Plan Estratégico

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1 Plan Estratégico

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3 WHO/Polio/10.01SP Plan Estratégico

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5 Índice Siglas y abreviaturas...2 Resumen Contexto mundial Principios rectores Principales enseñanzas extraídas Enfoques geográficos Enfoques operacionales comunes Principales indicadores de procesos Objetivos Interrupción de la transmisión del poliovirus salvaje en Asia...17 India...19 Pakistán Afganistán Interrupción de la transmisión del poliovirus salvaje en África Nigeria Países en los que se ha restablecido la transmisión del poliovirus...31 Países en los que se producen importaciones recurrentes de poliovirus Cómo mejorar la vigilancia mundial del poliovirus y las respuestas a los brotes Vigilancia de los poliovirus...41 Actividades de respuesta a los brotes de poliovirus Fortalecimiento de los sistemas de inmunización Principales factores favorables Fortalecimiento de la supervisión de las actividades suplementarias de inmunización por los líderes nacionales y subnacionales Mejoramiento de las comunicaciones y la participación comunitaria Suministro inocuo y garantizado de vacunas orales eficaces contra la poliomielitis Fortalecimiento de la asistencia técnica Intensificación del programa de investigaciones Cómo se logrará suficiente financiamiento a nivel nacional e internacional Asignación de prioridades en las actividades de erradicación Funciones y responsabilidades Seguimiento de los hechos más significativos, rectificaciones durante el proceso y orientaciones estratégicas Ejecución y financiamiento Planificación posterior a la erradicación del poliovirus salvaje...62 Anexo

6 Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis Siglas y abreviaturas CCEP CDC CICR FICR OCDE ODM OMS PAI UE Comité Consultivo sobre la Erradicación de la Poliomielitis Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos Comité Internacional de la Cruz Roja Federación internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos Objetivos de Desarrollo del Milenio Organización Mundial de la Salud Programa Ampliado de Inmunización Unión Europea 2 Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis

7 Resumen Alarmada porque la poliomielitis seguía arraigada en los cuatro países que nunca habían podido detener por completo su transmisión 1 y porque un número cada vez mayor de zonas libres de poliomielitis se estaba volviendo a infectar, en mayo del 2008 la Asamblea Mundial de la Salud pidió que se comenzara a aplicar una nueva estrategia para terminar de erradicar la poliomielitis. En consecuencia, el proceso de planificación plurianual de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis se reemplazó con un programa de trabajo anual para el 2009 en el que: se examinaron cuáles eran los principales obstáculos que impedían interrumpir la transmisión de poliovirus salvajes en cada una de las zonas endémicas subsistentes (llevando a cabo una evaluación independiente); 2 se aceleraron el desarrollo y la realización de los ensayos clínicos de cuatro vacunas nuevas o métodos basados en una nueva vacuna, 3 y se evaluaron nuevos métodos para llegar a los niños que no habían sido alcanzados por las campañas de vacunación anteriores debido a un manejo deficiente de las operaciones, la inseguridad u otros factores. El nuevo Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis se basa en el programa de trabajo especial del 2009 e incorpora una gran variedad de enseñanzas extraídas desde que se comenzó a aplicar la Iniciativa. Estas enseñanzas corroboran los nuevos enfoques empleados para lograr cada uno de los principales objetivos del Plan Estratégico: la interrupción de la transmisión de poliovirus salvajes en Asia; la interrupción de la transmisión de poliovirus salvajes en África; el perfeccionamiento de los sistemas de vigilancia y de respuesta a los brotes en todo el mundo, y el fortalecimiento de los sistemas de vacunación. Figura 1 Principales enseñanzas extraídas Principales enseñanzas Diferencias en el Plan Estratégico Los umbrales de inmunidad para detener la poliomielitis difieren y son más altos en Asia que en África. Estrategia geográfica, en la que la vacunación oral contra la poliomielitis y las estrategias de vigilancia se adaptan a la situación local. Las diferencias en la inmunidad permiten que el virus persista en zonas y subgrupos más pequeños de lo que se pensaba. planes y capacidad específicos para cada distrito. ácticas especiales para las poblaciones que no reciben servicios suficientes. vigilancia independiente de las campañas. Ahora se puede predecir en gran medida las rutas de diseminación de los poliovirus y los brotes. Optimizar el equilibrio de las vacunas orales monovalentes contra la poliomielitis es más difícil de los que se pensaba. fortalecimiento de los sistemas de inmunización. nuevas normas de respuesta a los brotes. campañas planificadas con anterioridad y sincronizadas. vacunas bivalentes contra la poliomielitis tipos 1 y 3 equilibrio entre las actividades suplementarias de inmunización con vacunas orales bivalentes, monovalentes y trivalentes 1 Afganistán, India, Nigeria y Pakistán. 2 Evaluación independiente de los principales obstáculos para interrumpir la transmisión del poliovirus Este informe puede consultarse en 3 En el 2009 se realizaron ensayos clínicos con una vacuna oral bivalente contra la poliomielitis, una vacuna oral monovalente contra la poliomielitis tipo 1 de alto título y dos vacunas inactivadas contra la poliomielitis (administradas en dosis completa por vía intramuscular y en dosis fraccionada por vía intradérmica con un dispositivo sin agujas). 3

8 Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis Las enseñanzas más importantes, que mayor incidencia han tenido en el nuevo Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (figura 1), son cuatro. En primer lugar, los modelos matemáticos han corroborado las conclusiones empíricas del programa de que los umbrales de inmunidad de la población necesarios para interrumpir la transmisión de poliovirus salvajes difieren en las zonas infectadas subsistentes y son considerablemente mayores en Asia (especialmente en la India septentrional y algunas zonas del Pakistán) que en África. Esto ha permitido adaptar la estrategia de la campaña antipoliomielítica y los procesos de vigilancia a las características de cada zona, mejorando la eficiencia de programa. En segundo lugar, ahora queda claro que puede subsistir la transmisión de poliovirus salvajes endémicos y que los virus importados son capaces de restablecerse en zonas y en subpoblaciones mucho más pequeñas de lo que se creía. Esto ha llevado a la elaboración sistemática de estrategias específicas para cada distrito y población y la capacidad para abordar la heterogeneidad de la cobertura con la vacuna oral contra la poliomielitis. En tercer lugar, en las zonas libres de poliomielitis ahora pueden predecirse en gran medida las vías de diseminación de los poliovirus salvajes y el riesgo de brotes posteriores, pues siguen las rutas migratorias y surgen en los lugares donde hay fallas evidentes en los sistemas de salud; si bien pueden producirse brotes en otras zonas geográficas, donde la cobertura de la vacunación oral contra la poliomielitis es insuficiente (como lo demuestra el grave brote confirmado, ocurrido en Tayikistán en abril del 2010), estos conocimientos permiten dirigir con mayor precisión las actividades suplementarias de inmunización y las iniciativas de fortalecimiento de los sistemas de inmunización a fin de reducir esos riesgos. Por último, la optimización de los efectos de las nuevas vacunas orales monovalentes contra la poliomielitis ha resultado más complicada de lo que se preveía y en algunos entornos ha contribuido a la alternancia de brotes de serotipos de poliovirus salvajes remanentes tipos 1 y 3. El desarrollo y la introducción acelerados de una formulación de vacunas antipoliomielíticas orales bivalentes en el 2009 y la generalización de su uso en todo el mundo en el 2010 abordan directamente este problema con una vacuna nueva que complementa el arsenal existente de vacunas antipoliomielíticas orales monovalentes y trivalentes. Aunque los datos epidemiológicos de mayo del 2010 deben interpretarse con cautela debido al desfase en la presentación de los informes y la estacionalidad de la transmisión de los poliovirus salvajes, la aplicación intensiva de los principios operacionales del nuevo Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis parece estar dando resultados (figura 2). En los cuatro países con endemicidad, no se habían detectado poliovirus salvaje tipo 1 durante cuatro meses en Nigeria septentrional y los estados de Uttar Pradesh y Bihar, en la India meridional. Es igualmente importante señalar que en la República Democrática del Congo y el Sudán, dos de los cuatro países en los que era probable que se hubiera vuelto a establecer la transmisión de un virus importado, no se habían notificado casos durante los seis meses anteriores. De manera análoga, 10 de los 15 países que habían quedado libres de poliomielitis y se habían vuelto a infectar en el 2009 ya habían logrado detener los brotes. 4 4 Benin, Burkina Faso, Burundi, Camerún, Côte d Ivoire, Kenya, Níger, República Centroafricana, Togo y Uganda. 4 Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis

9 Figura 2: Distritos que notificaron casos de poliomielitis entre el cuarto trimestre del 2009 y el primer trimestre del 2010 Poliovirus salvaje tipo 1 Poliovirus salvaje tipo 3 Poliovirus salvajes tipos 1 y 3 Sin datos Reconociendo la fragilidad de estos avances y habida cuenta del importante déficit de financiamiento para las actividades de erradicación y los contratiempos encontrados en el pasado, el nuevo Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis hace referencia a siete factores favorables importantes capaces de mitigar en forma proactiva los riesgos más importantes: 1) se ha establecido un programa coordinado de promoción de la causa para ayudar a los gobiernos nacionales a lograr que su voluntad de erradicar la poliomielitis se traduzca en iniciativas locales para mejorar la calidad y la cobertura de las campañas masivas de vacunación antipoliomelítica; 2) Se están reactivando las actividades de comunicación del programa a través del perfeccionamiento de la base de información y datos probatorios y el fortalecimiento de la capacidad para mantener la adhesión de la comunidad a las campañas de inmunización con vacuna oral contra la poliomielitis en las zonas prioritarias y la aceptación de las mismas; 3) se ha instituido un procedimiento para la vigilancia en tiempo real y la gestión del suministro mundial de vacunas orales contra la poliomielitis para optimizar el suministro y la demanda, especialmente de las nuevas formulaciones de vacuna oral bivalente contra la poliomielitis; 4) se está ampliando la asistencia técnica que prestan la OMS y el UNICEF para contribuir a los esfuerzos de fortalecimiento de las capacidades nacionales, en especial en las zonas en que se ha restablecido la transmisión; 5) se están adaptando los programas de investigación de la Iniciativa a fin de que aborden los temas específicos del país, haciendo participar sistemáticamente en el proceso a las instituciones nacionales académicas y de investigación; 6) habida cuenta de los problemas crónicos de financiamiento a los que ha debido hacer frente la Iniciativa, se ha establecido un sistema más eficiente para determinar las actividades prioritarias de erradicación, teniendo en cuenta los riesgos epidemiológicos cuando los recursos son escasos, y 7) una mayor participación de los principales asociados donantes de la Iniciativa mejorará la capacidad de esta para movilizar fondos nacionales e internacionales suficientes para ejecutar todas las actividades definidas en el nuevo Plan Estratégico. Junto con este Plan, se ha elaborado un documento sobre los recursos financieros necesarios para la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis para el período El documento se actualiza trimestralmente y en él se detallan el presupuesto total para el período de tres años y también la brecha de financiamiento existente, que en abril del 2010 era de aproximadamente 50% del presupuesto para todo el período. 5

10 Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis Los cuatro hitos más importantes del nuevo Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (figura 3) serán analizados todos los trimestres a nivel internacional y podrán calificarse como bien encaminados, encaminados pero con dificultades o en riesgo de malograrse a fin de poner sobre aviso a los países y a los interesados directos sobre los riesgos incipientes y orientar sobre las rectificaciones necesarias durante el proceso. Para los hitos que estén encaminados pero con dificultades o en riesgo de malograrse se pedirá al grupo técnico asesor nacional o internacional que corresponda que trabaje con las autoridades nacionales pertinentes para elaborar un plan correctivo en un plazo de dos semanas. Un nuevo órgano consultivo mundial evaluará los hitos y los principales indicadores de los procesos, vigilará los planes de acción correctivos y brindará orientaciones de carácter general sobre las políticas, la estrategia y las prioridades. Este órgano colaborará estrechamente con el Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización, con el que examinará sus conclusiones en todas las reuniones semestrales del Grupo. Este programa de trabajo dinámico, en el que se establecen plazos perfectamente definidos, ha sido elaborado en el marco del Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis y aprovecha las enseñanzas extraídas en 20 años de esfuerzos para erradicar la poliomielitis. El Plan se elaboró recurriendo a un amplio proceso de consultas con los principales interesados directos en la Iniciativa, especialmente los países donde la enfermedad es endémica o en los que se ha restablecido la transmisión. Este proceso ha permitido lograr un amplio consenso de que, con un financiamiento y una ejecución integrales, este Plan Estratégico puede ser el camino para eliminar los reservorios subsistentes de poliovirus salvajes en todo el mundo para el 2013, creando las condiciones necesarias para que, a la postre, se pueda certificar ese logro y dejar de usar las vacuna oral contra la poliomielitis en todo el mundo. En este momento la humanidad tiene la mejor oportunidad en la historia de erradicar esta enfermedad tan devastadora. Figure 3 - Hitos mundiales de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis para el período Para mediados del 2010 Cese de todos los brotes de poliomielitis iniciados en el 2009* Para fines del 2010 Cese de todos los procesos de restablecimiento de la transmisión de poliovirus** Para fines del 2011 Cese de todos los procesos de restablecimiento de la transmisión de poliovirus en al menos dos de los cuatro países donde el virus es endémico*** Para fines del 2012 Cese de todos los procesos de transmisión de poliovirus salvajes Para fines del 2013 Première validation des étapes 2012 * validado cuándo hayan transcurrido seis meses o más sin la aparición de un caso vinculado genéticamente con una importación del 2009 (es decir, para fines del 2010). La meta para detener cualquier brote nuevo (es decir, que se inicie en lo años 2010, 2011 ó 2012) será dentro de los seis meses de la confirmación del caso índice. ** validado cuando hayan transcurrido 12 meses o más sin la aparición de un caso vinculado genéticamente con el virus restablecido (es decir, para fines del 2011). *** validado cuando hayan transcurrido 12 meses o más sin la aparición de un caso vinculado genéticamente con virus indígena (es decir, para fines del 2012); se realizará un seguimiento trimestral de la variación del número de casos de poliomielitis de un año a otro en todos los países endémicos a fin de orientar la evaluación de los progresos realizados en el logro de este hito mundial. validado cuando hayan transcurrido 12 meses sin que aparezca un caso vinculado genéticamente con un virus indígena (para fines de 2013). para la certificación será necesario que hayan transcurrido por lo menos tres años sin que aparezca ni un solo caso de poliomielitis en toda una región epidemiológica con una vigilancia apropiada. 6 Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis

11 1. Contexto mundial Cuando la Asamblea Mundial de la Salud puso en marcha la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis en 1988, se consideraba que en más de 125 países la enfermedad era endémica (es decir, que en ellos circulaba poliovirus salvaje indígena) y provocaba parálisis en niños por año. Para el 2004, la aplicación de la estrategia de erradicación en cuatro frentes 5 elaborada en las Américas había resultado en: la erradicación de uno de los tres serotipos de poliovirus salvajes (en 1999 se aisló por última vez poliovirus salvaje tipo 2); una disminución de 99% en la incidencia anual de la enfermedad a nivel mundial, y la eliminación de los demás serotipos de virus indígena en todos los países del mundo, menos seis. Desde 1988 la incidencia de la poliomielitis se ha reducido un 99% en todo el mundo, pero a partir del 2005 ya no se registraron más progresos en ese sentido. La poliomielitis en 1988 Pays d'endémie Pays d'endémie La poliomielitis en el 2010 Provincias, distritos y zonas en que la transmisión endémica es persistente Provincias, Estados distritos o provincias y zonas en en que que la se ha restablecido transmisión la transmisión endémica es (prioridad persistente a las actividades Estados o suplementarias provincias en que de inmunización) se ha restablecido la transmisión Estados (prioridad o provincias a las en actividades que se ha restablecido suplementarias la transmisión de inmunización) (prioridad a las encuestas) Estados o Provincias provincias o en distritos que se donde ha restablecido la importación la transmisión está activa (prioridad (últimos a las seis encuestas) meses) Provincias Sin o distritos datos donde la importación está activa (últimos seis meses) Sin datos Desde el 2005, la persistencia de la poliomielitis indígena en cuatro países se ha complicado con la reinfección reiterada de zonas libres de la enfermedad. 5 En el sitio puede consultarse una reseña sobre este tema. 7

12 Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis A pesar del desarrollo, la autorización y la aplicación en forma generalizada de nuevas vacunas orales monovalentes contra la poliomielitis en el 2005, cuyo objeto era mejorar los resultados de las actividades suplementarias de inmunización en los principales reservorios subsistentes, y la intensificación del esfuerzo mundial de erradicación en el 2007, 6 la transmisión de poliovirus salvajes indígena tipos 1 y 3 ha continuado en zonas geográficamente limitadas de cuatro países: Afganistán, India, Nigeria y Pakistán. Las dificultades para interrumpir la transmisión residual de poliovirus salvajes en estas zonas se han multiplicado debido a la exportación recurrente de poliovirus salvajes de Nigeria septentrional y el norte de la India a zonas, dentro y fuera de sus fronteras, que estaban libres de poliomielitis. Muchos de estos países nuevamente infectados, en especial en el África subsahariana, han sufrido brotes importantes y recurrentes como resultado de la baja cobertura de vacunación corriente (menor que 80%), las deficiencias de la respuesta a los brotes y las falencias de los sistemas de salud. Juntos constituyeron un cinturón de importación de poliovirus salvajes que se extendió desde África occidental hasta el Cuerno de África, pasando por África central. En cuatro de estos países se supo (Angola y Chad) o se sospechó (República Democrática del Congo y Sudán meridional) que el poliovirus salvaje había persistido durante más de 12 meses, hasta mediados del 2009, lo que condujo a designarlos países en los que se había restablecido la transmisión. Además de estos cuatro países, en el 2009 otros 15 fueron afectados por nuevas importaciones. Alarmada por la falta de avances, en el 2008 la Asamblea Mundial de la Salud formuló un llamamiento para que se elaborara un nuevo plan a fin de lograr la erradicación completa de la enfermedad. En su 61. a reunión, celebrada en mayo del 2008, la Asamblea Mundial de la Salud hizo un llamamiento para que se preparara un nuevo plan que permitiera llevar a buen puerto las actividades de erradicación. En consecuencia, en el 2009 se elaboró y ejecutó un programa de trabajo especial de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis, de un año de duración. El programa tenía por objeto examinar nuevas formulaciones de vacunas y vías de administración, probar nuevos métodos operacionales para llegar a los niños que no se habían podido alcanzar en forma reiterada durante las actividades suplementarias de inmunización en las zonas endémicas y realizar en forma exhaustiva una Evaluación Independiente de los principales obstáculos para interrumpir transmisión del poliovirus (en adelante denominada Evaluación Independiente ). El programa de trabajo del 2009 también hace hincapié en la necesidad de apoyar la rápida ampliación de las innovaciones que los gobiernos de los países en los que la enfermedad es endémica consideran de suma importancia para mejorar los niveles de cobertura de las actividades suplementarias de inmunización hasta alcanzar el umbral necesario. Para fines del 2009 los datos serológicos, epidemiológicos y programáticos eran alentadores y demostraban que se habían logrado avances significativos para alcanzar los umbrales mencionados, en especial en las principales zonas de Nigeria septentrional y del norte de la India, consideradas reservorios clave de la enfermedad. Una evaluación independiente, realizada en el 2009, determinó cuáles eran los principales obstáculos que impedían llegar a todos los niños y definió una serie de enfoques innovadores. Para fines del 2009, en ocho de los 12 estados de Nigeria septentrional se había reducido a menos de 10% la proporción de niños que nunca habían recibido una dosis de vacuna (0 dosis). A esto hay que agregar una reducción ulterior de 90% de los casos de poliomielitis debidos al poliovirus salvaje tipo 1. Esto fue el resultado de un nuevo compromiso de los políticos de esos estados y los líderes tradicionales. En la zona occidental de Uttar Pradesh (India), las encuestas serológicas demostraron que más de 95% de los niños muy pequeños estaban protegidos contra el poliovirus tipo 1; En la zona occidental de Uttar Pradesh (India), estas encuestas demostraron que más de 95% de los niños muy pequeños estaban protegidos contra el poliovirus tipo 1, y la rápida ampliación de la infraestructura sanitaria realizada por el gobierno en las zonas de Bihar del río Kosi, sumada a la identificación y vacunación sistemáticas de más de cinco millones de niños de los grupos migrantes, permitió eliminar para fines del 2009 todas las líneas genéticas del poliovirus salvaje tipo 1, menos una. En el Pakistán y el Afganistán, la aplicación sistemática de criterios objetivos de vigilancia de las actividades suplementarias de inmunización, combinada con la toma de muestras ambientales en Karachi y Lahore (Pakistán), facilitó una identificación exacta y una mayor supervisión política de los demás distritos considerados reservorios. Al mismo tiempo, la aplicación de una variedad de nuevas estrategias en zonas del Afganistán afectadas por conflictos 6 Resolución de la AMS. 8 Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis

13 demostró que era posible llegar a un número suficiente de niños como para interrumpir la transmisión de poliovirus salvaje residual en estas zonas. Además, cumplido el primer trimestre del 2010, ocho de los 15 países que habían sufrido nuevos brotes causados por importaciones de poliovirus salvaje a fines del 2008 y en el 2009 habían logrado detener nuevamente la transmisión, mientras que en dos de los cuatro países en los que se había restablecido la transmisión (República Democrática del Congo y Sudán meridional) durante más de seis meses no se había producido ningún caso nuevo causado por el virus restablecido. En la Evaluación Independiente se propusieron varias otras medidas que podrían mejorar las posibilidades de interrumpir la transmisión remanente de poliovirus salvaje a nivel mundial en el corto plazo, reduciendo al mismo tiempo los riesgos a largo plazo asociados con la posible reintroducción de poliovirus salvaje o la aparición de poliovirus circulante derivado de la vacuna. 7 En especial, la Evaluación Independiente subrayó la necesidad de mejorar los recursos de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis dedicados a interrumpir la transmisión de poliovirus salvaje en los países en que esta se ha restablecido (por ejemplo, hasta un nivel equivalente a los dedicados a los cuatro países en los que la enfermedad es endémica); contribuir más sistemáticamente al fortalecimiento de los sistemas de inmunización, en especial en todo el cinturón de importación de polio virus salvaje del África subsahariana, y continuar aceleradamente con la realización y aplicación de nuevas investigaciones. En octubre y noviembre del 2009, los resultados del programa de trabajo del 2009 fueron evaluados por el Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización y, por medio de una consulta especial, con el Comité Consultivo sobre la Erradicación de la Poliomielitis (CCEP), por expertos técnicos, autoridades sanitarias de los países afectados por la poliomielitis y los principales interesados directos, como los asociados en la ejecución y los asociados donantes. Ambos grupos llegaron a la conclusión de que los principales hechos del 2009 habían demostrado que si se fortalecían los compromisos políticos y económicos podían superarse las demás barreras que obstaculizan la erradicación, y que por ello se justificaba la elaboración de un nuevo plan estratégico trienal de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis para el período , que hiciera hincapié en la interrupción total de la transmisión del poliovirus salvaje. En enero del 2010, el Consejo Ejecutivo de la Asamblea Mundial de la Salud apoyó firmemente la elaboración del nuevo Plan Estratégico. En el nuevo Plan Estratégico se combinan los enfoques innovadores más promisorios para llegar a todos los niños, con una nueva vacuna muy eficaz. En las siguientes secciones del Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis se resume la forma en que se combinarán los resultados del programa de trabajo del 2009 y las recomendaciones de la Evaluación Independiente con las principales estrategias de erradicación y, si correspondiera, con otras actividades, con el objeto de alcanzar y mantener los niveles de inmunidad de la población necesarios para detectar e interrumpir la transmisión del poliovirus salvaje en cada una de las zonas infectadas que quedan. Se proponen actividades intensivas que permitan lograr hitos cuantificables, realistas y sujetos a una cronología determinada. Resulta significativo que el Plan Estratégico reconozca y aproveche las diferencias existentes, tanto en el contexto epidemiológico como en el relativo a los sistemas de salud en sentido amplio, en los cuales opera el programa en Asia y África (en los que son necesarias, por ejemplo, actividades suplementarias de inmunización distintas en cada zona, tanto en lo que se refiere a su número como a su amplitud). Los detalles propios de cada país pueden consultarse en El financiamiento integral del nuevo plan será fundamental para su éxito. 7 Resumen de la Evaluación Independiente de los principales obstáculos para interrumpir transmisión del poliovirus, 20 de octubre del Puede consultarse en (en inglés). 9

14 Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis A principios del 2010 la aplicación eficaz del Plan Estratégico completo debía hacer frente a cinco obstáculos importantes, relacionados entre sí. En primer lugar, existía el riesgo de la complacencia en las zonas donde la transmisión del virus se había reducido con rapidez en el 2009 pero los niveles de inmunidad de la población siguen siendo inferiores al umbral necesario para garantizar la interrupción de la transmisión del poliovirus salvaje y prevenir su reaparición (por ejemplo, en Kano, Nigeria). En segundo lugar, ahora la combinación de nuevos productos de vacuna oral contra la poliomielitis y un aumento significativo del número de actividades suplementarias de inmunización previstas pone en riesgo el suministro de vacuna, haciendo necesaria una gestión muy ajustada, por lo menos hasta fines del En tercer lugar, debido a la reiteración de las actividades suplementarias de inmunización en algunas zonas las comunidades manifiestan fatiga por la repetición de las campañas de vacunación antipoliomielítica. Por otra parte, la escasa o mula intervención de los líderes políticos a nivel de estados, provincias o distritos para corregir los problemas crónicos de calidad de las campañas antipoliomielíticas en algunas zonas infectadas podría subsistir. Por último, pese a que las investigaciones económicas recientes aportan argumentos sólidos en favor de realizar inversiones importantes que permitan finalizar la tarea de la erradicación 8, el financiamiento internacional y nacional ha sido insuficiente, por lo que fue necesario definir prioridades para las actividades del 2010 y, posiblemente, aumentar los plazos para comenzar a aplicar algunas de las innovaciones desarrolladas en el En el Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la poliomielitis se enumeran los factores favorables más importantes diseñados para mitigar esos riesgos. De los factores favorables más importantes para ejecutar cabalmente el Plan Estratégico, el primordial es garantizar un financiamiento suficiente a nivel nacional e internacional (véase la sección 4). Los costos financieros del Plan Estratégico se presentan en el documento sobre los recursos financieros necesarios que acompaña al presente y en él se incluyen los correspondientes presupuestos trienales para los planes de actividad de cada país y las funciones de apoyo de la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Los recursos financieros necesarios se examinan y actualizan trimestralmente y el documento pertinente puede consultarse en 8 Thompson K y Tebbens RD, The Economic Case for Polio Eradication. Presentación realizada en la reunión sobre financiamiento del Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis , celebrada el 24 de febrero del 2010, en Ginebra, Suiza. Para más información se puede consultar el sitio harvard.edu/. 10 Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis

15 2. Principios rectores 2.1 Principales enseñanzas extraídas Para lograr la meta de interrumpir las cadenas de transmisión del poliovirus salvaje que aun subsisten en el mundo, el Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis aprovecha el gran número de enseñanzas importantes extraídas a lo largo de 20 años de actividades de erradicación de la poliomielitis, en especial en las actividades intensificadas de erradicación del , llevadas a cabo recientemente. Cuatro de estas enseñanzas son de importancia capital para los nuevos enfoques esbozados en el Plan Estratégico, habida cuenta de sus consecuencias operacionales concretas para terminar de erradicar la poliomielitis (figura 1). En primer lugar, la evolución de la epidemiología de la poliomielitis, sustentada en modelos matemáticos, demuestra que los umbrales de inmunidad de la población necesarios para interrumpir la transmisión del poliovirus salvaje difiere en las distintas zonas infectadas que quedan y son mayores en Asia (especialmente en la India septentrional y algunas zonas del Pakistán) que en África. Esto ha permitido adaptar la estrategia de erradicación a las características locales, mejorando la eficiencia de programa. En segundo lugar, ha quedado claro que la transmisión endémica de los poliovirus salvajes puede persistir y que los poliovirus salvajes importados pueden restablecerse en zonas geográficas y subgrupos de población mucho más pequeños de lo que se había pensado teniendo en cuenta los progresos logrados en los países y regiones que están libres de poliomielitis. Esto ha conducido al desarrollo sistemático de estrategias y capacidades específicas para el distrito y la población para abordar la heterogeneidad de la cobertura de la vacuna oral contra la poliomielitis. En tercer lugar, hoy día la propagación de poliovirus salvajes en los países y en el mundo y el riesgo de brotes ulteriores parecen ser en buena medida predecibles pues siguen rutas de migración conocidas y aprovechan las deficiencias de los sistemas de salud. Si bien pueden producirse brotes en otras zonas geográficas donde la cobertura de la vacunación oral contra la poliomielitis es insuficiente (como lo demuestra el grave brote confirmado, ocurrido en Tayikistán en abril del 2010), estos conocimientos han facilitado la orientación de las actividades dirigidas a mejorar la inmunidad de la población en las zonas de alto riesgo pues ha permitido realzar la calidad de las campañas suplementarias de inmunización y los sistemas corrientes de vacunación. En cuarto lugar, si bien las vacunas orales monovalentes contra la poliomielitis han aportado a la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis herramientas mucho más adecuadas para mejorar rápidamente la inmunidad de población, la optimización del equilibrio entre este tipo de vacunas ha resultado mucho más difícil de lo que se preveía originalmente y puede haber contribuido a la alternancia de brotes de poliovirus salvajes tipos 1 y 3 en determinados entornos. El desarrollo y la introducción acelerados de una formulación completamente nueva de vacuna oral bivalente en el 2009 resuelve este problema directamente. Para el Plan Estratégico hay cuatro enseñanzas que adquieren fundamental importancia. Los principios rectores del Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis , con sus enfoques adaptados a las diversas zonas geográficas y sus métodos operacionales comunes, se originan directamente de estas enseñanzas más importantes dando por resultando una estrategia en varios frentes para abordar los obstáculos que desde hace mucho dificultan la interrupción de la transmisión remanente de poliovirus salvaje a nivel mundial. Se presta especial atención a las zonas en las que subsiste la transmisión 9 de poliovirus endémicos o importados y a las personas que tienen el mayor riesgo de volver a infectarse, pues es en estas dos esferas donde radica la clave del éxito de la Iniciativa. Se presta especial atención a los distritos donde la transmisión es persistente. 9 Zona en la que persiste la transmisión: zonas en que la transmisión es endémica o se ha restablecido, en las que o bien nunca se interrumpió la transmisión o la circulación se mantiene durante un período mayor a los 12 meses. 11

16 Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis Las tácticas empleadas se adaptan a los umbrales de inmunidad de la población que es preciso alcanzar para detener la poliomielitis, y que son mayores en Asia que en África. 2.2 Enfoques geográficos Las diferencias en los avances de los países en cuanto a la erradicación mundial de la poliomielitis ha dado a entender desde hace mucho tiempo que los umbrales de inmunidad de las poblaciones necesarios para detener la transmisión de poliovirus salvaje pueden diferir sustancialmente de una zona geográfica a otra y que esto tiene consecuencias para las estrategias programáticas, la planificación y la asignación de prioridades. 10, 11 Para fines del 2008, habían mejorado los conocimientos sobre la eficacia de las distintas vacunas orales contra a poliomielitis (vacunas orales monovalentes y trivalentes) en distintos entornos a tal punto que la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis podía cuantificar estos umbrales. 12 Lo más importante en este sentido es que ahora parecería que para detener la transmisión en determinados distritos de la India y el Pakistán es necesario que el nivel de inmunidad de la población de los niños de menos de cinco años de edad debe ser superior a 95% mientras que la transmisión en el África subsahariana parece cesar poco después de superar un umbral de inmunidad de aproximadamente 80 a 85%. Actualmente, la persistencia de la transmisión en Asia está muy localizada en un pequeño número de distritos y subdistritos (denominados bloques en la India), y en muchos ellos el umbral de inmunidad de la población necesario para detener transmisión es muy elevado (más de 95%). En consecuencia, el enfoque aplicado en Asia hace hincapié en la elaboración de planes específicos para los distrito o bloques, con el objeto de lograr una cobertura excepcionalmente alta, realizando actividades suplementarias de inmunización con mucha frecuencia a fin de superar los umbrales de inmunidad necesarios (tanto humoral como de las mucosas). Teniendo en cuenta que los umbrales de inmunidad en estas zonas son muy altos el Plan Estratégico también pondrá a prueba o investigará una variedad de estrategias complementarias (por ejemplo, mediante intervenciones en los sistemas de suministro de agua potable y de saneamiento, la administración de suplementos de cinc o el uso de la vacuna inactivada contra la poliomielitis), con el objeto de mejorar la eficacia de las vacunas en estos entornos o reducir los umbrales necesarios para detener la circulación. En cambio, en el África subsahariana la transmisión de los virus persiste en una zona mucho más amplia y el umbral de inmunidad de la población necesario para interrumpir la transmisión es significativamente más bajo (a saber, aproximadamente 80 a 85%). Por consiguiente el enfoque en África hace hincapié en una cobertura elevada de actividades suplementarias de inmunización pero con un número menor de campañas en zonas considerablemente más amplias mediante planes que pueden abarcar un estado o provincia, un país e incluso varios países. Reconociendo los problemas de los brotes recurrentes que se producen como consecuencia de las importaciones en zonas que estaban libres de poliomielitis, y el riesgo de que aparezcan poliovirus circulantes derivados de la vacuna 13 en zonas con una infraestructura sanitaria deficiente, el Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis incluye la realización anual de actividades suplementarias de inmunización, previamente planificadas, a lo largo del cinturón de importación de poliovirus salvaje, el mejoramiento de la asistencia técnica prestada en las zonas en que se ha restablecido la transmisión y la realización de otras actividades para fortalecer los sistemas de inmunización. En el Plan también se presta renovada atención a la protección de las zonas libres de poliomielitis Si bien el Plan Estratégico hace hincapié en primer lugar en la interrupción de las cadenas de transmisión de poliovirus salvaje remanente a nivel mundial, también presta renovada atención a un mejoramiento de las actividades de vigilancia de las respuestas a los brotes a nivel mundial, inclusive en las zonas libres de poliomielitis que han sido certificadas como tales. 10 New strategies for the elimination of polio from India. Grassly NC et al. Science 2006, noviembre 17;314(5802): Effectiveness of immunization against paralytic poliomyelitis in Nigeria. Jenkins HE et al. N Engl J Med 2008, octubre 16;359(16): Los cálculos de eficacia de las vacunas empleados en estos análisis de umbrales se obtuvieron realizando análisis de casos y testigos y, en general, se corroboraron con estudios posteriores de seroprevalencia. 13 Un poliovirus circulante derivado de la vacuna es una cepa viva atenuada del virus originalmente presente en la vacuna oral contra la poliomielitis que se ha modificado y convertido en una forma capaz de provocar parálisis en las personas y ha desarrollado la capacidad de circular en forma sostenida, 12 Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis

17 2.3 Enfoques operacionales comunes En el 2009, además de emplear y evaluar una variedad de nuevas tácticas específicas para cada país y cada zona, la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis desarrolló o perfeccionó varias innovaciones técnicas y enfoques operacionales interrelacionados, a los que se dará carácter institucional mediante el Plan Estratégico para mejorar los resultados del programa. A continuación se enumeran algunos de ellos. La vacuna oral bivalente contra la poliomielitis. desarrollada y autorizada por primera vez en el 2009, esta nueva vacuna tiene una ventaja sustancial para el programa pues confiere una inmunidad contra los dos serotipos restantes de poliovirus salvaje (los tipos 1 y 3) 35 a 40% mayor por dosis que la que se obtiene con la vacuna oral trivalente y similar a la de la respectiva vacuna oral monovalente. 14 El uso en gran escala de la vacuna oral bivalente contra la poliomielitis en las actividades suplementarias de inmunización complementaría el empleo continuado de vacuna trivalente en algunas de estas actividades y en la vacunación corriente, así como la utilización de vacuna monovalente en algunas actividades de barrido y suplementarias de inmunización, según corresponda. Vacuna oral bivalente contra la poliomielitis: desempeño en comparación con la vacuna oral trivalente Protección después de dos dosis (en porcentaje) % Vacuna oral trivalente 86% Vacuna oral bivalente 49% Vacuna oral trivalente De tipo 1 De tipo 3 71% Vacuna oral bivalente La nueva vacuna oral bivalente contra la poliomielitis aumenta los efectos de las campañas pues permite combatir en forma simultánea los poliovirus de tipos 1 y 3 con una vacuna de mayor eficacia. Los planes específicos para los estados, los distritos o los bloques. la formulación de planes específicos para distintas zonas resultó fundamental para definir, por fin, un enfoque consolidado para hacer frente a los desafíos operacionales crónicos, y muchas veces singulares, que se plantean en algunas zonas endémicas. Se dará a este enfoque un carácter institucional, tanto en las zonas endémicas como en las que se ha restablecido la transmisión, y se actualizará en forma cuatrimestral o semestral. La puesta en práctica de estos planes se mejorará mediante cursos de actualización para los vacunadores y las personas que trabajan en las actividades suplementarias de inmunización, cuando sea necesario para optimizar sus aptitudes. Los equipos y las tácticas especiales para las poblaciones que no reciben servicios suficientes. los equipos y las tácticas especiales han resultado fundamentales para atender las necesidades especiales de algunas comunidades y subgrupos de población. En algunos entornos estos grupos desempeñan un papel particularmente importante en el mantenimiento de la transmisión de la poliomielitis debido a que se están desplazando permanentemente (como los nómadas o los trabajadores migratorios), a que no reciben servicios suficientes o no los aprovechan plenamente (como las minorías, los integrantes de las escuelas coránicas) o a una combinación de ambos factores. Se elaborarán planes y enfoques adaptados a estas poblaciones, conjuntamente con los líderes locales, y su ejecución estará a cargo de equipos especiales, según corresponda. Mediante planes y enfoques específicos para cada distrito, dirigidos a las poblaciones subatendidas, se intenta superar los obstáculos persistentes que impiden llegar a un número suficiente de niños. Las actividades de promoción de la causa a nivel subnacional: en varios países, como el Pakistán, Nigeria y la India, se han desarrollado nuevos mecanismos y criterios para medir y realizar un seguimiento de la participación de líderes políticos y administrativos de nivel subnacional (como los estados o provincias, los distritos o los 14 Randomized clinical trial of bivalent type 1 and 3 oral poliovirus vaccine (en prensa). 13

18 Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis consejos de uniones) para lograr que se apliquen todos los recursos de los gobiernos de los estados o provincias para mejorar el desempeño y la rendición de cuentas de las actividades suplementarias de inmunización. Estos enfoques se aplicarán en el marco de los planes específicos de distritos mencionados supra, en especial en otras zonas endémicas o en las que se haya restablecido la transmisión. La estrategia de administración de dosis adicionales a intervalos más breves: esta estrategia aprovecha la disponibilidad de vacuna oral monovalentes contra la poliomielitis para reducir el intervalo entre actividades suplementarias de inmunización en determinadas zonas de alto riesgo, infectadas o inseguras, reforzando de ese modo la inmunidad de la población y terminando más rápidamente con los brotes y la transmisión endémica. En el 2009 se realizarán nuevas tareas para perfeccionar el funcionamiento de las actividades de administración de dosis adicionales a intervalos más breves con el objeto de detener más rápidamente la transmisión de las nuevas importaciones, optimizar las posibilidades de acceso a las zonas inseguras y mejorar las operaciones en las zonas en las que se ha restablecido la transmisión. Las encuestas serológicas, el muestreo ambiental y la investigación pueden convertirse en nuevos instrumentos para orientar las estrategias. El seguimiento de la cobertura de las actividades suplementarias de inmunización: la insuficiencia de datos creíbles y oportunos sobre la cobertura de las actividades suplementarias de inmunización para evaluar los riesgos y orientar las mejoras ha sido un obstáculo permanente, tanto en los países donde la enfermedad es endémica como en los que se reintrodujo la infección. Por ese motivo, a fines del 2009 se establecieron nuevos protocolos y criterios para mejorar la vigilancia independiente en tiempo real de las actividades suplementarias de inmunización, validada mediante el muestreo por lotes para la garantía de la calidad donde fuera necesario (es decir, en las zonas en que los datos epidemiológicos y de vigilancia de las actividades suplementarias de inmunización fueran discordantes). A partir del 2010, los resultados de las actividades de vigilancia independiente se publicarán en todo el mundo dentro de las dos semanas de cada campaña. En las zonas en las que se haya determinado que la cobertura es inferior a 90% se adoptarán de inmediato medidas correctivas que se aplicaran con anterioridad a la siguiente actividad suplementaria de inmunización. El muestreo ambiental ampliado. la ampliación del muestreo ambiental a las zonas como Karachi y Lahore (Pakistán) reafirmó la utilidad de esta herramienta en las zonas endémicas, especialmente para diferenciar las zonas que son reservorios (es decir, aquellas en las que la transmisión es persistente) de aquellas que vuelven a infectarse reiteradamente y mantener la intensidad de los programa en los reservorios por más que no se registren casos de poliomielitis paralítica. Las encuestas serológicas: en la India las encuestas serológicas resultaron particularmente valiosas para documentar la situación de los programas, evaluar las perspectivas y ajustar los planes mediante una determinación más exacta de la inmunidad de la población. En el Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis se aprovecharán nuevas técnicas para simplificar la logística de las encuestas serológicas, con el objeto de extender este enfoque a otras zonas endémicas clave. Una mayor vigilancia de la parálisis fláccida aguda: en el bienio , la vigilancia más minuciosa de los indicadores de desempeño estándar, la realización de exámenes de vigilancia mejor orientados y el empleo de recursos humanos adicionales, permitieron lograr avances importantes en la solución de muchas deficiencias que persistían en la vigilancia de la parálisis fláccida aguda en zonas prioritarias como el Chad y el Sudán meridional. Esta experiencia orientará nuevas inversiones en el período Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis

19 Las investigaciones relativas a zonas y temas determinados: en el período se hará hincapié más sistemáticamente en las investigaciones operativas adaptadas a los problemas de cada una de las zonas endémicas subsistentes (como la optimización de la inmunidad de las mucosas en la India y el muestreo por lotes para la garantía de la calidad en Nigeria) y los principales temas relativos a la erradicación (por ejemplo, la administración de dosis adicionales a intervalos más breves como respuesta a los brotes). La intensificación de la movilización social y la comunicación en las zonas prioritarias: el uso de datos sobre la parálisis fláccida aguda y las actividades suplementarias de inmunización para detectar en forma sistemática las poblaciones subatendidas o insuficientemente vacunadas permitió orientar con mucho mayor precisión las intervenciones relativas a la comunicación en Nigeria septentrional, el norte de la India y en zonas del Pakistán. Este enfoque se complementará con una evaluación periódica de las percepciones y los conocimientos de la comunidad, que sirva para orientar las estrategias de creación de la demanda, las evaluaciones periódicas de los resultados y las repercusiones de la comunicación, la exploración de alternativas para la contratación externa de determinadas actividades y la ampliación de capacidad de comunicación del UNICEF a nivel mundial, regional y nacional. La rehabilitación de las personas afectadas por la poliomielitis: las personas afectadas por la poliomielitis pueden ser aisladas y excluidas de las experiencias gozadas por otros en sus comunidades. Para ayudar a corregir estas desigualdades la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis pondrá en marcha una iniciativa experimental para evaluar y mejorar el acceso a los servicios de rehabilitación. Esto incluirá emplear personal de atención de salud y de vigilancia para dar a los padres orientaciones sencillas para reducir al mínimo los impedimentos físicos derivados de la poliomielitis, la detección de los mecanismos adecuados para apoyar las intervenciones tempranas dirigidas a los niños con parálisis fláccida aguda, la creación de redes de derivación para los tratamientos de rehabilitación y la puesta en marcha de proyectos piloto para fortalecer la capacidad de rehabilitación de los países. La importancia relativa de cada uno de estos enfoques operacionales y el énfasis que se haga en cada uno de ellos difiere de un país a otro según cuáles sean los obstáculos programáticos que dificultan el acceso a todos los niños con la vacuna oral contra la poliomielitis y la interrupción de la transmisión de los poliovirus salvajes. En consecuencia, estas diferencias se verán reflejadas en las secciones correspondientes a cada país (3.1 y 3.2) del Plan Estratégico y en los planes de acción nacionales (que pueden consultarse en el sitio Principales indicadores de procesos En el Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis se incluyen los principales indicadores de procesos para cada país infectado por la poliomielitis (véanse los objetivos 3.1 y 3.2). Estos indicadores reflejan cálculos de los niveles mínimos de desempeño de las campañas antipoliomielíticas (como el número de niños no vacunados en la campaña) o la cobertura con la vacuna oral contra la poliomielitis en los niños pequeños (como el número de niños que nunca recibieron una dosis de vacuna) que debe lograrse y sostenerse para interrumpir la transmisión de poliovirus salvaje en ese entorno. Estos indicadores y metas de desempeño se basan en una combinación de elementos: a) la cobertura de las vacunas orales contra Las evaluaciones trimestrales independientes de los hitos más importantes permitirán realizar las rectificaciones necesarias durante el proceso. 15

20 Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis la poliomielitis y los datos sobre los resultados de las actividades suplementarias de inmunización en las zonas que están o han estado libres de poliomielitis en un mismo país y b) los umbrales calculados de inmunidad mínima de la población necesarios para detener la transmisión en las demás zonas endémicas. Reconociendo las dificultades concretas que hay que superar para lograr esos niveles de cobertura en las demás zonas donde la poliomielitis es endémica, los indicadores de procesos del 2010 sirven fundamentalmente para determinar si ese nivel de cobertura se ha alcanzado alguna vez durante ese año, mientras que los indicadores de procesos del 2011 sirven para comprobar si el nivel de cobertura se mantiene durante un período de tiempo suficiente como para exceder el umbral de inmunidad de población mínimo calculado durante 12 meses consecutivos. Estos indicadores se complementarán con los otros indicadores de procesos de las actividades suplementarias de inmunización en los planes de cada país, cuyo seguimiento y actualización estará a cargo de los órganos técnicos consultivos nacionales. Reconociendo que el primer hito fundamental relativo a la interrupción de la transmisión endémica de los poliovirus se medirá a fines del 2011, la variación de año a año del número de casos notificados de poliomielitis en cada uno de los países endémicos también será objeto de vigilancia internacional cada tres meses para orientar la evaluación de los avances logrados para alcanzar este hito mundial. 16 Plan Estratégico de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis