V.1 Principios Generales de la Vigilancia de la Salud.-

Transcripción

1 V.1 Principios Generales de la Vigilancia de la Salud.- V Concepto y objetivos. V Bases legales. V Instrumentos de la Vigilancia de la salud. V Marcadores biológicos. V Práctica de la Vigilancia de la Salud. V Historia médico-laboral. V Exámenes médicos dirigidos al riesgo. V Conclusiones. Decálogo.

2 V.1.- CONCEPTO Y OBJETIVOS. V CONCEPTO. La Vigilancia de la Salud de los trabajadores constituye una de las principales actividades de los profesionales de la Salud Laboral, la vigilancia orienta las intervenciones preventivas y evalúa los resultados de las mismas. Vigilancia y Prevención son las dos funciones básicas de los profesionales de la Salud Laboral. Vigilancia de la Salud Laboral: observación de las condiciones de trabajo y salud de los trabajadores, mediante la recogida y análisis de datos sobre los factores de riesgo y la salud, la cual se debe realizar de manera sistemática y continua, y cuyo objetivo es la planificación de los programas de prevención e riesgos laborales. También puede definirse como la utilización de una serie de técnicas y de otros datos de salud (encuestas, exploraciones físicas...) de manera sistemática y periódica, con el objetivo de detectar cambios en el estado de salud de un individuo o de un colectivo. La Medicina del Trabajo es la parte de la Medicina que valora fundamentalmente como ambiente el medio laboral, teniendo como objeto asegurar la protección de los trabajadores contra agresiones del trabajo, contribuir a la acomodación física y mental de los trabajadores adaptando trabajo/hombre, y asegurar y fomentar el bienestar físico y mental del trabajador. La Medicina del Trabajo utiliza distintas técnicas: investigación epidemiológica, vigilancia de la salud, educación sanitaria.

3 V.1.2- OBJETIVOS. V Objetivos fundamentales del Médico del Trabajo. Evitar la patología derivada del trabajo: accidentes de trabajo, y enfermedades profesionales y lograr el mayor grado de bienestar posible en el trabajo Mantener la salud del entorno, para evitar que sea dañado como consecuencia de las circunstancias o efectos del trabajo, o sea, los tóxicos vertidos Garantizar la seguridad y salud de los trabajadores en todos los aspectos relacionados con el trabajo mediante: - El asesoramiento y apoyo a los órganos de Dirección y a los trabajadores, en función de los tipos de riesgos presentes - Promoción de la salud en el lugar de trabajo. - Información / Formación de los trabajadores general y específica. V Tipos de Objetivos. Existen dos tipos objetivos: individuales y colectivos. Individuales: van destinados a dar respuesta a los individuos que presentan alguna alteración de la salud. Colectivos: encaminados a conocer e interpretar la realidad en el ambiente laboral.

4 OBJETIVOS INDIVIDUALES DETECCIÓN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES DE LA SALUD. IDENTIFICACIÓN DE LOS TRABAJADORES ESPECIALMENTE SENSIBLES A CIERTOS RIESGOS. OBJETIVOS COLECTIVOS VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE LOS TRABAJADORES. ALERTAR SOBRE POSIBLES SITUACIONES DE RIESGO. EVALUAR LA EFICACIA DEL PLAN DE PREVENCIÓN. Los resultados de la vigilancia de la salud nos serán útiles para motivar la revisión de las actuaciones preventivas en función de la aparición de daños en la población trabajadora y, a través de la evolución del estado de salud del colectivo de trabajadores, para evaluar la eficacia del plan de prevención de riesgos laborales.

5 V.2.- BASES LEGALES V CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA. Art. 40.2: Encomienda a los poderes públicos el velar por la seguridad e higiene en el trabajo. Art. 43: Reconoce el derecho de todos a la protección de la salud. V LEY GENERAL DE SANIDAD, 14/1986. V Capítulo IV. Art.21 señala los aspectos que debe comprender la actuación sanitaria en el ámbito de la Salud Laboral: Promover, con carácter general, la salud integral del trabajador. Actuar en los aspectos sanitarios de la prevención de los riesgos profesionales. Vigilar las condiciones de trabajo y ambientales que pueden ser nocivas o insalubres durante los periodos de embarazo y lactancia en la mujer trabajadora, acomodando su actividad laboral, si fuera necesario, a un trabajo compatible durante los periodos referidos. Determinar y prevenir los factores de microclima laboral en cuanto pueden ser causantes de efectos nocivos para la salud de los trabajadores. Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos. Elaborar, junto a autoridades competentes, un mapa de riesgos laborales para la salud de los trabajadores así mismo, se establece un sistema de información sanitaria que permita el control epidemiológico y el registro de morbilidad y mortalidad por patología profesional.

6 Promover la información, formación y participación de trabajadores y empresarios en cuanto a planes, programas y actuaciones sanitarias en el campo de la Salud Laboral. V Real Decreto Legislativo 1/1994. Aprueba el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social. Art. 196: Normas específicas para enfermedades profesionales Todas las empresas que hayan de cubrir puestos con riesgo de enfermedad es profesionales están obligadas a: - Reconocimiento previo a la admisión. - Reconocimiento periódico. Serán de carácter obligatorio para el trabajador y a cargo a la empresa. No podrán contratar trabajadores que en reconocimiento médico no hayan sido calificados como aptos para desempeñar el puesto. Art. 197: Responsabilidades por falta de reconocimientos médicos. Empresas, Entidades Gestoras y Mutuas de accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. V ESTATUTO DE LOS TRABAJADORES. R. D. 1/1995. Art.4.2: Los datos referidos a la vigilancia de la salud, NO podrán ser utilizados con fines DISCRIMINATORIOS. Art.36.4: Obligación del empresario de garantizar la evaluación de la salud previa y periódica de los trabajadores nocturnos.

7 V Real Decreto 1995/1978 de 12.5., por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales (M. San. y S.S., BOE ), modificado por: Real Decreto 2821/1981, de (M. Trab, San. y S.S., BOE ). Modificado R. D 1299/2006, de 10.11, BOE V LEY DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES. La LPRL regula en su Art. 22 la vigilancia de la salud del personal al servicio de una empresa. El empresario garantizará a los trabajadores a su servicio la vigilancia periódica de su estado de salud en función de los riesgos inherentes al trabajo OBLIGACIÓN DEL EMPRESARIO DERECHO DEL TRABAJADOR V Alcance de la obligación. En cumplimiento del deber de protección, el empresario debe garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo. Esta garantía de la vigilancia de la salud de los trabajadores es un deber para el empresario y, salvo ciertas excepciones, un derecho para el trabajador. Todos los costes en esta materia deben ser asumidos por el empresario, ya que no pueden recaer en modo alguno sobre los trabajadores, considerándose como una infracción grave la no realización de esta vigilancia.

8 La vigilancia de la salud ha de tener en cuenta los siguientes principios: De equidad. De especificidad. V Derechos de los trabajadores. Voluntariedad. Consentimiento. Proporcionalidad de las pruebas Derecho a la información. Derecho a la intimidad y a la dignidad de la persona. Confidencialidad. No discriminación del trabajador. V Obligaciones una vez extinguida la relación laboral. Cuando los riesgos inherentes al trabajo lo hagan necesario, el derecho de los trabajadores a la vigilancia de su salud se prolonga más allá de la finalización de la relación laboral en los términos que se establezcan reglamentariamente. La VS post-ocupacional se realiza a través del Sistema nacional de Salud, por los servicios sanitarios públicos. Situaciones específicas: Riesgos cancerígenos laborales. R. D 665/1997. art.8.5. Riesgos Biológicos. R. D 664/1997 art. 8.6, y agentes químicos. R. D. 374/2001 art 6.7.b. Cloruro de vinilo monómero. O. M art Ruido. R. D 1316/1989 art.9.4. Amianto. OM art 13.5 modificado OM

9 Radiaciones ionizantes. R. D 783/2001 art.38, 42 y 44. V Características de la Vigilancia de la Salud. Garantizada por el empresario. Específica. Voluntaria ( excepciones ). Confidencial Prolongada. Documentada: Personal acreditado. V Otros artículos de LPRL relacionados con la salud y su vigilancia. Art. 2: Promover la salud y seguridad de los trabajadores. Art. 10: Evaluación y control de las actuaciones de carácter sanitario que se realicen en la empresa por los servicios de protección. Regula las actuaciones de las Administraciones Públicas competentes en materia sanitaria. Art. 14: establece el derecho de los trabajadores a la vigilancia de su estado de salud, así como el deber del empresario de garantizar esta vigilancia. Art.23: Obligaciones documentales y de notificación. El empresario debe elaborar y conservar la documentación generada por la práctica de los controles del estado de salud de los trabajadores, así como de las conclusiones obtenidas.

10 Documentación que debe elaborar y conservar a disposición de la Autoridad Laboral: Evaluación de riesgos. Medidas de protección y prevención a adoptar. Resultado de los controles periódicos de las condiciones de trabajo y de la actividad de los trabajadores. Práctica de controles del estado de salud de los trabajadores. Relación de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales que hayan causado al trabajador una incapacidad laboral superior a un día de trabajo. Art.25: Protección de trabajadores especialmente sensibles a determinados riesgos. Art.26: Protección de la maternidad. Art.27: Protección de los menores. Art.28: Derecho de los trabajadores con relaciones de trabajo temporal o con duración determinada, a una vigilancia de su estado de salud en los términos establecidos en el Art. 22. Art. 31: Regula los Servicios de Prevención y su carácter multidisciplinar. V REGLAMENTO DE LOS SERVICIOS DE PREVENCIÓN. Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención (reformado levemente por RD 780/1998, de 30 de abril, BOE 1 de mayo.

11 V Vigilancia de la Salud: Artículo 37. Art.37. marca de forma clara cuales son las funciones de vigilancia y control de la salud de los trabajadores, que serán desarrolladas por el personal de estos servicios: Los SP que desarrollen funciones de vigilancia y control de la salud de los trabajadores, deberán contar con un médico especialista en Medicina del Trabajo o diplomado en Medicina de Empresa y un ATS/DUE de empresa. Evaluación: Inicial, Periódica, Tras ausencia. La vigilancia de la salud estará sometida a protocolos específicos u otros medios existentes con respecto a los factores de riesgo a los que esté expuesto el trabajador. El personal del SP deberá conocer las enfermedades que se produzcan entre los trabajadores y las ausencias al trabajo por motivos de salud, a los efectos de poder identificar cualquier relación entre estas y los riesgos para la salud que puedan presentarse en los lugares de trabajo. Vigilancia periódica después de finalizada la relación laboral será a través del Sistema Nacional de Salud en los supuestos en que la naturaleza de los riesgos inherentes al trabajo lo haga necesario. Analizar los resultados de vigilancia de la salud de los trabajadores y ER, con criterios epidemiológicos y colaborará con el resto de componentes del SP: multidisciplinar. Especial valoración de los riesgos que puedan afectar a trabajadoras en situación de embarazo o parto reciente, a menores y a trabajadores especialmente sensibles a determinados riesgos, y propondrá las medidas preventivas oportunas. Proporcionar los primeros auxilios y atención de urgencia.

12 V Otros artículos. Art.15: Organización y medios de los Servicios de Prevención Propios. Art.17: requisitos de las entidades especializadas para poder actuar como Servicios de Prevención. Art.18: Desarrolla los recursos materiales y humanos de las entidades especializadas que actúan como Servicios de Prevención. Art.38: Establece la colaboración con el Sistema Nacional de Salud. Art. 39: Información sanitaria. V REAL DECRETO LEGISLATIVO 5/2000: Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el orden social. V Infracciones graves. Art.12. V Infracciones muy graves. Art.13. V NORMATIVA ESPECÍFICA. V Reglamentos específicos posteriores a la LPRL. Real Decreto 413/1997, de 14 de marzo (BOE de ), sobre protección operacional de los trabajadores externos con riesgo de exposición a radiaciones ionizantes por intervención en zona controlada.

13 Real Decreto 485/1997, de 14 de abril (BOE de ), sobre disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo. Real Decreto 486/1997, de 14 de abril (BOE de ), sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. Real Decreto 487/1997, de 14 de abril (BOE de ), sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la manipulación manual de cargas que entrañe riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores. Real Decreto 488/1997, de 14 de abril (BOE de ), sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de visualización. Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo (BOE de ) sobre la protección a los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos. Modificado por la Orden de (BOE de ) Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo (BOE de ), sobre protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos. Real Decreto 1124/2000, de 16 de junio, por el que se modifica el Real decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo. Artículo único riesgos derivados de exposiciones al amianto y al cloruro de vinilo monómero. Real Decreto 349/2003, de 21 de marzo, por el que se modifica el Real decreto 665/1997, Artículo único que amplia su ámbito de aplicación a los agentes mutágenos y deroga la Orden de 9 de abril de 1986 de Cloruro de vinilo Monómero. Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo (BOE de ), por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de los equipos de protección individual.

14 Real Decreto 1215/1997, de 18 de Julio (BOE de ) por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo. Real Decreto 374/2001, de 6 de abril: Protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los Agentes químicos durante el trabajo. Real Decreto 614/2001, de 8 de junio (BOE de ) Disposiciones mínimas de seguridad y salud e los trabajadores frente al riesgo eléctrico. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio: Radiaciones Ionizantes. Capítulo IV: Vigilancia sanitaria de los trabajadores expuestos: Art. 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45 y 46. Real Decreto 1299/2006, de 10 de Marzo (BOE ) sobre protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a ruido. Real Decreto 1299/2006, de 10 de Noviembre (BOE ) en el que se refiere el cuadro de Enfermedades Profesionales. (actualiza el anterior Real Decreto 1995/1978 de 12 de Mayo). V Otros Reglamentos específicos anteriores a la LPRL. (solo a título informativo pues la mayoría ya están actualizados) Orden 31 de octubre de 1984 (BOE de ): Amianto. Orden 13 de septiembre de 1985 (BOE de , rectificado ): Instrucciones Técnicas Complementarias de los capítulos III y IV del Reglamento General de Normas Básicas de Seguridad Minera. Real Decreto 2283/1985, de 4 de diciembre (BOE , rectificado ).Modificado por Orden de (BOE ), regula la emisión de informes de aptitud psicofísica para la obtención y renovación de licencias, permisos y tarjetas de armas.

15 Orden 9 de abril de 1986 (BOE de , rectificado ): Reglamento para la prevención de riesgos y protección e la salud de los trabajadores por la presencia de plomo metálico y sus compuestos iónicos en el ambiente de trabajo. Orden 9 de abril de 1986 (BOE de ): Reglamento para la prevención de riesgos y protección de la salud de los trabajadores por la presencia de cloruro de vinilo monómero en el ambiente de trabajo. Orden 22 de diciembre de 1987 (BOE de ): Libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre los trabajos por amianto. Real Decreto 1316/1989, de 27 de Octubre: Ruido. Real Decreto 53/1992, de 24 de Enero (BOE , rectificado ) sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes. V Normativa sectorial. R. D 1389/1997, de 5 de septiembre: Actividades mineras. R. D. 1627/1997, de 24 de octubre: Disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción. R. D. 1216/1997, de 18 de julio: Disposiciones mínimas de seguridad y salud en el trabajo a bordo de los buques de pesca. R. D. 1488/1998, de 10 de julio: Administración General del Estado. R. D. 1932/1998, de 11 de septiembre: Centros y establecimientos militares. R. D. 216/1999, de 5 de febrero: Empresas de trabajo temporal. R. D. 258/1999, de 12 de febrero: Trabajadores del mar. Orden INT/724/2006, de 10 de marzo: Guardia Civil.

16 V Normativa de aplicación a las Mutuas de AT y EP de la Seguridad Social. Orden de 22 de abril de Regula provisionalmente el funcionamiento de Mutuas en el desarrollo de las funciones preventivas. Orden de 28 de enero de Reconocimientos médicos comprendidos en la cobertura de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Orden de 29 de enero de 2001: Reconocimientos médicos comprendidos en la cobertura de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Resolución de 26 de abril de 2001: Aprueba el Plan General de Actividades Preventivas de la Seguridad Social a desarrollar por las Mutuas de AT y EP. Orden TAS/192/2002 de 31 de enero de 2002: Desarrollan las normas de cotización a la Seguridad Social, Desempleo, Fondo de Garantía Salarial y Formación Profesional para el año Resolución de 20 de junio de 2002: Plan general de Actividades Preventivas de la Seguridad Social a desarrollar por las mutuas en el año Orden TAS/118/2003 de 31 de enero de 2003: Desarrollan las normas de cotización a la Seguridad Social, Desempleo, Fondo de Garantía Salarial y Formación Profesional para el año V Normativa sobre confidencialidad de datos. Constitución Española. Art. 18. Ley 14/86, Ley General de Sanidad. Art. 10.3, 23 y 61.

17 Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre: Ley de protección de datos de carácter personal. R.D. 994/1999, de 11 de junio y Resolución de 22 de junio de 2001: Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal. Ley 41/2002, de 14 de noviembre: Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

18 V.3.- INSTRUMENTOS DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD. V FUENTES DE DATOS DE SALUD LABORAL DENTRO DE LA EMPRESA. V Fuentes de datos sobre la exposición. Resultados de las evaluaciones iniciales de los puestos de trabajo. Evaluaciones realizadas en la compra de nueva maquinaria o cambios de procesos y tareas. Controles ambientales rutinarios por zonas o individuos. Controles biológicos de la exposición. Relación de compras y usos de productos. Organización y estructura de la empresa. Registros de las inspecciones e investigación de los accidentes. V Fuentes de datos sobre los efectos-daños. Exámenes de salud iniciales y periódicos. Exámenes de salud especiales. Incapacidad y absentismo. Accidentes de trabajo y Enfermedades profesionales. Encuestas de salud y otros estudios específicos realizados.

19 V INSTRUMENTOS DE VIGILANCIA DE LA SALUD. Las técnicas de vigilancia de la salud son: El control biológico. La detección precoz o screening. La vigilancia de la salud propiamente dicha. TÉCNICA OBJETIVO Control biológico Exposición Efecto Evaluar el riesgo Detección precoz de alteraciones de la salud Screening o cribado Vigilancia de la salud Estudio del estado de la salud

20 V.4.- MARCADORES BIOLÓGICOS. V INTRODUCCIÓN. Uno de los aspectos fundamentales y actuales en materia de higiene industrial y vigilancia de la salud lo constituye la evaluación del riesgo frente a contaminantes químicos industriales. Esta evaluación permitirá conocer si un determinado colectivo, en este caso laboral, sufrirá las consecuencias nocivas derivadas de la exposición a dichos xenobióticos. La forma de evaluarlo es a través del control atmosférico y por medio de indicadores biológicos, bioindicadores o biomarcadores, que tienen especial relevancia e interés en aquellas patologías generadas de forma progresiva tras exposiciones crónicas. La toxicidad de una sustancia es un fenómeno enormemente complejo y la presencia de un contaminante en el medio laboral en absoluto es sinónimo de intoxicación, ya que la impregnación supone el contacto o exposición al contamínate y sin embargo para hablar de intoxicación sería preciso confirmar la presencia de alteraciones anatomofuncionales en el organismo expuesto, que normalmente se expresan en forma de sintomatología clínica una vez que se ha producido el contacto con el xenofóbico, podemos detectar el tóxico o sus metabolitos en algunos medios biológicos. No hay que olvidar que la respuesta tóxica depende de muchos factores capaces de modificar la toxicidad, y por tanto a priori es difícil hacer predicciones acerca de la evaluación del riesgo individual y precisamente un método para objetivar y valorar la exposición frente a contaminantes químicos en el medio laboral sobre los individuos en particular es mediante la biomonitorización.

21 Control : todas aquellas técnicas o actividades analíticas, realizadas de manera repetida y regular, y encaminadas a la evolución de los riesgos para la salud, o bien a la detección de alteraciones de la salud, asociadas con la exposición a contaminantes ambientales. V TIPOS DE CONTROL BIOLÓGICO. En la práctica laboral existen tres tipos de control: Control ambiental: consiste en la estimación, a partir de unos valores de referencia, de la concentración de tóxico en el puesto de trabajo, con el fin de evaluar la exposición ambiental y los posibles riesgos para la salud. Se trata de un instrumento de prevención primaria. Control biológico de exposición: consiste en la evaluación del riesgo de una exposición ambiental a partir de la determinación de tóxicos y/o sus metabolitos en los tejidos, fluidos, secreciones y/o aire espirado. Control biológico de efecto: consiste en la medición de las reacciones biológicas en los trabajadores expuestos a tóxicos. Dichas determinaciones se pueden realizar en tejidos, fluidos, secreciones y/o aire espirado. El control ambiental y biológico de exposición son Elementos para evaluación de riesgos (su utilización contribuye a prevención primaria) El control biológico del efecto Instrumento de evolución del estado de salud (detección de alteraciones precoces-preclínicas instrumento de prevención secundaria)

22 En la práctica la monitorización biológica de efectos es la que forma parte de la vigilancia de la salud. La finalidad del control biológico es la evaluación del riesgo o del estado de salud. En la práctica diaria, las muestras que se utilizan son: sangre (total, suero, plasma y/o algún elemento), orina, aire espirado y, muy ocasionalmente cabellos. El control biológico no es un instrumento exclusivo, ni propio de la vigilancia de la salud. Debe considerarse como un instrumento de prevención pluridisciplinar. El control biológico es un instrumento de prevención que, utilizado correctamente, nos puede ser útil para la prevención primaria y secundaria de algunas alteraciones de la salud, pero que nos aporta pocos datos en algunas otras, como son las alergias y el cáncer, debido a que en la aparición de estas alteraciones de salud existe un gradiente biológico, a mayor exposición mayor posibilidad de desarrollar la enfermedad; no existiendo una correlación lineal entre exposición y efecto. V CONCEPTO DE INDICADOR BIOLÓGICO O BIOMARCADOR. De acuerdo con el RD 374/2001, se entiende por valor límite biológico (VLB) el límite de la concentración en el medio biológico adecuado del agente químico o de uno de sus metabolitos, o de otro indicador biológico directa o indirectamente relacionado con los efectos de la exposición del trabajador al agente en cuestión.

23 Bioindicador o indicador biológico (IB) sería un parámetro que se mide en un medio biológico del trabajador (sangre, orina, aire exalado), en un determinado momento, y que está asociado, directa o indirectamente, con la exposición global a un contaminante químico presente en el ámbito laboral. La medida puede indicar una exposición reciente, la exposición promedio diaria o la cantidad total del agente acumulada en el organismo o carga corporal total. Biomarcador: incluye la presencia de un contaminante en el medio biológico de un trabajador y/o las alteraciones sobre los componentes celulares, rutas bioquímicas, procesos o funciones en su organismo y que podrían cuantificarse (objetivarse) siendo por ello un indicador de la respuesta biológica que se induce sobre dicho organismo frente a la agresión de un xenobiótico a consecuencia de una exposición aguda, subaguda o crónica. V Limitaciones: Imposibilidad de aplicación a contaminantes que inducen una toxicidad global e instantánea, o bien aquellos cuya tasa de absorción sea mínima. Inespecificidad. Por todo lo expuesto, podríamos considerar a un biomarcador ideal si cumplieran los siguientes requisitos por orden de importancia: La muestra donde se va a valorar debe recogerse fácilmente y ser éticamente aceptable. Debe reflejar una alteración subclínica y reversible, por tanto sería útil en la prevención de posibles alteraciones futuras. Debe ser la más específico posible, así poder establecer una relación de causalidad, garantizando un diagnóstico correcto. Su análisis debe ser fácil.

24 V Ventajas en relación con control ambiental: Expresa una situación más real, ya que integra factores tan importantes como la absorción por el conjunto de las vías (pulmonar, dérmica, digestiva, etc.), el conjunto de exposiciones (laboral y extralaboral), y las diversidades individuales V Desventajas en relación con el control ambiental: Actualmente existen menos protocolos de evaluación que para el control ambiental. Su coste es más elevado. En general se recomienda la conveniencia de utilizar el control ambiental y el biológico de manera complementaria, con el fin de lograr una mejor valoración de las condiciones de trabajo. V ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS DE CONTROL BIOLÓGICO. Debe tener en cuenta varios aspectos: Existencia de un indicador variable. Factores de variabilidad Aceptación y colaboración. Interpretación de resultados. De acuerdo con el RD 374/2001, se entiende por valor límite biológico (VLB) el límite de la concentración en el medio biológico adecuado del agente químico o de uno de sus metabolitos, o de otro indicador biológico

25 directa o indirectamente relacionado con los efectos de la exposición del trabajador al agente en cuestión. V CONSIDERACIONES ANALÍTICAS GENERALES. V Respecto al momento en que se extrae la muestra de los contaminantes podemos distinguir: Aquellos en los que es independiente u opcional. Al comienzo de la semana. Al final de la semana Al final del turno. Durante el turno. V Respecto a la expresión de resultados. V Respecto a la interpretación de resultados: V Fuentes de error. Las principales fuentes de error inherentes al resultado analítico pueden provenir de la muestra, el método analítico y la expresión de resultados. V CLASIFICACIÓN DE LOS BIOMARCADORES. Biomarcadores de exposición: contaminante externo al organismo (metabolito), que se valora en un medio biológico y que es capaz de reflejar una exposición. Será compatible con el concepto de indicador biológico de dosis. El límite biológico se corresponde con VLB propuesto por INSHY o ACGIH.

26 Biomarcadores de respuesta o efecto: como consecuencia de la presencia de un contaminante en el organismo (alterar actividades enzimáticas, rutas bioquímicas, interacciones, alterar inmunidad ), haría referencia al concepto de IB de efecto, estrictamente lo sería también de exposición, ya que para que se origine una determinada respuesta es necesaria la previa exposición al contaminante. Sistema nervioso. Sistema respiratorio. Sistema renal. Sistema sanguíneo. Formación de aductos de ácido desoxirribonucleico. Otros biomarcadores. Metalotioneínas. Biomarcadores de susceptibilidad: en general debidos a factores genéticos, permitiendo valorar la sensibilidad individual frente a un contaminante químico en el medio laboral.

27 V.5.- PRÁCTICA DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD. V DEFINICIÓN. Recogida sistemática y continua de datos de salud de una población expuesta a riesgos, su análisis, interpretación y utilización en la planificación, implementación y evaluación de programas de salud y prevención de riesgos laborales. V Técnica de Vigilancia de la Salud. Control biológico. Detección precoz. Vigilancia de la salud. V METODOLOGÍA DE ACTUACIÓN Observación de condiciones de trabajo. Recogida de datos. Factores de riesgos. Análisis de salud específicos. Evaluación y planificación. V DESARROLLO Integración de la Vigilancia de la salud en la práctica preventiva. Relacionar la Vigilancia de la salud con las condiciones de trabajo. Incorporara la Vigilancia de la salud a la actividad multidisciplinar. Respetar los principios éticos en los procedimientos de vigilancia de la salud.

28 Coordinar la Vigilancia de la salud de los trabajadores con las acciones de salud pública. V PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. NIVELES DE PREVENCIÓN Cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una afección o enfermedad, o bien, interrumpir o relentizar su progresión se denomina prevención de enfermedad. Según el momento de la intervención, las técnicas de prevención las clasificamos en: Técnicas de Prevención Primaria. Técnicas de Prevención Secundaria. Técnicas de Prevención Terciaria. V Técnicas de Prevención Primaria. Suprimen los factores desfavorables antes de que generen la enfermedad o del accidente. Suma actuaciones múltiples: Equivale a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad y a las técnicas de prevención de Riesgos laborales. Tiene como reducir su incidencia. Las medidas de prevención primaria actúan en el periodo prepatogénico del curso natural de la enfermedad, antes de que la interacción de los agentes y/o factores de riesgo en el sujeto de lugar a la producción de la enfermedad.

29 Dentro de las actividades de Prevención Primaria distinguimos dos tipos: Protección de la Salud: protegen la salud actuando sobre el medio ambiente. Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad: actuando sobre las propias personas, promueve la salud y la prevención de la enfermedad. Están orientadas a los individuos. Evaluación del impacto. Sustitución y eliminación. Controles de ingeniería. Control ambiental. Equipos de protección personal. Control biológico ambiental y de exposición. V Técnicas de Prevención Secundaria. Aborda la enfermedad en fase incipiente, aúnen fase reversible, por medio del diagnóstico precoz. Equivale a la Vigilancia de la salud, una de las actividades de la Medicina del Trabajo. Interviene cuando se inicia la enfermedad, en este caso la única posibilidad preventiva es la interrupción o relentización del progreso d la afección, mediante la detección y tratamiento precoz, con el objeto de facilitar la curación y evitar el paso a la cronificación y la aparición de deficiencias, discapacidades y minusvalías. Desde el punto de vista epidemiológico trata de reducir la prevalencia de la afección y la enfermedad. Control biológico de efecto. Diagnóstico precoz. Vigilancia de la Salud.

30 V Técnicas de Prevención Terciaria. Elimina los efectos de las secuelas de la enfermedad, cuando ésta ya se ha desarrollado. Equivale a las áreas asistenciales de la Medicina del Trabajo. Interviene cuando se ha instaurado la enfermedad. Cuando las lesiones patológicas son irreversibles y la enfermedad está arraigada y ha pasado a la cronificación, independientemente de que hayan aparecido o no secuelas, es donde interviene la prevención terciaria. Su objetivo es hacer más lento el curso de la enfermedad, atenuar las incapacidades existentes y reinsertar al enfermo o lesionado en las mejores condiciones a su vida social y laboral. Cualquier medida que evite el progreso de la enfermedad hacia la invalidez y mejore las funciones residuales de las ya establecidas, se considera prevención terciaria. Diagnóstico. Tratamiento. Rehabilitación.

31 V DETECCIÓN PRECOZ. V Definición. Detección precoz (screening) de las alteraciones de la salud mediante pruebas específicas que nos permitan poner de manifiesto lesiones, en principio reversibles, derivadas de la o las exposiciones laborales: son programas para detección de las alteraciones de la salud en individuos aparentemente sanos. La elección de la prueba dependerá evidentemente del tipo de daño. V Detección de alteraciones concretas. Los programas deben estar diseñados para detectar alteraciones específicas de la salud. Los programas de detección precoz deben ser realizados periódicamente. Posteriormente a la detección de alteraciones de la salud, debemos tener a nuestro alcance los instrumentos necesarios para intervenir, de manera que alteremos la evolución natural de la enfermedad. V Características de los test. Validez. Repetibilidad. Elección del momento de la prueba. Determinación de niveles de normalidad y de acción. Aceptación por la población a la que van dirigidas las pruebas.

32 De fácil aplicación. Coste bajo. V ACTIVIDADES DE VIGILANCIA DE LA SALUD V Tipos de actividades. Puede referirse a dos tipos de actividades. Vigilancia colectiva. Es la recopilación de datos epidemiológicos. Vigilancia individual. Son los denominados comúnmente reconocimientos médicos o exámenes de salud. Los objetivos son: Detección precoz de las repercusiones de las condiciones laborales anómalas sobre la salud del trabajador. Identificación de los trabajadores especialmente sensibles a ciertos riesgos. Adaptación de la tarea al individuo.

33 V Actividades de Vigilancia de la Salud de los trabajadores en función de los riesgos laborales. ÁMBITO ACTUACIONES Actuación coordinada de las disciplinas Diseño preventivo de puestos de trabajo Identificación y evaluación del riesgo Plan de prevención Formación de los trabajadores Vigilancia la Salud de Individual Médico-clínica Exámenes salud de Cribado Diagnóstico preventivo Indicadores biológicos Anamnésica Encuestas de salud Indicadores de Colectiva Epidemiológica salud

34 Investigación de daños Atención urgencia de Primeros auxilios Promoción de la Salud Laboral Individual Consejo sanitario Inmunizaciones Colectiva Programas sanitarios Asesoramiento sanitario

35 V Integración de los Programas de Vigilancia de la Salud en el Programa de Prevención de Riesgos Laborales. La vigilancia de la salud no tiene sentido como instrumento aislado de prevención: ha de integrarse en el Plan de prevención global de la empresa. La promoción y vigilancia de la salud de la empresa involucra tanto a trabajadores como a empresarios Cada trabajador debe conocer los efectos de las condiciones de trabajo. Además hay que tener en cuenta que la salud es un problema colectivo.

36 V.6.-HISTORIA CLÍNICO-LABORAL V CONCEPTO. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro ( Ley 41/2002, de 14 de noviembre,, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) En el ámbito de la Medicina del trabajo se hace referencia a la historia clínica en el artículo 37, 3-C del R.D. 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención: los exámenes de salud incluirán, en todo caso, una historia clínico-laboral, en la que además de los datos de anamnesis, exploración clínica y control biológico y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes al trabajo, se hará constar una descripción detallada del puesto de trabajo, el tiempo de permanencia en el mismo, los riesgos detectados en el análisis de las condiciones de trabajo, y las medidas de prevención adoptadas. Deberá constar igualmente, en caso de disponerse de ello, una descripción de los anteriores puestos de trabajo, riesgos presentes en los mismos, y tiempo de permanencia para cada uno de ellos.

37 V ANTECEDENTES HISTÓRICOS. Las primeras historias clínicas en la historia de la medicina provienen de Hipócrates quien en sus Katástasis o historias clínicas hipocráticas. Galeno se ocupó sobre todo de la nosología, con un criterio netamente tipificador. En el siglo XVIII, las historias clínicas adquieren ya la estructura que hoy conocemos, y en el XIX, se apoyan en el desarrollo de la ciencia. Actualmente, en la historia clínica se abordan dos aspectos, el psicosomático y el humanístico o antropológico. Lo que sí es cierto, observando la evolución histórica, es que la historia clínica es el resultado de la comunicación que se establece entre el médico y el paciente. V REGULACIÓN LEGAL. En España se han realizado esfuerzos legislativos para regular el uso de las historias clínicas. V La Ley General de Sanidad, 14/1986. V Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Modifica, en lo referente a la historia clínica a la Ley anterior 14/1986. A su vez, esta Ley ha sido complementada por normas de derechos e información al paciente publicadas en Comunidad Valenciana, Cataluña, Navarra y Galicia. Medicina del trabajo en España encontramos referencias sobre este concepto en:

38 Orden de 21 de noviembre de 1959 por la que se aprobó el Reglamento de los Servicios Médicos de Empresa. Por el R.D. 2001/1980, se integra la Organización de los Servicios Médicos de Empresa en el Instituto Nacional de la Salud. Tras la entrada en vigor de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, se hace referencia en el artículo 37 (RSP), como ha sido comentado al inicio, a la obligación de contar con una historia clínica laboral. V FINALIDAD Y USOS. Dice el art del Código Deontológico Español "Las historias clínicas se redactan y conservan para facilitar la asistencia del paciente. Se prohíbe cualquier otra finalidad, a no ser que se cumplan las reglas del secreto médico y se cuente con la autorización del médico y del paciente". El fundamento de la elaboración de la historia clínica se encuentra en su finalidad asistencial La historia clínica tiene también connotaciones legales : demostrar la calidad asistencial brindada Los usos de la historia clínica diferentes a los puramente asistenciales están recogidos en la Ley 41/2002 cuando en su artículo 16 3, expresa: el acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal y en la Ley 14/1986 General de Sanidad y demás normas de aplicación en cada caso.

39 V FORMATO. Siguiendo lo expresado en las Leyes 41/2002 y 1/2003, las historias clínicas se pueden elaborar en soporte papel, audiovisual o informático, siempre que : Esté garantizada la autenticidad del contenido de las mismas y su reproducción futura. En cualquier caso, debe garantizarse que queden debidamente registrados todos los cambios e identificados los médicos y demás profesionales asistenciales que los han realizado. Se garantizará la confidencialidad de la información contenida. Los contenidos de la historia clínica deberán ser claramente legibles, evitando, en lo posible, la utilización de símbolos y abreviaturas. Cualquier información incorporada deberá ser fechada y firmada de forma que se identifique claramente la persona que la realiza. En las historias clínicas en las que participen más de un médico o un equipo asistencial, deberán constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional. V CONTENIDO. El contenido de la historia clínica laboral se regirá por lo dispuesto en la legislación vigente. Así, el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención. BOE núm. 27 de 31 enero, expresa en su artículo 37 apartado 3: los exámenes de salud incluirán, en todo caso, una historia clínico-laboral, en la que además de los datos de anamnesis, exploración clínica y control biológico y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes al trabajo, se hará constar una descripción detallada del puesto de trabajo, el tiempo de permanencia en el mismo, los riesgos detectados en el análisis de las condiciones de trabajo, y las medidas de prevención adoptadas. Deberá constar igualmente, en caso de disponerse de ello, una descripción de los

40 anteriores puestos de trabajo, riesgos presentes en los mismos, y tiempo de permanencia para cada uno de ellos. HISTORIA CLÍNICO-LABORAL I. Anamnesis. I.1.- Datos personales del paciente I.2.- Datos de la empresa. I.3.- Datos del trabajador. I.3.1.-Profesión actual, su formación y nivel de estudios. I Puesto de trabajo actual. I Riesgos del puesto de trabajo. I Será de especial utilidad la evaluación de riesgos personalizado. I Puestos previos dentro de la misma empresa. I Trabajos previos en otras empresas con los riesgos a los que estuvo expuesto en las mismas Accidentes laborales y Enfermedades Profesionales. I.4.- Reconocimiento. I Tipo de examen. I Fecha. I Médico que lo realiza y su nº de colegiado. I.5.- Antecedentes personales clínicos. I.6.- Hábitos tóxicos. I.7.- También las aficiones y otras posibles. I.8.- Antecedentes I.9.- Anamnesis por aparatos.

41 I.11.- Otros datos de interés: I Síntomas de otros compañeros: que puedan coincidir con los del paciente I La relación entre la evolución de los cuadros clínicos y el trabajo o el descanso ayudan a fijar la etiología laboral de los cuadros clínicos, así la valoración de Episodios de mejoría: II.- La exploración clínica II.1.- General, por sistemas y aparatos II.2.- Estudios complementarios específicos en función de los riesgos. II Las determinaciones analíticas habituales son: Sangre: Suero. Determinaciones químicas: Determinaciones enzimáticas: II Para algunos riesgos concretos como la prevención de la silicosis y neumoconiosis, se realizarán radiografías de tórax según pautas de diagnóstico emanadas de la OIT. II Control biológico

42 VALORACIÓN DE LA APTITUD MÉDICO-LABORAL pts CALIFICACIÓN SI OBSERVACIONES 1 Apto SIN restricciones Podrá desempeñar las tareas de su puesto sin limitación física o laboral 2 Apto CON restricciones Tienen por objeto la rehabilitación y recuperación laboral del trabajador que lo precise - integración de minusválidos- 2.1 Restricciones personales Implica la obligatoriedad de seguir las medidas higienico-sanitarias prescritas para salvaguardar la salud del trabajador 2.2 Restricciones laborales Restrictivas Prohibición de realizar total o parcialmente tareas muy concretas, propias de su puesto de trabajo Adaptativas Adaptación del entorno laboral para poder realizar todas las tareas propias del puesto de trabajo. 3 NO APTO Cuando el desarrollo del trabajo suponga un problema serio de salud o cuando la situación de la salud del trabajador le imposibilite la realización de las tareas del puesto 4 EN OBSERVACIÓN Situación del trabajador sometido a estudio y/o vigilancia médica a fin de determinar su grado de capacidad. Aspectos legales relacionados con la historia clínica En este capítulo abordaremos las obligaciones de los servicios de prevención en relación con la custodia, acceso y conservación de la historia clínica

43 V PROPIEDAD Y CUSTODIA. La Ley 41/2002 Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. V Derecho de acceso a la historia clínica por parte de profesionales e Instituciones. V Derecho del paciente a acceder a la historia clínica. El paciente tendrá derecho a acceder a todos los documentos y datos de su historia clínica. Este acceso nunca será en perjuicio del derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos que figuren en ella. Cuando no sea el paciente quien solicite el acceso a su historia clínica, solamente se podrá efectuar si el paciente ha dado expresamente su conformidad por escrito. Por representación legal, siempre que ésta esté debidamente acreditada. En el caso de pacientes fallecidos, sólo se facilitará el acceso a la historia clínica a los familiares más allegados o miembro de la unión de hecho, salvo en el supuesto de que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente No se facilitará, en ningún caso, información que afecte a la intimidad del finado, ni los datos que perjudiquen a terceros.

44 V.7.- EXÁMENES MÉDICOS DIRIGIDOS AL RIESGO La Vigilancia de la salud podría definirse como la utilización de una serie de técnicas y de datos de salud (encuestas, exploraciones físicas, etc.) de manera sistemática y periódica con el objetivo de conocer o detectar cambios en el estado de salud de un individuo o de un colectivo, realizar su análisis, interpretación y utilización en la planificación, la implementación y evaluación de programas de salud, así como en el plan general de prevención. Puede referirse a dos tipos de actividades. Vigilancia colectiva. Recopilación de datos epidemiológicos de los daños derivados del trabajo en la población activa con el objetivo de controlarlas y planificar la prevención. Vigilancia individual. Son los denominados comúnmente reconocimientos médicos o exámenes de salud. Los objetivos son: Detección precoz de las repercusiones de las condiciones laborales anómalas sobre la salud del trabajador. Identificación de los trabajadores especialmente sensibles a ciertos riesgos. Adaptación de la tarea al individuo.

45 V RECONOCIMIENTOS MÉDICOS. Consisten en una valoración de salud lo más amplio posible para definir la capacidad o incapacidad física o mental del individuo para desarrollar las tareas propias de su puesto de trabajo, con vistas a adaptar al trabajador el puesto de trabajo y prevenir cualquier deterioro de la salud del trabajador o riesgos para la salud a terceros. V Resumen de las diferencias más significativas. RR. MM ORDINARIOS: No se realizan en base a cumplir ningún objetivo médico específico preventivo. No específicos. Hace énfasis en la persona que los realiza. No hay periodificación. VIGILANCIA DE LA SALUD: Es un concepto amplio de medicina preventiva. Se parte de un análisis de puestos de trabajo que marca una planificación, priorización, protocolización y periodificación de actuaciones de acuerdo a los riesgos y en base a una prevención de enfermedades. Hace énfasis en la finalidad con que se efectúa. V TIPOS DE RECONOCIMIENTOS MÉDICOS.

46 V Ingreso. Objetivos principales: - conocer el estado de salud del trabajador antes de ser asignado a un puesto de trabajo. - recoger una serie de datos útiles sobre su salud como referencia para un seguimiento posterior de este. - asignar el trabajador adaptado a tareas adaptadas a sus aptitudes y limitaciones. tiene como fin conocer el estado de salud del trabajador para realizar un previsión de la evolución posterior de su salud. V Periódicos. Son los efectuados a intervalos regulares con el fin, al menos teórico, de realizar un seguimiento de los efectos sobre la salud relacionados con las condiciones de trabajo, detectar precozmente enfermedades e intervenir eficazmente. Objetivos: - conocer la salud del trabajador en un momento determinado. - Permite comparar el estado de salud en momentos distintos. V Especiales (específicos): Sólo se realizan en aquellos trabajadores especialmente expuestos a algún tipo de riesgos y cuya periodicidad y alcance se fija en función del riesgo.

47 V Racionalización de los Reconocimientos Médicos. Los RM son intervenciones sistemáticas y protocolizadas de salud, u objetivo último es formular indicaciones para corregir hábitos u otras condiciones que puedan estar acumulándose con peligro para la salud del trabajador. No tiene sentido realizar RM sistemáticos Standard. Las pruebas de los RM han de ser las más pertinentes según los factores de riesgo implicados en cada caso, con una secuencia y periodicidad fijadas de antemano según criterios de eficacia Se trata de una actividad preventiva de carácter observacional, médica protocolizada. El reconocimiento médico ha de perder la inespecificidad y ganar la eficacia de un reconocimiento específico. V Metodología para la Vigilancia de la salud: Protocolización. Según Organización Internacional del Trabajo (OIT), la vigilancia de la salud individual debe realizarse en función de los riesgos laborales, los recursos disponibles, los conocimientos y las actitudes de los trabajadores. La práctica de lo RM debe estar debidamente protocolizada de acuerdo con una serie de criterios que contribuyan al rigor científico. Los protocolos, elaborados por las autoridades sanitarias, son guías de actuación dirigidos al personal sanitario de la vigilancia de la salud, y serán éstos los encargados de adaptarlos a las necesidades y peculiaridades de cada empresa.