con unas pinzas de disección, mientras se dobla el índice contrario en la ampolla rectal, ayudará a identificarlo. Se confirma el acceso a la bolsa con dos retractores pequeños de Breisky que muestran el intestino. El cuello, o la parte más estrecha de la hernia peritoneal, se visualiza fácilmente. Superficial a él, el perineo redundante del enterocele puede disecarse y extirparse. Si se realiza una buena suspensión alta de la bóveda vaginal de los LUS en este momento, se elevará el manguito vaginal y el cuello peritoneal, y lo cerrará de modo efectivo. Como alternativa, se puede colocar una sutura formal en bolsa de tabaco para cerrar la bolsa de enterocele por su cuello. Antes de que la suspensión alta de la bóveda vaginal del LUS se convirtiera en la intervención reconstructiva de la vagina predominante, las bolsas de enterocele se solían ligar por el cuello, tras identificar, incidir y disecarla, con una sutura de reabsorción lenta o permanente en bolsa de tabaco. Antes de colocar la sutura en bolsa de tabaco, se podían palpar cuidadosamente ambos uréteres. Así el cirujano estaba seguro de evitarlos

8 572 Young durante la colocación de la sutura en bolsa de tabaco. En una sutura en bolsa de tabaco, se dan de 8 a 10 puntos a través del peritoneo y el retináculo subperitoneal todos en la misma zona, terminando con el último punto muy cerca del primero. Se fijan los extremos. Si se ha realizado una suspensión uterosacra, estas suturas de culdoplastia se anudarían antes de atar la bolsa de tabaco. En este punto, una cistoscopia con colorante demostraría la permeabilidad de los uréteres. Fijación sacroespinosa Hay ciertas ventajas en realizar una fijación del sacroespinoso (FSE) vaginal para el prolapso apical: recupera una vagina funcional con un eje superior normal inclinado horizontalmente (aunque desviado, sobre todo si la FSE es unilateral) que descansa sobre la placa del elevador. 13 Ya que es un procedimiento extraperitoneal, comparado con la sacrocolpopexia abdominal, y que requiere menos tiempo quirúrgico, tiene una menor tasa de íleo postoperatorio, obstrucción intestinal, dolor de la incisión y otros riesgos quirúrgicos transabdominales. Un inconveniente de la FSE es la tasa de un 23% de prolapso postoperatorio del compartimento anterior. Al realizar la FSE, recomendamos colocar las suturas en el ligamento sacroespinoso (LSE) bajo visualización directa en vez de hacerlo por palpación. Tras completar la histerectomía, si está indicada, practicamos una incisión en V en el periné. La piel y la pared vaginal posterior se disecan del cuerpo perineal hasta acceder al espacio rectovaginal avascular. Tras hacer incisiones paralelas apareadas en dirección craneal en la pared posterior, se extirpa el segmento redundante. En este momento abrimos, movilizamos, resecamos y luego cerramos cualquier bolsa de enterocele. Este procedimiento puede realizarse unilateral o bilateralmente; describiremos una FSE derecha. El pilar derecho del recto separa el espacio rectovaginal del espacio pararrectal derecho y tiene dos capas de tejido areolar condensado. El LSE se sitúa en profundidad dentro del músculo coccígeo, que cruza el espacio pararrectal desde la espina isquiática hasta el sacro. Exponer con facilidad el complejo de músculo coccígeo-lse depende de cómo sea de grueso el pilar del recto y de si está fusionado o existen como dos capas diferenciadas. El pilar derecho del recto se perfora 1,5 dedos posteromedial a la espina isquiática. Si el pilar es débil o fino, puede perforarse fácilmente con la punta de un dedo; en caso contrario, usaremos la punta de unas tijeras o unas pinzas de amígdalas. Insertamos el dedo medio e índice a través de una «ventana» en el pilar del recto, entrando en el espacio pararrectal derecho. La punta medial del dedo medio debe tocar la superficie medial de la espina isquiática. La exposición se logra con un retractor de Breisky o de Nichols anterior y otro medial. Se puede obtener una mejor visualización y más espacio para suturar con una luz Vital Vue de succión/irrigación lateral. Para pasar la sutura se puede usar un dispositivo Capio transvaginal para capturar las suturas, un portaagujas de Nolan o cualquier otro pesado, un gancho portador de ligaduras de Miya, un portador de ligaduras de Deschamps o unas suturas perforantes de Shutt. Independientemente del instrumento utilizado, pasamos las suturas a través y no alrededor del ligamento, 2 dedos medial a la espina isquiática, para evitar los vasos glúteos posteriores, el nervio ciático lateral y el paquete neurovascular pudendo. Usando el gancho de Miya se pueden pasar dos suturas al mismo tiempo. Se recomienda una reabsorbible y otra no reabsorbible. Tras pasar las suturas a través del LSE, las atrapamos con un gancho de nervio y cortamos el asa por el centro, emparejando cada extremo con su respectiva sutura libre. Un método de atraer una vagina más blanda y móvil a la superficie del músculo coccígeo y al ligamento es el «punto de polea». Cosemos los extremos anteriores de las suturas a la superficie inferior del ápex posterior de la vagina. El extremo de la sutura vaginal se anuda a sí mismo, haciendo del ápex posterior un punto fijo. El extremo posterior del punto sacroespinoso se deja libre. Entonces empezamos a cerrar la parte superior de la piel posterior de la

9 Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos 573 vagina, cerrando los 5,08 cm superiores. Aplicando una tracción sobre el extremo posterior de la sutura, tiramos del ápex vaginal directamente hacia el músculo coccígeo y al LSE y usamos un nudo plano para fijarlo en posición. Con un sencillo nudo plano, el segundo punto «de seguridad» se puede anudar fácilmente. Luego se completan la colporrafia posterior y la perineorrafia, si están indicadas. Entonces puede empaquetarse ligeramente la vagina con gasa durante 24 h. COLPORRAFIA ANTERIOR Incisión La pared anterior se levanta con unas pinzas de Allis en la línea media en cualquier punto donde se pueda sujetar sin causar ningún traumatismo. Se practica la infiltración intracutánea con bupivacaína al 0,5%/adrenalina al 1: , usando una aguja de 30 G hasta que la zona periincisional palidezca por completo. Se incide la pared anterior desde el ápex a 1 cm del meato uretral y proximal al ápex. Si se va a colocar un cabestrillo (sling) medio ureteral, la incisión debe detenerse 1 cm proximal al pliegue uretrovesical. Si se realiza una colporrafia anterior junto con la histerectomía vaginal, tras la incisión cervicovaginal circunferencial puede realizarse una incisión anterior en la línea media de espesor completo entre dos pinzas de Allis a medio camino del meato uretral. La disección proximal (ya sea de espesor parcial o completo, fig. 3) en este punto demuestra la anatomía local para facilitar el acceso seguro al fondo de saco anterior. Tras la histerectomía y la culdoplastia, se vuelve a la incisión anterior. Si no se realiza la histerectomía, se usa la misma incisión de espesor completo vertical en la línea media con la tijera curva de Mayo para entrar al espacio vesicovaginal (EVV) y se extiende desde el ápex por delante hasta 1 cm antes del meato uretral, sujetando y avanzando con las dos pinzas de Allis a lo largo del borde del corte. Al retraer los bordes de la piel con ganchos de soporte Lone Star azules se mejora la exposición. Disección Una vez en el EVV con una exposición y una iluminación excelentes, el siguiente paso es la disección. Se puede realizar eficazmente a dos profundidades posibles (v. fig. 3). La vejiga puede disecarse desde la pared vaginal anterior a espesor completo, progresando y permaneciendo en el EVV. Este es el equivalente anterior de la disección para colporrafia posterior de Goff. 14 Como alternativa, la disección desde el EVV puede dividir la pared vaginal anterior entre el epitelio y la capa muscular adventicia, como se realiza posteriormente en la modificación de espesor parcial de Bullard (la de elección para este autor). 14 Esta técnica deja una capa fibromuscular/adventicia vaginal definida entre la vejiga y el epitelio vaginal para la reparación por separado. Este plano de disección, si se sigue en dirección lateral, justo debajo de las ramas isquiopubianas, llega hasta el espacio paravesical retropúbico para la reparación vaginal paravaginal (RVPV). Se recomienda realizar la disección cortante todo el tiempo, ya se realice la disección de espesor parcial o completo. Una o dos pinzas de Allis sujetan el borde de la piel vaginal por encima (distal a) la línea de disección. La mano no dominante del cirujano sujeta la(s) pinza(s) con el dedo índice por la parte externa de la vagina que se corresponda con la que se está disecando por dentro. La mano dominante sujeta unas tijeras curvas de Mayo y ese dedo índice las estabiliza. En sentido estricto, el dedo índice de fuera comunica los datos a su homólogo de dentro sobre la profundidad de la disección. Existen muchas características técnicas que sólo pueden intercambiarse de forma adecuada en el quirófano. En general, nos parece mejor mantener las tijeras paralelas y cerca de la curva de la pared vaginal interna, a medida que se corta y se empuja usando muy poco la disección roma, aplicando tracción y contratracción, intentando agrandar (avanzar) un posible plano. La tracción sobre cualquier

10 574 Young ESPESOR PARCIAL 2. E-P 3. E-P 1. A M E B ESPESOR COMPLETO 2. E-C 3. E-C Figura 3. Dos planos de la disección/reparación anterior. 1. Capas de la pared vaginal anterior y de la vejiga en un corte transversal esquemático; desde la luz vaginal hacia la luz de la vejiga (B) del modo siguiente: E, epitelio vaginal; M, muscular vaginal; A, adventicia vaginal que sale por la adventicia de la vejiga, muscular de la vejiga, mucosa de la vejiga. La línea continua representa la incisión vaginal de espesor completo (E-C) hacia dentro del espacio vesicovaginal, mientras que la línea de puntos muestra la continuación de la incisión hacia el ápex. 2. E-C. En la disección anterior de espesor parcial (E-P) o de Bullard, se diseca un plano cortando entre el E y la M, cuyos límites anteroposteriores (A/P) y laterales se determinan de forma individual. Una gran vejiga prolapsada puede invertirse con una bolsa de tabaco de poliglactina de 3/0 y superponerse con una o dos más líneas de sutura continua o discontinua en la serosa de la vejiga. La fuerza de la reparación procede de la sutura continua de la M con polidioxanona de 2/0. Se recorta el E redundante por la zona medial (x). 3. E-P. Cierre del E con poliglactina continua de 2/0. 2. E-C. El plano de disección en esta disección de Goff de E-C se encuentra entre la A vaginal y la A vesical (compartida por ambos órganos). Como en 2. E-P, se superpone la vejiga prolapsada. Se escinde la vagina medial de E-C (x). 3. E-C. La fuerza de la reparación procede de las suturas discontinuas de E- C con polidioxanona de 2/0. (Tomado de Young SB, Kambiss SK. Anterior wall support defects. In: Bent AE, Cundiff GW, Swift SE, editors. Ostergard's Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction. 6th edition. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008; con autorización.) tejido que se esté disecando de la vagina (muscular de la vagina o vejiga) hacia el lado contralateral revela pequeños puntos de anclaje vaginal que se pueden escindir. El asistente utiliza unas pinzas atraumáticas de tipo ruso para aportar una contratracción suave, dejando así a la vista el lugar de unión exacto de tejido conectivo o piel para efectuar la incisión. La contratracción sobre el tejido conectivo anclado suele crear un aspecto triangulado, con la punta estrecha unida a la piel vaginal de dentro que hay que cortar. Inmediatamente después de establecer un plano definitivo (blanco, hipovascular, satinado), se inserta la punta del dedo índice dominante flexionado en ese plano, hasta el punto en que el plano termina y la punta del dedo se extiende contra la superficie inferior de la vagina. Esto profundiza y agranda el plano de disección. Este acto se contrapone completamente a envolver el dedo índice con una esponja Ray-tec y con un plano abierto, o peor aún, sin él, tirar directamente de la muscular de la vagina o de la vejiga separándolas del epitelio; dicho acto de disección roma directa debe evitarse. La disección puede terminarse a medio camino en la zona de la rama isquiopubiana o llevarse lateralmente por parte de la rama o por toda ella. Preferimos llevar la disección cortante lateralmente hasta la altura del aspecto lateral de la rama isquiopubiana, apical al fondo de saco o manguito anterior, y distal al tejido conectivo periuretral. El límite distal de la disección con

11 Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos 575 frecuencia debe modificarse si se va a realizar un procedimiento antiincontinencia de forma simultánea. De forma similar, tal vez no se quiera alterar la bóveda anterior que tenga un buen soporte. Al menos teóricamente, al realizar la reparación central, sobre todo apical, se podría obviar un defecto paravaginal. Se podría considerar que la colporrafia anterior agrava un defecto lateral existente. Podría ser este uno de los posibles factores responsables de la elevada tasa de recurrencia (29%) en la cirugía del POP? 15 Existe, por tanto, un imperativo ético y clínico de llegar al punto o a los puntos del defecto de la pared anterior en la exploración clínica y en la EBA «justo la primera vez». Puede aparecer un sangrado venoso en cualquier momento de la disección del compartimento anterior, pero puede ser más problemático si es lateral a la unión uretrovesical. Los vasos menores de la incisión o de la disección más apical pueden controlarse completamente con el cauterio o con las pinzas/hemostato y el cauterio. Sin embargo, los senos venosos parauretrales más grandes, sobre todo los próximos a la parte anterior de la rama pubiana inferior, precisan más atención. Las suturas en forma de ocho pueden rodear de forma eficaz estos complejos de baja presión y los nudos se deshacen suavemente. Utilizamos poliglactina de 2/0 o una aguja UR-6 (urológica de 5/8 de círculo) en un portaagujas de Heaney en este ajustado espacio para rodear el seno que sangra al tiempo que se acorta toda la curva del hueso. La presión directa con varias esponjas Ray-tec durante 2 a 5 min puede detener el sangrado. Si esto no funciona, una técnica muy eficaz es colocar bandas triangulares de Gelfoam-100 cerca de la punta primero con una pinza sin dientes en el «ángulo que sangra» entre la rama, el hueso púbico y la vejiga, y casi siempre funciona. Reparación Independientemente de la profundidad de la disección y de la reparación a realizar, la exposición en el EVV permite el plegamiento y la superposición óptima de una gran vejiga prolapsada y su adventicia. Esto reduce la amplitud del EVV, pero aporta poca fuerza a la reparación. Primero puede plegarse con una sutura en bolsa de tabaco u otro tipo de sutura continua con poliglactina de 2/0 o ácido poliglicólico, y luego se superpone con una segunda o a veces con una tercera capa continua o discontinua con el mismo material. La fuerza de la reparación proviene de la siguiente capa. En la reparación de espesor completo de Goff, se escinde la pared vaginal medial debilitada y distendida en exceso. Luego, la fuerza de la reparación proviene de suturar la superficie inferior de la pared vaginal anterior más lateral de espesor completo donde se ha dejado tejido muscular y de la adventicia conectado al epitelio. Usando la técnica de espesor parcial de Bullard, la capa muscular-adventicia vaginal disecada por encima de la vejiga se explora cuidadosamente. Por lo general, se observa un tejido pobre y desgarros específicos debidos a la fisiopatología o a la disección, y se desarrollan estrategias para corregirlo. Los desgarros individuales en un punto concreto se reparan con sutura discontinua de polidioxanona de 2/0. Se puede juntar toda la capa disecada y reforzarla en la línea media usando una o dos capas de polidioxanona de 2/0 continuas o discontinuas. Se puede recortar la piel redundante y los bordes del epitelio vaginal se unen con una sutura continua de poliglactina de 2/0. REPARACIÓN PARAVAGINAL George White publicó en y Cullen Richardson et al. en establecieron que un aspecto principal del soporte vaginal consiste en los anclajes laterales de tejido conectivo de los surcos laterales de la pared vaginal anterior al arco tendinoso de la fascia de la pelvis (ATFP). Las interrupciones de estos anclajes pueden corregirse con unas elevadas tasas de éxito usando la reparación paravaginal, ya sea por un abordaje vía vaginal, 18,19 abdominal 20,21 o laparoscópica. 22,23

12 576 Young REPARACIÓN VAGINAL PARAVAGINAL La RVPV utiliza suturas permanentes alrededor del ATFP, bajo observación directa del espacio retropúbico/paravesical, disecando directamente el EVV. Es muy importante lograr una exposición e iluminación óptimas, así como utilizar un retractor Lone Star con ganchos amarillos y azules, un paño de laparoscopia con dos tiras de Velcro en la parte medial de los muslos, la vejiga sondada, el recto vacío y un espéculo pesado. Otros instrumentos de iluminación que utilizamos son el Vital Vue Gyn-tip y el retractor iluminado de Miyazaki. El límite anterior de la disección de la colporrafia anterior, la rama isquiopubiana, es el comienzo de la disección paravaginal. Primero se palpa la espina isquiática lateralmente bajo el borde apical de la rama. Naturalmente, su cara anterior se nota distinta de como suele notarse desde una perspectiva posterior. Pasando el dedo índice dominante medial, anterior y craneal, el cirujano llega al hueso púbico inferolateral. No está tan bien definido como la cara anterior de la espina, y se nota como una esquina escarpada. Estos dos puntos son muy importantes porque marcan los límites del arco tendinoso lineal al que volveremos a anclar el surco anterior lateral de la vagina. A 1 o 2 cm anterior a la espina, ligeramente lateral, la presión perpendicular sobre una tijera curva de Mayo cerrada, justo debajo de la rama y por encima de la cara palmar de la punta del dedo índice no dominante se abre muy suavemente una pequeña ventana al espacio retropúbico (ERP). Esta ventana se agranda mínimamente disecando con cuidado con la tijera y con la punta del dedo, antes de colocar suavemente unos retractores de Breisky o Deaver de tamaños progresivamente mayores por delante y un retractor iluminado de Miyazaki medialmente todo ello deliberadamente justo dentro de la ventana. Para comprobar que la disección está correctamente en el ERP, se procede a la demostración de la pared lateral de la pelvis, de la grasa retropúbica y del paquete graso neurovascular cilíndrico del obturador, que desciende por el extremo de la zona expuesta. Se prepara el ATFP para suturarlo apartando cuidadosamente la vejiga en sentido medial con el retractor iluminado de Miya y el uréter y la pared abdominal anterior hacia delante con un Deaver (preferiblemente envuelto en un Lite- Mat). Se puede colocar un Breisky posterior de forma opcional. Se intenta obtener la máxima exposición antes de colocar las suturas del arco. No obstante, hay que ser sumamente precavido al mover hacia delante las puntas del retractor. Si las puntas del retractor largo se ajustan hacia delante, sin que el cirujano las visualice directamente, existe un riesgo elevado de dañar las grandes venas. Los anclajes paravaginales dañados dan lugar a un ATFP muy variable a la palpación y a la visualización. Al palpar entre los dos límites que acotan el arco se observará si está presente o si se ha desagarrado de la pared lateral. En este último caso, lo suturamos del mismo modo que si estuviese presente. La línea (arco) que está o que estaba entre las dos prominencias óseas funciona como una serie de puntos separados 1 cm entre sí. Cada punto marca el centro de un círculo alrededor del cual se cose una sutura permanente de 0/0, de un diámetro de 2 cm, que se pasa perpendicular al ATFP. El pase de la aguja de tipo CT-1 puede comenzar con una curva de 901 de 1 cm a cada lado del obturador interno o del elevador del ano, dando la vuelta ampliamente por el arco verdadero o intuido y volviendo 901 ampliamente para incluir un pase de 1 cm a través del otro músculo. Comenzamos suturando 1,5 cm anterior a la espina (fig. 4)y subimos en tramos de 1 cm hacia el hueso púbico con cada punto sucesivo de la RVPV. Se colocan de cuatro a seis suturas a cada lado de un defecto paravaginal bilateral completo. Utilizamos un portaagujas de Nolan y otro largo recto para recuperar la aguja. Como alternativa, algunos prefieren el dispositivo de Capio para capturar suturas. Una tracción leve en el sentido opuesto sobre la sutura del arco debe dar la sensación de un cierre seguro. Cualquier duda obliga a hacer un segundo pase ligeramente más profundo mientras se aplica una tracción ligera sobre la primera sutura. Las suturas del ATFP se colocan paralelas a las tiras de Velcro. Antes de coser las suturas del arco a la vagina y la vejiga, realizamos el plegamiento anterior de la muscular y otros procedimientos del compartimento anterior que estén indicados.

13 Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos 577 Figura 4. Reparación vaginal paravaginal: primera sutura. A, arco tendinoso de la fascia de la pelvis (ATFP); B, músculo obturador interno; C, músculo elevador del ano; D, paquete neurovascular del obturador; E, grasa retropúbica. (Tomado de Young SB, Kambiss SK. Anterior wall support defects. In: Bent AE, Cundiff GW, Swift SE, editors. Ostergard's Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction. 6th edition. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008; con autorización.) Las suturas del ATFP se cosen ahora a las capas de tejido conectivo de la vejiga y de la vagina por planos. Para cada uno de estos dos puntos, nos colocamos a medio camino entre la rama y la línea media. Si se cose la vagina y la vejiga al ATFP en puntos demasiado laterales, se produce una elevación inadecuada. Si se eligen puntos demasiado mediales, se produce una elevación anterolateral excesiva de una vagina que no puede cerrarse. Pero si se cose y se anuda en los puntos medios, se origina una considerable elevación anterolateral y un cierre de la piel sin tensión. Cualquier exceso de epitelio se recorta y la vagina se cierra con una sutura continua de ácido poliglicólico o poliglactina de 2/0. REPARACIÓN DE DEFECTOS TRANSVERSOS Tras la histerectomía vaginal, la pared vaginal anterior es más corta que la posterior debido a la escisión del cuello del útero. El soporte de tejido conectivo de la vagina anterior proximal también estará debilitado si existe un defecto transverso (DT). Esto deja una gran brecha apical anterior y una zona mayor aún sin capa muscular-adventicia. La reparación del DT (RDT) se realiza como parte de la culdoplastia. Al sostener el ápex y orientar la bóveda más horizontal sobre la placa del elevador con la suspensión alta (o profunda) de la bóveda vaginal del LUS, hay que recordar que es importante elevar tanto la bóveda anterior como la posterior. También es importante reparar un DT y una brecha cervical para sujetar la pared anterior proximal. Hay muchas técnicas para conseguir esto. 24,25 Es adecuado incluir la piel apical anterior en la suspensión alta de la bóveda vaginal del LUS para cerrar la brecha cervical y reparar el DT?

14 578 Young No dejamos con frecuencia una brecha apical anterior importante en las mujeres que padecen un DT? La técnica siguiente es un método posible para reparar un DT, cerrar la brecha cervical y ayudar a suspender el ápex anterior. Una o dos suturas de polidiaxonona o polipropileno de 0/0 sujetan, cierran y elevan los ápices laterales anterior y posterior al ligamento cardinal medio bilateralmente, mientras que una sutura en la línea media conecta los ápices anterior y posterior al lado derecho e izquierdo (fig. 5). Durante una histerectomía vaginal preliminar, hay que tomar el pedículo del ligamento cardinal de forma similar a cuando se preparan los LUS en la suspensión alta de la bóveda vaginal del LUS. Básicamente, esto significa que hay que palpar y preparar el pedículo de modo que el del ligamento cardinal esté libre de vasos, y así maximizar su valor como soporte. Tras completar la reparación anterior, se usa una sutura continua para cerrar la pared anterior. Se anuda dejando una abertura de 2 cm en la línea media del ápex. La sutura de la RDT recoge la capa fibromuscular y la superficie inferior del ápex lateral anterior derecho. Entonces se pasa la sutura a través del ligamento cardinal de arriba abajo, 2 cm proximal a la ligadura. A continuación, se cose de forma parecida al ápex lateral posterior derecho. Tras dar el punto de la RDT contralateral, la sutura de la línea media logra el cierre de los ápices anterior y posterior de ambos lados. Si se ha extirpado una cuña apical posterior, esto debe considerarse. La suspensión alta de la bóveda vaginal del LUS, con o sin escisión en cuña, podría haberse realizado ya y completar el cierre de la cuña. Esto no debe comprometer Figura 5. Reparación de defecto transverso. (RDT). El primer punto de la RDT comienza por delante. Se coloca a 1 o 2 cm de cada ápex lateral: a 1 cm del borde del corte, comenzando por dentro. Después se da un punto de seguridad, al menos a 2 cm por encima del borde del corte del pedículo del ligamento cardinal. El punto apical anterior lateral se repite como imagen especular en el ápex lateral posterior, terminando dentro, enfrente del punto de entrada de la sutura anterior. Antes de los puntos anterior y cardinal, se puede volver a palpar el uréter. Tas colocar una sutura a cada lado, se realiza una sutura central a 1 cm de la línea media y del borde de corte, asegurando los ápices anterior y posterior. La simulación del anudado cruzando los tres puntos de la RDT indicará si hay necesidad de una segunda sutura lateral a uno o ambos lados. (Tomado de Young SB, Kambiss SK. Anterior wall support defects. En: Bent AE, Cundiff GW, Swift SE, editores. Ostergard's Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction. 6th edition. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008; con autorización.)

15 Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos 579 la exposición de la RDT y facilitará el lugar elegido para la sutura apical posterior. Incluso en ausencia de un DT, estas tres suturas ayudan a sujetar el ápex y cierran la brecha apical anterior que deja la escisión cervical. Una vez satisfechos con todo el trabajo de soporte y anterior, las suturas se anudan y se sujetan para facilitar su retirada en caso de que la cistoscopia revelase un problema ureteral. Es importante realizar una valoración intravesical minuciosa en busca de suturas y de la permeabilidad ureteral con índigo carmín i.v. después de cualquier operación importante anterior y/o apical. Si no se ve salir el colorante azul proyectado de uno o los dos orificios ureterales, es obligatorio investigar. Que nosotros sepamos, esta es una nueva variante para el soporte apical anterior y la RDT. No hemos hallado estudios de ningún tipo que describan esta técnica ni que cuantifiquen sus resultados en la literatura médica desde PLEGAMIENTO DEL LIGAMENTO PUBOURETRAL Al realizar una colporrafia anterior, qué debe hacer el cirujano cuando la paciente se queja de incontinencia urinaria de esfuerzo y se demuestra una hipermovilidad uretral (HMU) pero no se observa incontinencia de esfuerzo urodinámico a la exploración urodinámica? Se puede repetir la prueba del esfuerzo con la tos. Si sigue siendo negativa, nos podemos sentir forzados a realizar un procedimiento antiincontinencia definitivo. Esta es una buena oportunidad para realizar el plegamiento del ligamento pubouretral (PULP, del inglés pubourethral ligament plication) con sutura única, que reducirá la HMU y puede eliminar la incontinencia urinaria de esfuerzo. Tras una disección vaginal anterior, se realiza el plegamiento. Se fijan firmemente las condensaciones de tejido conectivo pélvico entre la uretra proximal y el hueso púbico con pinzas de Allis de tamaño cada vez mayor anterolaterales a 451. Con una sola sutura de reabsorción lenta de ida y vuelta alrededor de ambas pinzas de Allis, se pliega este tejido conectivo pubouretral creando una faja suburetral proximal. Los puntos laterales son profundos, y los puntos mediales, superficiales. Se puede realizar un procedimiento reconstructivo de la línea media, paravaginal o cualquier otro que esté indicado. Entonces se extirpa la piel vaginal sobrante y se cierra la pared anterior con una sutura continua de poliglactina o ácido poliglicólico de 2/0. No consideramos que este sea un procedimiento antiincontinencia; más bien estabiliza la uretra. COLPORRAFIA POSTERIOR Antes de la operación, hay que conocer claramente el alcance de las molestias que producen los síntomas del rectocele referidos por la paciente, la medida y el grado de cuantificación del prolapso de los órganos pélvicos (C-POP) en el compartimento posterior y, si es posible, el deseo de la paciente de mantener en el futuro la función coital. Una exploración rectal cuidadosa, con dos retractores de Breisky separando suavemente las paredes vaginales de la vagina, antes de completar las partes anterior, apical y/o de incontinencia de la operación demostrará el tamaño, el alcance y, a menudo, la causa del rectocele. La descripción quirúrgica siguiente es una modificación de la colporrafia posterior de tipo Bullard con dos incisiones y disección transversa. 14 Se sujetan los remanentes de himen en las posiciones horarias de las 4 a 5 y de las 7 a 8 con unas pinzas de Glassman o de Allis, de forma que al cruzarlos el introito admita tres dedos húmedos sin tensión. Se marca la incisión de la piel perineal entre las dos pinzas en forma de «V» cuando el periné sólo tenga una deficiencia ligera y la salida de la vagina levemente relajada. Se marca una incisión en «U», extirpando más piel perineal, cuando ha habido un daño mayor en la salida del periné. La línea de incisión puede infiltrarse con anestésico local y vasoconstrictor. Nosotros utilizamos bupivacaína al 0,5% con adrenalina a 1: en una jeringa de control con una aguja intracutánea de 30 G. La incisión suele realizarse con una hoja de bisturí de calibre 10; el segundo paso del bisturí se

16 580 Young angula 451 hacia dentro para empezar a disecar el colgajo de piel perineal. Para el resto de la disección posterior, se usa una tijera de Mayo curva (dirigida transversalmente entre la superficie inferior del epitelio perineal superficial y el vaginal posterior) para cortar todas las cicatrices obstétricas antiguas y separar la capa fibromuscular del epitelio. Se sujetan las ramas de la tijera cerradas y se avanza suavemente en sentido transverso en un intento de interponerse entre estas dos capas (fig. 6). En la parte medial de las dos pinzas de tipo Allis colocadas previamente, la incisión perineal se lleva en sentido craneal, por la pared vaginal posterior, creando unas incisiones paralelas pareadas, a no menos de 1 cm medial al surco lateral posterior para dejar un calibre adecuado para mantener relaciones sexuales cómodamente. El colgajo de piel perineal y distal posterior se sujeta con la pinza de Allis, o mejor aún, con una de Krobach. La mano no dominante del cirujano sujeta este instrumento vertical hacia arriba, con el dedo medio empujando ligeramente en el lado de la luz de la piel posterior, en el punto de la disección. Esto facilita la entrada de la punta de la tijera en el plano de espesor parcial (Bullard). Se retira la punta de la tijera insertando sólo su rama inferior, permaneciendo en todo momento transversal (fig. 7). Estando lo más cerca posible del extremo distal del colgajo cutáneo, se juntan las ramas de la tijera, liberando anatómicamente todo el epitelio excepto el superficial. Esta disección se continúa hasta liberar una zona por completo. Entonces se prolongan las dos incisiones posteriores paralelas pareadas más arriba del compartimento posterior. A medida que estas incisiones avanzan, las pinzas de Allis se van moviendo hacia arriba laterales hacia el punto más alejado de las dos incisiones. A medida que progresa la disección transversa y las dos incisiones en sentido craneal, el tejido conectivo suele volverse un poco más suelto y se consigue acceder al espacio rectovaginal teñido de azul. Ahora se pueden dirigir las tijeras cranealmente y abrirlas por completo, Figura 6. La propiocepción bidigital entre el dedo medio no dominante y el dedo índice dominante, y el punto de apoyo de la tijera de disección nos dan una apreciación del grosor adecuado de la piel posterior y, así, la cantidad de presión que debemos aplicar en la punta de las tijeras.

17 Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos 581 TEJIDO CONECTIVO RECTOVAGINAL Figura 7. La rama inferior de la tijera está dentro del tejido conectivo a cortar y la tijera colocada en sentido transverso está elevada distalmente todo lo que se puede, dejando la mayor cantidad de tejido conectivo in situ. mostrando el tejido conectivo rectovaginal dañado (tabique), como se muestra en la figura 8. Se coloca un retractor de autorretención Rigby intravaginal, al tiempo que se flexiona ligeramente el dedo índice dentro del recto, para definir claramente los detalles, las direcciones y los límites de los defectos del tejido conectivo. Para la reparación solemos cerrar todos los defectos concretos y luego realizamos una sutura vertical de plegamiento, logrando el cierre apical del tejido uterosacro o de otro tejido apical fuerte. A medida que avanza el plegamiento, tomamos el mejor tejido conectivo disponible con cada punzada y lo llevamos hacia abajo para anclarlo al cuerpo perineal, restaurando así la continuidad posterior entre los niveles I, II y III de Delancey. Para plegar el tejido conectivo, usamos una sutura de polidiaxonona de 2/0 con una aguja CT-2. La piel vaginal sobrante se retira posteriormente en la disección y se cierra la piel, de nuevo desde el tejido conectivo apical hacia el cuerpo perineal, con una sutura continua de poliglactina de 2/0. Cuando se ha completado la colporrafia posterior y el periné sigue abierto, a la espera de la reconstrucción, consideramos los antecedentes, sobre todo los referidos a los síntomas de disfunción sexual: holgura, falta de sensación coital, incapacidad para mantener a la pareja en la vagina; o como alternativa un estado acoital secundario al motivo que sea y muy importante, el deseo de mantener la actividad coital en el futuro. Se puede realizar una colporrafia posterior y una perineorrafia de un modo un poco más invasivo, dejando un conducto vaginal y un introito ligeramente estrechado y un periné largo y grueso. Esto probablemente daría lugar a un menor riesgo de recurrencia del POP, dificultando o imposibilitando el futuro coito. Pensamos que una mujer de mediana edad o anciana totalmente competente, que ya no sea coitalmente activa, debe tener derecho a decidir de forma permanente sobre su futuro coital, si ella así lo desea. Este resultado se alcanzaría sin utilizar procedimientos obliterantes (tema cubierto por Wheeler en otro artículo de este número).

18 582 Young Figura 8. La entrada al espacio retrovaginal se confirma dirigiendo las puntas de las tijeras en sentido craneal y apuntando hacia delante. Al abrir las puntas se revela el espacio rectovaginal azulado abierto con el tejido conectivo del tabique rectovaginal por detrás. Para la perineorrafia convencional en una mujer coitalmente activa (o en cualquiera que quiera conservar esa opción) planificamos que la vagina y el introito se acomoden cómodamente a su pareja. Intentamos dejar la vagina desde el remanente del himen hasta el ápex con una forma cilíndrica que admita fácilmente tres dedos. Se dan «puntos romos» de polidiaxonona de 2/0 o 0/0 de forma especular, desde el periné profundo por dentro a la vulva subcutánea por fuera y de vuelta en sentido contrario, trayendo de nuevo los bordes retraídos de la musculatura del cuerpo perineal (músculo bulbocavernoso y perineal transverso) al nuevo cuerpo perineal (fig. 9). El tamaño y el número de estos puntos romos y la aguja utilizada (CT-1, CR o CT-X) determinarán el alcance del agrandamiento perineal, alargando la vagina posterior y controlando la anchura del introito. Utilizamos entre dos y cinco suturas. Se colocan como las manillas de un reloj, fijándolas y anudándolas cuando se han colocado todas. Al cruzar los puntos sin anudar se demuestra su efecto y nos permite determinar si hay que dar puntadas más largas o más cortas y si habría que colocar el siguiente punto romo. No deben anudarse con tensión. Si queda una brecha perineal profunda tras anudar los puntos romos, se puede cerrar con poliglactina de 2/0 discontinua. La piel puede aproximarse con puntos discontinuos subcuticulares de monocryl de 4/0. El abordaje vaginal para reparar el POP es muy eficaz y natural con un buen funcionamiento de los procesos reconstructivos. Gracias al trabajo del Dr. David Nichols y otros que comenzó hace 40 años, así como a la Vaginal Surgeons Society (fundada en 1974, llamada desde hace ya muchos años Society of Gynecologic Surgeons), la disciplina de la cirugía vaginal se ha convertido en el pilar central del tratamiento de las lesiones ginecológicas benignas. A lo largo de los años, el abordaje vaginal ha demostrado ser un método seguro y eficaz para mitigar los efectos incapacitantes de la disfunción del suelo pélvico. Actualmente, nuestros compañeros

19 Cirugía vaginal para el prolapso de los órganos pélvicos 583 Figura 9. Los pases amplios con una aguja larga aseguran y reconstruyen los bordes retraídos de la musculatura perineal. Un cirujano diestro, para maximizar la eficacia del punto del lado izquierdo, debe abrir la muñeca (totalmente pronada). gastroenterólogos y cirujanos generales están empezando a encontrar el «orificio natural» para lograr sus propios objetivos terapéuticos intraabdominales, al tiempo que otorga a sus pacientes las ventajas de evitar una incisión «antinatural». BIBLIOGRAFÍA 1. Ricci JV. The development of gynecologic surgery and instruments. San Francisco(CA): Norman Publishing; Ribeiro SC, Ribeiro RM, Santos NC, et al. A randomized study of total abdominal, vaginal and laparoscopic hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet 2003;83: Barber MD, Cundiff GW, Weidner AC, et al. Accuracy of clinical assessment of paravaginal defects in women with anterior vaginal wall prolapse. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(1): Segal JL, Vassallo BJ, Kleeman SD, et al. Paravaginal defects: prevalence and accuracy of preoperative detection. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15(6): Hofmeister FJ. Cinefluorography [video]. Marquette University Medical School, Milwaukee Hospital, Milwaukee County Hospital, Minnesota. 6. Miller NF. A new method of correcting complete eversion of the vagina: with or without complete prolapse; report of two cases. Surg Gynecol Obstet 1927;44: McCall ML. Posterior culdeplasty: surgical correction of enterocele during vaginal hysterectomy; a preliminary report. Obstet Gynecol 1957;10: Montella JM, Morrill MY. Effectiveness of the McCall culdeplasy in maintaining support after vaginal hysterectomy. Int Urogynecol J 2005;16: Chene G, Tardieu AS, Savary D, et al. Anatomical and functional results of McCall cludoplasty in the prevention of enteroceles and vaginal vault prolapse after vaginal hysterectomy. Int Urogynecol J 2008;19: Elkins TE, Hopper JB, Goodfellow K, et al. Initial report of anatomic and clinical comparison of the sacrospinous ligament fixation to the high McCall culdeplasty for vaginal cuff fixation at hysterectomy for uterine prolapse. J Pelvic Surg 1995;1:12 7 [discussion: 383].

20 584 Young 11. Buller JL, Thompson JR, Cundiff GW, et al. Uterosacral ligament: description of anatomic relationships to optimize surgical safety. Obstet Gynecol 2001;97: Ibeanu OA, Chesson RR, Echols KT, et al. Urinary tract injury during hysterectomy based on universal cystoscopy. Obstet Gynecol 2009;113: Young SB, Zylstra S. Managing vaginal vault prolapse with Sacrospinous fixation. Contemp Ob Gyn 1995;40(7): Nichols DH, Randall CL, editors. Vaginal surgery. 3rd edition. Baltimore(MD): Williams & Wilkins; p Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89(4): White GR. Cystocele, a radical cure by suturing lateral sulci of vagina to white line of pelvic fascia. JAMA 1909;21: Richardson AC, Lyons JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 1976;126: Weber AM, Walter MD. Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and techniques of surgical repair. Obstet Gynecol 1997;89: Young SB, Daman JJ, Bony LG. Vaginal paravaginal repair: one-year outcomes. Am J Obstet Gynecol 2001;185: Richardson AC. Paravaginal repair. In: Hurt WG, editor, Urogynecologic surgery, 5-3. Maryland(MD): Ashland Publishers; p Richardson AC, Edmonds PB, Williams NL. Treatment of stress urinary incontinence due to paravaginal fascial defect. Obstet Gynecol 1981;57: Weber AM. New approaches to surgery for urinary incontinence and pelvic organ prolapse from the laparoscopic perspective. Clin Obstet Gynecol 2003;46(1): Miklos JR, Moore RD, Kohli N. Laparoscopic pelvic floor repair. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31(3): Cruikshank SH, Kovac SR. Anterior vaginal wall culdeplasty at vaginal hysterectomy to prevent posthysterectomy anterior vaginal wall prolapse. Am J Obstet Gynecol 1996;174 (6): [discussion: ]. 25. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, et al. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol 2000;183: