Universidad Rafael Landívar Facultad de Humanidades Campus de Quetzaltenango

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1 Universidad Rafael Landívar Facultad de Humanidades Campus de Quetzaltenango SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL Y SU RELACIÓN CON LA DEPRESIÓN (ESTUDIO REALIZADO EN LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD, LICENCIATURA EN NUTRICIÓN, UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR QUETZALTENANGO) TESIS María Eugenia Hernández Lanzas Carné Quetzaltenango, febrero de 2012 Campus de Quetzaltenango

2 Universidad Rafael Landívar Facultad de Humanidades Campus de Quetzaltenango SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL Y SU RELACIÓN CON LA DEPRESIÓN (ESTUDIO REALIZADO EN LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD, LICENCIATURA EN NUTRICIÓN, UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR QUETZALTENANGO) TESIS Presentada a Coordinación de Facultad de Humanidades Por: María Eugenia Hernández Lanzas Previo a conferirle en el grado académico de: Licenciada El título de Psicóloga Clínica Quetzaltenango, febrero de 2012

3 Autoridades de la Universidad Rafael Landívar del Campus Central Rector Vicerrectora Académica Vicerrector de Investigación y Proyección Social Vicerrector de Integración Universitaria Vicerrector Administrativo Secretaria General Padre Rolando Enrique Alvarado S.J. Doctora Lucrecia Méndez de Penedo Padre Carlos Cabarrús Pellecer S.J. Padre Eduardo Valdés Barría S.J. Licenciado Ariel Rivera Irias Licenciada Fabiola Padilla de Lorenzana Autoridades de la Facultad de Humanidades Decana Vicedecano Secretaria Directora del Departamento de Psicología Directora del Departamento de Educación Directora del Departamento de Ciencias de la Comunicación Director del Departamento de Letras y Filosofía Representantes de Catedráticos ante Consejo de Facultad M.A. Hilda Caballeros de Mazariegos M.A. Hosy Benjamer Orozco M.A. Lucrecia Arriaga M.A. Georgina Mariscal de Jurado M.A. Hilda Díaz de Godoy Licda. Nancy Avendaño M.A. Ernesto Loukota Lic. Ignacio Laclériga Giménez Licda. María de la Luz de León

4 Miembros del Consejo Campus de Quetzaltenango Director de Campus Arquitecto Manrique Sáenz Calderón Subdirector de Campus y Coordinador de Integración Universitaria de Campus Msc. P. José María Ferrero Muñiz S.J. Coordinador Administrativo de Campus Licenciado Alberto Axt Rodríguez Coordinador Académico de Campus Ingeniero Jorge Derik Lima Par Asesora Máster Karina Juárez Revisora de Fondo Licenciada Eunice Yax Cotí

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7 Dedicatoria A Dios: Por haberme dado sabiduría y entendimiento para culminar satisfactoriamente mi carrera universitaria, a mi esposo por su apoyo incondicional para que se realizara esta meta en mi vida y a mi familia por su comprensión y apoyo. A mis Catedráticos: Por haber compartido sus experiencias y sus conocimientos para poder aprender a lo largo de mi carrera y a la Universidad Rafael Landívar por ser mi casa de estudios.

8 Agradecimiento A Dios: Por ser bondadoso en las capacidades y dones que me dio para poner profesionalmente al servicio de los demás. A mi Madre: María Eugenia Lanzas Psicóloga Clínica, de quien agradezco compartir conmigo su experiencia. A mi Esposo: Carlos Enrique Díaz, quien con su comprensión y su ejemplo profesional ha servido de motivación para alcanzar este logro. A mis Amigos y Amigas: De Universidad Rafael Landívar con quienes aprendimos a ser compañeros en esta experiencia de formación universitaria.

9 Índice Pág. I. INTRODUCCION Síndrome disfórico premenstrual Definición Historia Ciclo menstrual Generalidades Ciclo ovárico Ciclo endometrial Fases del ciclo menstrual Folicular o pre-ovulatoria Ovulatoria Luterinica o post-ovulatoria Clasificación de problemas menstruales Amenorrea Dismenorrea Sangrado uterino anormal Causas del síndrome disfórico premenstrual Sintomatología del síndrome disfórico premenstrual Factores que influyen en la sintomatología premenstrual Genéticos Psicológicos Diagnostico Tratamiento Farmacológico Hormonal Natural Depresión Definición Síntomas de la depresión... 37

10 Psíquicos Somáticos Tipos de depresión Depresión mayor Distimia Depresión atípica Trastorno ciclotímico Trastorno bipolar Trastorno afectivo estacional Enfermedades que coexisten con la depresión Factores que desencadenan la depresión Biológicos Psicológicos Sociales Depresión en la mujer Detección de la depresión Tratamiento de la depresión Prevención de la depresión Psicoterapia II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Objetivos General Específicos Hipótesis Variables Definición de Variables Definición conceptual Definición operacional Alcances y Limites Aporte... 58

11 III. METODO Sujetos Instrumentos Procedimiento Diseño Metodología Estadística IV. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS VI. PROPUESTA Introducción Justificación Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Desarrollo de la propuesta Cronograma VII. CONCLUSIONES VIII. RECOMENDACIONES IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS X. ANEXOS... 82

12 RESUMEN El síndrome disfórico premenstrual es un conjunto de síntomas que se presentan dos semanas antes de que la mujer tenga el período menstrual. Pueden ser físicos y emocionales que terminan con la menstruación. La depresión menor ha sido una de los factores que ha desencadenado que este síndrome sea mucho más intenso en las jóvenes estudiantes, ya que se manifiesta como un estado de ánimo bajo que por lo general se caracteriza por una tristeza muchas veces inexplicable. Se enfocó en el síndrome disfórico premenstrual y la relación con la depresión, cuyo objetivo principal es determinar que síntomas del SMP son más predominantes en las mujeres y si a causa de esto existe relación con la depresión. La muestra para este estudio fue de 100 mujeres estudiantes, entre las edades comprendidas de 18 a 25 años, de la carrera de Licenciatura en nutrición, U.R.L Quetzaltenango y se aplicó un cuestionario de 11 ítems y luego la escala de Hamilton que es la que mide la otra variable del estudio como es la depresión. Los resultados del trabajo de campo concluyen que las jóvenes estudiantes mostraban más de cuatro síntomas del síndrome disfórico premenstrual y las 100 presentan este síndrome. El resultado de la escala de Hamilton que mide depresión arrojó que la mitad de las jóvenes estudiantes mostraban depresión menor y la otra mitad presentó un estado normal para esta. Concluyéndose que existe relación del SPM con la depresión a la que se proponen ejercicios de tratamiento en esta investigación.

13 I. INTRODUCCION El síndrome premenstrual es definido como un grupo característico de síntomas físicos y psíquicos que ocurren en la fase lútea del ciclo menstrual, y que disminuyen o resuelven completamente con el comienzo de la menstruación. En la presente investigación se aborda el tema de síndrome disfórico premenstrual y la relación con la depresión e incursiona en las posibles causas que presentan los estudios correspondientes en los últimos cinco años en la ciencia del diagnóstico psicológico y en cuanto a efectos y consecuencias. La razón por la que se ha escogido dicha investigación radica en la necesidad de dar respuestas psicoterapéuticas y prácticas al problema del síndrome disfórico premenstrual y su relación con la depresión que la mayoría de las mujeres padecen actualmente. La población estudiada no solo representa a un grupo importante para el estudio como son las mujeres de esta ciudad de Quetzaltenango, sino que también se une al componente social por la razón que esta desempeña, Pese a que muchas mujeres experimentan algunos síntomas premenstruales característicos hasta 58%, la prevalencia del síndrome premenstrual moderado o grave obtenida sobre la base de criterios objetivos es menor 8% a 32%. Por otro lado, existen factores que desencadenan la depresión. La que se caracteriza a por un estado de ánimo bajo y por la falta de interés que tiene la persona por efectuar actividades que usualmente hacia. Este síndrome no sólo presenta factores de tipo anímico, si no también físicos que por lo consiguiente viene a ocasionar este altibajo en el ánimo. Pese a la alta prevalencia de este síndrome y diferentes tipos de modalidades terapéuticas disponibles, existe poca información publicada que describan los síntomas más comunes y si este padecimiento tiene relación con la depresión. 1

14 Es por eso que a continuación se plantean diferentes estudios que aportan importancia a esta investigación, entre estos están: gran López (2000), en la revista de endocrinología, ginecología y reproductiva en el articulo Trastorno disfórico premenstrual, afirma que el desorden o síndrome disfórico premenstrual es la exacerbación patológica de los cambios somáticos y psíquicos que ocurren en la fase luteinica en el ciclo femenino normal que entre sus múltiples mecanismos etiopatogenicos, se postulan factores genéticos, neurobiológicos y endocrinológicos íntimamente relacionados. La definición más adecuada del síndrome es de Silvia Gaviria, quien plantea este trastorno como un conjunto de síntomas emocionales, comportamentales y somáticos que se presentan al final de la fase luteìnica y que se resuelven con la menstruación. Desde la especialización en medicina, se aprende que la menstruación es el proceso de descamación periódica del endometrio característico de los mamíferos, secundario a cambios cíclicos hormonales que afectan a todo el organismo de la mujer y no solo al endometrio. Jedresic, Palacios, Pooley, Preisler, Ordoñez, Ovalle (2002), en el estudio síndrome disfórico premenstrual y trastorno disfórico premenstrual: estudio retrospectivo de prevalencia y factores asociados en 305 estudiantes universitarias, alumnas de las carreras de medicina, enfermería, psicología, pedagogía y administración de empresas, de la Universidad de los Andes, Se las contactó en la sede de la universidad durante Agosto y Septiembre de 2002, invitándolas a participar en forma anónima, luego de explicarse el objetivo del estudio. A aquellas estudiantes que aceptaron colaborar, se les solicitó firmar un formulario de consentimiento. Aparte de las que rehusaron participar, se excluyó también a mujeres embarazadas. Este estudio dio como resultado que se encontró una prevalencia de SPM de 19% y de TDP de 11,2%. Aunque casi todas las estudiantes evaluadas (99,2%) tenían al menos un síntoma durante el premenstruo, el 69,8% de la muestra no presentó patología premenstrual. Concluyendo que todos los síntomas estudiados, tanto físicos como psíquicos, fueron más frecuentes 2

15 en las mujeres con TDP que en las con SPM. Todos los síntomas, excepto la distensión abdominal, fueron más comunes en las mujeres con SPM que en aquellas sin patología premenstrual. Los síntomas más frecuentes en las mujeres con TDP fueron tristeza o decaimiento (100%), distensión o dolor mamario (97,1%), distensión abdominal (97,1%), cambios bruscos del ánimo (94,1%), aumento de peso (94,1%), avidez específica por ciertos alimentos (91,2%) e irritabilidad (91,2%). En comparación a las mujeres sin patología premenstrual, aquéllas con TDP tenían 2,7 veces más riesgo de fumar, 3,2 más veces antecedentes depresivos, 2,6 veces más riesgo de referir estrés y 4,1 más posibilidades de tener familiares con antecedentes de patología premenstrual, en base a las respuestas de este estudio se establece como recomendaciones que la mujer establezca un chequeo si es posible cada tres meses, para descartar otras posibles anomalías y que exista un seguimiento que permita detectar hasta que punto llega afectar en la mujer esta patología, así como también que sea controlado por fármacos. Hall (2003), en el articulo depresión fisiología y tratamiento, tomado de internet, afirma que las depresiones son un grupo heterogéneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado de ánimo deprimido, disminución del disfrute, apatía y pérdida de interés en el trabajo, sentimientos de minusvalía, insomnios, anorexia e ideación suicida. A menudo presentan ansiedad y síntomas somáticos variados. La depresión, es un sentimiento de tristeza intenso, que puede producirse tras una perdida reciente y otro hecho triste pero es desproporcionado con respecto a la magnitud del hecho y persiste más allá de un período justificado. Se estima que el 10% de la gente que consulta al médico pensando que tiene un problema físico, tiene un problema de depresión. El uso de este término puede extenderse desde una descripción de un estado de duelo, hasta profundos sentimientos de inutilidad y desesperación suicida. En su forma de síndrome integral, la depresión clínica se manifiesta como un trastorno depresivo mayor con una evaluación episódica y grados variables de manifestaciones residuales entre episodios. 3

16 Bochinno (2004), en la revista de psiquiatría del Uruguay, en el artículo salud mental de la mujer: síntomas y trastornos premenstruales, clínica y tratamiento, explica que el síndrome disfórico premenstrual, puede definirse como un patrón de síntomas emocionales, conductuales y físicos que se presentan en el premenstruo que remiten al iniciarse las menstruaciones, típicamente en el segundo día de iniciadas las mismas, y que incluyen tensión mamaria, edemas, distensión abdominal, cefaleas y cambios del humor o sensación de tensión emocional. Pueden afectar un largo período de la vida de la mujer: los síntomas comprenden un promedio de 8 días por mes, lo que implica 96 días por año. Por otra parte, el padecimiento dura 25 ó 30 años (desde los 25 a los años). En el período premenstrual la mujer es más vulnerable a presentar trastornos, algunas mujeres experimentan síntomas de ansiedad o depresión recurrentes sólo durante el período premenstrual, o si tienen un trastorno depresivo crónico, este se exacerba durante esos días. Rodríguez (2005), en la tesis síndrome disfórico premenstrual: repercusiones sobre la salud y las desigualdades sociales y económicas, realizó un estudio con 95 mujeres con un promedio de 23 a 60 años de edad, la mayoría solteras y de clase social media de la universidad de Sevilla. Para esta investigación se utilizaron una serie de pruebas como la entrevista inicial auto aplicada (EIA), escala de sinceridad del EPI, inventario de ansiedad de Beck y dio como resultado que se alcanzó una incidencia del 0,04% de casos cercanos al Síndrome disfórico premenstrual por ser sub sindómicos. Con este procedimiento se ha concluido que un límite inferior para la población general que garantiza el control, de una buena parte de las distorsiones de respuesta y la eliminación de los falsos positivos. Desde un punto de vista retrospectivo, el grupo considerado premenstrual se caracterizó por la mayor intensidad de los síntomas del espectro ansioso-depresivo. Sin embargo, el grupo sub sindómicos fue también muy destacado, por lo que las consecuencias clínicas y de la salud se suponen amplias en grandes grupos de 4

17 población. Como recomendaciones se establece que la mujer debe preocuparse un poco más de su salud; esto incluye tomarse tiempo para ella y tratar de establecer una dieta balanceada para erradicar o aminorar la repercusión de los síntomas premenstruales. Espina (2005), en el documento relación entre el rendimiento laboral y síndrome premenstrual tomado de internet, establece que el síndrome premenstrual, afecta a gran cantidad de mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por una repetición cíclica de síntomas físicos y psicológicos que, en algunos casos, pueden llegar a ser lo suficientemente severos como para interferir en los patrones de vida. El rendimiento laboral es un importante dominio de la vida de la mujer adversamente afectado por el SPM. Como resultado de la severidad de los síntomas premenstruales surge el ausentismo laboral, dando lugar a repercusiones personales y económicas significativas. En relación al impacto en el funcionamiento laboral, más del 50% de las mujeres que trabajan fuera del hogar presentan síntomas premenstruales que interfirieren algo o enormemente con la capacidad de trabajar. En cambio en relación de días al número de días ausentes producto del SPM, con estudios realizados reportaron que del grupo de mujeres laboralmente activas, aquellas que cumplían criterios de SPM en uno o ambos ciclos perdieron un mayor número de días de trabajo que aquellas sin SPM. Pavia, Civeira, Rosado (2007), en la investigación síndrome disfórico premenstrual en docentes de Mérida Yucatán realizó un estudio descriptivo con 77 maestras de educación preescolar entre las edades de 19 a 49 años. Se aplicó un cuestionario auto administrado elaborado por el investigador para evaluar los antecedentes socio demográfico y clínico de las pacientes. Se proporcionó una tabla con datos relacionados con el síndrome disfórico premenstrual que fue llenada diariamente durante dos ciclos menstruales. La información se analizó con estadística descriptiva con el programa EPI INFO V6. Dando como resultado que cuarenta y seis mujeres (59.7%) tuvieron ciclos menstruales regulares y 30 (39%) padecían una enfermedad 5

18 previamente diagnosticada (síndrome premenstrual, endometriosis, anemia aguda, migraña, hipotiroidismo). De las 77 mujeres, 27.3% (21/77) tuvo resultado positivo para síndrome disfórico premenstrual. Los síntomas más frecuentes fueron físicos, que ameritaron la búsqueda de un profesional o la automedicación; esto no ocurrió cuando los síntomas fueron de tipo afectivo o conductual, aunque produjeran incapacidad, incluso para las actividades cotidianas. Concluyó que el porcentaje de pacientes con síndrome disfórico premenstrual fue mayor que el referido en la bibliografía. Y como recomendación a esto se establece, realizar un seguimiento diario de los síntomas del ciclo menstrual permite a los médicos y a las mujeres identificar el síndrome disfórico premenstrual y evitar consecuencias. Canastuj (2007), en la tesis depresión de la mujer infértil realizó una investigación con una muestra de 15 mujeres, que constituyen al 100% de la población del hospital regional de occidente de Quetzaltenango, entre las edades comprendidas de diecisiete a cuarenta y dos años que tienen el fenómeno de infertilidad. Para esta investigación se utilizó el inventario de depresión de Beck la cual permite evaluar el grado de depresión en pacientes adultos y adolescentes a partir de los dieciséis años. Como resultado, la mayoría de las mujeres que se sometieron a este estudio demuestran que a consecuencia de la infertilidad la mujer en edad reproductiva no presenta depresión. Otro aspecto que vale la pena señalar es que la mujer infértil manifestó que tiende a negar el problema por temor a ser señalada y rechazada. Así mismo menciona que el sistema genitourinario durante el desarrollo, las ideas conectadas con los hechos de orinar, defecar y tener actividades sexuales se asocian a sentimientos de vergüenza, asco, culpa, miedo y odio. Debido a este conflicto cargado de emociones provoca serios problemas como lo es la infertilidad. Dentro de las recomendaciones de esta investigación se plantea que en los centros de atención, exista un psicólogo clínico y que pueda ayudar a la mujer brindándole psicoterapia individual y grupal. 6

19 Correa (2007), en la revista universitos médica volumen 48 No. 3 en el artículo depresión y estrógenos: Son los estrógenos una opción terapéutica? explica que las mujeres sufren dos veces más que los hombres de cualquier trastorno depresivo; además, la prevalencia es mayor durante la menopausia o la peri menopausia y también, tienen mayor riesgo suicida. La edad de aparición en hombres es entre los 40 y 70 años, mientras que la máxima frecuencia en las mujeres está entre los 30 y60 años. La mayor prevalencia en mujeres se ha atribuido a la transmisión genética, la fisiología endocrina, el simple hecho de que consulten más que los hombres y las desventajas psicológicas del papel femenino en la sociedad. Las mujeres presentan un amplio espectro de trastornos depresivos, que incluye trastornos catameniales, puerperales y peri menopáusicos, entre los cuales se encuentran el síndrome premenstrual, la depresión posparto y la depresión peri menopáusica, peri menopausia o climaterio es el periodo que precede a la menopausia y se caracteriza por ciclos menstruales irregulares, disminución de la fertilidad y disminución en la producción de estrógenos. Todos los anteriores trastornos están en relación con la regulación del sistema endocrino, más precisamente con las hormonas esteroideas ováricas o sexuales: estrógenos y progestágenos. Rozados (2007), en el articulo la depresión tomado de internet explica que cada año, en Argentina, mas de 4 millones de personas padecen de enfermedades depresivas. Estas cifras pueden ser sólo la punta del iceberg, ya que en rigor, la cifra aumenta en forma permanente, quizás porque aumenta la capacidad para detectar los trastornos depresivos. La mitad de los enfermos de depresión no consultan el problema con el médico, el costo en términos económico es alto, pero el costo en términos de sufrimiento es incalculable. Los trastornos depresivos interfieren con el funcionamiento cotidiano del paciente. Ellos causan dolor y sufrimiento no sólo a quienes lo padecen, sino también a sus seres queridos. 7

20 La depresión severa puede destruir tanto la vida de la persona enferma como la de su familia. Sin embargo, en gran parte, este sufrimiento se puede evitar. Aún cuando la gran mayoría (incluso quienes sufren de depresión severa) podría recibir ayuda. En este sentido le corresponde al familiar o al amigo concertar la cita con un profesional. La depresión afecta en el mundo a unos 340 millones de personas, catorce por ciento de la población mundial sufre algún tipo de depresión, tres por ciento de éste es atendido en alguna institución hospitalaria; hay quienes logran superar el episodio de manera espontánea o con ayuda terapéutica, los que no, afectan su entorno familiar, laboral y social, otros encuentran como única salida el suicidio. Vargas (2008), en la tesis de maestría titulada síntomas depresivos en personas mayores, realizó un estudio con 40 sujetos mayores de 65 años de edad todos ellos residentes de las ciudades de Córdoba y Sevilla, de los cuales una parte vivían en una residencia geriátrica. Se le aplicó el cuestionario sensación de Bienestar en la tercera edad y llegó a la conclusión que el 12% de los sujetos de más de 65 años atendidos en los centros de salud presenta un episodio depresivo mayor que cumple con los criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR), mientras que el 20% muestra síntomas depresivos que merman substancialmente la calidad de vida y facilitan el desarrollo de un cuadro depresivo más grave. Pese a la importancia y trascendencia, hay un bajo nivel de diagnóstico de este trastorno en residencias geriátricas y consultas de atención primaria, debido a un prejuicio generalizado y muy extendido, no sólo en la población general, sino también en la profesión médica, al considerar la depresión una consecuencia lógica del envejecimiento, creencia en absoluto respaldada por datos clínicos y epidemiológicos. Debido a los datos obtenidos de esta investigación se propone como recomendaciones que el anciano, se involucre en diferentes actividades que le permitan desenvolverse físicamente como: hacer ejercicios, salir a caminar, participar en clases de cocina, o de baile. 8

21 1.1 Síndrome disfórico premenstrual Definición Wikipedia (2009), define el síndrome disfórico premenstrual como un término médico usado para describir los síntomas físicos y emocionales que tienen algunas mujeres antes de comenzar el período menstrual. Estos síntomas varían de una mujer a otra y pueden ser de leves a graves. La forma leve de estos síntomas se llama síndrome premenstrual, o PMS (por las siglas en inglés). El síndrome disfórico premenstrual (PMDD) es una forma muy severa y discapacitante de PMS. Lombardía (2000), establece al síndrome disfórico premenstrual como la recurrencia cíclica de una combinación de malestar físico, psicológico y cambios en la conducta presentes en la fase Luteinica de la mayoría de los ciclos, que remiten al final de la menstruación, con un intervalo libre de síntomas de al menos una semana por ciclo y de tal severidad que producen un deterioro de las relaciones interpersonales o interfieren con otras actividades. Perarnau (2007), conceptualiza al síndrome premenstrual (SPM) como un patrón de síntomas emocionales, conductuales y físicos que se presentan en el período premenstrual y que remiten al iniciarse la menstruación, generalmente al segundo día, Incluye: tensión mamaria, edemas, distensión abdominal, cefaleas y cambios de humor o sensación de tensión emocional. Gándara (2000), afirma que el termino síndrome premenstrual fue utilizado por primera vez por Frank en 1931, y se refiere al conjunto de síntomas físicos y conductuales que se presentan durante las dos semanas previas a la menstruación, con alivio de los mismos, poco después de iniciarse ésta. Aunque se trata de la primera descripción moderna del síndrome, se recogen citas sobre la relación entre conducta y ciclo menstrual desde Hipócrates, quien se refirió a síntomas como: cefalea y sensación de pesantez. También describió cambios conductuales que relacionó con ciclo menstrual. 9

22 1.1.2 Historia Durante milenios un porcentaje importante de las mujeres vienen sufriendo alteraciones psicológicas y físicas, relacionadas con la menstruación. Sin embargo, sólo en fechas recientes ha emergido el concepto de Síndrome Premenstrual como causa frecuente de problemas emocionales y dolencias físicas en un vasto sector de la población femenina. Aún, en la actualidad muchos especialistas se niegan a reconocer la real importancia de este cuadro clínico. Lolas (2004), apunta que históricamente, ya en el siglo VI AC se señaló que la mujer era como el mar, con los períodos de tormenta y calma (Semonides). Hipócrates asoció ciertos trastornos mentales con la menstruación, lo que dio origen a la palabra histeria nombre que en la actualidad se refiere a otro tipo de padecimientos. Decía que era por falta de relaciones sexuales. En la Edad Media, los comportamientos histéricos eran castigados con la hoguera. Atribuyó los síntomas al escape agitado que buscaba la sangre de la matriz. Sin embargo, fue en los años 30 cuando el síndrome de tensión premenstrual fue delineado, coincidiendo posiblemente con la entrada de las mujeres a la fuerza laboral. Gracias a Charcot, en el siglo XIX se inició el estudio de la histeria como algo no relacionado con el ciclo menstrual y Freud determinó una etiología psíquica al respecto. En 1953 se incluyó en la nómina médica al SPM como una entidad individual. Y aunque no se conoce aún con precisión las causas del mismo, poco tiene que ver con enfermedades mentales. Está relacionado con alteraciones por la interacción entre las hormonas sexuales y los químicos del cerebro llamados neurotransmisores. En culturas antiguas se había supuesto la existencia de una sustancia tóxica producida en el útero y que se eliminaba con la menstruación. Galeno, al igual que Hipócrates, asoció las reacciones histéricas premenstruales a un fluido producido por el útero, y así, algunas culturas antiguas sostenían la producción de una sustancia toxica uterina o menotoxina, que se eliminaba con el flujo menstrual. En el siglo pasado, Boismont e 10

23 Icard publicaron en Francia trabajos que señalan la existencia de cierto grado de tendencias psicóticas en el período premenstrual. En 1838 Esquirol, en el libro Des maladies mentales (París), estableció que de 730 mujeres con trastornos mentales, un porcentaje significativo eran causados por desórdenes menstruales. En 1888, un informe del English Lunacy Commissioners, cita a las enfermedades uterinas y ováricas como causa de trastornos mentales. En 1896, Smith, se refiere a la violenta y fatal insania que puede desarrollarse a partir de disturbios menstruales. El mismo año, Barnes reporta varios casos de enfermedades psiquiátricas asociados con dismenorrea secundaria a la presencia de un pólipo uterino o a la obstrucción mecánica del flujo menstrual causada por una estenosis (estrechez) cervical, las que curaron después de la intervención quirúrgica. Entre los años 1900 y 1930, se publicaron más de 20 trabajos relacionados con la alteración de la fase premenstrual: artritis, epilepsia, edema, problemas cutáneos, cefalea, psicosis y otros. En 1931, Frank describió estos síntomas recurrentes en el ciclo de la mujer de tipo emocional, conductual y físico, denominándolos tensión premenstrual Ciclo menstrual Jorge (2005), menciona que desde que la mujer menstrúa por primera vez hasta la menopausia, todos los meses las hormonas interactúan con el aparato reproductor, para preparar el útero para recibir al óvulo fecundado y que posteriormente se desarrolle el embrión. Si no se produce el embarazo, aparece una pérdida de sangre por vía vaginal, que dura unos pocos días y que se llama menstruación. La menstruación, llamada también regla o período, forma parte del ciclo menstrual. Para la mujer es la única manifestación externa de lo que ocurre durante el ciclo menstrual. 11

24 El ciclo menstrual o sexual de la mujer, se produce como consecuencia de la interacción del hipotálamo (glándula que libera hormonas que estimulan o inhiben a otras hormonas de la hipófisis), la hipófisis (glándula situada en la base del cráneo), que controla a otras glándulas y conecta con el hipotálamo y los ovarios. De este modo el aparato reproductor de la mujer se prepara para el embarazo. El primer día del ciclo es el primer día de menstruación y el último de ese ciclo, es el día anterior a la próxima menstruación. A la primera menstruación que tiene la mujer se la llama menarca y a la última menstruación menopausia. Las hormonas producidas por los ovarios producen modificaciones en los tejidos del útero, en el cuello del útero y en la vagina. El inicio de la menstruación se da el primer día de sangrado que esta marca el comienzo del ciclo. En el comienzo de esta fase los ovarios tienen muy poca actividad, produciendo cantidades pequeñas de estrógenos y progesterona. Como consecuencia de la caída de los niveles de hormonas ováricas, se produce un sangrado, que tiene una duración limitada de tiempo y que contiene además de sangre no coagulada, restos de endometrio (mucosa que recubre el interior del útero). Entre el 20 y el 80% de las mujeres presentan variaciones del humor, cognitivas o neurovegetativas a lo largo del ciclo menstrual. Las variaciones que se podrían denominar fisiológicas, tienen una base neuroquímica que parece radicar en los cambios del equilibrio entre estrógenos y progestágenos que se producen a lo largo del ciclo. Al igual que el síndrome premenstrual, estas variaciones también podrían relacionarse con el sistema renina angiotensina aldoresterona, observándose que la relación sodio potasio, en la orina fluctúa paralelamente a un estado afectivo negativo durante el ciclo. También se ha implicado a la prolactina, ya que sus valores son variables y alcanzan sus máximos en la ovulación y en mitad y al final de la fase Luteinica. 12

25 Generalidades El cuerpo femenino nace con un bagaje potencial de la totalidad de sus ovocitos desde la etapa intrauterina. La menarca inaugura y habilita a la mujer para la maternidad, tiene el significado de una promesa de maternidad futura. Se continúa con los años de madurez y fertilidad con la llegada de los hijos, y finaliza este ciclo con la menopausia la cesación de la menstruación durante el climaterio femenino. La interdependencia psicosomática de los procesos psicológicos y orgánicos en pocas partes se aprecia tan claramente como en el ciclo reproductivo femenino. El examen de los aspectos psicológicos hace inevitable considerar las perturbaciones no sólo en una de las esferas, la psíquica, sino también en la orgánica. Lo mismo puede decirse en lo que se refiere a la consideración de los factores culturales y sociales que influyen en la constitución de la identidad femenina. El significado endocrinológico de la menstruación ha sido objeto de numerosos estudios e investigaciones médicas, en este sentido se trata de un tema conocido. Pero se ha escrito poco sobre la sangre cíclica de la mujer y las consecuencias psíquicas. Nuestra cultura, a pesar de haber derribado muchas barreras y tabúes, todo lo que rodea al ciclo menstrual permanece aún en algunos aspectos inmutables. Son aspectos no modificados, que se transforman en naturales invisibles, posiblemente por el hecho de que se trata de un tema de transmisión oral en una sociedad letrada, y que es transitado a través de las generaciones entre mujeres: generalmente de madre a hija, de abuela a nieta, entre hermanas, primas o amigas. Difícilmente un padre lo hable con su hija mujer, lo que no quiere decir que no sea posible y muy positivo para los dos, pero en general, el ciclo menstrual tiene un sesgo que probablemente explique en parte esta situación, es algo que permanece oculto y en general es vergonzoso. Esto se constata en la publicidad de protectores femeninos que apuntan a que esos días serán vividos como todos los demás, que la sangre no se nota, que hay confort, no 13

26 hay dolor, cuando en realidad, para muchas mujeres esto no es así, incluso cuando el dolor menstrual es persistente e intenso puede estar indicando la presencia de alguna enfermedad orgánica (endometriosis, por ejemplo) Ciclo ovárico Novak (2009), menciona que el ciclo ovárico es parte integral de un sistema integrado por el hipotálamo, hipófisis, ovario y útero. El reloj biológico, responsable de la ritmicidad de los ciclos, es la secreción pulsátil de un decapéptido hipotalámico. En la mujer se produce todos los meses de forma cíclica una serie de cambios en la secreción hormonal que van a condicionar la aparición de las modificaciones en los órganos sexuales. La característica principal del ciclo ovárico es que los ovarios liberan a cada mes un único óvulo inmaduro. Por otra parte, el objetivo del ciclo ovárico es preparar adecuadamente al útero para que se implante el óvulo fertilizado en el momento oportuno. Todos los fenómenos que van a contener en el ovario dependen de las hormonas segregadas por la hipófisis, la hormona folículo estimulante y la hormona Luteinizante. La hormona folículo estimulante secretada en la pubertad, comienza a desarrollar el folículo primario, este no solo crece en tamaño si no que se rodea de un número adicional de capas de células granulases, a las que se añaden por fuera otra capa de células denominadas de la teca, originadas en el estoma ovárico (estas células de la teca son las que van a secretar la mayor parte de las hormonas femeninas, los estrógenos y la progesterona). Las células granulases y de la teca secretan un liquido folicular que, además de aumentar el volumen del folículo, que evoluciona hasta constituir el folículo vesicular, va formando una cavidad en el mismo. Una semana más tarde uno de estos folículos continua creciendo hasta alcanzar una climocion de 1 a 1.5 cm al llegar al momento de la ovulación Ciclo endometrial El inicio del ciclo endometrial está enmarcado por la pérdida mensual del epitelio durante la menstruación. Tras la menstruación solo una fina capa de estroma 14

27 permanece indemne y las únicas células epiteliales que quedan son las localizadas en las porciones profundas de las glándulas y criptas del endometrio. Es por ello que el ciclo endometrial se divide en tres fases: Fase Proliferativa (estrogénica): Bajo la influencia de los estrógenos, que se secretan en cantidades crecientes. Durante la fase proliferativa, las células del estroma y las células epiteliales proliferan rápidamente. La superficie endometrial se revitaliza completamente en 4 a 7 días tras la menstruación. Durante el periodo previo a la ovulación el endometrio se espesa, en parte debido al creciente número de células del estroma, pero primordialmente al crecimiento progresivo de las glándulas endometriales y de nuevos vasos sanguíneos en el interior del endometrio. Al momento de la ovulación el endometrio tiene unos 3 a 5 milímetros de espesor. Las glándulas endometriales, especialmente las de la región cervical secretan un moco poco denso, filante. Fase Secretora (Progestacional): Posterior a la ovulación, se secretan grandes cantidades de progesterona y estrógenos por parte del cuerpo lúteo. Los estrógenos producen una ligera proliferación adicional del endometrio, mientras que la progesterona provoca una notable tumefacción y el desarrollo secretor del endometrio. Las glándulas se vuelven más tortuosas; y en las células del epitelio glandular se acumula un exceso de sustancias secretoras. Igualmente aumenta el citoplasma de las células del estroma junto al depósito de lípidos y proteínas; y el aporte sanguíneo al endometrio sigue incrementándose de forma proporcional al desarrollo de la actividad secretora, con gran tortuosidad de los vasos sanguíneos. En el momento culminante de la fase secretora, aproximadamente una semana después de la ovulación, el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm. Menstruación: La menstruación se debe a la supresión repentina del influjo estrogénico y progestacional, al final del ciclo ovárico mensual. El primer efecto es la disminución de la estimulación de las células endometriales por estas dos hormonas, seguido de la rápida involución del propio endometrio a un espesor aproximado del 65% del inicial. 15

28 Posteriormente los tortuosos vasos sanguíneos sufren vaso espasmo, posiblemente a causa de algún efecto de la involución, como la liberación de un material vasoconstrictor, probablemente prostaglandinas, que abundan en ese momento. El vaso espasmo, la disminución de nutrientes del endometrio, y la pérdida de la estimulación hormonal provocan una necrosis incipiente del endometrio. Gradualmente las capas necróticas del endometrio se separan del útero en estas zonas de hemorragia hasta que, unas 48 horas después del inicio de la menstruación todas las capas superficiales se han escamado. La masa de tejido descamado de sangre en la cavidad uterina, más los efectos contráctiles de las prostaglandinas u otras sustancias, inician las contracciones uterinas que expulsan el contenido uterino Fases del ciclo menstrual Folicular o Pre- ovulatoria Comienza el primer día de sangrado y se extiende hasta el día anterior al aumento pre ovulatorio de la LH; es la fase más variable en cuanto a duración. En la primera mitad de esta fase, aumenta ligeramente la secreción de FSH, estimulando el crecimiento de un grupo de 3 a 30 folículos que han sido reclutados debido al crecimiento acelerado durante los últimos días del ciclo precedente. Conforme descienden los niveles de FSH, se selecciona uno de estos folículos para ovular; éste madura y los demás sufren atresia. Los niveles circulantes de LH aumentan lentamente, a partir de 1-2 días tras la elevación de la FSH. La secreción de estrógenos y progesterona por los ovarios es relativamente constante y se mantiene baja en este período. Como consecuencia de los niveles bajos de hormonas ováricas (estrógenos), el hipotálamo envía a la hipófisis una señal y ésta responde liberando hormonas, llamadas gonadotrofinas. En esta fase es la FSH (Hormona Folículo Estimulante) que actúa sobre el ovario estimulando la secreción de hormonas ováricas. En los ovarios hay células llamadas folículos, cada uno de los cuales tiene en el interior un óvulo. Los 16

29 folículos comienzan a desarrollarse en el ovario, por el estímulo de la FSH, y a producir una hormona del grupo de los estrógenos: estradiol. Durante la fase folicular se desarrolla un proceso de selección de los folículos, siendo uno sólo el que alcanza la madurez. Esta selección del folículo dominante destinado a ovular, se produce por la acción conjunta de la FSH y los estrógenos. Entre los días 7 y 10 del ciclo por la acción de la FSH y el aumento de la secreción de estradiol, se intensifica el crecimiento folicular, pero sólo un folículo alcanza el desarrollo completo. Este folículo dominante es el destinado a ovular Ovulatoria Esta fase dura desde el día 10 al 14 del ciclo. Durante la misma el estradiol alcanza sus valores máximos, inmediatamente antes de la ovulación, estimulando la secreción de LH (Hormona Luteinizante). La rotura del folículo se produce dentro de las 24 hs. del pico de LH. También en esta fase una serie de complejos acontecimientos endocrinos culminan en la oleada de LH; la liberación masiva pre ovulatoria de LH por la hipófisis. La liberación ovulatoria de LH se produce en parte como consecuencia de una retroacción estrogénica positiva. Se produce simultáneamente un incremento menor de la secreción de FSH, cuyo significado se desconoce. Al aumentar los valores de LH, bajan los de estradiol, pero las concentraciones de progesterona siguen aumentando. La oleada de LH dura típicamente horas y consta de múltiples y amplias oleadas de LH liberadas de forma pulsátil. La oleada de LH, que da lugar a la madurez del folículo, es necesaria para la ovulación, que ocurre horas después del inicio de la oleada. Se desconoce el mecanismo que causa la ovulación. 17

30 Luteinica o post ovulatoria En esta fase las células de la teca y la granulosa, que constituyen el folículo, se reorganizan para formar el cuerpo lúteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta fase. La duración de esta fase es la más constante, un promedio de 14 días en ausencia de embarazo, finalizando con el primer día de la menstruación. La duración de esta fase proviene de la duración de la fase funcional del cuerpo lúteo, que segrega progesterona y estradiol durante unos catorce días, degenerando posteriormente si no se produce la fertilización. El cuerpo lúteo mantiene la implantación del óvulo fecundado, segregando progesterona en cantidades crecientes, alcanzando un pico de 25 mg/d en los 6-8 días posteriores a la oleada de LH. Debido a que la progesterona es termogénica, la temperatura basal aumenta en por lo menos 0.5 ºC en la fase lútea y se mantiene elevada hasta la menstruación. Las prostaglandinas y el IGF-II pueden desempeñar un papel en la regulación del tiempo de vida del cuerpo lúteo; sin embargo, poco se sabe sobre ello en la actualidad. Si se produce la fertilización la Gonadotropina Coriónica Humana (HCG) del óvulo fecundado mantiene al cuerpo lúteo hasta que la unidad fetoplacentaria puede mantenerse a sí misma endocrinológicamente. La HCG es estructural y funcionalmente similar a la LH. Durante casi toda la fase lútea, los niveles de LH y FSH circulantes disminuyen y se mantienen bajos durante la mayor parte de la fase lútea, pero comienzan a aumentar nuevamente con la menstruación. El óvulo cuando es liberado desde el ovario vive 24 hrs, y si no es fecundado por el espermatozoide muere y se desintegra. En el ovario después de la rotura del folículo y liberado el óvulo, se forma el cuerpo lúteo o cuerpo amarillo, que produce grandes cantidades de progesterona. El cuerpo lúteo se degenera hacia el día 25 a 26 del ciclo, si es que no hay un embarazo, lo que produce la bajada de la menstruación. Si por el contrario la mujer queda embarazada, el cuerpo lúteo permanece en el ovario y continúa produciendo 18

31 progesterona. La gonadotrofina coriónica, que comienza a secretarse el día 24º del ciclo y se mantiene hasta la semana 10º de la gestación, es la que permite que se mantenga el cuerpo lúteo en el ovario de la mujer gestante Clasificación de problemas menstruales Amenorrea Huston (2004), define a la amenorrea como la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual. Puede ser normal (fisiológica) o ser indicativo de enfermedad (patológica). Según el periodo de instauración y fisiopatología se divide en tres grupos: Amenorreas fisiológicas: La falta de menstruación es fisiológica. Antes de la pubertad: La menarquía (primera menstruación) suele tener lugar entre los 10 y 14 años. En el embarazo: La amenorrea siempre está presente en el embarazo. Por ello, en una mujer joven, hasta entonces bien menstruada, con amenorrea de pocos meses y que mantiene relaciones sexuales sin practicar la anticoncepción debe considerarse el embarazo como posible causa etiológica. En la lactancia: La amenorrea que se produce durante la lactancia es de origen hipotálamo-hipofisario y es de duración variable. El endometrio no crece ni se desarrolla debido a una disminución en la producción de estrógenos y progesterona. Esto se debe a que junto a la liberación de prolactina hay una disminución de la liberación de gonadotropinas y no se produce la maduración de los folículos ováricos. En la menopausia: Se inicia entre los 45 y 55 años. Se debe a que el ovario pierde funcionalidad. Comienza a darse cuando la secreción hormonal deja de ser rítmica. 19

32 Entre las amenorreas fisiológicas sólo la debida a la menopausia, puede tener posibles complicaciones y los síntomas pueden hacer disminuir la calidad de vida del paciente. El resto han de tenerse siempre en cuenta en el diagnóstico diferencial. La amenorrea en el periodo lactante podría ser patológica si se prolonga una vez terminada la lactancia. En este caso se requerirán estudios de la función del eje hipotálamo-hipofisario. Amenorrea Primaria Se considera amenorrea primaria a todos los casos en que la menarquía no haya tenido lugar antes de los 16 años (el 97% de las mujeres tienen la menarquía antes de los 15 años y medio) o antes de los 14 años si no tiene caracteres sexuales secundarios. La causa más frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (defectuosa formación de los ovarios). La amenorrea primaria se presenta cuando hay una alteración en el funcionamiento normal de los ovarios y se manifiesta por retraso en la menarquía, o sea en la primera menstruación, así como en la aparición de los caracteres sexuales secundarios, que son el brote del vello púbico y en axilas, desarrollo de las mamas o pechos y falta de definición en la estructura corporal femenina, como cintura, caderas. Esto se origina por la falta de producción de hormonas como la progesterona, estrógenos, andrógenos y corticoides o por la presencia de quistes en los ovarios. También puede ser ocasionada por el desarrollo anormal del útero y la vagina o por la presencia de un himen no perforado y muy cerrado, que dificulte la eliminación del flujo sanguíneo. Amenorrea secundaria La amenorrea secundaria, aparece en una mujer que presentaba periodos menstruales normales y de repente se ven suspendidos, sin que la causa sea un embarazo. Las 20

33 causas más comunes son las psicológicas y con frecuencia se asocian a la anorexia nerviosa, a la falta de esta Dismenorrea La dismenorrea es un trastorno menstrual caracterizado por dolores menstruales severos y frecuentes asociados con la menstruación. La dismenorrea puede clasificarse como primaria o secundaria. Dismenorrea primaria: Se presenta desde el comienzo y suele durar toda la vida, causando dolores menstruales severos y frecuentes provocados por contracciones uterinas severas y anormales. Dismenorrea secundaria: Se presenta a raíz de alguna causa física y suele iniciarse más tardíamente; períodos menstruales dolorosos provocados por otra patología clínica (por ejemplo, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis). La causa de la dismenorrea depende de si el trastorno es primario o secundario. En general, las mujeres con dismenorrea primaria experimentan contracciones uterinas anormales como resultado de un desequilibrio químico en el cuerpo (particularmente la prostaglandina y el ácido araquidónico ambas sustancias químicas controlan la contracción del útero). La dismenorrea secundaria es causada por otros trastornos clínicos. El más frecuente es la endometriosis, trastorno en el cual un tejido similar al del endometrio se implanta fuera del útero, generalmente en otros órganos genitales dentro de la pelvis o en la cavidad abdominal, provocando frecuentemente sangrado interno, infección y dolor pélvico. Otras posibles causas de la dismenorrea secundaria incluyen: la enfermedad inflamatoria pélvica (su sigla en inglés es PID) los fibromas uterinos 21

34 un embarazo anormal (por ejemplo, abortos espontáneos, ectópicos) las infecciones, los tumores o los pólipos en la cavidad pélvica. A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la dismenorrea. Sin embargo, cada adolescente puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir: cólicos en la parte inferior del abdomen dolor en la parte inferior del abdomen dolor lumbar dolor irradiado hacia las piernas náuseas vómitos diarrea o estreñimiento fatiga debilidad desmayos dolores de cabeza Los síntomas de la dismenorrea pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas médicos Sangrado uterino anormal En muchas mujeres, un desequilibrio hormonal causa sangrado. Estas mujeres pueden tener demasiado estrógeno o no tener suficiente progesterona. Los Pólipos o fibroides que son crecimientos en los úteros pequeños y grandes respectivamente también pueden causar sangrado. El cáncer de útero y la infección de la cérvix son otras causas de sangrado y algunas veces un problema de tiroides puede causar sangrado. 22

35 Estos son solo unos pocos de los problemas que pueden ocasionar sangrado uterino anormal. Estos problemas pueden ocurrir a cualquier edad. Pero la causa más probable de sangrado uterino anormal depende de la edad. Una causa común del sangrado anormal en mujeres jóvenes y adolescentes es el embarazo. Muchas mujeres tienen sangrado en los primeros meses de un embarazo normal. Las píldoras para el control de la natalidad o el dispositivo para el control de la natalidad Norplant también pueden causar sangrado anormal, Si durante su ciclo menstrual no se libera un óvulo, es decir, si no se ovula, usted podría tener un sangrado anormal; ya sea un manchado ligero entre períodos o un flujo fuerte durante su período. En los años antes de la menopausia, las mujeres tienen meses cuando no ovulan. Esto puede causar sangrado uterino anormal. El engrosamiento del tejido de revestimiento del útero llamado endometrio es otra causa de sangrado en las mujeres en la cuarta década de vida. Este engrosamiento puede ser una señal de aviso de cáncer del útero. En las mujeres, entre los 40 y los 55 años de edad es importante asegurarse de que el cáncer uterino no es la causa de sangrado anormal. La terapia de reemplazo hormonal con frecuencia es la causa del sangrado uterino después de la menopausia. El cáncer uterino es más común en las mujeres mayores que en las mujeres jóvenes. Pero el cáncer no siempre es la causa del sangrado uterino anormal. Muchos otros problemas pueden causar sangrado después de la menopausia Causas del síndrome disfòrico premenstrual No se sabe bien cuáles son las causas de SPM o PMDD. Puede ocurrir a cualquier edad. Algunas mujeres pueden ser más sensibles que otras a los cambios de niveles hormonales que ocurren durante el ciclo menstrual. El estrés no parece causar PMS, pero lo puede empeorar. Los investigadores están estudiando los efectos de las hormonas femeninas en la composición química del cerebro y el resto del cuerpo. Se están fijando en los niveles de la hormona testosterona en las mujeres, que pueden causar los síntomas más severos de PMDD. Algunos científicos creen que el PMDD es causado por el desequilibrio de un producto químico en el cuerpo llamado serotonina 23